[На главную] [К оглавлению тома]

Исследование Ny в определенном положении головы и туловища

В 1921 году Barany[593] сообщил о случае заболевания, когда Ny появлялся только при определенном положении головы больной. Такое положение Barany назвал "положением головокружения" (Schwindellage) и приписал наступающие при этом Ny и головокружение ненормальному возбуждению отолитового аппарата. С тех пор в литературе появилось множество сообщений подобного рода, хотя далеко не все того мнения, что таким путем исследуется исключительно функция отолитового аппарата.

Прежде всего, опытами на животных установлено, что со стороны отолитового аппарата вызываются лишь компенсаторные движения глаз, т.е. определенные перемены в положении глазных яблок, - они поворачиваются в сторону, противоположную происшедшему движению головы, так как смысл их заключается в оптическом удержании прежнего поля зрения.

У человека также наблюдаются указанные компенсаторные движения глаз. Однако, помимо их, у человека приходится допустить возникновение настоящего Ny со стороны отолитового аппарата.

На такой точке зрения, между прочим, стоят Conrad Stein и Brunner[594]. По их мнению - реакция со стороны отолитового аппарата не должна быть обязательно тонической, т.е. она не должна обязательно длиться столько, сколько длится новое положение головы. Она может быть кратковременной, так же, как и реакция со стороны полукружных каналов.

Следовательно, для патологии отолитового аппарата у человека делается допущение, что со стороны этого аппарата могут возникать рефлексы, не имеющие тонического характера.

По Mygind'y,[595] Ny, исходящий со стороны отолитового аппарата, имеет следующие особенности:

  1. его появление не имеет отношения к быстроте производимого движения;
  2. он начинается после нескольких секунд латентного периода;
  3. он длится столько, сколько длится принятое положение;
  4. реакция не обязательно наступает в плоскости происшедшего движения;
  5. рефлекс можно вызвать, придавая голове одно и то же положение в отношении силы тяжести, но не производя, обязательно, одного и того же движения.

В противоположность этому, Ny, вызванный со стороны полукружных каналов, обладает следующими свойствами:

  1. он появляется при быстрых переменах положения;
  2. появляется внезапно;
  3. интенсивность его убывает уже через несколько секунд;
  4. реакция глаз происходит в плоскости происшедшего движения;
  5. рефлекс может быть вызван повторно при помощи того же движения, но не придания голове известного положения.

Далее, Nylen[596].утверждает, что Ny, связанный с определенным положением головы, не всегда указывает на заболевание отолитового аппарата. Иногда подобное явление наблюдается при заболеваниях в задней черепной яме, например - при опухолях мозга. Поэтому при подозрениях на опухоль мозга, по Nylen'y, всегда необходимо произвести пробу, нет ли Ny в определенном положении головы.

Рис. 95. Стол Grahe для исследования ощущений и рефлексов положения.

Наконец, третье обстоятельство, на которое необходимо обратить внимание в патологии отолитового аппарата у человека - это возможность появления реактивных движений со стороны глаз не только вследствие раздражения лабиринта, но и вследствие раздражения чувствительных нервов шеи.

De Kleyn[597] доказал это своими экспериментами на животных (кроликах). После экстирпации обоих лабиринтов компенсаторные глазные движения наступали при фиксации головы и вращениях туловища в разные стороны. Это наблюдение сделал Barany[598] еще в 1907 году. Из-за технических трудностей он, однако, не мог этого доказать экспериментальным путем, а лишь подозревал влияние шейных рефлексов; de Kleyn'y удались эти эксперименты, и он доказал, что рефлекторный путь для описываемых глазных движений проходит через первый и второй шейные нервы, так как после их перерезки глазные движения при указанных опытах не наступали.

Таким образом, после опытов de Kleyn'a для животных можно считать доказанным существование шейных тонических рефлексов на глаза. Это наблюдение было перенесено и на человека. Чтобы исследовать лабиринтные рефлексы в чистом виде, рекомендуется изменять положение головы вместе с туловищем одновременно, т.е., меняя положение головы в пространстве, нельзя менять ее положение относительно туловища. При желании же исследовать отдельно шейные рефлексы необходимо фиксировать голову и вращать туловище (ср. у de Kleyn'a и Versteegh'a[599]).

Voss[600] советует накладывать гипсовую повязку на шею или производить исследование на специальном, предложенном им, столе[601].

Также и Grahe[602] предложил модель стола, при конструировании которого использован принцип Cardani: две рамы вставлены одна в другую, и вращение внутренней рамы позволяет производить движения в одной плоскости, а наружной - в другой (рис. 95). Больной привязывается к внутренней раме.

Такая же по идее модель предложена Quix'ом[603]. Против возможности возникновения припадков головокружения и Ny со стороны шейных мышц возражает Barany[604]; он полагает, что тут имеют значение вазомоторные явления, вызванные простым сдавленней шейных сосудов.

Возможность возникновения глазных движений как шейного рефлекса и мне лично[605] кажется сомнительной, по крайней мере в отношении возникновения компенсаторных движений. Об этом речь будет ниже.

Grahe,[606, 607] изучавший влияние шейных рефлексов на вестибулярные реакции у человека, сделал наблюдение, что при наклоне головы вперед или назад интенсивность Ny меняется, что может зависеть от трех причин: 1) от появления токов эндолимфы в сагиттальных (задних) каналах, 2) от изменения положения отолитов и 3) от изменения положения головы относительно туловища (шейных рефлексов). Первый момент Grahe исключает на основании следующих соображений: если бы упомянутый феномен зависел от токов эндолимфы в сагиттальных каналах, то на него должна была бы оказать влияние быстрота произведенного движения головы и, кроме того, изменение характера Ny должно было бы быстро выравняться, как это вообще присуще рефлексам со стороны полукружных каналов. В действительности, однако, ни то, ни другое не наблюдается.

Изменение положения отолитов (второй момент) может быть проверено таким путем: изменяется положение головы относительно туловища и положение головы вместе с туловищем. Оказывается, что Ny меняет свой ритм (ослабляется) только при изменении положения головы относительно туловища.

De Kleyn и Niewenhuyse[608] объясняют головокружение и Ny, появляющийся при наклоне головы кзади и вбок, не раздражением отолитов, а расстройством циркуляции крови, вызванным сдавлением art. vertebralis.

Однако, так как во всех случаях, раньше чем привести голову исследуемого в определенное положение, при котором появляется головокружение и Ny, нужно произвести движение (хотя бы головы вместе с туловищем), то может возникнуть сомнение, чем собственно, вызван соответственный рефлекс: тем ли, что произведено это движение, или тем, что принято определенное положение.

Чтобы исключить ошибку в этом отношении, Voss[600] рекомендует придавать голове "положение головокружения", исходя из различных направлений этого движения. Например, скажем, для больного таким положением является положение головы правым ухом вниз. Такое положение голове можно придать двояко: голову больного, лежащего на спине, можно повернуть вправо (правый лабиринт очутится тогда внизу), или же можно положить больного на живот и повернуть его голову влево (правый лабиринт опять окажется внизу). Если в обоих случаях получится один и тот же эффект, это будет обозначать, что не движение, как таковое, вызвало припадок головокружения и Ny, а определенное положение головы.

Borries[609] справедливо возражает против этого и считает, что прием Voss'a, собственно, не говорит за то, что движение при описанных условиях не играет никакой роли, а лишь указывает на то, что один и тот же рефлекс получается при движениях различного направления.

Чтобы получить уверенность, что тут играет роль не движение, а положение, надо, по Borries'y, поступать следующим образом: необходимо каждое движение головы производить двояко: быстро и медленно. Если рефлекс наступает после быстрого движения, то его необходимо поставить в зависимость от кинетического момента и источник его искать в полукружных каналах, если же он появляется после медленного движения, то его следует связать со статическим моментом и источник его искать в отолитовом аппарате.

Выше было указано, что изолированное испытание шейных рефлексов тонического характера должно производиться при неподвижной голове и поворотах туловища в разные стороны. Однако, оно возможно и при движениях головы при условии, что при этом не меняется положение отолитов относительно вертикальной и горизонтальной плоскости.

De Kleyn и Versteegh[599] предлагают для этой цели следующие приемы: больного исследуют:

  1. в сидячем положении, поворачивая его голову вправо и влево,
  2. в лежачем положении на спине или животе, наклоняя голову к правому или левому плечу,
  3. в боковом положении, при наклонах головы вентрально или дорзально,
  4. путем поворачивания туловища при неподвижной голове.

При всех остальных положениях рефлексы имеют одновременно и лабиринтное и шейное происхождение, например - в сидячем или стоячем положении при наклонах головы к правому или левому плечу или в лежачем положении на спине при поворотах головы вправо или влево.

При чтении немецкой литературы приходится часто иметь дело с номенклатурой поворотов головы, которая требует особого пояснения.

По Magnus'y и de Kleyn'y[610] у животных различают следующие движения головы:

  1. Heben - движение головы по фронтальной оси, проходящей, примерно, через наружные отверстия обоих слуховых проходов по направлению вверх - дорзально. По-русски: "поднятие головы".
  2. Senken - представляет движение головы по той же оси, но вентрально. По-русски: "опускание головы".
  3. Wenden - поворот головы по дорсо-вентральной оси, соединяющей макушку, со срединой основания черепа. Rechtswenden - поворот, при котором морда животного смотрит вправо, а затылок влево; Linkswenden - наоборот.
  4. Drehen - поворот по сагиттальной оси, соединяющей морду животного с затылочной дырой. Rechtsdrehen - макушка вправо, нижняя челюсть влево, Linksdrehen - наоборот.

По Ruttin'y[611] - для человека соответственные движения носят следующие названия:

Kopfdrehung - поворот головы по сагиттальной оси в стоячем или сидячем положении больного.

Kopfwendtmg - поворот головы по сагиттальной оси, но в лежачем положении.

Обозначения Ruttin'a не совсем сходятся с номенклатурой Magnus'a и de Kleyn'a. Во внимание должно быть принято не положение исследуемого, а лишь та или иная ось, по которой происходит поворот головы.

Поэтому Kopfwenden есть поворот головы по вертикальной оси (дорсо-вентральной у животных), Kopfdrehen - по сагиттальной оси, следовательно, это то же самое, что Kopfnelgung, т.е. наклон головы к правому или левому плечу.

Таким образом, у человека можно производить наклон головы вперед и назад (Heben und Senken у животных), поворот головы [вправо и влево (Rechts- und Linkswendung у животных) и наклон головы к правому или левому плечу (Kopfdrehung у животных). В литературе движение последнего рода больше принято называть Kopfneigimg.

В клинике исследование "положения головокружения" производится таким образом, что больного заставляют принимать всевозможные положения, при которых меняется положение его головы в пространстве и при котором меняется, в свою очередь, положение отолитов относительно горизонтальной и вертикальной плоскостей.

Borries[612, 613] рекомендует две схемы для исследования Ny положения: одну большую, другую - малую. Большая схема содержит до 97 приемов и потому очень громоздка. Малая схема содержит значительно меньше приемов. На практике, однако, довольствуются совсем небольшим числом приемов. Больного кладут на спину и заставляют его повернуться на правый или левый бок или, лежа на спине, повернуть голову вправо или влево, или же наклонить голову к правому или левому плечу (последний прием не ведет, однако, к изменению положения отолитов в пространстве). То же самое проделывается при лежании на животе или сидении и стоянии, причем в двух последних случаях можно еще наклонить голову вперед и назад. Наклонение головы к правому или левому плечу в сидячем или стоячем положении меняет положение отолитов относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей.

Ruttin[614] различает при этом три группы случаев:

  1. положение в "Schwindellage" вызывает головокружение и Ny в эту сторону; в противоположную сторону наблюдается более сильный Ny;
  2. положение в "Schwindellage", при котором появляется головокружение и Ny либо только в эту сторону, либо только в противоположную, и
  3. появление Ny и головокружения без определенных закономерностей.

Собрав из литературы около 80 случаев с "отолитовыми симптомами" и проанализировав их, я[615] пришел к следующим выводам относительно "положения головокружения" и Ny.

Какого-либо перевеса того или иного положения, в котором наблюдается припадок головокружения и Ny, нет. Чаще всего наблюдается только одно головокружение, без тошноты и рвоты.

Ny в "положении головокружения" не всегда направлен в какую-либо определенную сторону, перевеса одной стороны над другой при этом не наблюдается. Редко наблюдается одно головокружение без Ny. Grahe[616] по этому поводу говорит, что такая диссоциация двух симптомов указывает на то, что оба явления могут зависеть не только от заболевания отолитового аппарата, но и от других причин, например - от расстройств со стороны центральной нервной системы, при которых раздражение может передаваться либо на центр блуждающего нерва, либо на вестибулярные пути. Лишь в немногих случаях дело идет о Ny II или III степени, редко Ny носит вертикальный характер и иногда появляется не сразу, а спустя некоторый лятентный период, даже до 1/2 и 1 минуты.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52

[к оглавлению]