[На главную] [К оглавлению тома]

О распознавании центральных расстройств слуха

Описанные выше результаты исследования касаются только периферического органа. Расстройства центрального отрезка слухового органа распознаются значительно труднее и гораздо менее надежно.

Все же - в литературе имеется ряд указаний на те или иные результаты исследования при различных локализациях болезненного процесса центрального характера.

Распознавание чистых форм заболеваний ствола слухового нерва наталкивается практически на препятствия такого рода: с одной стороны, заболевания ствола часто сопровождаются заболеваниями вещества мозга и его оболочек, с другой стороны, как это показал Wittmaack,[203,204] начавшись со ствола, дегенеративные изменения вскоре распространяются на образования лабиринта, т.е. к невриту присоединяется лабиринтит, вследствие чего речь идет, собственно, не о неврите, а о невро-лабиринтите.

Практически заболевания ствола слухового нерва наблюдают либо при воспалительно-дегенеративных процессах, либо при опухолях мосто-мозжечкового угла, ведущих к сдавлению нерва.

Различными авторами указываются разные данные функционального исследования уха при заболеваниях ствола слухового нерва.

Gradenigo[205] считал, что при заболеваниях ствола слухового нерва страдает восприятие средних тонов, от с1 до c3, причем С (большое) и с5 могут восприниматься совершенно нормально либо восприятие их понижено лишь в незначительной степени. Кроме того, для поражений ствола слухового нерва, по Gradenigo, характерна быстрая утомляемость слуха.

Однако это наблюдение Gradenigo дальнейшими исследованиями не подтверждено.

Wittmaack[203] рекомендует принимать во внимание не только результаты функционального, но и клинического исследования. Для неврита слухового нерва он считает характерными следующие данные:

  1. наличие соответственного этиологического момента: инфекции, интоксикации;
  2. неуклонное прогрессировать процесса, причем характерным является двусторонность поражения;
  3. наличие интенсивных субъективных шумов - по крайней мере, в начальных стадиях заболевания;
  4. отсутствие явлений со стороны вестибулярной ветви;
  5. одновременное поражение других нервных стволов и
  6. отрицательные данные со стороны среднего уха при определенных данных функционального исследования: выпадение высоких и ультрамузыкальных тонов и укорочение костной проводимости.

Однако это преимущественное поражение верхней части тональной скалы при невритах слухового нерва также не подтверждается другими исследователями.

Известное диференциально - диагностическое значение для отличия лабиринтных заболеваний от ретролабиринтных имеет признак Ruttin'a[206] - изолированное заболевание кохлеарной или вестибулярной ветви говорит о ретролабиринтном заболевании, т.е. поражении ствола слухового нерва, тогда как совместные симптомы со стороны обоих отделов уха говорят о локализации болезни в периферическом органе.

Однако исследования Н. Ф. Попова[207] над сыпнотифозными больными не оставляют сомнения в том, что при неврите могут поражаться обе ветви слухового нерва.

Hegener[208] в своих случаях неврита нашел: понижение слуха для речи различной степени, почти нисколько не измененную костную проводимость звука, концентрическое сужение слуховой кривой, т.е. изменение ее у обеих границ, в большей мере, однако, у верхней. Rinne положителен.

М. Ф. Цытович[209] считает характерным: значительное понижение слуха для речи, укорочение костной проводимости, повышение нижней границы слуха, не измененное состояние верхней границы, Weber - в лучшую сторону, Rinne положителен. Слуховые кривые обнаруживают повышение по направлению к верхней границе, и лишь в одном случае он обнаружил кривую, аналогичную описанной Gradenigo (понижение кривой в области средних тонов).

По Rhese[210,211] - для неврита слухового нерва характерны дефекты у нижней границы слуха, тогда как восприятие высоких тонов сохранено, но продолжительность восприятия понижена; характерно также сохранение слуха для ультрамузыкальных тонов, что наблюдается даже и тогда, когда слух для речи сильно понижен. Кроме того, наблюдается незначительное укорочение костной проводимости.

Для постановки диагноза поражения ствола слухового нерва по Rhese имеет еще значение испытание вестибулярного аппарата: потеря реакции на калоризацию и вращение при сохранении ее для гальванизации (см. ниже) говорит о поражении ствола слухового нерва.

Согласно новейшим исследованиям Grahe[212, 213] характерным для заболевания ствола слухового нерва является следующее: 1) слух для речи значительно понижен, 2) Weber лятерализирован в здоровое ухо, 3) костная проводимость для а1 укорочена, 4) нижняя граница повышена, 5) состояние верхней границы различно: то нормально, то понижено слегка, то понижено значительно, 6) опыт Rinne в большинстве случаев положителен.

Причина неодинакового поражения тонов различных частей тонскалы при заболеваниях ствола слухового нерва может быть двоякая: 1) либо расположение волокон в стволе слухового нерва таково, что волокна, предназначенные для восприятия низких тонов, лежат наиболее наружно и потому подвергаются вредным влияниям наиболее легко, либо подвергаются элективному заболеванию при атрофически-дегенеративных процессах, 2) либо чувствительность к тонам различной высоты не одинакова (см. выше исследования Wien'a[159]).

Некоторые данные, приводимые ниже, делают более приемлемым и вероятным первое предположение, несмотря на то, что и второе бесспорно доказано.

Распознавание заболевания ядер в продолговатом мозгу, слуховых путей в нем и в Варолиевом мосту дает еще меньше надежных признаков, так как чем дальше поражение от лабиринта, тем труднее диагностика.

Для поражения ядер слухового нерва в продолговатом мозгу М. Krassnig[214] считает характерным следующее: резкое понижение слуха для низких и средних тонов, тогда как высокие тоны мало изменены. Кажущееся удлинение костной проводимости по сравнению с воздушной Krassnig объясняет тем, что больные плохо отличают тоны от сотрясения, вызываемого низкими камертонами.

Изолированное понижение слуха для низких и средних тонов должно также свидетельствовать об изолированном ходе волокон в стволе слухового нерва.

Для поражений в области продолговатого мозга и Варолиева моста Grahe,[212] на основании литературных данных и своих личных наблюдений, считает возможным установить следующие характерные признаки: понижение слуха может наблюдаться как на одной только стороне нахождения очага в мозгу, так и с обеих сторон. Это зависит от того, в какой части продолговатого мозга расположен очаг. При более каудальной локализации - там, где еще не произошел перекрест волокон, понижение слуха окажется односторонним; на стороне очага в мозгу, при более фронтальной локализации, т.е. там, где фактически произошел уже перекрест, очаг в мозгу захватывает не только свою сторону, но и пришедшие сюда волокна противоположной стороны; понижение слуха должно быть поэтому двусторонним.

Однако понижение слуха для шопота бывает очень незначительным и тем более незначительным, чем фронтальнее расположено гнездо поражения, так как оно обычно не велико и не может захватить все слуховые пути. Кроме того, нет параллелизма между данными камертонального исследования и понижением слуха для речи.

Опыт Weber'a дает слишком неопределенные результаты, Rinne большею частью положителен, однако иногда бывает отрицательным. Костная проводимость не укорочена. Границы слуха часто в норме; изредка наблюдается повышение нижней границы слуха и понижение верхней, иногда изменены обе границы слуха. Так же неопределенны и слуховые кривые.

Диагностика ставится, главным образом, не на основании исследования слуха, а на основании исследования сопутствующих явлений, указывающих на поражение продолговатого мозга или Варолиева моста.

Причина сохранения в норме костной проводимости при поражении ядер слухового нерва в продолговатом мозгу представляется загадочной.

Kobrak[215] дает этому следующее объяснение: в продолговатом мозгу надо принять существование ядер, которые тонизируют внутриушную мускулатуру. И, действительно, Hammerschlag доказал наличие таких рефлекторных путей у кошки для m. tensor tympani, a Held - для лицевого нерва, следовательно, для m. stapedius. Повидимому, при заболеваниях продолговатого мозга возможны подобные тонизирующие влияния на внутриушную мускулатуру, а следовательно, и на напряжение слуховых косточек, обусловливающее, как известно, различное состояние костной проводимости.

При заболеваниях Варолиева моста расстройства слуха - по Rhese[211] таковы: понижение слуха наблюдается на обеих сторонах, так как слуховые пути здесь расположены близко друг к другу. Кроме того, наблюдается паралич лицевого нерва на стороне заболевания и гемиплегия на противоположной стороне. Расстройства слуха незначительны, а результаты исследования камертонами те же, что и при заболеваниях продолговатого мозга. Иногда к описанным выше расстройствам присоединяются еще расстройства зрения.

Распознавание расстройств слуха при поражении слуховых путей в области среднего мозга. Расстройства - по Grahe[212] - весьма напоминают расстройства при поражении ствола слухового нерва; по Grahe - объясняется это тем, что в боковой петле, в которой проходят слуховые пути в области среднего мозга, они представляются сосредоточенными и собранными в форме сплошного канатика, наподобие ствола слухового нерва.

Однако, в виду того, что боковая петля содержит по преимуществу перекрестные волокна с противоположной стороны, понижение слуха более резко будет выражено на стороне, противоположной поражению, и в меньшей мере на той же стороне.

Наблюдают укорочение костной проводимости, сужение границ слуха, но сначала только повышение нижней границы, а потом уже концентрическое сужение.

Однако обоюдосторонность поражения слуха может при этом обусловливаться и другими причинами, а именно: поражением обеих боковых петель - в этом месте они близко расположены одна к другой и потому могут быть захвачены болезненным процессом одновременно.

В общем, обоюдосторонность поражения слуха при центральных заболеваниях более характерна для поражения Варолиева моста и среднего мозга, нежели для поражения частей, лежащих ниже и выше, т.е. мостомозжечкового угла, ножек большого мозга или височных долей.

При поражениях среднего мозга наблюдают также и слепоту (вследствие близости зрительных путей), а также паралич глазных мышц и атаксию.

Распознавание расстройств слуха при поражении слуховых путей в височной доле мозга и поражении коркового центра мозга. По Grahe[212] - признаки поражения этого отдела мозга таковы: слух для речи понижен незначительно, что объясняется веерообразным расхождением слуховых путей в этом месте на большом протяжении, поэтому даже при значительных поражениях мозга повреждение захватывает не все пути.

Костная проводимость для камертона а1 понижена незначительно, для А более значительно, т.е. для более низких тонов наблюдается более резкое понижение костной проводимости.

Нижняя граница слуха нормальна, верхняя несколько понижена, Weber не дает лятерализации, Rinne положителен.

Слуховые кривые обнаруживают понижение слуха для низких тонов, т.е. непрерывное поднятие к верхней границе слуха, в других случаях поднятие происходит только до с4, потом кривая падает; иногда падение происходит в области средних тонов, - словом, типичных кривых не бывает. Иногда кривые иррегулярны, т.е. падения наблюдаются то тут, то там.

По моим наблюдениям[216] - характерными для центральных расстройств слуха после перенесенных абсцессов височной доли мозга являются следующие данные исследования:

  1. укорочение костной проводимости для низких тонов (камертонов С, А) и
  2. понижение слуховой кривой в нижней части тональной скалы при исследовании количественного слуха.

Перечисленные результаты функционального .исследования слуха при центральных поражениях имеют лишь относительное значение, о чем, между прочим, свидетельствуют клинические исследования Brunner'a,[217] проверенные на аутопсии. Brunner нашел, что при энцефалитических процессах в области чепца Варолиева моста слух может остаться сохраненным, а при односторонних поражениях corporis geniculati medialis нельзя также бывает обнаружить какие-либо видимые расстройства слуха.

В общем, по Brunner'y, наблюдается известная самостоятельность в отношениях между внутренним ухом и центральными слуховыми путями.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52

[к оглавлению]