The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Определение. Под калорическим нистагмом понимают движение глаз, возникающее при искусственном охлаждении или согревании лабиринта.
Калоризация как метод исследования вестибулярного аппарата, была разработана впервые Barany[277].
Хотя и до него Schraiedekam и Hensen в 1868 году наблюдали появление головокружения и рвоты после вливания в ухо холодной воды, a Cohn, V. Urbantschitsch и Baginsky, кроме того, и появление Ny, однако первые систематические наблюдения в этом направлении были произведены Barany, которому удалось установить и определенную закономерность калорического Ny.
На целом ряде здоровых и больных субъектов Barany[277] доказал, что при известной длительности промывания уха (все равно - при целой барабанной перепонке или отсутствии ее) водой ниже (холодная калоризация) или выше (горячая калоризация) температуры тела спустя некоторое время получается типичный ритмический Ny лабиринтного происхождения, который при прямом положении головы и холодном промывании направлен в сторону не промываемого уха, а при том же положении головы и горячей калоризации - в сторону промываемого уха.
Редкие исключения из этого правила описаны Haymann'ом[364]. В трех случаях он наблюдал при горячем промывании появление горизонтально - ротаторного Ny в противоположную сторону. Автор объясняет это тем, что в его случаях дело шло о меньероподобных заболеваниях. Вероятно, в центрах произошло блокирование обычных путей, и раздражение передавалось в центры противоположной стороны.
Ny имеет при этом горизонтально-ротаторный характер.
В отличие от вращательного Ny калорический Ny меняет свое направление при переменах положения головы после промывания уха, о чем подробнее будет сказано ниже.
Техника исследования калорического Ny постепенно менялась со времени введения ее в отиатрическую практику.
Техника, первоначально рекомендованная Barany, состояла в следующем: больной сидит на стуле или, если не в состоянии это сделать, лежит в постели с несколько приподнятой головой. Ему подвязывают резиновый мешок, в который стекает промывная вода. Врач берет баллон Politzer'a (шприц для этой цели не годится, так как не всегда содержит достаточное количество жидкости), наполненный прохладной водой, надевает на него резиновую трубку, соединенную с канюлей Hartmann'a для промывания аттика, и вводит последнюю на 1,5 см вглубь слухового прохода больного и затем начинает медленно промывать ухо, сжимая баллон.
Предварительно необходимо определить, нет ли спонтанного Ny. Сперва берут воду в +30° С. При отсутствии реакции на воду этой температуры постепенно понижают таковую до +20°С. Предельной температурой для голодной калоризации Barany считает +12°С. Если имеется спонтанный Ny, то больного исследуют, предварительно надевая ему на лоб фиксатор взгляда Barany (рис. 80), и поворачивают палочку его до предельного угла, при котором еще нет спонтанного Ny. Во время калоризации больного заставляют смотреть в сторону под найденным предельным углом. Если после калоризации при таких условиях появляется Ny, то это уже не спонтанный, а искусственно вызванный. При горячей калоризации предельно допустимой температурой Barany считает +50°С.
От резинового мешка, который надевают больному, отходит длинная резиновая трубка, по которой промывная вода стекает в подставленное ведро.
Вместо резинового баллона Politzer'a H. П. Симановский предложил пользоваться обыкновенной эсмарховской кружкой, а вместо канюли Hartmann'a стали пользоваться тупым конусообразным наконечником, каучуковым, или еще лучше, металлическим, допускающим стерилизацию кипячением.
Я. Б. Каплан[365] рекомендует при горячей калоризации пользоваться нагретым жидким вазелином, особенно для вливания в трепанационные раны.
Такой способ промывания носит название "массового" - Massenspulung - в противоположность промыванию малыми количествами воды, предложенному Kobrak'ом (Schwachreizmethode).
В настоящее время применяют для "массового промывания, главным образом, "отокалориметры" (см. ниже). Промывание малыми количествами воды можно делать при помощи обыкновенного шприца Рекорд.
Kobrak[366] предложил производить промывание уха весьма малыми количествами воды. Достаточно промыть ухо 5,0 куб. см воды температуры +27° С.
В норме иногда удается вызвать реакцию вестибулярного аппарата даже меньшими количествами воды и притом более высокой температуры, например 2,5 куб. см воды +35° С.
При таких способах возбуждения вестибулярного аппарата наблюдаются, по Kobrak'y,[367] пять различных фаз, которые он называет "зонами".
При таком способе холодной калоризации Ny не всегда бывает подвержен закономерности, подмеченной Barany, а именно - кроме контралятерального Ny, наблюдают еще и двусторонний.
Ny при промывке уха по Kobrak'y появляется не сразу, а после некоторого лятентного периода.
Калоризация по способу Kobrak'a делается таким образом: на шприц Рекорд надевают тупую иглу - канюлю и промывную воду направляют вдоль задне-верхней стенки слухового прохода, медленно надавливая на поршень шприца.
При калоризации по Kobrak'y можно поступать двояко:
Между отдельными промываниями нужно делать паузы не меньше пяти минут.
Kobrak[366] сделал также наблюдение, что Ny можно вызвать, сдавливая слуховой проход пальцем (Digitalkompression).
Так как при способе Kobrak'a речь идет об определении первого минимального раздражения, могущего вызвать возбуждение вестибулярного аппарата, т.е. об определении порога возбуждения, то он советует поступать следующим образом:
Только такой способ исследования может, по Kobrak'y, дать представление о пороге возбудимости вестибулярного аппарата. Гомолятеральный Ny от холодной калоризации удается вызвать только при заболевании ушей с "готовностью к Ny". Последняя переходит в Ny при применении малейших раздражений. Гомолятеральный Ny предшествует окончательному - дефинитивному Ny, направленному в противоположную сторону. Сжимание пальцем вызывает Ny также в патологических случаях при наличии "готовности к Ny".
Пригодность способа Kobrak'a для клинических целей была проверена Orahe,[369, 370] Demetrlades и Мауег'ом,[371] Айвазовым[372] и Л. Ф. Тальписом и М. И Вольфковичем[373].
Grahe подтвердил, что после вливания 5,0 куб. см воды температуры +27°C появляется не только Ny, но также пропахивание и падение (см. ниже). Все эти реакции наступают совершенно независимо друг от друга, т.е. между ними нет параллелизма. Однако результаты, получаемые от массовых промывок и минимальных, параллельны друг другу.
По наблюдениям Айвазова[372] для получения реакции промахивания и падения следует, однако, пользоваться большими количествами воды, нежели указывает Grahe а именно: 30-40 куб. см +27°С или 20-25 куб. см +13°С.
Demetriades и Mayer брали воду от +35°С до +13°С в количестве 5,0 куб. см; для горячей калоризации - в +38°С до +45° С. Они либо постепенно увеличивали количество промывной воды при той же температуре, либо, наоборот, уменьшали его. Большею частью, однако, они пользовались водой в +13°С или + 15° С.
Авторы пришли к заключению, что сдавление слухового прохода редко дает пригодные результаты, а потому имеет второстепенное клиническое значение. Для клинических целей лучше всего применять постоянно воду одной и той же температуры, изменяя, в случае неудачи, ее количество. Во всех случаях можно применять воду в +13° С или +15° С, но при массовом промывании это невозможно вследствие наступающих при этом весьма неприятных субъективных ощущений. Применима только холодная калоризация - по Kobrak'y, горячая дает ненадежные результаты. В противоположность Grahe, при минимальном раздражении Demetriades и Mayer не получали у больных ни промаха, ни реакции падения. При заболеваниях внутреннего уха способ Kobrak'a может оказаться недействительным, и только массовые промывки вызывают реакцию вестибулярного аппарата.
B стремлении применять минимальные раздражения некоторые авторы заходят так далеко, что считают даже и способ Kobrak'a (2,5 - 5,0 куб. см воды) слишком сильным раздражением.
Так, Karbowski[374] предлагает намотать на слегка заостренную спичку кусочек ваты, смоченной водой комнатной температуры, и приложить его непосредственно к барабанной перепонке. Этого достаточно, чтобы вызвать не только Ny, но и промахивание и реакцию падения.
Теория калорического Ny. В то время как происхождение вращательного Ny всеми авторами приписывается возникающему при этом течению эндолимфы с последующим отклонением cupulae terminalis, появление калорического Ny не всеми толкуется одинаково.
В этом отношении существуют две теории: физическая и физиологическая.
Физическая теория была предложена Barany. Она состоит в следующем: промывная вода (холодная или теплая) действуют своей температурой непосредственно на лабиринт, даже при целости барабанной перепонки. Охлаждение или нагревание полукружных каналов вызывает в них течение эндолимфы, что и служит источником возбуждения ампуллярных нервов. По мнению Barany, при прямом положении головы токи эндолимфы возникают в верхнем полукружном канале (фронтальном). При охлаждении вертикального канала токи эндолимфы идут от наивысшей точки его вниз, т.е. от гладкого конца к ампулле. Из опытов Ewald'a известно, что в горизонтальном канале при таких условиях возникает Ny, направленный в ту же сторону. Однако этот закон Ewald'a имеет силу только для горизонтальных каналов, в вертикальных каналах ампуллопетальные токи эндолимфы вызывают Ny в противоположную сторону. Вот почему при калоризации холодной водой должен появиться Ny ротаторного характера, направленный в противоположную сторону. Ротаторный характер Ny обусловливается тем, что направление Ny всегда совпадает с положением возбуждаемого канала в пространстве.
При промывании теплой водой должны возникать ампуллофугальные токи, которые вызывают ротаторный Ny в сторону возбуждаемого канала.
В пользу этой физической теории Barany приводит то обстоятельство, что калорический Ny меняет свое направление в зависимости от изменения положения головы в пространстве.
 |
Рис. 85. Схема изменения направления Ny при калоризации правого уха. |
Приведенная на рис. 85 схема объясняет некоторые возможности, которые при этом могут иметь место. Согласно наблюдениям Barany они оправдываются при клиническом исследовании больных.
При холодной калоризации правого уха (см. рис. 85 а) получается ротаторный Ny влево. Если тут же повернуть голову на 90° к левому плечу, то в вертикальном положении очутится горизонтальный канал (рис. 85 б), в котором эндолимфа будет течь ампуллопетально, что, как известно, должно вызвать появление горизонтального Ny в ту же сторону. Это имеем в действительности.
При горячей калоризации (рис. 85 в) ротаторный Ny в сторону промываемого канала при наклоне головы к левому плечу на 90° (рис. 85 г) превратится в горизонтальный Ny влево вследствие возникновения ампуллофугального тока эндолимфы в горизонтальном канале, что также наблюдается в действительности.
Однако, приведенное объяснение Barany должно быть известным образом коррегировано.
Необходимо помнить, что все три канала вовсе не занимают того положения в пространстве, которое им приписывается.
Согласно исследованиям Schonemann'a[375] и Т. Sato[376] горизонтальный полукружный канал образует с горизонтальной плоскостью угол до 30°, открытый кзади и книзу, а фронтальные каналы образуют с фронтальной плоскостью угол, который колеблется между 30° и 65°.
Для того, чтобы в горизонтальных каналах могли возникнуть токи эндолимфы от гладкого конца к ампулле или наоборот, нужно, чтобы эти каналы более или менее уклонялись от горизонтальной плоскости, что и имеет место при обыкновенном прямом, вертикальном положении головы. Поэтому, если в таком положении головы производить холодную калоризацию, то прежде всего охлаждению подвергается горизонтальный полукружный канал, в котором возникает ампуллофугальный ток эндолимфы, что влечет за собою возникновение горизонтального Ny в противоположную сторону. Однако изолированное течение эндолимфы в горизонтальном канале при продолжающемся охлаждении невозможно, поэтому постепенно начинается охлаждение эндолимфы и во фронтальном полукружном канале, в котором возникает ампуллопетальный ток, вследствие чего появляется ротаторный Ny также в противоположную сторону.
Только так и можно объяснить появление горизонтально - ротаторного Ny, наблюдаемого в норме при холодной калоризации уха при прямом положении головы.
Если голову исследуемого наклонить кзади на 60°, то горизонтальный канал станет строго в вертикальной плоскости. При этом создаются наилучшие условия для токов эндолимфы в нем, т.е. получится оптимальное положение наружного полукружного канала (Brunmgs[377]). Наоборот, если голову исследуемого наклонить на 30° кпереди, то горизонтальный канал станет в положение pessimum и его охлаждение не повлечет за собою появления токов эндолимфы в канале, а следовательно, и Ny.
Физиологическая теория возникновения калорического Ny принадлежит, главным образом, Kobrak'y. По мнению этого автора, невозможно объяснить физической теорией появление Ny при применении всего 2,5 куб. см воды. Вероятнее всего, раздражение холодной водой вызывает местную анэмию, вследствие чего в сосудах лабиринта возникает коллятеральная гиперемия. Эта последняя вызывает вторично отток эндолимфы, что и служит источником возбуждения вестибулярного аппарата.
Сюда же нужно отнести теорию Bartels'a,[378] согласно которой охлаждение лабиринта вызывает паралич окончаний вестибулярного нерва на охлажденной стороне, вследствие чего берут перевес нервы другой стороны - и Ny получается в противоположную сторону. Нагревание лабиринта, по той же теории, вызывает раздражение окончаний ампуллярных нервов и Ny в ту же сторону.
Против этой теории Bartels'a Barany справедливо возражает следующее; если у человека удален целиком один лабиринт, то по теории Bartels'a нельзя было бы при охлаждении вызвать Ny со стороны здорового уха в противоположную сторону, а между тем при таких условиях наблюдается появление Ny не только при горячей, но и при холодной калоризации.
Однако и сам Kobrak[379] допускает компромисс, согласно которому физиологическая теория применима только к минимальному раздражению лабиринта, при массовых промывках он допускает верность физической теории.
Споры о верности физической или физиологической теории возникновения калорического Ny дали множество работ и большинство из них говорит в пользу верности физической теории.
Из имеющихся данных в пользу физической теории можно привести следующие: 1. Перемена направления Ny при переменах положения головы. 2.Maier и Lion[380] экспериментально на голубях доказали появление токов эндолимфы в полукружных каналах как под влиянием адэкватных раздражений (вращения), так и инэкватных (калоризации). Однако, большинство их опытов произведено на моделях и препаратах. На моделях то же доказано и В. Ф. Ундрицом[381].
3. W. Steinhausen[382] на свежих препаратах щуки при вращении и калоризации доказал отклонение cupulae termlnalis, которое можно было записать микрокинематографическим путем. Автор делал в ампулле полукружных каналов щук небольшое отверстие, через которое он впускал тушь и затем заделывал проделанное отверстие. Cupula terminalis при этом очень хорошо окрашивалась тушью и была видна сквозь стенку ампуллы; сквозь нее и производилось наблюдение.
4. Против утверждения F. Kobrak'a, что при применении малых количеств воды невозможно себе представить охлаждение лабиринта, говорят опыты Q. Schraalz'a и G. Volger'a,[383] Y. Meurraan'a,[384] G. Dohlman'a[385] и Н. Frenzel'я[386].
Schmalz и Volger проделали свои опыты на препаратах и на живых. После промывания 5,0 куб. см воды в полукружных каналах наблюдалось изменение температуры на 0,06° до 0,36°, измерявшееся термоэлементами. Применявшиеся ими температуры отличались от температуры тела на 10-33°.
Meurman также экспериментировал на препаратах, на которых полукружные каналы были наполнены миндальным маслом или глицерином. Для промывки применялась вода от 2,5 до 10 куб. см, температура которой была ниже температуры тела на 9-14°. После некоторого латентного периода наступало понижение температуры в каналах.
Dohlman доказал, что компактная кость проводит тепло в шесть раз лучше, нежели воздух. Костный массив между задне - верхней стенкой слухового прохода и латеральным полукружным каналом проводит тепло значительно лучше, нежели воздух содержащие полости среднего уха.
Frenzel[386] на препаратах при помощи термоэлектрометрии доказал, что при промывании слухового прохода по Kobrak'y возникает понижение температуры, распространяющееся через компактную кость, расположенную между задне-верхней стенкой слухового прохода и горизонтальным каналом. Участок канала, прилежащий непосредственно к ампулле, охлаждается наиболее быстро.
5. Наблюдение А. Еckert'a[387]. Kobrak, придерживаясь своей физиологической теории, не может дать объяснения, почему при повороте головы на 180° Ny извращается. Он объясняет это причинами случайного характера. Между тем, Eckert мог доказать, что извращение Ny при указанных условиях наступает не случайно, а как правило.
Eckert вызывал сначала Ny при прямом положении головы в optimum положении Brunings'a (голова наклонена назад на 60°), применяя минимальное раздражение по Kobrak'y. Затем он клал исследуемого на живот и голову его склонял вперед так, чтобы лоб упирался в особую подставку. Получалось вновь, optimum положение, но при извращении на 180°. Вызывая в таком положении исследуемого Ny, Eckert мог постоянно наблюдать, что направление его было противоположно первому опыту - это говорит в пользу физической теории Barany.
6. Исследования Aage Plum'a[388]. Из двух Мариоттовых сосудов, содержащих - один горячую, другой холодную воду, вытекает вода, которая может быть смешана в любых пропорциях, вследствие чего может быть достигнута любая ее температура, измеряемая перед самым попаданием воды в ухо исследуемого особо чувствительным термометром, позволяющим отсчитывать десятые доли градуса.
При таких условиях возможно промыть ухо исследуемого водой такой температуры, которая мало отличается от температуры тела. Опыты Plum'a показали, что уже при температуре промывной воды, отличающейся даже на 0,4° в сторону плюса или минуса от температуры тела, наблюдается появление Ny. При таких условиях вряд ли можно говорить о спазме сосудов под влиянием температурной разницы, как это думает Kobrak.
7. Опыт Lеissе[389]. Если прикладывать ватку, смоченную водой температуры 4-12°С, к задне-верхней стенке слухового прохода и потом отдельно к барабанной перепонке, то в первом случае Ny появляется скорее. Это говорит за то, что кость, лежащая между слуховым проходом и полукружным каналом, проводит холод лучше, нежели воздух барабанной полости (в согласии с опытами Dohlman'a, Frenzel'я и др.), следовательно, говорит в пользу физической теории, так как с точки зрения физиологической теории безразлично куда прикладывать холодную ватку - к слуховому проходу или к барабанной перепонке.
8. Опыт Hofer'а[390,391]. Hofer воспользовался больным, у которого была произведена радикальная операция, и позади уха осталась большая эпидермизированная полость Выполнив эту полость парафином с точкой плавления при 40°, Hofer оставил свободной только область ампулл горизонтального и вертикального каналов. Придав затем
голове больного такое положение, чтобы область ампулл составляла дно лабиринта, Hofer приступил к холодной калоризации. Оказалось, что сколько ни охлаждать это место в упомянутом положении, Ny не появлялся, но при выпрямлении головы немедленно обнаруживался ротаторный Ny в противоположную сторону.
9. Опыт Uffenorde[392]. Обнажая у обезьян латеральную стенку лабиринта или пользуясь радикально оперированными людьми, Uffenorde мог доказать, что при приложении ваты, смоченной эфиром или теплой водой, или при прикосновении согретый проволочным зондом, получался различного направления Ny, в зависимости от того, прикасался ли экспериментатор к переднему или заднему концу канала и применял ли он тепло или холод.
Таким образом, приведенные данные, основанные на непосредственном наблюдении и эксперименте, говорят в пользу физической теории происхождения калорического Ny, тогда как в пользу физиологической теории таких веских доказательств нет.
Опыты А. Blumenthal'я,[393, 394] склоняющие его в пользу физиологической теории, легко допускают другое толкование.
A. Blumenthal, как и другие авторы, видит главное доказательство верности теории Barany в том, что Ny после изменения положения головы меняет свое направление.
Применяя на животных чрезвычайно сильные раздражения холодной водой (большие количества, длительное раздражение), он мог доказать, что при таких условиях возникший Ny не меняет своего направления при изменениях положения головы; по его мнению, это говорит против теории токов эндолимфы, вызывающих возбуждение лабиринта.
На наш взгляд, тут возможно, однако, иное объяснение: причина, почему Ny после вращения не меняет своего направления при переменах положения головы, а при калоризации меняет, кроется в том, что в первом случае возникает массовое передвижение эндолимфы, а во втором - только молекулярное. Массовое движение эндолимфы не изменяется от изменения положения головы, а молекулярное изменяется. При таких интенсивных промываниях, какие применял A. Blumenthal и какие на людях не применяются, также легко можно допустить возникновение массовых передвижений эндолимфы, что и служит причиной сохранения Ny его первоначального направления.
Остальные доказательства, приводимые в пользу физиологической теории, носят больше характер рассуждений (F. Szasz[395] и др.), а потому, на наш взгляд, физическая теория Barany является более убедительной.
Обе теории, физическая и физиологическая, имеют лишь то общее, что местом возбуждения вестибулярного аппарата при калоризации обе считают полукружные каналы.
В противоположность этому, Borries[396, 397] считает, что при калоризации возбуждаются не полукружные каналы, а отолитовый аппарат.
К этой мысли Borries пришел на основании наблюдения так называемых парадоксальных вестибулярных реакций, при которых калорический Ny сохранялся, а вращательный отсутствовал. Borries отсюда вывел заключение, что оба вида Ny вызываются в разных местах лабиринта. Это предположение нашло себе подтверждение в опытах того же автора на голубях. Экстирпируя у этих животных полукружные каналы, Borries мог доказать, что вращательная реакция у них исчезала, тогда как калорическая сохранялась. Самое простое объяснение, которое отсюда вытекает, заключается в том, что калорическая реакция вызывается со стороны отолитового аппарата.
Однако из этих опытов нельзя вывести заключения, насколько в норме отолитовый орган участвует в возникновении калорической реакции. Borries считает, что калорическая реакция в норме является выражением общей инэкватной реакции лабиринта на последовавшее раздражение, то - есть реакцией как со стороны cristae, так и maculae.
Изменение направления Ny при наклонах головы Borries приписывает не изменившемуся направлению токов эндолимфы, а влиянию отолитов, которое сказывается именно при подобных наклонах. Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что явления, наблюдаемые после горячей калоризации, не представляют прямой и простой противоположности явлений, наблюдаемых при холодной калоризации, как об этом свидетельствует нижеследующая схема (см. стр. 491) постепенного изменения характера и направления Ny после холодной и горячей калоризации при наклонах головы к правому и левому плечу. Схема, приводимая Borries'ом,[398] не может быть объяснена изменением направления эндолимфы при переменах положения головы.
На характер Ny, по Borries'y, имеет влияние не только положение головы, но и направление взгляда: чем больше глаза повернуты в сторону не промываемого уха, тем больше Ny становится горизонтальным, и чем больше в сторону промываемого уха, - тем больше ротаторным. Точно так же при взгляде вверх калорический Ny становится более горизонтальным, а при взгляде вниз - более ротаторным.
При наклоне головы вперед на 90° калорический Ny немедленно извращается в своем направлении, при наклонении назад на 90° он, большею частью, остается таким же, как и раньше. Точно так же при положении больного на спине с опущенной вертикально вниз головою изменение Ny носит непостоянный характер.
Диссоциация компонентов Ny и извращение их направления не только при наклонах головы в сторону не промываемого уха, но и в сторону промываемого, свидетельствует, по мнению Borries'a, против физической теории Barany.
Однако Lund[399] наступающую диссоциацию компонентов Ny объясняет возникновением определенных токов эндолимфы. При наклоне головы в сторону промываемого уха после холодной калоризации возникают ампуллофугальные токи во фронтальном и горизонтальном каналах, а при наклоне в сторону противоположную - ампуллопетальные токи. Этот одновременно наступающий одинакового направления ток эндолимфы в обоих каналах и является причиной появления диссоциации компонентов Ny.
 |
Точно так же и изменение характера Ny при наклонах головы можно объяснить тем, что каналы из положения pessimum все более приближаются к положению optimum. Индивидуальные различия в положении каналов объясняют индивидуальные различия в характере и направлении наблюдаемого Ny при изменениях положения головы.
Таким образом, приводимые Borrles'ом возражения против теории Barany объясняются как раз этой теорией.
Что же касается предположения Borries'a об отолитовом происхождении калорического Ny, то и это, по Lund'y,[400] должно быть отвергнуто на основании его совместных опытов с A. de Kleyn'ом на морских свинках: разрушив у последних путем центрифугирования отолитовый аппарат (проверено гистологически), они вызывали потом у таких животных калорический Ny.
S. H. Mygind[401] предлагает теорию, примиряющую оба воззрения. Он полагает, что как полукружные каналы, так и отолитовый аппарат участвуют в вызывании Ny при калорическом раздражении. Изменение направления Ny при наклоне головы вперед вызывается со стороны полукружных каналов, а при наклонах головы в стороны - как со стороны полукружных каналов, так и отолитового аппарата.
A. Thornval[402] возражает против отолитовой теории калорического Ny. Согласно своим опытам на голубях, он принимает, что от места охлаждения канала, где жидкость сжимается, возникают токи в двух противоположных направлениях, так называемые альфа-токи. Такие токи могут возникать в горизонтально расположенных каналах. Токи, возникающие в косо или вертикально расположенных каналах, он называет р - токами.
Направление Ny зависит только от того, какие из этих токов берут перевес: альфа или бетта.
Клиническое значение калорического Ny. Калорическая реакция получается всегда при сохранности функции вестибулярного аппарата. Так как при этом исследуется функция только одного аппарата, то это представляет огромное преимущество данного способа перед вращением.
Исключение составляют только те случаи, где имеется сильное сужение наружного слухового прохода, большие полипы, закрывающие лабиринтную стенку, холестеатомные массы и т.п. патологические процессы, механически затрудняющие доступ промывной воды к лабиринтной стенке. Точно так же при острых отитах, при которых кровь циркулирует более обильно, нежели в норме, охлаждение лабиринта может наступить либо с сильным запозданием либо только от применения воды особо низкой температуры.
Некоторыми авторами (Holmgren,[403] Tetens Hald[404]) описаны случаи отсутствия вестибулярной реакции у детей двух-трех лет; у новорожденных, по Alexander'y,[405] реакция удается только в 78% всех случаев, а у недоносков даже вовсе отсутствует - по крайней мере, в большинстве случаев. Объяснение этому находят в том, что у недоносков и у новорожденных еще не произошло, как правило, обкладывание нервных волокон миэлиновой оболочкой. Однако A. Thornval[272] мог доказать ошибочность этих наблюдений. При исследовании 74 новорожденных в возрасте от 4 часов до 8 дней он ни разу не мог констатировать отсутствия калорической реакции у них. То же наблюдал и Borrles;[390] он прямо говорит, что необнаружение Ny у маленьких детей основано на ошибках наблюдения. Ny всегда можно получить у новорожденных, но он представляет некоторые особенности, а именно: глаза нередко некоторое время сохраняют неподвижность в медленной фазе при крайнем отведении глаз, равно как всегда почти наблюдается спонтанный Ny, особенно при лежании на боку, зависящий от неспособности новорожденных фиксировать предметы, как это наблюдается и у взрослых во время пробуждения от наркоза, когда они еще не совсем пришли в сознание.
И у совершенно здоровых взрослых некоторыми авторами (Barany,[406] Brock,[407] Kallmann[436]) описаны случаи отсутствия калорической реакции. Однако значительно позже было указано, что у всех людей существует так наз. индифферентное положение, в котором при калоризации нельзя возбудить вестибулярный аппарат. Об этом более подробно будет сказано ниже.
Поэтому, как правило, нужно считать, что отсутствие калорической реакции свидетельствует о невозбудимости вестибулярного аппарата.
Принимая во внимание возможность установки каналов в положении pessimum и optimum и их взаимно перпендикулярное положение в пространстве, можно было бы думать, что при калорической пробе возможно не только исследовать каждый вестибулярный аппарат в отдельности, но и каждый из каналов: горизонтальный и фронтальный. Однако, вследствие взаимосвязи отдельных каналов, течение эндолимфы в одном из каналов неминуемо отражается в конце-концов на другом, поэтому об изолированном испытании возбудимости отдельных каналов говорить, покамест, нельзя.
Калорическая проба имеет перед вращательной еще одно большое преимущество: она может быть произведена и на тяжелых, лежачих, больных, и их не надо поднимать с постели для этого.
Единственным противопоказанием к применению калоризации являются только случаи с сухим прободением барабанной перепонки, но и в таких случаях возможно охлаждение и согревание лабиринта особыми способами, о которых речь бу