[На главную] [К оглавлению тома]

Исследование кохлеарного аппарата речью

Исследование слуха одними только камертонами недостаточно, так как практически важно определить то, что в повседневной жизни необходимо человеку, т.е. слух для речи. Поэтому исследование слуха для тонов нужно постоянно дополнять исследованием слуха для речи. Кроме того, исследование слуха для речи имеет еще одно большое преимущество перед тонами: оно является единственным способом, при котором можно объективно убеждаться в верности показаний исследуемого и, таким образом, в верности нашего функционального исследования.

Обычно применяется исследование шопотной речью, а исследование разговорной или громкой речью только тогда, когда больной не слышит шопота. Однако, как увидим ниже, исследование необходимо производить и шопотом и разговорной речью, так как на основании такого двойного исследования можно сделать некоторые диференциально-диагностические выводы.

Рис. 65. Кривая нормального слуха, полученная при помощи отоаудиона и составленная на основании логарифмов порогов ощущения для разных тонов. Прерывистая линия - воздушная проводимость, жирная линия- костная проводимость.
Рис. 66. Заболевание звукопроводящего аппарата (отоаудион). Тонкая линия - норма, жирная - костная проводимость, прерывистая - воздушная проводимость.
Рис. 67. Заболевание звуковоспринимающего аппарата (отоаудион). Тонкая линия - норма, жирная линия - костная проводимость; прерывистая - воздушная проводимость.

Исследование шопотной речью применяется по следующим соображениям: 1) помещения, в которых производятся исследования слуха, большей частью недостаточно велики, а потому при пользовании громкой речью, которая слышна на значительно большем расстоянии, чем шопот, малые степени понижения слуха не могут быть обнаружены; 2) при односторонних заболеваниях уха другое ухо нельзя выключить достаточно надежно обычными способами, например, простым затыканием уха пальцем, следовательно, применяя громкую речь, мы не можем с уверенностью сказать, к какому уху относится найденная острота слуха: к открытому - больному уху или заткнутому - здоровому; 3) при пользовании шопотной речью сглаживается разница в остроте слуха для гласных и согласных звуков, с одной стороны, и разных гласных звуков, с другой. Так как и шопотная речь у разных исследователей не одинакова, то Bezold[170] советует производить исследование речью следующим образом: исследующий врач делает глубокий вдох и оставшимся в легких резервным воздухом произносит шопотом пробные слова. При таких условиях шопот у разных исследователей получается приблизительно одинаковым. Ухо не исследуемой стороны, по совету Bezold'a,[170] затыкается увлажненным указательным пальцем, что делает или сам больной, или - еще лучше - помощник. В слуховой проход предварительно можно еще ввести комок увлажненной ваты. Больной не должен смотреть на врача, чтобы по движению губ не отгадывать смысла произносимого.

При наличии малых и неподходящих помещений И. М. Киселевский[170a] советует производить исследование из соседней комнаты при полуоткрытой на 90-45° двери. Если исследуемый слышит шопот при открытой на 90° двери на 3-4 м, а при 45° - на 1 м, то острота его слуха на самом деле превышает 8 метров.

Уже давно было обращено внимание на то, что нельзя при исследовании слуха речью пользоваться первыми попавшимися словами, а нужно выбирать слова, состоящие из более или менее однородных в акустическом отношении звуков.

Акустические свойства гласных звуков изучал уже Helmholtz, однако лишь О. Wolf[171] стал планомерно изучать свойства не только гласных, но и согласных звуков. Он же первый предложил списки пробных слов, составленные на основании изучения акустических свойств входящих в их состав пробных звуков.

О. Wolf[171] делит все согласные звуки на самозвучащие (selbsttonende) и беззвучные (tonborgende). Первые имеют точно определенный собственный звук, вторые могут быть произнесены только в связи с предшествующей или последующей гласной (согласные М, N, L, H, W). О. Wolf совершенно исключает беззвучные согласные из списка пробных слов.

Самозвучащие согласные, по О. Wolf'y, можно разделить на следующие четыре группы:

1 группа - звуки высокие, далеко слышные: Sch, S, G, Ch.

2 группа - звуки высокие, но слабые, а потому слышные на менее далеком расстоянии: F и V.

3 группа - звуки средней высоты: В, Т, К.

4 группа - звуки, низкие, слышные на малом расстоянии: U, R. Гласные звуки, по исследованиям О. Wolf а, слышны на значительно большем расстоянии, нежели согласные, а именно: А - на 288 м, О - 280 м, Е - 264 м, J - 240 м, U - на 224 м, тогда как согласные Sch - только на 160 м, S - на 140 м, G - на 100 м, F и V - на 55 м, Т и К - на 51 м, В - на 14 м и R - на 35 м.

Для своей первой группы О. Wolf предлагает следующие немецкие слова: Messer, Strasse, Sage, Kessel, Sechs.

Для второй группы: Feder, Frankfurt, Ferdinand, Friedrich.

Для третьей группы: Teppich, Tante, Kette.

Для четвертой группы: Rube, Bruder, Ruhm, Hundert.

Составленные О. Wolf'ом списки слов дают, по его мнению, возможность призводить исследование слуха в двояком направлении: количественном и качественном.

Количественное исследование производится таким образом: определяется дальнейшее расстояние, на котором больной слышит слова приведенных 4-х групп. То же расстояние для здорового уха нам уже заранее известно. Острота слуха выражается дробью, где числителем является патологическое расстояние, а знаменателем нормальное. Понятно, что эта дробь не может подлежать сокращению. Например, если мы получим дробь 10/20, то нельзя ее сократить до 1/2, ибо обозначение это условно и не служит выражением того, что у больного острота слуха равна половине нормальной.

Bloch[172] упрощает предложение О. Wolf'a и считает достаточными только две группы слов: 1) слова с высокими звуками и 2) слова с низкими звуками.

Группировка пробных слов по О. Wolf'y заключает в себе некоторые недостатки. Главный из них состоит в том, что рекомендованные О. Wolf'ом слова состоят из не совсем однородных звуков, слышных на разных расстояниях. С другой стороны, целый ряд звуков совсем исключен из списков.

Эти недостатки устранены Zwaardemaker'ом и Quix'ом[173]: они делят все звуки речи на изозональные, то-есть принадлежащие к одной и той же зоне (области) тональной скалы, и эквиинтенсивные, т.е. обладающие одинаковой интенсивностью. С этой точки зрения все звуки человеческой речи могут быть разделены на три зоны:

  1. zona gravis - зона низких звуков; сюда относятся звуки у, о, м, н, р, в;
  2. zona acuta - зона высоких звуков; сюда относятся звуки, а, е, и, и, я, з, с, ж, ч, ц, ш, щ;
  3. zona mixta - зона смешанных звуков, которые можно отнести и к zona gravis и к zona acuta; сюда относятся ю, ё, т, к, ф.

Слова, составленные из звуков, относящихся к одной и той же зоне, и обладающие одинаковой интенсивностью входящих в их состав звуков, носят название изогональных и эквиинтен-с и в н ы х.

Применяя изозональные и эквиинтенсивные слова, можно произвести не только количественное исследование слуха, т.е. определить, на каком расстоянии слышит их больной, но также и качественное. Дело в том, что плохой слух для слов, принадлежащих к zona gravis, так же, как и плохой слух для низких камертонов, свидетельствует о заболевании звукопроводящего аппарата, тогда как плохой слух для слов zona acuta - о поражении звуко-воспринимающего аппарата, как и плохой слух для высоких камертонов.

Слова zonae gravis слышны примерно на расстоянии 5 м, zonae-acutae - 20 м и zonae mixtae - 12 м.

Quix составил свои пробные слова для голландского языка. Затем они были приспособлены Reuter'ом[174] - для немецкого, Delsau[175] - для французского, В. И. Воячеком[176] - для русского и Н. Бескровным,[177] по моему предложению,- для украинского.

В.И. Воячек[138] в последнем издании своего учебника значительно упростил первоначально предложенные им списки изогональных и эквиинтенсивных слов. Приводим их в таблицах 5 и 6.

Bezold[170] предлагает производить испытание слуха числами. Он пользуется числами от 1 до 100 и выбирает числа, содержащие звуки в соответствии с группами О. Wolf'a. Bezold считает числа пригодными для производства не только количественного, но и качественного испытания слуха.

Так, при заболеваниях звукопроводящего аппарата плохо слышны числа с низкими звуками (по-немецки hundert, vier, acht, то-есть 100, 4, 8).

При отосклерозе часто выпадают числа acht, vier, реже drei (8, 4, 3).

При острых отитах (простых и гнойных) выпадает число funf (5), реже vier (4).

При неосложненных заболеваниях Евстахиевой трубы наблюдается выпадение числа neun (9).

При заболеваниях лабиринта могут выпадать различные числа, но особенно характерно выпадение числа sieben (7), нередко выпадают сродные числа: sechs (6), zwei (2), zwanzig (20) и др.

Предложение F. Bezold'a нашло много последователей, и еще сейчас многие отиатры предпочитают производить исследование слуха числами.

Согласно исследованиям Morsak'a[178] немецкие числа zwei, sechs, sieben (2, 6, 7) лежат в верхней части тонскалы, числа - acht, drei (8,3) - в средней, числа neun, hundert (9, 100) - в нижней части и числа vier, funf (4,5) - в верхней и нижней частях тонскалы. Числа, лежащие в нижней части тонскалы, всецело или отчасти хуже слышны, чем остальные, при заболеваниях звукопроводящего аппарата (neun, funf, hundert, acht), числа, лежащие в верхней части тонскалы, хуже слышны при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (vier, funf и особенно sieben). По этой причине числа vier и funf, занимающие двоякое положение, одинаково плохо слышны при заболеваниях звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Кроме того, по Morsaky, плохое вбсприятие тех или иных чисел указывает на характер заболевания уха. Так, плохая перцепция числа funf (5) указывает на присутствие экссудата в среднем ухе (otitis media acuta), плохая перцепция для числа neun (9) - на нарушение вентиляции через Евстахиеву трубу, плохая перцепция числа acht (8) - на ненормальную фиксацию слуховых косточек (отосклероз).

Однако и сам автор не считает, что проба числами в указанном им смысле может заменить функциональное исследование уха.

Испытание числами имеет тот крупный недостаток, что больные путем своей комбинационной способности часто отгадывают числа, когда их не слышат, по одному только сочетанию гласных, что делается особенно заметным при повторных исследованиях, а также при замене пробных чисел иными пробными словами, которые часто слышны лишь ad concham тогда, когда числа якобы слышны на значительно большем расстоянии.

Чтобы устранить влияние отгадывания, Barany[179] предложил пользоваться бессмысленными словами, но вскоре сам отказался от этого по следующим соображениям: 1) так как больной слышит слова, а смысла их он не понимает, то это вызывает у него задержку ассоциации, так как больной сам себе не доверяет; 2) вследствие того, что больные, себе не веря, заменяют бессмысленные слова словами, имеющими смысл (немцы это называют Verhoren).

Поэтому Barany предложил другой принцип: слова с изменяющимся только одним согласным звуком, например, для немецкого языка слова: Wabe, Wade, Waffe, Wage, Wanne и т.д.

Н. Lampert,[180] считая это предложение Barany самым удачным, внес в него еще некоторое усовершенствование, а именно: он предложил для немецкого и английского языков две группы слов: 1) группа слов, в которых меняется согласный звук либо в начале слова, либо в средине, либо в конце, и 2) слова, в которых таким же точно образом меняется гласный звук.

Н. А. Паутов,[181] следуя примеру Н. Lampert'a, составил такие списки для русского языка, а Н. Бескровный[177] - для украинского.

Приводим некоторые слова, предложенные Н.А. Паутовым.

Таким образом, при пробных словах Вагапу - Lampert'a определяется, в сущности, острота слуха для отдельных звуков: гласных и согласных.

Это испытание остроты слуха для отдельных звуков речи при искусственном постепенном уничтожении слуха для тонов, лежащих у верхней границы, производил С. Stumpf,[182] пользуясь способом интерференции звука.

Еще до него Struycken,[183] на клиническом материале показал, что при понижении верхней границы слуха до 7000 колебаний больные с трудом начинают различать некоторые согласные звуки, а при 5000 колебаний больные теряют способность слышать звуки "с" и "ф", а также гласные "и" и "е". Однако определенного соотношения между верхней границей слуха и слухом для гласных или слов, по Struycken'y, не существует.

Наблюдения С. Stumpf'a проверялись в новейшее время на клиническом материале Claus'ом,[184] Anthon'ом[185] и др.

Glaus,[184] в общем, подтвердил наблюдения С. Stumpfa с той разницей, что он находил понижение остроты слуха - до полной потери понимания шопотной речи - при меньших степенях понижения верхней границы слуха, чем это находил С. Stumpf при своих опытах. Кроме того, подобно Kohler'y,[186] он обнаружил, что понижение остроты слуха для звуков S, F и Ch свидетельствует о заболевании внутреннего уха. Это положение не имеет, однако, обратной силы: при сохранившейся способности воспринимать эти звуки заболевание лабиринта отнюдь не может быть исключено. Наиболее подходящими для испытания слуха он считает слова Bloch'a[172]. Плохой слух для слов, содержащих высокие звуки, говорит за поражение внутреннего уха, однако при одинаковой степени восприятия слов с высокими и низкими звуками заболевание лабиринта не может быть с уверенностью исключено.

W. Anthon,[185] исследуя слух пробными звуками Sch, S, Ch (небным) и F, нашел при заболеваниях уха своеобразное явление: на известном расстоянии от уха вместо произнесенного звука больной слышит другой звук. Это явление Anthon называет Paragnosia - слуховым преобразованием (Horumbildung). Этот феномен стоит, повидимому, в связи с положением в тональной скале формант пробных звуков.

В большинстве случаев сначала страдает восприятие звуков с самой высокой формантой в тональной скале (F и Ch). При чистых заболеваниях внутреннего уха это наблюдается в 90% всех случаев.

При прогрессирующем понижении верхней границы слуха пробные звуки слышны тем хуже, чем выше в тональной скале расположены их форманты. Восприятие F и Ch страдает регулярно, когда верхняя граница слуха доходит до 2000 - 3000 колебаний, Sch не слышно при 1500 колебаний. Всего дольше сохраняется звук S.

В общем, проба отдельными звуками, произносимыми шопотом, имеет то значение, что она открывает более легкие расстройства слуха, еще не обнаруживаемые при пробе целыми словами.

Кроме того, выпадение отдельных звуков может иметь и диференциально - диагностическое значение. Так, при сифилисе внутреннего уха страдает восприятие звука Sch в 83,5% всех случаев. При комбинированных заболеваниях внутреннего и среднего уха Sch слышно не лучше, чем S, F, Ch.

Выше были указаны недостатки испытания слуха бессмысленными словами. Однако F. G. Katz[187] все же является сторонником испытания слуха именно такими словами. Он рекомендует только предварительно ознакомить с ними больных и, кроме того, начинать испытания всегда с громкой речи. При таких условиях у больных исчезает наклонность заменять бессмысленные слова словами, имеющими смысл.

Для отдельных слов он вычисляет процент правильных показаний и на основании этого судит о способности больного понимать речь.

Н. Sell[188,189] указывает, что прямое испытание звуками речи, применяемое в последнее время, имеет два недостатка: 1) невозможно выбрать нужную интенсивность звука и 2) невозможно ее надежно усиливать и ослаблять. Рационально, поэтому, пользоваться говорящим аппаратом. В Америке для этой цели уже давно пользуются граммофонами. Однако граммофоны имеют существенные недостатки: пластинки быстро портятся, сила звука зависит от рода применяемых игл, число пробных звуков ограничено в зависимости от ограниченного числа пластинок.

Поэтому автор предлагает особый, высокого качества микрофон - в соединении с усилительной аппаратурой и особым громкоговорителем, а также измерительным прибором для определения интенсивности звука он дает возможность производить пробу идеально чистыми звуками различной интенсивности.

Измерение производится таким образом; начинают от самой большой интенсивности и производят ступенеобразное ослабление звука, каждый раз определяя процент верных показаний. Таким образом получается соотношение между процентом правильных показаний и интенсивностью примененного звука. У людей с нормальным слухом при очень сильной интенсивности звука процент правильных показании ниже 100 (вследствие перегрузки уха): при определенной интенсивности получается 100% верных показаний: при ослаблении интенсивности процент верных показаний снова ниже 100 и при известной критической границе круто падает.

Точно так же обстоит дело при заболеваниях среднего уха; получается такая же кривая правильных показаний, как и в норме, но кривая лежит на более низком уровне. При нервной тугоухости наблюдается значительно меньшее поднятие кривой правильных показаний параллельно с усилением интенсивности звуков, и в этом можно иметь диференциально диагностический признак между заболеваниями внутреннего и среднего уха.

Испытание слуха с практическими целями (например, для определения пригодности к какой-либо профессии) нужно производить при помощи пробных слов разговорной речи. Но результаты, получаемые при этом, очень ненадежны, так как интенсивность разговорной речи у одного и того же лица может колебаться в пределах 1:10.

Испытания с научной целью или диагностической следует делать при помощи звуков, а не слов, так как при этом только могут быть исключены такие важнейшие сопутствующие факторы, как способность концентрации внимания, ассоциации и т.п. Для этого необходимо установить стандартную речь, а она достигается лишь с помощью приборов.

Практическое применение прибора Н. Sell'я на здоровых и больных испытали Katz и Salis[190] и одобрительно отзываются о приборе.

Расстояние, на котором в норме слышна речь, указывается разными авторами различно. Chimani и Wolf считают его равным для шопота 20-21 м, Denker - 20-25 м, Hartmann и Siebenmann - 25-26 м.

При этом важно - какие слова применяются при испытании; это следует хотя бы из наблюдений Morsak'a,[178] который для чисел получил несравненно большие цифры. Так, число 100 слышно maximum на 81 м, числа 5, 9, 3, 6, 2, 8, 4 - maximum на 89 м и число 7 - maximum на 80 м, причем это не была максимальная дальность расстояния, так как помещение, в котором производилось исследование (крытое здание для обучения верховой езде) имело размеров не свыше 89 м. Испытание производилось числами на немецком языке.

Это также говорит против испытания остроты слуха для речи числами.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52

[к оглавлению]