The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Под прессорным Ny понимают движение глаз, появляющееся при сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется где - либо фистула, вследствие чего это явление называют также фистульным симптомом.
Еще V. Urbantschitsch[488] заметил, что, сгущая воздух в барабанной полости или производя легкое потягивание стремячка, можно вызвать Ny.
По словам Barany,[489] Gredenigo на X итальянском ото-лярингологическом конгрессе сделал сообщение о работах, произведенных в его клинике Mimidian'ом. Последний заметил, что при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе и последующем разрежении наступал Ny у здоровых людей. Barany был склонен объяснить это обстоятельство тем, что при неплотном закрытии слухового прохода попеременное нагнетание и высасывание воздуха из него может вызвать охлаждение уха, что вызывает не прессорный Ny, а колорическую реакцию.
Первый, описавший прессорный Ny, как фистульный симптом, был Е. Ruttin,[428] но и сам Barany[489] уделил ему много внимания, и на 150 ушных больных с хроническим гноетечением из уха наблюдал прессорный Ny 11 раз, причем в девяти случаях на последующей операции была найдена фистула лабиринта, откуда и пошло название "фистульный симптом".
Однако дальнейшие наблюдения показали, что далеко не всегда при получении фистульного симптома дело идет о фистуле лабиринта.
В этом отношении можно наблюдать три группы явлений:
1) прессорный Ny получается при совершенно целых барабанных перепонках; 2) хотя прессорный Ny и получается при хроническом гноетечении из уха, но при последующей операции не находят фистулы лабиринта; 3) прессорный Ny иногда не получается, а при последующей операции находят фистулу лабиринта.Случаи первого рода были описаны Hennebert'ом,[490, 491] Scheibe,[492] Barany,[493] Цытовичем,[494] Галебским,[495] О. Веск'ом[496] и др.
Hennebert описал у двух женщин с наследственным сифилисом и целыми барабанными перепонками появление Ny при сгущении и разрежении воздуха в слуховом проходе. Подобные случаи наличия фистульного симптома при целой барабанной перепонке получили название "фистульного симптома без фистулы".
М. Ф. Цытович[494] полагает, что при наследственном сифилисе или приобретенном фистульный симптом наблюдается только при появлении гуммозного процесса в области полукружных каналов. Это предположение доказано в последнее время гистологическими исследованиями О. Mayer'a (Zeitschr. f. Ohrenheilk. Bd. 37. 1934. S. 1.).
Можно также думать, что тут имеется увеличенная подвижность lig. annulare.
Е. Ruttin[497] наблюдал симптом фистулы без фистулы при секреторных катаррах среднего уха. Повидимому. здесь имеет место давление или толчок транссудата на область круглого окна. И, действительно, симптом этот наблюдается лишь в тех случаях секреторного катарра, когда не видно линии уровня транссудата, а имеется картина желтоватого окрашивания задней половины барабанной перепонки, т.е. скопление транссудата соответственно области круглого окна. Е. Ruttin[498] описал 17 случаев секреторного катарра с фистульным симптомом без фистулы. Однако Ny появляется не при сгущении и разрежении воздуха в слуховом проходе, а при продувании уха. Очевидно, толчком воздушной струи транссудат забрасывается в нишу круглого окна. Ny имеет ротаторный характер, направлен в сторону продуваемого уха и длится несколько секунд. Иногда Ny меняет свое направление потом, а иногда с самого начала направлен в противоположную сторону.
Borries,[499] также наблюдавший подобные случаи, подметил, что Ny появляется только при очень сильном продувании.
Для отличия настоящего фистульного симптома от фистульного симптома без фистулы Е. Ruttin[500] предлагает следующие диференциально - диагностические признаки:
1) Фистульный симптом без фистулы имеет особый характер. Он никогда не бывает резко выражен, размахи его малы, быстры и нет резкой разницы между обоими компонентами Ny. 2) Настоящий фистульный симптом не долго остается одинаковым, а обычно быстро меняет свой характер, что объясняется изменчивостью процесса, его вызывающего. Фистульный симптом без фистулы в течение долгого времени остается без перемен. 3) При настоящей фистуле реакция зависит от характера и распространенности процесса в лабиринте. Обычно наблюдается определенная постепенность в исчезновении функций - сначала исчезает слух, потом калорическая реакция и, наконец, вращательная. При сильных степенях серозных или серозно - фибринозных воспалений остается из всех реакций один фистульный симптом. При фистульном симптоме без фистулы эта последовательность симптомов часто нарушается, например - вращательная реакция может исчезать раньше калорической и т.д.Scheibe наблюдал пневматический Ny при рубцах на барабанной перепонке, при отосклерозе и даже при совершенно нормальном ухе.
Случай Barany также относится к больному, заболевшему сифилисом за 22 года до исследования. Barany объяснял этот случай либо повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата, либо чрезмерной подвижностью стремячка. Однако Uffenorde[392] с этим последним объяснением Barany не согласен; он полагает, что без увеличенной подвижности стремячка может получиться прессорный Ny.
Случай Цытовича касается молодой девушки, страдавшей хроническим катарром среднего уха, без всякой оторреи. По мнению Цытовича, у этой больной, вероятно, была врожденная дегисценция в полукружном канале. Что дегисценции такого рода бывают, доказывает случай Dunn'a (см. литер, ист. 494), который на секционном столе обнаружил врожденный дефект в стенке наружного полукружного канала у 35-летнего негра.
Галебский наблюдал фистульный симптом без фистулы при отосклерозе и при остром гнойном воспалении среднего уха, который быстро прекратился.
О. Beck наблюдал два случая фистульного симптома при целой барабанной перепонке. Оба они относились к сифилитикам. Первый случай касается 11-летнего ребенка с наследственным сифилисом, второй - 32-летнего мужчины, который заболел сифилисом за 4 года до исследования.
С.О. Nylen и J. Karlefors[501] называют фистульный симптом без фистулы ложно-фистульным симптомом. Они наблюдали его у совершенно здоровых лиц, при острых и хронических отитах, при катаррах Евстахиевых труб, после радикальной операции и пр.
Особенности псевдо - фистульного симптома таковы:
1) При сгущении воздуха появляется Ny в исследуемую сторону не сразу, а после нескольких секунд (2 секунды и более) латентного периода. При разрежении воздуха Ny направлен в противоположную сторону. 2) При немедленном повторении опыта Ny становится слабее, чем в первый раз, и даже совершенно исчезает. 3) Через несколько минут псевдо - фистульный симптом опять появляется. 4) Если начать опыт не со сгущения, а с разрежения воздуха, то он не удается. 5) По заживлении перфорации в барабанной перепонке требуется более сильное давление (до 50-60 мм), чтобы вызвать фистульный симптом. 6) При постоянном давлении, контролируемом манометром, Ny сначала постепенно возрастает в силе, затем ослабевает, череа 10-20" прекращается, затем извращается или вовсе прекращается.С.О. Nylen[502] объясняет появление псевдо - фистульного симптома двояко: центральной и периферической теорией.
По центральной теории Ny вызывается раздражением соответственных центров, поступившим с периферии. По прекращении работы данного центра центр противоположной стороны берет перевес, и Ny направляется в другую сторону. Интервалы объясняются истощением центров временного характера.
По периферической теории эндолимфа под влиянием давления поступает в ductus endolymphaticus и aquaeductus cochleae. Возникающий ток вызывает Ny в ту же сторону. Извращение Ny объясняется обратным током эндолимфы. Интервалы объясняются тем, что измененный в свое время лабиринт постепенно принимает свою прежнюю форму под влиянием притока цереброспинальной жидкости.
Таким образом, мы видим, что так назыв. "фистульный симптом" встречается в ряде случаев, где фистулы нет и где приходится прибегать к различного рода натяжкам для объяснения его появления, как то: к предположению о существовании повышенной возбудимости вестибулярного аппарата, повышенной подвижности стремячка, гуммы полукружного канала, врожденной дегисценции в нем и так далее.
Случаи второго рода описаны Ruttin'ым,[503] Leidler'ом,[504] Alexander'ом и Lassal'ем,[505] Mackenzie[506] и др.
Ruttin сообщает об одном случае, где до операции был найден фистульный симптом, а при операции фистулы в лабиринте не оказалось. С диагнозом фистулы, по Ruttin'y. нужно быть очень осторожным, так как можно ошибочно принять за фистулу просвечивающий сквозь целую кость перепончатый лабиринт или даже простую эррозию костной стенки. Поэтому только патолого-гистологическое исследование может дать полную гарантию действительного наличия фистулы. На то же указывают и другие авторы. И, действительно, в одном случае, дошедшем до вскрытия, Ruttin[503] при микроскопическом исследовании доказали, что поставленный макроскопически диагноз фистулы лабиринта не оправдался при операции, так как дело шло не о фистуле, а лишь об эррозии, доходившей до эндоста.
В случае Leidler'a с хронической оторреей до операции был обнаружен фистульный симптом, но при операции фистула не была найдена.
Alexander и Lassal наблюдали четыре случая фистульного симптома, при операции фистула не найдена. Однако два из этих случаев не доказательны, так как больные не были оперированы.
Mackenzie описал четыре случая со свищевым симптомом и сохраненной калорической функцией, где при операции фистула не была найдена.
Ввиду изложенного Barany[489] высказал такой взгляд, что фистулу лабиринта можно предположить лишь в тех случаях, когда при сгущении и разрежении воздуха в слуховом проходе получается очень сильный Ny, причем безразлично, какова будет калорическая реакция: нормальная, ослабленная или же вовсе будет отсутствовать. Если же сгущением и разрежением воздуха вызываются только медленные движения глаз, то при наличии калорической реакции нормального свойства фистула лабиринта исключается, при ослабленной же или выпавшей реакции на калоризацию можно предположить наличие фистулы.
Случаи третьего рода с отсутствием свищевого симптома при наличии фистулы описаны Barany[489] и Mackenzie[506].
Техника исследования. Для определения фистульного симптома поступают следующим образом: в слуховой проход больного вставляют оливообразный наконечник политцеровского баллона, которым стараются герметически закрыть просвет прохода. Принимая во внимание различные размеры слухового прохода, необходимо иметь съемные оливы нескольких величин и каждый раз подбирать подходящую для данного случая. Вместо баллона Политцера можно также пользоваться воронкой Зигле, на наконечники которой надевают небольшие кусочки резиновой трубки, которую перед употреблением смазывают вазелином, чем достигается герметичность закрытия слухового прохода. При испытании фистульного симптома в радикально оперированной полости Barany советует применять резиновый мешок, который накладывается на всю область уха; однако это бывает излишне, так как при доступности полукружного канала испытание можно сделать путем непосредственного прикосновения к его стенке.
Больного заставляют смотреть в сторону исследуемого уха и в это время производят сгущение воздуха в слуховом проходе. При наличии фистулы появляется Ny в сторону исследуемого уха.
Затем больного заставляют смотреть в противоположную сторону и, не вынимая наконечника баллона из уха, дают ему распрямиться; это вызывает разрежение воздуха в слуховом проходе, и появляется Ny, направленный в противоположную сторону. Ny имеет обычно либо горизонтальный, либо горизонтально-ротаторный характер.
Иногда вместо типичного Ny появляется лишь медленное передвижение глаз в одну сторону. Иногда Ny или медленное движение глаз появляются только при сгущении, или только при разрежении воздуха, или же сила Ny при сгущении и разрежении воздуха различны.
Если при сгущении воздуха Ny направлен в сторону исследуемого уха, а при разрежении - в сторону противоположного уха, та говорят о регулярном фистульном симптоме, если же при сгущении воздуха Ny направлен в противоположную сторону, а при разрежении - в сторону больного уха, то фистульный симптом называется извращенным.
При описанном способе исследования как сгущение, так и разрежение воздуха в слуховом проходе производится кратковременное. М.Ф. Цытович[507] предложил производить длительное сгущение воздуха в слуховом проходе; он наблюдал при этом следующее явление: Ny, направленный сперва в сторону исследуемого уха, через некоторое время прекращается, а затем появляется Ny, направленный в сторону противоположного уха. Цытович назвал это явление полным фистульным симптомом. Объяснение этого явления будет дано ниже.
Выше было указано, что прием, предложенный С. М. Компанейцем[301] для исследования спонтанного Ny, пригоден также и для исследования фистульного симптома.
Для получения фистульного симптома иногда бывает достаточно произвести простое надавливание на козелок. Интересно отметить, что наблюдаются также случаи, при которых только этим приемом можно вызвать появление Ny, тогда как обычный метод исследования не приводит к желанной цели. Случай подобного рода приводит A. Blumenthal[508]: при обычном сгущении и разрежении воздуха в слуховом проходе Ny не возникал, тогда как при надавливании на позадиушной рубец (больная за 11 лет до того была трепанирована) появлялся типичный Ny.
Помимо описанного способа вызывания фистульного симптома, который можно назвать основным, существуют еще и другие приемы, которыми при случае удается вызвать Ny.
К числу их нужно, прежде всего, отнести прием, рекомендованный Mygind'ом[509, 510, 511]. При сдавлении пальцем сонной артерии на стороне больного уха появляется горизонтально - ротаторный Ny в здоровую сторону и сменяется такого же характера Ny в противоположную сторону по прекращении сдавления. Mygind назвал это явление сосудистым фистульным симптомом.
Наблюдаются случаи, когда удается вызвать появление Ny только при помощи приема Mygind'a.
Так, Nylen[512] описал случай (при целой барабанной перепонке), когда обычный способ вызывания Ny со стороны слухового прохода не дал положительных результатов, тогда как при производстве сосудистой фистульной пробы по Mygind'y получился типичный фистульный симптом. Поэтому Nylen рекомендует при исследовании фистульного симптома обязательно прибегать и к способу Mygind'a, если обычный способ не дает результатов.
Borries[513] указал на то, что фистульный симптом иногда получается от наложения Bier'овского бинта на шею; при наложении бинта получается Ny в здоровую сторону, а по снятии бинта - в противоположную.
Иногда Ny, по Borries'y, возникает при натуживании и при вдыхании амилнитрита.
Теория фистульного симптома. В отношении причины возникновения фистульного симптома конкурируют две теории: теория передвижения эндолимфы и теория давления.
Согласно первой теории фистульный симптом представляет собою своего рода опыт Ewald'a на человеке. При сгущении воздуха в слуховом проходе возникает ток эндолимфы от гладкого конца к ампулле, что, как известно, вызывает появление Ny в ту же сторону; при разрежении воздуха в слуховом проходе получается ампуллофугальный ток и Ny в противоположную сторону.
Случаи извращенного фистульного симптома объясняются либо расположением фистулы впереди ампуллы полукружного канала (на медиальной стенке барабанной полости), либо наличием патологических изменений внутри полостей лабиринта, вызываю