Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Вращательный нистагм

Опыт Ewald'a. Вращение, как уже сказано выше, является адэкватным раздражителем для окончаний ампуллярных нервов в полукружных каналах. Возникающий при этом толчок эндолимфы вызывает отклонение cupulae terminalis, а это и является источником возбуждения чувствующих нервов в ампуллах и сопровождается симптомокомплексом головокружения.

Чтобы понять явления, возникающие в полукружных каналах при вращении, лучше всего ознакомиться с опытом Ewald'a[304].

Ewald обнажал у голубей горизонтальный полукружный канал, просверливал у гладкого конца последнего небольшое отверстие и сквозь него наглухо пломбировал канал (рис. 76). Немного отступя отсюда в сторону ампуллы, он просверливал в стенке канала второе отверстие, к которому приклеивал маленький насосик с поршнем. При вдавлении поршня насоса в сторону просвета канала возникал ток эндолимфы внутри канала; так как гладкий конец был наглухо запломбирован, то эндолимфа могла течь только в сторону ампуллы. Такого рода ток называют ампуллопетальным. При потягивании поршня насоса в противоположную сторону эндолимфа устремлялась из канала в просвет насоса, т.е. возникал ток от ампуллы к гладкому концу. Такого рода ток называют ампуллофугальным.

76. Схема опыта Ewald'a. Направление нистагма зависит от направления тока эндолимфы.

Оказалось, что ампуллопетальные токи эндолимфы вызывали Ny в сторону раздражаемого канала, а ампуллофугальные - в противоположную сторону. Кроме того, выяснилось, что ампуллопетальный ток является более сильным раздражителем, чем ампуллофугальный.

Этот всеми принятый взгляд оспаривается Н.Ф. Тюмянцевым[305, 306, 307] который считает, что ампуллопетальный ток эидолимфы представляет более слабый раздражитель, нежели ампуллофугальный.

Ny во время вращения и постнистагм. Применяя опыт Ewald'a для объяснения того, что происходит в полукружных каналах человека во время и после вращения, необходимо придти к следующим заключениям.

Представим себе схематический разрез через оба горизонтальных полукружных канала человека (рис. 77). Допустим, что голова стоит прямо, и горизонтальные каналы занимают строго горизонтальное положение. Предположим, что вращение головы происходит слева направо. В первый момент вращения движутся только каналы, а эндолимфа в силу инерции отстает, что равносильно ее движению как бы в обратную сторону. Обратный ток эндолимфы вызывает отклонение cupulae terminalis в сторону, обратную движению, т.е. в левом канале ампуллофугально, а в правом - ампуллопетально. Поэтому в левом канале, согласно описанному выше опыту Ewald'a, вызывается Ny вправо (т.е. в противоположную сторону), а в правом канале Ny также вправо (т.е. в свою сторону). Оба раздражения, таким образом, суммируются и получается Ny вправо. Вскоре, однако, отставшая эндолимфа приходит в движение, нагоняет канал и начинает двигаться синхронично с ним; тогда отклоненная в сторону cupula terminalis станет на место, отчасти под влиянием нового тока эндолимфы, отчасти под влиянием эластических сил самой cupulae. Возвращение cupulae terminalis в ее исходное положение должно иметь своим последствием прекращение Ny. Таким образом, Ny во время вращения должен быть направлен в сторону вращения и, кроме того при продолжающемся вращении должен прекратиться.

Рис. 77. Схема движения эндолимфы и направления нистагма при вращении. Схематический разрез головы человека через горизонтальные полукружные каналы.	Рис. 78. Стул для вращения и производство вращения по Barany.

Предположим теперь, что вращение после нескольких оборотов приостановилось. Каналы останавливаются сразу, но эндолимфа по инерции будет продолжать свое движение в сторону приостановленного вращения, т.е. в левом канале ампуллопетально, а в правом ампуллофугально. Это вызовет отклонение cupulae terminalis в левом канале в сторону ампуллы, а в правом в сторону гладкого конца. Согласно опыту Ewald'a, от раздражения левого канала при данных условиях должен возникнуть Ny влево, а от раздражения правого канала - также Ny влево, т.е. опять-таки суммация раздражений и суммация Ny, но уже в направлении, противоположном предыдущему.

Следовательно, после вращения, получается Ny, направленный в сторону, противоположную происходившему вращению.

Н.Ф. Тюмянцев, [306, 307] в противоположность всем, считает, что во время вращения сильнее возбуждается не тот канал, в сторону которого происходит вращение, а противоположный.

Ny, возникающий после вращения, называют постнистагмом (Nachnystagmus) или последовательным нистагмом, в противоположность Ny, возникающему во время вращения.

Со времени исследований Barany[277] в клинике пользуются, главным образом, наблюдением постнистагма, хотя уже раньше это было произведено F. Wanner'ом[308]. Разница между способом Wanner'a и способом Barany заключается в том, что Wanner заставлял исследуемых вращаться активно в вертикальном положении тела, тогда как Barany рекомендовал пассивное вращение сидящего больного на особом кресле.

Способ Barany удобнее для больного и для врача - последнему легче проследить за наступающими после вращения явлениями.

Наблюдение Ny во время вращения с клиническими целями было рекомендовано С. Ф. Штейном,[309] а в последнее время и другими, о чем речь впереди.

Рис. 79. Секундные часы.

Техника исследования последовательного Ny по Barany такова: больного усаживают на особый стул, сидение которого вращается в горизонтальной плоскости в обе стороны, т.е. вправо и влево на стержне с коническим концом (рис. 78).

К сидению стула приделана подножка, на которую больной ставит свои ноги для того, чтобы они не волочились по земле во время вращения и не мешали ему. По бокам сидения приделаны перила для того, чтобы больной не упал со стула при наступающем у него - во время вращения и после него - головокружении, а к спинке стула приделан стержень, при помощи которого врач приводит стул в движение.

Barany[277] установил эмпирически, что наилучший эффект в смысле Ny возникает после десяти оборотов стула, которые должны быть произведены в течение 20 секунд.

После десяти оборотов вращение останавливают внезапно и заставляют больного смотреть на палец исследователя, находящийся сбоку на расстоянии 30 см с той стороны, куда ожидается появление быстрого компонента Ny; если больного вращали справа налево, то по остановке вращения Ny будет направлен вправо, и палец исследователя должен находиться с правой стороны больного - и наоборот. Такое положение пальца исследователя в сторону быстрого компонента Ny необходимо, согласно вышеприведенному, потому, что взгляд в сторону быстрого компонента усиливает Ny, тогда как взгляд в сторону медленного компонента Ny ослабляет этот последний вплоть до полного его исчезновения.

Определяют продолжительность Ny, величину его отдельных размахов и частоту отдельных подергиваний глазных яблок.

Продолжительность Ny определяется при помощи секундных часов (рис. 79).

Изменяя положение головы больного во время вращения, можно - по желанию - видоизменять установку тех или иных полукружных каналов, что оказывает влияние на характер возникающего Ny, так как направление последнего соответствует плоскости возбуждаемого канала.

При прямом положении головы в плоскости вращения устава, вливаются горизонтальные полукружные каналы, при наклонении головы вперед (на 90°) устанавливаются фронтальные каналы, при наклонении головы к правому или левому плечу-сагиттальные каналы. Поэтому после вращения при прямом положении головы появляется горизонтальный последовательный Ny, при наклонении головы вперед- ротаторный, а при наклонении головы к какому-нибудь плечу- вертикальный Ny.

Существуют модели кресел, в которых имеются приспособления для фиксации головы в различных положениях. Таковы модели А. Я. Галебского,[310] A. Guttich'a[311] и др.

В кресле Guttieh'a голову можно устанавливать в центре вращения, чем предупреждается возникновение неприятных для больного висцеральных симптомов; как то: тошноты, рвоты и пр.

Схема различных направлений Ny при переменах положения головы представлена в таблице 8.

От перемены положения головы после вращения направление Ny не меняется.

Недостатки наблюдения вращательного Ny и их устранение. Исследование последовательного Ny при боковом направлении взгляда имеет два существенных недостатка: во-первых, при таком положении глаз у очень многих людей уже в норме появляется спонтанный Ny (у 60% по Barany), о чем сказано было выше. Спонтанный Ny мешает наблюдению экспериментально вызванного посредством вращения, и при наблюдении трудно определить с точностью момент прекращения последнего. Во-вторых, под влиянием фиксации пальца врача и связанной с этим конвергенции продолжительность Ny значительно сокращается (ср. у Borries'a,[312]), а явления количественного порядка тем выгоднее наблюдать, чем феномен длится дольше, так как возможные ошибки тогда меньше.

Первый недостаток легко устраняется при помощи так называемого фиксатора взгляда (рис. 80), предложенного Barany[313].

Фиксатор взгляда устроен следующим образом: на лобной повязке, которую укрепляют на лбу больного, имеется транспортир с делениями е; вдоль транспортира движется горизонтально палочка с зажимом с; в последнем укрепляется вертикальная палочка b с точкой фиксации а. Зажатую палочку b передвигают от средней линии в сторону до того положения, когда при фиксации а только начинает появляться спонтанный Ny. Замечают угол поворота палочки на транспортире. После вращения больной фиксирует палочку при том же угле поворота, и длительность экспериментально вызванного Ny наблюдается в чистом виде.

Второй недостаток, т.е. влияние фиксации и конвергенции, устраняется при помощи непрозрачных очков, которые Barany,[277] по совету Abels'a, предложил надевать больному во время вращения. Очки Abels'a вместо прозрачных стекол имеют непрозрачные металлические пластинки. По окончании вращения нет надобности заставлять больного смотреть вбок, ибо вследствие отсутствия фиксации Ny виден и при взгляде прямо вперед. Наблюдение за Ny производят, заглядывая сбоку на глаза больного. Ny при таком способе исследования длится значительно дольше, чем при боковом направлении взгляда.

Кроме очков Abels'a, можно для той же цели пользоваться очками Hautant'a[314] - в них вместо металлических пластинок вставлены матовые стекла. Это удобно тем, что матовые очки, исключая для больного возможность фиксации, в то же время дают врачу возможность наблюдать за Ny через стекла спереди, так как движения глазных яблок отчетливо видны и через матовые стекла.

Рис. 80. Фиксатор взгляда по Barany. а - точка фиксации; b - палочка, длиной 15 см; с - шарнир с винтом для фиксации палочки b; d - лобная повязка; е - транспортир с делениями.

Чтобы совершенно исключить возможность фиксации, Frenzel[316] предложил применять очки с сильно выпуклыми стеклами, к оправе которых прикреплены электрические лампочки, своим светом ослепляющие больного.

Наблюдение за соском зрительного нерва или сосудом дна глаза, предложенное некоторыми авторами, затруднительно и излишне.

Количественное исследование. Длительность последовательного Ny уже в норме может колебаться в обширных пределах, как это видно из таблицы 9, но в общем Ny, вызываемый раздражением горизонтальных каналов, продолжительнее Ny, вызванного возбуждением вертикальных каналов.

Приводимые в таблице 9 цифровые данные принадлежат Barany.

На длительность Ny не оказывает никакого влияния неравномерность вращения. А. И. Кутурский,[317] доказал, что продолжительность постнистагма почти не изменяется от того, вращают ли исследуемого совершенно равномерно или же умышленно неравномерно.

Помимо приведенных выше предосторожностей, необходимо еще, по Н. Ф. Тюмянцеву,[318] принимать во внимание, как сидит больной: лицом к оси вращения или наоборот. При вращении с лицом к оси вращения эндолимфа в каналах не отстает, а, наоборот, идет впереди вращения. Вероятно, несоблюдением этого условия и объясняется, по Тюмянцеву, большая разница в длительности постнистагма у разных лиц. Голова, resp. ампуллы должны быть точно установлены по отношению к оси вращения, для чего Тюмянцев рекомендует особое приспособление, прикрепляемое к стулу для вращения.

Продолжительность Ny не представляет, однако, выражения степени возбудимости ушного лабиринта, так как, раз возникнув вследствие периферического раздражения, Ny затем продолжается благодаря деятельности нистагматических центров в мозгу.

Поэтому естественно стремление авторов к определению степени возбудимости одного только периферического органа, т.е. к определению порога его возбудимости.

Рис. 81. Центрофуга С. Ф. Штейна.

Для этой цели нужно, понятно, применять не форсированное вращение, как это делает Barany, а такое, какое в состоянии вызвать первое возбуждение в полукружных каналах.

Впервые такой метод исследования был применен С. Ф. Штейном,[319] затем В. И. Воячеком,[320,321] van Rossem'ом,[322] а в новейшее время он вновь рекомендован W. Brunings'ом,[323] F. Kobrak'ом[324] и К. Grahe[325].

С. Ф. Штейн прежде всего, пользуясь предложенной им центрофугой (рис. 81), установил, что в патологических случаях Ny может совершенно отсутствовать (anystagmus), он может быть ослаблен (hyponystagmus) и повышен (hypernystagmus). Эти исследования для распознавания лабиринтных заболеваний применены, как сказано, С. Ф. Штейном впервые.

Далее С. Ф. Штейн при помощи той же центрофуги определил время первого появления Ny, т.е. порог раздражения. Оказалось, что, когда исследуемый сидел в центре диска, то порог раздражения при вращении измерялся поворотом машины на 7,5° в течение 1 секунды, но при этом появляется, собственно, не Ny, a лишь горизонтальное перекатывание глазных яблок в сторону.

Получение других углов, больших или меньших, дает право определать состояние пониженной или повышенной возбудимости ушного лабиринта.

Рис. 82. Ротационная машина В. И. Воячека 1 - горизонтальная платформа, на которой помещаются врач и больной; 2 - приспособление для вертикальных наклонов головы исследуемого; 3 - электромотор; 4 - ось вращения в горизонтальной плоскости; 5 - основание прибора; 6 - доска, которую поднимает помощник в момент, когда требуется наклон головы исследуемого; 7 - дощечка для фиксации головы исследуемого; 8 - ось для прикрепления приспособления для наклона; 9 - катушка, ось вращения которой совпадает с осью вращения головы; 10 - трансмиссионный ремень; 11 - катушка на валу; 12 - вал, соединяющий катушку с колесом; 13 - колесо, вращение которого вызывает вращение приспособления 2; 14 - доска для прикрепления различных аппаратов (например, - фотографического); 15 - приспособление для остановки вращающейся машины; 16 - тормоз; 17 - противовес для доски 14.

Кроме того, С. Ф. Штейн подметил, что при различной быстроте вращения выявляются разнообразные расстройства. При одной скорости вращения появляется посленистагм, при другой- наклонение туловища, при третьей - исследуемый валится или катится вокруг своей продольной оси, при четвертой - появляется тошнота и рвота, при пятой - аутокинезы и т.д. Так как при постепенно ускоряемом вращении появляются различные симптомы, то С. Ф. Штейн предложил называть такое вращение аналитическим, в противоположность форсированному вращению, рекомендованному Barany.

Разница между обоими приемами, по С. Ф. Штейну, так велика, как если бы мы пожелали исследовать небо не в трубу телескопа, а в его искатель. Кроме того, от руки нельзя вращать больного в обе стороны совершенно одинаково, поэтому и нельзя сравнивать степень возбудимости обоих лабиринтов.

В.И. Воячек предлагает ротационную машину, которая для достижения равномерности вращения приводится в движение механически с помощью падающего груза в одинаковой степени в обе стороны. Для количественного исследования функции лабиринта В. И. Воячек предлагает способ так наз. комбинированного вращения, позволяющий также определить момент появления Ny, т.е. порог ощущения. Идея этого способа основана на следующем законе механики: при действии на тело двух равномерных вращений в двух взаимно перпендикулярных плоскостях тело получает определенное ускорение, которое может быть измерено величиною обоих равномерных вращений. Применяя этот закон к лабиринту, который возбуждается только при ускорении (положительном или отрицательном), можно получить точно измеримое ускорение, то - есть точно измеримую величину раздражителя.

Больного помещают на ротационной машине (рис. 82); скорость вращения ее может быть точно измерена; голова больного покоится на ящике, приделанном к машине; лот ящик при отклонении его на известное число градусов от вертикала может, благодаря противовесу, снова возвращаться к вертикалу. Скорость этого движения также иожет быть точно измерена. Если отклонить ящик на 60° и привести оба механизма а действие, то лабиринт больного подвергается одновременно действию двух сил, взаимно между собою перпендикулярных: силы равномерного вращения машины и силы равномерного движения ящика. Зная обе величины, можно вычислить силу наступающего при этом ускорения, т.е. величину того раздражителя, который вызывает первое объективно видимое раздражение вестибулярного аппарата.

Воячек вычислил, что у здорового человека первое ощущение реактивного движения появляется при увеличении углового ускорения с 4,5° до 9° в течение двух секунд.

По исследованиям van Rossem'a - minimum perceptibile для здорового человека составляет в среднем 1°36' при вращении с такой скоростью, чтобы это расстояние: было пройдено в одну секунду.

Исследования на центрофугах для наблюдения Ny, появляющегося во время вращения, имеет два недостатка: во - первых, сложность приборов, что делает невозможным их применение в широком масштабе, и во - вторых, необходимость для исследователя вращаться вместе с больным: головокружение может появиться не только у больного, но и у врача, что значительно затруднило бы исследование.

Поэтому другие авторы, которые также считают необходимым при вращении определять не длительность Ny, а порог раздражения, или, что то же, применять не форсированное вращение, а метод слабых раздражений (Schwachreizmethode), предпочитают и при этом способе пользоваться наблюдением последовательного Ny.

Впрочем, при способе Grahe можно наблюдать Ny во время вращения без неприятных последствий для исследователя.

Так, Brunings советует поступать следующим образом: исследуемого усаживают на вращающийся стул Barany, наклонив его голову на 30° вперед, и затем делают один полный оборот стула (т.е. на 360°) в течение 1 секунды. Кресло останавливают внезапно, голову больного приподнимают, чтобы удобнее было производить наблюдение, и заставляют его смотреть в сторону, противоположную бывшему вращению, т.е. в сторону быстрого компонента ожидаемого Ny. Если после одного оборота Ny не появляется, делают два оборота я т.д., пока не обнаружится первое появление Ny.

Вращение в другую сторону производится после пятиминутного отдыха.

F. Kobrak предлагает для определения порога раздражения либо постепенно увеличивать число оборотов, либо увеличивать скорость одного оборота, т.е. производить оборот со скоростью 2", 2,5" и 1". Первый способ предпочтительнее. Кроме того, Kobrak упрощает исследование еще тем, что вместо пассивного вращения применяет активное.

После полуоборота можно иногда наблюдать только медленный компонент Ny, после целого оборота - одно-два подергивания. Движения глаз, наступающие после меньшего числа оборотов, чем два, по Kobrak'y, большей частью свидетельствуют о повышенной возбудимости вестибулярного аппарата.

Если для обыкновенного клинического исследования можно применять метод форсированного раздражения, то для отоневрологических исследований, по Kobrak'y, всегда надо применять слабые раздражения.

Слабые раздражения лабиринта имеют еще то преимущество, что не вызывают неприятных побочных ощущений у больного, как то: тошноты, рвоты и т.п.

И. Ф. Рувинский и Л. Р. Шейвехман,[326] применявшие вместо 10 оборотов только 3-5, могли убедиться в том, что неприятные субъективные явления и объективные реакции, наблюдаемые при этом, выражены гораздо слабее.

К. Grahe предлагает значительно упрощенную технику слабых раздражений при помощи вращения. Она состоит в следующем: больному, стоящему с широко расставленными ногами перед врачом, объясняют, что будут вращать его голову вправо и влево, чему он не должен оказывать сопротивления, однако и сам больной не должен активно вращать свою голову. Плечи надо двигать вместе с головой, т.е. вращать и все туловище. Голову больного слегка наклоняют вперед и прочно фиксируют ее с двух сторон у висков вторым - пятым пальцами рук, в то же время мякоть большого пальца (tenar) должна лежать в fossa canina, а большие пальцы легко накладываются у внутренних углов глазниц на закрытые веки. Локти врача прижимаются к плечам больного - это облегчает их движения совместно с головою. Затем поворачивают равномерно и не очень быстро больного в обе стороны, причем врач должен двигаться вместе с больным, дабы давление на глаза было равномерно (рис. 83).

Рис. 83. Исследование Ny во время вращения по способу Grahe.

При этом явственно ощущаются отдельные Ny толчки, число которых в норме равно 5-7 при повороте головы на 90° в 3". После каждого поворота делают маленькую паузу. В патологических случаях наблюдают уклонения от нормы как в смысле частоты отдельных толчков нистагма, так и в смысле их силы.

Пригодность метода Grahe для клинических целей проверена А. Цукерманом[327] и Д. Л. Кичиным[328].

Впоследствии К. Grahe[329] наблюдал в одном случае рефлексы на глаза при вращениях таза. Поэтому нужно иметь в виду, что появление глазных движений при испытании по Grahe не свидетельствует безусловно о возбудимости вестибулярного аппарата. Кроме того, не исключается при этом и влияние шейных рефлексов на глаза. Поэтому в сомнительных случаях и при пробе со слабыми раздражениями, по мнению Grahe, нужно вращать больного на стуле, т.е. перейти от метода активного вращения больного к методу пассивного вращения его, что уже не составляет отличия от способов Brunings'a и Kobrak'a.

J. F. Tonnies[330] в последнее время предложил модель такого стула для вращения, который дает возможность получать угловое ускорение, лежащее ниже порога раздражения. Таким образом можно получить данные, определяющие порог возбуждения, т.е., вращая больного пассивно, в то же время применить минимальное раздражение.

Свойства Ny во время вращения, - ввиду трудности совместного вращения с больным, удобнее всего наблюдать по методу нистагмографии.

Г. И. Гринберг,[331] пользуясь предложенным им нистагмографом (рис. 72), выяснил, что продолжительность Ny во время вращения уже в норме не представляет постоянной величины и колеблется между 1