[На главную] [К оглавлению тома]

Аускультация Евстахиевых труб и среднего уха

Под аускультацией в отиатрии понимают выслушивание тех шумов, которые возникают в Евстахиевой трубе и барабанной положи при искусственном введении туда воздушной струи с помощью продувания. Этот способ исследования служит, однако, не только для диагностических, но и для терапевтических целей

Введение воздуха в среднее ухо - продувание - возможно трояким путем: а) посредством катетеризации, б) по способу Pohtzer'a и в) по способу Valsalva.

Катетеризация ушей

Для катетеризации ушей необходимо иметь ушной катетер, баллон и трубочку для выслушивания (отоскоп).

Рис. 26. Ушной катетер.

Ушной катетер был изобретен в 1735 году парижским почтмейстером Guyot,[27] страдавшим глухотой. Изобретатель вводил себе катетер через рот в Евстахиеву трубу и производил через него продувание. Лишь Archibald Cleland[28] предложил вводить катетер через нос.

Во избежание переноса инфекции от одного больного к другому в настоящее время применяются исключительно металлические катетеры, допускающие стерилизацию кипячением.

Ушной катетер (рис. 26) представляет собою цилиндрическую трубку, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом в 140-150° и имеет форму закругленного клюва. Чтобы ориентироваться, в какую сторону обращен клюв катетера, когда он скрывается от глаз исследователя в глубине носовой полости, у раструба катетера помещено кольцо, расположенное в одной плоскости с клювом.

Рис. 27. Ушной баллон Politzer'a

Катетеры изготовляются различной толщины и кривизны, так как ширина и строение нижнего носового хода, по которому приходится проводить катетер, подвержены большим индивидуальным колебаниям. В продаже имеются катетеры трех и четырех толщин: либо 2, 2,5 и 3 мм, либо 1, 2, 3 и 4 мм. Толщина стенок катетера колеблется в пределах 1/4- 1/3 мм. При изготовлении катетера из гибкого материала, например, серебра, можно клюву era придавать любую кривизну от руки. Это очень важно, потому что иногда невозможно провести через нос катетер не столько из-за его толщины, сколько из-за неподходящей кривизны его клюва. Длина катетера равна 12-14 см. Ушной баллон (рис. 27), предложенный Politzer'ом, имеет вместимость в 8 унций. Наконечник его должен иметь форму конуса, пригнанного так, чтобы он хорошо входил в раструб катетера. Баллон приготовлен из резины, а наконечник - из твердого каучука.

Вместо обыкновенного баллона, по предложению Lucae, можно пользоваться двойным баллоном, а там, где это возможно,- водоструйными аппаратами или воздушными помпами, но для повседневной практики последние приспособления излишни.

Отоскоп (рис. 28) представляет собою простую резиновую трубку, длиною, примерно, в 85 см, с внутренним диаметром в 5-6 мм и достаточно толстыми стенками. В оба конца резиновой трубки вставлены полые оливы, которые вводятся в ухо больного и в ухо врача. Отоскоп не должен быть особенно тяжел, чтобы при введении его в уши он держался сам собою.

Название "отоскоп" введено в отиатрию Toynbee и удержалось до сих пор, несмотря на то, что оно вовсе не характеризует назначения инструмента.

Рис. 28. Отоскоп.

Приготовление больного к катетеризации. Раньше чем приступить к введению катетера, нужно больного соответственным образом приготовить: его надо посадить, голову прислонить к какой-нибудь твердой подставке, больной должен предварительно посморкаться, во время введения катетера спокойно дышать и держать глаза открытыми.

Сидячее положение больного необходимо для того, чтобы предупредить падение его при появлении во время продувания припадка головокружения. Прислонить голову к твердой подставке больной должен для того, чтобы не отклонить ее во время введения в нос инструмента. Вертикальное положение головы необходимо потому, что при запрокидывании головы кзади катетер не может попасть в фарингеальное отверстие Евстахиевой трубы, которое лежит на продолжении заднего конца нижней раковины.

Посморкаться больной должен для того, чтобы удалить из носа инфекционный материал, который при продувании мог бы попасть в барабанную полость, а также для того, чтобы слегка увлажнить слизистую оболочку и тем облегчить прохождение катетера через носовую полость. Для этого, впрочем, можно катетер смазать вазелиновым маслом и потом ввести его в нос.

Спокойное дыхание необходимо потому, что как бы быстро и ловко ни производить катетеризацию, она все же должна длиться минуту-другую, а задержка дыхания далеко не безразлична для сердечно и легочно больных и для людей пожилых.

При зажмуривании глаз, особенно при сильном сокращении круговой мышцы глазных век, иногда происходит сопутствующее спазматическое сокращение мышц мягкого неба; вследствие этого клюв катетера, находящийся в носоглотке, ущемляется и не может быть повернут в какую-либо сторону. Вот почему при катетеризации глаза должны быть открыты.

Техника катетеризации. После надлежащего приготовления катетера врач вставляет одну оливу отоскопа в ухо больного, а другую в свое собственное. Отоскоп должен держаться в ушах сам собою, так как, если больной будет его придерживать, то легко может его сместить, перегнуть, и тогда вхождение воздуха в Евстахиеву трубу не будет слышно. Затем врач берет в правую руку катетер, наподобие писчего пера (катетер должен быть предварительно простерилизован кипячением), и под руководством передней риноскопии вводит, клювом вниз, в нижний носовой ход. Дальнейшее продвижение катетера должно производиться легко, без всякого насилия и давления; скользя по дну носовой полости, катетер должен попасть в носоглотку, где и продвигается далее кзади до соприкосновения с задней стенкой, что чувствуется по встретившемуся препятствию.

Катетер нужно все время продвигать по носовой полости горизонтально и только в самом начале носовой полости клюв его слегка приподнимают кверху, чтобы обойти бугорок, образуемый spina nasalis anterior.

Рис. 29. Производство катетеризации.

Введение клюва катетера в фарингеальное отверстие Евстахиевой трубы производится по одному из описываемых ниже трех способов.

  1. По способу Ldwenberg'a,[29] собственно Frank'a.[30] Опознавательным пунктом является при этом задний край носовой перегородки. Катетер, введенный до задней стенки носоглотки, поворачивают на 90° в сторону уха противоположной стороны и тянут к себе до тех пор, пока клюв катетера не наткнется на задний край носовой перегородки, что узнается по препятствию, которое катетер встречает на своем пути. Тогда поворачивают катетер на 180° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера, находящееся у раструба, было обращено к наружно-верхне углу глазницы катетеризуемой стороны. При этом клюв катетера входит в фарингеальное отверстие Евстахиевой трубы.
  2. По способу Kuh[31]-Pulitzer'а[32]. Здесь опознавательным пунктом является задний валик Евстахиевой трубы. Катетер, доведенный до задней стенки носоглотки, поворачивают клювом в сторону исследуемого уха на 90°. При этом он попадает в Розенмюллерову ямку. Прижимая наружный конец катетера к носовой перегородке, начинают потягивать его к себе. При этом клюв катетера соскальзывает через задний валик Евстахиевой трубы, что явственно ощущается. В этот момент клюв катетера входит в отверстие Евстахиевой трубы.
  3. По способу Kramer'а[33]. Опознавательным пунктом служит мягкое небо. Катетер, соприкасающийся с задней стенкой носоглотки, тянут к себе до тех пор, пока он не наткнется на мягкое небо, после чего делают поворот на 135°, т.е. на 11/2 прямых угла, в сторону катетеризуемого уха, и тогда клюв катетера войдет в Евстахиеву трубу.

Умение пользоваться всеми тремя способами необходимо потому, что не всегда каждый из них приводит к желанной цели.

После того как клюв катетера будет введен в Евстахиеву трубу, вставляют в раструб его наконечник Politzer'овского баллона и, сжимая последний, вдувают воздушную струю в среднее ухо. Не разжимая баллона - во избежание насасывания слизи в него - вынимают его из раструба катетера, дают ему распрямиться, снова вставляют в раструб катетера, снова сжимают и т.д. до пяти-шести раз.

При этом вхождение воздуха в барабанную полость контролируется через отоскоп. Производство катетеризации изображено на рис. 29.

Затруднения при производстве катетеризации. Носовая полость редко бывает устроена так симметрично, что обе половины носа одинаково проходимы. Большею частью перегородка носа искривлена в ту или иную сторону (deviatio septi nasi). Кроме того, на перегородке носа могут находиться костные выступы - spinae et cristae septi nasi, а иногда и нижняя раковина представляется чрезмерно увеличенной.

В таких случаях проведение катетера по нижнему носовому ходу представляется затруднительным, а иногда и вовсе невозможным.

Прежде всего нужно себе поставить за правило не пытаться насильственно продвигать катетер. Это все равно не приведет к желанной цели и лишь причинит больному боли. Существующее препятствие нужно попытаться обойти под руководством носового зеркала. При искривлениях носовой перегородки можно попытаться провести катетер клювом кнаружи и кверху. Обойдя препятствие, поворачивают катетер в его нормальное положение. При больших носовых раковинах катетер поворачивают клювом вверх и кнутри. Если эти приемы не ведут к цели, выбирают более тонкий или менее изогнутый катетер или, когда катетер гнущийся, придают ему соответственную кривизну.

При наличии непреодолимых препятствий в носу (синехии, травматические искривления носовой перегородки, язвенные процессы) можно вводить катетер через другую половину носа или через рот.

При введении катетера через другую половину носа выбирают самый толстый катетер с большой кривизной и, введя его в носоглотку, поворачивают в сторону исследуемого уха на 90°, затем отклоняют раструб катетера наружу; тогда клюв его очутится в Розенмюллеровой ямке, из которой его проводят через задний валик Евстахиевой трубы, как это описано при способе Kuh-Politzer'a.

При введении катетера через рот его кладут горизонтально на язык, проводят в носоглотку и поворачивают клювом вверх и кнаружи; тогда он войдет в Розенмюллерову ямку. В дальнейшем пользуются задним валиком в качестве опознавательного пункта. При введении катетера через рот приходится обычно прибегать к кокаинизации слизистой оболочки. Введение катетера через рот иногда облегчается наличием дефекта в твердом или мягком небе, при котором отверстие Евстахиевой трубы доступно непосредственному осмотру.

К числу моментов, затрудняющих катетеризацию, относятся также и чрезмерная узость носоглотки, значительная гипертрофия небных и носоглоточной миндалин, рвотные движения, постоянные глотательные движения, чихание, кашель, возникающее носовое кровотечение. Непреодолимое сопротивление больного также иногда может заставить отказаться от этого метода исследования.

Осложнения при производстве катетеризации. Иногда при катетеризации уха наблюдаются побочные явления, как то: припадки головокружения, обмороки, судороги, уже упомянутые носовые кровотечения, разрывы барабанной перепонки (обычно патологически измененной) и эмфизема подслизистой ткани. Последняя возникает вследствие легких разрывов слизистой оболочки, вызываемых клювом катетера при его поворотах. При последующем продувании воздух попадает в подслизистую ткань и вызывает эмфизему, которая распознается по внезапно наступающему припуханию боковой поверхности шеи и слизистой оболочки боковой стенки глотки, а также по особому хрусту, возникающему при пальпации шеи. Больной испытывает давление в горле и непрерывно производит отхаркивающие движения, от которых эмфизема еще более усиливается. Кроме того, наступает затруднение глотания и дыхания. При особом распространении эмфиземы воздух может скопляться в клетчатке далеко от места первоначального вхождения, например, на всей голове, груди и т.д.

Большею частью эмфизема проходит сама собою, но иногда приходится делать инцизию слизистой, чтобы таким образом дать выход скопившемуся воздуху и избавить больного от асфиксии или трахеотомии. Профилактически, кроме крайне осторожного введения катетера и поворотов его, следует первые вдувания воздуха производить с большой осторожностью и, только убедившись, что воздух не идет в подслизистую клетчатку, производить дальнейшие продувания более энергично.

Аускультация. Путем аускультации прежде всего убеждаются в том, правильно ли введен катетер в Евстахиеву трубу. Однако иногда и при положении катетера в Розенмюллеровой ямке получаются шумы, симулирующие вхождение воздуха через Евстахиеву трубу, поэтому более надежным средством является последующая отоскопия, при которой обнаруживается выпячивание барабанной перепонки в сторону слухового прохода при удачном вхождении воздуха в барабанную полость во время продувания. Кроме того, при вхождении воздуха в среднее ухо исследователь получает такое ощущение, будто воздушная струя ударяет в его собственное ухо, чего не наблюдается при кажущемся вхождении воздуха в среднее ухо больного. Субъективные ощущения больного совершенно не надежны, так как иногда - при заведомом вхождении воздуха в среднее ухо - больной этого не чувствует, и наобороm. Шум, возникающий при продувании уха, сравнивают в норме с жестким везикулярным дыханием и называют его "широким, сухим, протяжным дуновением". Шум можно искусственно воспроизвести, если приложить кончик языка к твердому небу, сузить ротовое отверстие и произвести ускоренную экспирацию. Возникновение шума объясняется трением воздуха о стенки Евстахиевой трубы, барабанной полости и о внутреннюю поверхность барабанной перепонки. Сила шума и его ясность уже в норме подвержены значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от величины просвета Евстахиевой трубы, от применяемого катетера и от большей или меньшей герметичности, с которой он закрывает фарингеальное отверстие трубы. При глотательных движениях больного шум усиливается вследствие расширения в этот момент просвета трубы.

В патологических случаях характер выслушиваемого шума изменяется в зависимости от припухания слизистой оболочки Евстахиевой трубы и барабанной полости, от скопления экссудата или транссудата в барабанной полости и наличия перфорации в барабанной перепонке.

В общем различают три группы патологических шумов:

Шумы всех трех групп могут комбинироваться с шумами других групп. При наличии прободения в барабанной перепонке они носят характер высоких, свистящих и слышны без отоскопа на большом расстоянии. При скоплении экссудата или транссудата получаются пузырчатые шумы, напоминающие влажные хрипы в легких. При сужениях Евстахиевой трубы шумы нередко приобретают прерывистый, "саккадирующий" характер, т.е. на мгновение исчезают, с тем, чтобы через некоторое время появиться вновь. При непроходимости Евстахиевой трубы шум при продувании отсутствует.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52

[к оглавлению]