The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Определение. Под калорическим нистагмом понимают движение глаз, возникающее при искусственном охлаждении или согревании лабиринта.
Калоризация как метод исследования вестибулярного аппарата, была разработана впервые Barany[277].
Хотя и до него Schraiedekam и Hensen в 1868 году наблюдали появление головокружения и рвоты после вливания в ухо холодной воды, a Cohn, V. Urbantschitsch и Baginsky, кроме того, и появление Ny, однако первые систематические наблюдения в этом направлении были произведены Barany, которому удалось установить и определенную закономерность калорического Ny.
На целом ряде здоровых и больных субъектов Barany[277] доказал, что при известной длительности промывания уха (все равно - при целой барабанной перепонке или отсутствии ее) водой ниже (холодная калоризация) или выше (горячая калоризация) температуры тела спустя некоторое время получается типичный ритмический Ny лабиринтного происхождения, который при прямом положении головы и холодном промывании направлен в сторону не промываемого уха, а при том же положении головы и горячей калоризации - в сторону промываемого уха.
Редкие исключения из этого правила описаны Haymann'ом[364]. В трех случаях он наблюдал при горячем промывании появление горизонтально - ротаторного Ny в противоположную сторону. Автор объясняет это тем, что в его случаях дело шло о меньероподобных заболеваниях. Вероятно, в центрах произошло блокирование обычных путей, и раздражение передавалось в центры противоположной стороны.
Ny имеет при этом горизонтально-ротаторный характер.
В отличие от вращательного Ny калорический Ny меняет свое направление при переменах положения головы после промывания уха, о чем подробнее будет сказано ниже.
Техника исследования калорического Ny постепенно менялась со времени введения ее в отиатрическую практику.
Техника, первоначально рекомендованная Barany, состояла в следующем: больной сидит на стуле или, если не в состоянии это сделать, лежит в постели с несколько приподнятой головой. Ему подвязывают резиновый мешок, в который стекает промывная вода. Врач берет баллон Politzer'a (шприц для этой цели не годится, так как не всегда содержит достаточное количество жидкости), наполненный прохладной водой, надевает на него резиновую трубку, соединенную с канюлей Hartmann'a для промывания аттика, и вводит последнюю на 1,5 см вглубь слухового прохода больного и затем начинает медленно промывать ухо, сжимая баллон.
Предварительно необходимо определить, нет ли спонтанного Ny. Сперва берут воду в +30° С. При отсутствии реакции на воду этой температуры постепенно понижают таковую до +20°С. Предельной температурой для голодной калоризации Barany считает +12°С. Если имеется спонтанный Ny, то больного исследуют, предварительно надевая ему на лоб фиксатор взгляда Barany (рис. 80), и поворачивают палочку его до предельного угла, при котором еще нет спонтанного Ny. Во время калоризации больного заставляют смотреть в сторону под найденным предельным углом. Если после калоризации при таких условиях появляется Ny, то это уже не спонтанный, а искусственно вызванный. При горячей калоризации предельно допустимой температурой Barany считает +50°С.
От резинового мешка, который надевают больному, отходит длинная резиновая трубка, по которой промывная вода стекает в подставленное ведро.
Вместо резинового баллона Politzer'a H. П. Симановский предложил пользоваться обыкновенной эсмарховской кружкой, а вместо канюли Hartmann'a стали пользоваться тупым конусообразным наконечником, каучуковым, или еще лучше, металлическим, допускающим стерилизацию кипячением.
Я. Б. Каплан[365] рекомендует при горячей калоризации пользоваться нагретым жидким вазелином, особенно для вливания в трепанационные раны.
Такой способ промывания носит название "массового" - Massenspulung - в противоположность промыванию малыми количествами воды, предложенному Kobrak'ом (Schwachreizmethode).
В настоящее время применяют для "массового промывания, главным образом, "отокалориметры" (см. ниже). Промывание малыми количествами воды можно делать при помощи обыкновенного шприца Рекорд.
Kobrak[366] предложил производить промывание уха весьма малыми количествами воды. Достаточно промыть ухо 5,0 куб. см воды температуры +27° С.
В норме иногда удается вызвать реакцию вестибулярного аппарата даже меньшими количествами воды и притом более высокой температуры, например 2,5 куб. см воды +35° С.
При таких способах возбуждения вестибулярного аппарата наблюдаются, по Kobrak'y,[367] пять различных фаз, которые он называет "зонами".
При таком способе холодной калоризации Ny не всегда бывает подвержен закономерности, подмеченной Barany, а именно - кроме контралятерального Ny, наблюдают еще и двусторонний.
Ny при промывке уха по Kobrak'y появляется не сразу, а после некоторого лятентного периода.
Калоризация по способу Kobrak'a делается таким образом: на шприц Рекорд надевают тупую иглу - канюлю и промывную воду направляют вдоль задне-верхней стенки слухового прохода, медленно надавливая на поршень шприца.
При калоризации по Kobrak'y можно поступать двояко:
Между отдельными промываниями нужно делать паузы не меньше пяти минут.
Kobrak[366] сделал также наблюдение, что Ny можно вызвать, сдавливая слуховой проход пальцем (Digitalkompression).
Так как при способе Kobrak'a речь идет об определении первого минимального раздражения, могущего вызвать возбуждение вестибулярного аппарата, т.е. об определении порога возбуждения, то он советует поступать следующим образом:
Только такой способ исследования может, по Kobrak'y, дать представление о пороге возбудимости вестибулярного аппарата. Гомолятеральный Ny от холодной калоризации удается вызвать только при заболевании ушей с "готовностью к Ny". Последняя переходит в Ny при применении малейших раздражений. Гомолятеральный Ny предшествует окончательному - дефинитивному Ny, направленному в противоположную сторону. Сжимание пальцем вызывает Ny также в патологических случаях при наличии "готовности к Ny".
Пригодность способа Kobrak'a для клинических целей была проверена Orahe,[369, 370] Demetrlades и Мауег'ом,[371] Айвазовым[372] и Л. Ф. Тальписом и М. И Вольфковичем[373].
Grahe подтвердил, что после вливания 5,0 куб. см воды температуры +27°C появляется не только Ny, но также пропахивание и падение (см. ниже). Все эти реакции наступают совершенно независимо друг от друга, т.е. между ними нет параллелизма. Однако результаты, получаемые от массовых промывок и минимальных, параллельны друг другу.
По наблюдениям Айвазова[372] для получения реакции промахивания и падения следует, однако, пользоваться большими количествами воды, нежели указывает Grahe а именно: 30-40 куб. см +27°С или 20-25 куб. см +13°С.
Demetriades и Mayer брали воду от +35°С до +13°С в количестве 5,0 куб. см; для горячей калоризации - в +38°С до +45° С. Они либо постепенно увеличивали количество промывной воды при той же температуре, либо, наоборот, уменьшали его. Большею частью, однако, они пользовались водой в +13°С или + 15° С.
Авторы пришли к заключению, что сдавление слухового прохода редко дает пригодные результаты, а потому имеет второстепенное клиническое значение. Для клинических целей лучше всего применять постоянно воду одной и той же температуры, изменяя, в случае неудачи, ее количество. Во всех случаях можно применять воду в +13° С или +15° С, но при массовом промывании это невозможно вследствие наступающих при этом весьма неприятных субъективных ощущений. Применима только холодная калоризация - по Kobrak'y, горячая дает ненадежные результаты. В противоположность Grahe, при минимальном раздражении Demetriades и Mayer не получали у больных ни промаха, ни реакции падения. При заболеваниях внутреннего уха способ Kobrak'a может оказаться недействительным, и только массовые промывки вызывают реакцию вестибулярного аппарата.
B стремлении применять минимальные раздражения некоторые авторы заходят так далеко, что считают даже и способ Kobrak'a (2,5 - 5,0 куб. см воды) слишком сильным раздражением.
Так, Karbowski[374] предлагает намотать на слегка заостренную спичку кусочек ваты, смоченной водой комнатной температуры, и приложить его непосредственно к барабанной перепонке. Этого достаточно, чтобы вызвать не только Ny, но и промахивание и реакцию падения.
Теория калорического Ny. В то время как происхождение вращательного Ny всеми авторами приписывается возникающему при этом течению эндолимфы с последующим отклонением cupulae terminalis, появление калорического Ny не всеми толкуется одинаково.
В этом отношении существуют две теории: физическая и физиологическая.
Физическая теория была предложена Barany. Она состоит в следующем: промывная вода (холодная или теплая) действуют своей температурой непосредственно на лабиринт, даже при целости барабанной перепонки. Охлаждение или нагревание полукружных каналов вызывает в них течение эндолимфы, что и служит источником возбуждения ампуллярных нервов. По мнению Barany, при прямом положении головы токи эндолимфы возникают в верхнем полукружном канале (фронтальном). При охлаждении вертикального канала токи эндолимфы идут от наивысшей точки его вниз, т.е. от гладкого конца к ампулле. Из опытов Ewald'a известно, что в горизонтальном канале при таких условиях возникает Ny, направленный в ту же сторону. Однако этот закон Ewald'a имеет силу только для горизонтальных каналов, в вертикальных каналах ампуллопетальные токи эндолимфы вызывают Ny в противоположную сторону. Вот почему при калоризации холодной водой должен появиться Ny ротаторного характера, направленный в противоположную сторону. Ротаторный характер Ny обусловливается тем, что направление Ny всегда совпадает с положением возбуждаемого канала в пространстве.
При промывании теплой водой должны возникать ампуллофугальные токи, которые вызывают ротаторный Ny в сторону возбуждаемого канала.
В пользу этой физической теории Barany приводит то обстоятельство, что калорический Ny меняет свое направление в зависимости от изменения положения головы в пространстве.
 |
Рис. 85. Схема изменения направления Ny при калоризации правого уха. |
Приведенная на рис. 85 схема объясняет некоторые возможности, которые при этом могут иметь место. Согласно наблюдениям Barany они оправдываются при клиническом исследовании больных.
При холодной калоризации правого уха (см. рис. 85 а) получается ротаторный Ny влево. Если тут же повернуть голову на 90° к левому плечу, то в вертикальном положении очутится горизонтальный канал (рис. 85 б), в котором эндолимфа будет течь ампуллопетально, что, как известно, должно вызвать появление горизонтального Ny в ту же сторону. Это имеем в действительности.
При горячей калоризации (рис. 85 в) ротаторный Ny в сторону промываемого канала при наклоне головы к левому плечу на 90° (рис. 85 г) превратится в горизонтальный Ny влево вследствие возникновения ампуллофугального тока эндолимфы в горизонтальном канале, что также наблюдается в действительности.
Однако, приведенное объяснение Barany должно быть известным образом коррегировано.
Необходимо помнить, что все три канала вовсе не занимают того положения в пространстве, которое им приписывается.
Согласно исследованиям Schonemann'a[375] и Т. Sato[376] горизонтальный полукружный канал образует с горизонтальной плоскостью угол до 30°, открытый кзади и книзу, а фронтальные каналы образуют с фронтальной плоскостью угол, который колеблется между 30° и 65°.
Для того, чтобы в горизонтальных каналах могли возникнуть токи эндолимфы от гладкого конца к ампулле или наоборот, нужно, чтобы эти каналы более или менее уклонялись от горизонтальной плоскости, что и имеет место при обыкновенном прямом, вертикальном положении головы. Поэтому, если в таком положении головы производить холодную калоризацию, то прежде всего охлаждению подвергается горизонтальный полукружный канал, в котором возникает ампуллофугальный ток эндолимфы, что влечет за собою возникновение горизонтального Ny в противоположную сторону. Однако изолированное течение эндолимфы в горизонтальном канале при продолжающемся охлаждении невозможно, поэтому постепенно начинается охлаждение эндолимфы и во фронтальном полукружном канале, в котором возникает ампуллопетальный ток, вследствие чего появляется ротаторный Ny также в противоположную сторону.
Только так и можно объяснить появление горизонтально - ротаторного Ny, наблюдаемого в норме при холодной калоризации уха при прямом положении головы.
Если голову исследуемого наклонить кзади на 60°, то горизонтальный канал станет строго в вертикальной плоскости. При этом создаются наилучшие условия для токов эндолимфы в нем, т.е. получится оптимальное положение наружного полукружного канала (Brunmgs[377]). Наоборот, если голову исследуемого наклонить на 30° кпереди, то горизонтальный канал станет в положение pessimum и его охлаждение не повлечет за собою появления токов эндолимфы в канале, а следовательно, и Ny.
Физиологическая теория возникновения калорического Ny принадлежит, главным образом, Kobrak'y. По мнению этого автора, невозможно объяснить физической теорией появление Ny при применении всего 2,5 куб. см воды. Вероятнее всего, раздражение холодной водой вызывает местную анэмию, вследствие чего в сосудах лабиринта возникает коллятеральная гиперемия. Эта последняя вызывает вторично отток эндолимфы, что и служит источником возбуждения вестибулярного аппарата.
Сюда же нужно отнести теорию Bartels'a,[378] согласно которой охлаждение лабиринта вызывает паралич окончаний вестибулярного нерва на охлажденной стороне, вследствие чего берут перевес нервы другой стороны - и Ny получается в противоположную сторону. Нагревание лабиринта, по той же теории, вызывает раздражение окончаний ампуллярных нервов и Ny в ту же сторону.
Против этой теории Bartels'a Barany справедливо возражает следующее; если у человека удален целиком один лабиринт, то по теории Bartels'a нельзя было бы при охлаждении вызвать Ny со стороны здорового уха в противоположную сторону, а между тем при таких условиях наблюдается появление Ny не только при горячей, но и при холодной калоризации.
Однако и сам Kobrak[379] допускает компромисс, согласно которому физиологическая теория применима только к минимальному раздражению лабиринта, при массовых промывках он допускает верность физической теории.
Споры о верности физической или физиологической теории возникновения калорического Ny дали множество работ и большинство из них говорит в пользу верности физической теории.
Из имеющихся данных в пользу физической теории можно привести следующие: 1. Перемена направления Ny при переменах положения головы. 2.Maier и Lion[380] экспериментально на голубях доказали появление токов эндолимфы в полукружных каналах как под влиянием адэкватных раздражений (вращения), так и инэкватных (калоризации). Однако, большинство их опытов произведено на моделях и препаратах. На моделях то же доказано и В. Ф. Ундрицом[381].
3. W. Steinhausen[382] на свежих препаратах щуки при вращении и калоризации доказал отклонение cupulae termlnalis, которое можно было записать микрокинематографическим путем. Автор делал в ампулле полукружных каналов щук небольшое отверстие, через которое он впускал тушь и затем заделывал проделанное отверстие. Cupula terminalis при этом очень хорошо окрашивалась тушью и была видна сквозь стенку ампуллы; сквозь нее и производилось наблюдение.
4. Против утверждения F. Kobrak'a, что при применении малых количеств воды невозможно себе представить охлаждение лабиринта, говорят опыты Q. Schraalz'a и G. Volger'a,[383] Y. Meurraan'a,[384] G. Dohlman'a[385] и Н. Frenzel'я[386].
Schmalz и Volger проделали свои опыты на препаратах и на живых. После промывания 5,0 куб. см воды в полукружных каналах наблюдалось изменение температуры на 0,06° до 0,36°, измерявшееся термоэлементами. Применявшиеся ими температуры отличались от температуры тела на 10-33°.
Meurman также экспериментировал на препаратах, на которых полукружные каналы были наполнены миндальным маслом или глицерином. Для промывки применялась вода от 2,5 до 10 куб. см, температура которой была ниже температуры тела на 9-14°. После некоторого латентного периода наступало понижение температуры в каналах.
Dohlman доказал, что компактная кость проводит тепло в шесть раз лучше, нежели воздух. Костный массив между задне - верхней стенкой слухового прохода и латеральным полукружным каналом проводит тепло значительно лучше, нежели воздух содержащие полости среднего уха.
Frenzel[386] на препаратах при помощи термоэлектрометрии доказал, что при промывании слухового прохода по Kobrak'y возникает понижение температуры, распространяющееся через компактную кость, расположенную между задне-верхней стенкой слухового прохода и горизонтальным каналом. Участок канала, прилежащий непосредственно к ампулле, охлаждается наиболее быстро.
5. Наблюдение А. Еckert'a[387]. Kobrak, придерживаясь своей физиологической теории, не может дать объяснения, почему при повороте головы на 180° Ny извращается. Он объясняет это причинами случайного характера. Между тем, Eckert мог доказать, что извращение Ny при указанных условиях наступает не случайно, а как правило.
Eckert вызывал сначала Ny при прямом положении головы в optimum положении Brunings'a (голова наклонена назад на 60°), применяя минимальное раздражение по Kobrak'y. Затем он клал исследуемого на живот и голову его склонял вперед так, чтобы лоб упирался в особую подставку. Получалось вновь, optimum положение, но при извращении на 180°. Вызывая в таком положении исследуемого Ny, Eckert мог постоянно наблюдать, что направление его было противоположно первому опыту - это говорит в пользу физической теории Barany.
6. Исследования Aage Plum'a[388]. Из двух Мариоттовых сосудов, содержащих - один горячую, другой холодную воду, вытекает вода, которая может быть смешана в любых пропорциях, вследствие чего может быть достигнута любая ее температура, измеряемая перед самым попаданием воды в ухо исследуемого особо чувствительным термометром, позволяющим отсчитывать десятые доли градуса.
При таких условиях возможно промыть ухо исследуемого водой такой температуры, которая мало отличается от температуры тела. Опыты Plum'a показали, что уже при температуре промывной воды, отличающейся даже на 0,4° в сторону плюса или минуса от температуры тела, наблюдается появление Ny. При таких условиях вряд ли можно говорить о спазме сосудов под влиянием температурной разницы, как это думает Kobrak.
7. Опыт Lеissе[389]. Если прикладывать ватку, смоченную водой температуры 4-12°С, к задне-верхней стенке слухового прохода и потом отдельно к барабанной перепонке, то в первом случае Ny появляется скорее. Это говорит за то, что кость, лежащая между слуховым проходом и полукружным каналом, проводит холод лучше, нежели воздух барабанной полости (в согласии с опытами Dohlman'a, Frenzel'я и др.), следовательно, говорит в пользу физической теории, так как с точки зрения физиологической теории безразлично куда прикладывать холодную ватку - к слуховому проходу или к барабанной перепонке.
8. Опыт Hofer'а[390,391]. Hofer воспользовался больным, у которого была произведена радикальная операция, и позади уха осталась большая эпидермизированная полость Выполнив эту полость парафином с точкой плавления при 40°, Hofer оставил свободной только область ампулл горизонтального и вертикального каналов. Придав затем
голове больного такое положение, чтобы область ампулл составляла дно лабиринта, Hofer приступил к холодной калоризации. Оказалось, что сколько ни охлаждать это место в упомянутом положении, Ny не появлялся, но при выпрямлении головы немедленно обнаруживался ротаторный Ny в противоположную сторону.
9. Опыт Uffenorde[392]. Обнажая у обезьян латеральную стенку лабиринта или пользуясь радикально оперированными людьми, Uffenorde мог доказать, что при приложении ваты, смоченной эфиром или теплой водой, или при прикосновении согретый проволочным зондом, получался различного направления Ny, в зависимости от того, прикасался ли экспериментатор к переднему или заднему концу канала и применял ли он тепло или холод.
Таким образом, приведенные данные, основанные на непосредственном наблюдении и эксперименте, говорят в пользу физической теории происхождения калорического Ny, тогда как в пользу физиологической теории таких веских доказательств нет.
Опыты А. Blumenthal'я,[393, 394] склоняющие его в пользу физиологической теории, легко допускают другое толкование.
A. Blumenthal, как и другие авторы, видит главное доказательство верности теории Barany в том, что Ny после изменения положения головы меняет свое направление.
Применяя на животных чрезвычайно сильные раздражения холодной водой (большие количества, длительное раздражение), он мог доказать, что при таких условиях возникший Ny не меняет своего направления при изменениях положения головы; по его мнению, это говорит против теории токов эндолимфы, вызывающих возбуждение лабиринта.
На наш взгляд, тут возможно, однако, иное объяснение: причина, почему Ny после вращения не меняет своего направления при переменах положения головы, а при калоризации меняет, кроется в том, что в первом случае возникает массовое передвижение эндолимфы, а во втором - только молекулярное. Массовое движение эндолимфы не изменяется от изменения положения головы, а молекулярное изменяется. При таких интенсивных промываниях, какие применял A. Blumenthal и какие на людях не применяются, также легко можно допустить возникновение массовых передвижений эндолимфы, что и служит причиной сохранения Ny его первоначального направления.
Остальные доказательства, приводимые в пользу физиологической теории, носят больше характер рассуждений (F. Szasz[395] и др.), а потому, на наш взгляд, физическая теория Barany является более убедительной.
Обе теории, физическая и физиологическая, имеют лишь то общее, что местом возбуждения вестибулярного аппарата при калоризации обе считают полукружные каналы.
В противоположность этому, Borries[396, 397] считает, что при калоризации возбуждаются не полукружные каналы, а отолитовый аппарат.
К этой мысли Borries пришел на основании наблюдения так называемых парадоксальных вестибулярных реакций, при которых калорический Ny сохранялся, а вращательный отсутствовал. Borries отсюда вывел заключение, что оба вида Ny вызываются в разных местах лабиринта. Это предположение нашло себе подтверждение в опытах того же автора на голубях. Экстирпируя у этих животных полукружные каналы, Borries мог доказать, что вращательная реакция у них исчезала, тогда как калорическая сохранялась. Самое простое объяснение, которое отсюда вытекает, заключается в том, что калорическая реакция вызывается со стороны отолитового аппарата.
Однако из этих опытов нельзя вывести заключения, насколько в норме отолитовый орган участвует в возникновении калорической реакции. Borries считает, что калорическая реакция в норме является выражением общей инэкватной реакции лабиринта на последовавшее раздражение, то - есть реакцией как со стороны cristae, так и maculae.
Изменение направления Ny при наклонах головы Borries приписывает не изменившемуся направлению токов эндолимфы, а влиянию отолитов, которое сказывается именно при подобных наклонах. Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что явления, наблюдаемые после горячей калоризации, не представляют прямой и простой противоположности явлений, наблюдаемых при холодной калоризации, как об этом свидетельствует нижеследующая схема (см. стр. 491) постепенного изменения характера и направления Ny после холодной и горячей калоризации при наклонах головы к правому и левому плечу. Схема, приводимая Borries'ом,[398] не может быть объяснена изменением направления эндолимфы при переменах положения головы.
На характер Ny, по Borries'y, имеет влияние не только положение головы, но и направление взгляда: чем больше глаза повернуты в сторону не промываемого уха, тем больше Ny становится горизонтальным, и чем больше в сторону промываемого уха, - тем больше ротаторным. Точно так же при взгляде вверх калорический Ny становится более горизонтальным, а при взгляде вниз - более ротаторным.
При наклоне головы вперед на 90° калорический Ny немедленно извращается в своем направлении, при наклонении назад на 90° он, большею частью, остается таким же, как и раньше. Точно так же при положении больного на спине с опущенной вертикально вниз головою изменение Ny носит непостоянный характер.
Диссоциация компонентов Ny и извращение их направления не только при наклонах головы в сторону не промываемого уха, но и в сторону промываемого, свидетельствует, по мнению Borries'a, против физической теории Barany.
Однако Lund[399] наступающую диссоциацию компонентов Ny объясняет возникновением определенных токов эндолимфы. При наклоне головы в сторону промываемого уха после холодной калоризации возникают ампуллофугальные токи во фронтальном и горизонтальном каналах, а при наклоне в сторону противоположную - ампуллопетальные токи. Этот одновременно наступающий одинакового направления ток эндолимфы в обоих каналах и является причиной появления диссоциации компонентов Ny.
 |
Точно так же и изменение характера Ny при наклонах головы можно объяснить тем, что каналы из положения pessimum все более приближаются к положению optimum. Индивидуальные различия в положении каналов объясняют индивидуальные различия в характере и направлении наблюдаемого Ny при изменениях положения головы.
Таким образом, приводимые Borrles'ом возражения против теории Barany объясняются как раз этой теорией.
Что же касается предположения Borries'a об отолитовом происхождении калорического Ny, то и это, по Lund'y,[400] должно быть отвергнуто на основании его совместных опытов с A. de Kleyn'ом на морских свинках: разрушив у последних путем центрифугирования отолитовый аппарат (проверено гистологически), они вызывали потом у таких животных калорический Ny.
S. H. Mygind[401] предлагает теорию, примиряющую оба воззрения. Он полагает, что как полукружные каналы, так и отолитовый аппарат участвуют в вызывании Ny при калорическом раздражении. Изменение направления Ny при наклоне головы вперед вызывается со стороны полукружных каналов, а при наклонах головы в стороны - как со стороны полукружных каналов, так и отолитового аппарата.
A. Thornval[402] возражает против отолитовой теории калорического Ny. Согласно своим опытам на голубях, он принимает, что от места охлаждения канала, где жидкость сжимается, возникают токи в двух противоположных направлениях, так называемые альфа-токи. Такие токи могут возникать в горизонтально расположенных каналах. Токи, возникающие в косо или вертикально расположенных каналах, он называет р - токами.
Направление Ny зависит только от того, какие из этих токов берут перевес: альфа или бетта.
Клиническое значение калорического Ny. Калорическая реакция получается всегда при сохранности функции вестибулярного аппарата. Так как при этом исследуется функция только одного аппарата, то это представляет огромное преимущество данного способа перед вращением.
Исключение составляют только те случаи, где имеется сильное сужение наружного слухового прохода, большие полипы, закрывающие лабиринтную стенку, холестеатомные массы и т.п. патологические процессы, механически затрудняющие доступ промывной воды к лабиринтной стенке. Точно так же при острых отитах, при которых кровь циркулирует более обильно, нежели в норме, охлаждение лабиринта может наступить либо с сильным запозданием либо только от применения воды особо низкой температуры.
Некоторыми авторами (Holmgren,[403] Tetens Hald[404]) описаны случаи отсутствия вестибулярной реакции у детей двух-трех лет; у новорожденных, по Alexander'y,[405] реакция удается только в 78% всех случаев, а у недоносков даже вовсе отсутствует - по крайней мере, в большинстве случаев. Объяснение этому находят в том, что у недоносков и у новорожденных еще не произошло, как правило, обкладывание нервных волокон миэлиновой оболочкой. Однако A. Thornval[272] мог доказать ошибочность этих наблюдений. При исследовании 74 новорожденных в возрасте от 4 часов до 8 дней он ни разу не мог констатировать отсутствия калорической реакции у них. То же наблюдал и Borrles;[390] он прямо говорит, что необнаружение Ny у маленьких детей основано на ошибках наблюдения. Ny всегда можно получить у новорожденных, но он представляет некоторые особенности, а именно: глаза нередко некоторое время сохраняют неподвижность в медленной фазе при крайнем отведении глаз, равно как всегда почти наблюдается спонтанный Ny, особенно при лежании на боку, зависящий от неспособности новорожденных фиксировать предметы, как это наблюдается и у взрослых во время пробуждения от наркоза, когда они еще не совсем пришли в сознание.
И у совершенно здоровых взрослых некоторыми авторами (Barany,[406] Brock,[407] Kallmann[436]) описаны случаи отсутствия калорической реакции. Однако значительно позже было указано, что у всех людей существует так наз. индифферентное положение, в котором при калоризации нельзя возбудить вестибулярный аппарат. Об этом более подробно будет сказано ниже.
Поэтому, как правило, нужно считать, что отсутствие калорической реакции свидетельствует о невозбудимости вестибулярного аппарата.
Принимая во внимание возможность установки каналов в положении pessimum и optimum и их взаимно перпендикулярное положение в пространстве, можно было бы думать, что при калорической пробе возможно не только исследовать каждый вестибулярный аппарат в отдельности, но и каждый из каналов: горизонтальный и фронтальный. Однако, вследствие взаимосвязи отдельных каналов, течение эндолимфы в одном из каналов неминуемо отражается в конце-концов на другом, поэтому об изолированном испытании возбудимости отдельных каналов говорить, покамест, нельзя.
Калорическая проба имеет перед вращательной еще одно большое преимущество: она может быть произведена и на тяжелых, лежачих, больных, и их не надо поднимать с постели для этого.
Единственным противопоказанием к применению калоризации являются только случаи с сухим прободением барабанной перепонки, но и в таких случаях возможно охлаждение и согревание лабиринта особыми способами, о которых речь будет ниже.
Borries[408] указывает на симптом, по его - мнению, дающий возможность поставить диагноз частичного поражения вестибулярного аппарата. Обычно калорический Ny извращается в своем направлении, если наклонить голову исследуемого сильно вперед на 90°. Отсутствие подобного извращения указывает на частичное поражение вестибулярного аппарата. Этот симптом может наблюдаться совершенно самостоятельно или же совместно с изменением и других реакций.
Е. Ruttin[409] указывает на особенности движений глазных яблок у засыпающих при наркозе или пробуждающихся от него. Среди этих движений наблюдается девиация глазных яблок в ту или иную сторону. Типичного Ny нет до тех пор, пока усыпленный не проснется и не начнет фиксировать палец исследователя.
Если при помощи холодной и горячей калоризации вызвать перемену девиации глаз, то это будет равносильно положительной калорической реакции - обстоятельство, которое нужно иметь в виду во время операций, когда мы желаем убедиться sub narcosi, возбудим ли лабиринт или нет.
Leidler и Loewy[410] указывают на то, что при неврозах могут наблюдаться в лабиринте преходящие расстройства, субъективно проявляющиеся в виде головокружений, Ny и пр. Неврозы эти имеют ту особенность, что при них вестибулярный аппарат может реагировать на "сверхнормальные" температуры, мало отличающиеся от нормальной температуры тела, например на несколько десятых градуса (исследование по Kobrak'y).
С другой стороны, при истерии, как это доказал Guttich,[411] может наблюдаться потеря возбудимости вестибулярного аппарата или резкое понижение возбудимости его, обусловливающиеся не органическими изменениями в лабиринте, а общей апатией подобных субъектов. Это обстоятельство особенно нужно иметь в виду при экспертизах, так как обычно принято думать, что потеря возбудимости вестибулярного аппарата свидетельствует и об органическом характере имеющейся глухоты.
Patenostre[412] и Boeters[418] нашли, что у пожилых людей калорическая реакция представляет ту особенность, что она наступает несколько позже, чем у молодых субъектов, т.е. что латентный период ее несколько больше, а длительность реакции несколько меньше, чем у этих последних.
Из побочных явлений при калорической пробе укажем на наблюдение Borries'a[414]: появление слезотечения при горячей калоризации у субъекта, перенесшего травму головы с почти полным выключением лабиринтной функции на калоризуемой стороне. Явление это должно рассматриваться как своеобразный рефлекс.
Для лиц, занимающихся опытами на животных, представляют интерес исследования Leldler'a[415] на рептилиях: у черепах и хамелеона холодной калоризацией (+10°С - +5°С) нельзя вызвать калорическую реакцию, и только при горячей калоризации водой в +70"С удается вызвать Ny.
Выше было указано, что калорический Ny при наклонах головы, согласно исследованиям Borries'a,[396] хотя и меняет свой характер и направление, но это не находится в строгом соответствии с законами, установленными Barany.
Случаи парадоксальной реакции. В литературе описан, кроме того, ряд случаев, где при поворотах головы, а также после калоризации, с самого начала Ny не имел того характера и направления, какие он должен был бы иметь, согласно законам Barany.
Эти случаи - до 1926 года - собраны в статье Г. И. Гринберга[416]. Таковы случаи М. Ф. Цытовича, Hofer'a, Ruttin'a, Borries'a, Urbantschitsch'a, Beck'a и других.
В случае М. Ф. Цытовича[417] после холодной калоризации правого уха получался горизонтальный Ny влево и при наклоне головы больного к левому плечу на 90° сохранял тот же характер, не превращаясь в горизонтальный Ny вправо, как этого следовало бы ожидать.
В случае Hofer'a[418] после калоризации правого уха холодной водой получался ротаторный Ny влево и при наклонах головы к правому и левому плечу не менял ни своего характера, ни направления.
В случае Ruttin'a419 у больного с левосторонним хроническим гнойным воспалением среднего уха и фистульным симптомом при холодной калоризации левого уха получался ротаторный Ny вправо, не переходивший в горизонтальный при наклоне головы к левому плечу.
 |
Рис. 86. Прибор Асписова для охлаждения лабиринта воздухом. |
Borries[408] описал 6 случаев парадоксального калорического Ny. В случае Е. Urbantschitsch'a[420] с поражением центральной нервной системы Ny после холодной калоризации держался очень долго, около 4 минут, и не менял своего направления после 40" промывания другого уха, а в случае Beck'a,[421] также с повреждением центральной нервной системы, после калоризации левого уха появлялся только медленный компонент Ny.
С другой стороны, Heine[422] описал случай, где калорическая проба получалась, несмотря на несомненное гнойное заболевание лабиринта.
Описанные парадоксальные случаи объясняются либо патологическими изменениями, возникшими внутри каналов и мешающими нормальному передвижению эндолимфы, либо тем, что энергия возбуждения ампуллярных нервов почему-либо тратится на вызывание других явлений головокружения, а не Ny.
Другие способы калоризации уха. Выше было указано, что противопоказанием к применению холодной калоризации водой являются случаи с сухой перфорацией барабанной перепонки. Однако и здесь возможно применение калоризации, для чего пользуются либо охлажденной и теплой струей воздуха, либо иными приспособлениями.
Асписов[423] предложил два прибора для охлаждения лабиринта. В первом из них охлаждение достигается смесью льда и соли в отношении 2:3, во втором - смесью глауберовой соли и соляной кислоты в отношении 8:5.
Последний прибор Асписова (рис. 86) устроен следующим образом: стеклянный сосуд содержит внутри себя стеклянный же змеевик, который оканчивается двумя трубочками. К одной из трубочек прикрепляется резиновая трубка, идущая от двойного резинового баллона, а к другой - резиновая трубка с наконечником для уха. В стеклянный сосуд помещают смесь из кристаллизованной глауберовой соли и неочищенной соляной кислоты в отношении 8:5. Смесь должна доходить до верхнего уровня змеевика. При нагнетании воздуха баллоном воздушная струя, пройдя по змеевику, успевает охладиться до +5° С.
При нормальных условиях лабиринтная реакция при пользовании этим аппаратом наступает через 25-30". В патологических случаях это время может быть большим и меньшим.
Herzfeld[424] видоизменил прибор Асписова, заменив все стеклянные части металлическими. Однако это относится к первому из упомянутых приборов, так как во втором металлические части должны неминуемо попортиться от соляной кислоты. Хрупкость прибора Асписова, изображенного на рис. 86, действительно составляет его недостаток.
 |
 |
Рис. 87. Охладительный аппарат Struyeken'a для холодной калоризации уха. |
Рис. 88. Нагревательный прибор Struyeken'a для горячей калоризации с контактами для вставления в него проводов. |
Struycken[425] предложил охладительный аппарат в виде маленькой тонкостенной металлической воронки (рис. 87), соединенной под прямым углом с такой же тонкостенной трубкой, оканчивающейся слепым концом. Эта тонкостенная трубка имеет в длину 3,5 - 4,5 см и в диаметре 4-5 мм и покрыта резиновой прослойкой так, что только свободный конец ее в 1 см остается обнаженным.
Способ употребления таков: в воронку наливают несколько капель физиологического раствора поваренной соли и горизонтальная трубка вводится как можно глубже в стиховой проход больного. Воронку заворачивают в вату и прикрепляют полоской липкого пластыря, проведенной под имеющимся на воронке крючком, к ушной раковине и к виску. После этого в воронку вливают 1 куб. см смеси, состоящей из двух частей chloretum aethylicum и одной части aether sulfuricus. Смесь эта начинает кипеть. Температура при этом получается в +18°C. Вследствие продолжающегося кипения и испарения жидкости поглощается тепло у свободного металлического конца прибора и это ведет к охлаждению лабиринта.
Так как жидкость и здесь не попадает в ухо, то прибор Struycken'a пригоден для калоризации уха при сухой перфорации.
Горячая калоризация достигается другим аппаратом, предложенным Struycken'ом (рис. 88). По своему внешнему виду этот аппарат сходен с предыдущим; отличие его сводится к тому, что налитая в него жидкость (четыреххлористый углерод) согревается электрическим путем и начинает кипеть при +76°С. Освобождающееся при этом тепло проводится к лабиринту и вызывает его возбуждение. И этот аппарат применим при сухих перфорациях барабанной перепонки.
Для нагревания лабиринта можно также пользоваться и диатермическим током, как это было предложено R. Ishihara[426] из клиники Ino Kubo и затем проверено И. И. Муссеем[427].
Можно также, по предложению Е. Ruttin'a[428], пользоваться аппаратом Fon, к которому приделываются соответственные наконечники. Как известно, этот аппарат дает и холодную, и горячую струю воздуха.
Dundas Grant[429] производит охлаждение при помощи хлорэтила, a Thrane,[430] пользуясь аппаратом этого автора, применяет для данной цели серный эфир. Охлаждение можно произвести до +170С.
Количественное исследование вестибулярной функции путем калоризации. Помимо качественного исследования вестибулярной функции путем калоризации, сделаны также попытки количественного исследования ее тем же способом.
С этой целью поступают двояко: либо определяют порог раздражения, либо длительность самой реакции (либо то и другое вместе).
Определение порога раздражения при пользовании методом Barany производится, в свою очередь, также двояким путем: 1) либо измеряют секундными часами (см. рис. 79) время, протекающее между началом раздражения (промывания) и моментом первого появления реакции, 2) либо измеряют количество употребленной для этого воды, если условия ее истечения и температура остаются постоянно одинаковыми.
Однако принципиальной разницы между этими двумя приемами нет, так как при постоянстве истечения жидкости можно всегда измерить количество ее, вытекающее в единицу времени и, таким образом, переводить одну меру на другую и наоборот.
Kobrak[366, 367] указывает на то, что при массовых промывках по способу Barany определение истинного порога возбудимости невозможно. Все первоначальные зоны, перечисленные выше, неминуемо просматриваются. Поэтому массовые промывания имеют тот недостаток, что затушевывают реакцию или тормозят ее, как выражается Grahe[369].
Однако, если и для ото-неврологических исследований предпочтительнее пользоваться способом Kobrak'a, то для обыкновенных клинических целей можно пользоваться методом Barany, который не отнимает столько времени, как метод Kobrak'a.
Клиника Н. П. Симановского одна из первых выработала средние цифры для нормальной возбудимости вестибулярного аппарата. Цифры эти следующие: при холодной калоризации водой температуры +16°С лабиринтный Ny наступает при нормальной возбудимости вестибулярного аппарата после применения 50,0 куб. см воды, а так как прибор для промывания (обыкновенный ирригатор) устроен так, что в 1" из него вытекает 1 куб. см воды, то это все равно, что через 50", что и считается нормальным порогом возбудимости вестибулярного аппарата.
О нормах при аппарате Денисова речь была выше. Добавим лишь, что длительность реакции в среднем составляет при этом 150-180".
Особое распространение для целей количественного исследования вестибулярной функции получили аппараты, носящие название отокалориметров. В этих приборах достигается постоянство давления водяного столба во время истечения жидкости и постоянство ее температуры.
А. И. Щадрин[431] первый рекомендовал подобный прибор, устройство которого основано на принципе постоянного фильтра (закон Мариотта). Прибор состоит из стеклянного градуированного цилиндра, емкостью в 400 куб. см. В верхней части цилиндра имеются два отверстия, из коих одно служит для наполнения сосуда водой и во время опыта затыкается пробкой, а другое, в которое впаяна трубка, доходящая почти до дна цилиндра, служит для вхождения воздуха в градуированный цилиндр, по мере того как из него вытекает вода, чем и обеспечивается постоянство давления водяного столба. В нижней части цилиндра имеется выпускной кран, от которого отходит также резиновая трубка, соединенная с ушной воронкой с двойным течением, вставляемой в исследуемое ухо. Температура воды измеряется до опыта термометром, вводимым в отверстие цилиндра, служащее для наполнения последнего водой. Промывная вода стекает в подставленный под ухо тазик.
Измеряется количество примененной воды и длительность Ny (секундными часами).
 |
Рис. 89. Отокалориметр Brunings'a[377] |
Отокалориметр Brunings'a. (рис. 89) отличается от аппарата Щедрина следующими особенностями: в отверстие, служащее для наполнения сосуда (Вульфова склянка) водою, вставлена воронка, конец которой доходит почти до дна сосуда; таким образом, происходит постепенное вхождение воздуха в сосуд по мере истечения из него воды. В другое отверстие вставлен постоянно погруженный в воду термометр, скала которого находится вне сосуда, что значительно облегчает определение температуры. Промывная вода в отокалориметре Brunings'a стекает не в подставленный под ухо тазик, как в приборе Щадрина, а в градуированный цилиндр. У Щадрина, следовательно, градуирован сосуд, содержащий воду, а у Brunings'a,- сосуд, в котором собирается промывная вода. Отекание воды из верхнего сосуда в нижний в аппарате Brunings'a совершается таким путем, что вода из верхнего сосуда попадает в особый наконечник с двойным течением, вставляемый в ухо исследуемого. Из уха промывная вода по другой резиновой трубке стекает в нижний сосуд, прикрытый металлической крышкой с отверстием в середине.
Таким образом, наружный слуховой проход исследуемого превращается в часть того пути, по которому циркулирует промывная вода (рис. 90).
Brunings[377] предлагает пользоваться водой двух температур: +27° С и +20° С.
Кроме делений на кубические сантиметры, нижний цилиндр в отокалориметре Brunings'a снабжен делениями, указывающими прямо на степень возбудимости вестибулярного аппарата при применении; различных количеств воды температуры в +27° С и +20°С (рис. 91).
При пользовании водой в +27°С употребление 70,0 куб. см соответствует норме. Степень возбудимости вестибулярного аппарата определяется цифрой 1. Употребление больших количеств воды свидетельствует о понижении возбудимости вестибулярного аппарата, а меньших - о повышении возбудимости его:
Приводимые цифры имеют, конечно, только ориентировочный характер и не должны быть принимаемы как нечто абсолютно постоянное и вполне точное для всех случаев.
В связи с тем значением, какое имеет правильная установка каналов при калоризации уха для получения положений optimum, Brunings[377] предлагает особый угломер, который он назвал отогопиометром (рис. 92) и который дает возможность получить подобную установку.
 |
Огогониометр состоит из обруча, который надевают на голову больного. На этом обруче имеются два стержня z и d, которые по дугам с делениями движутся в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. К стержню d приделано зеркальце.
 |
При пользовании отогониометром поступают следующим образом: сперва стержень z устанавливают горизонтально при прямом положении головы больного, затем отводят его кверху на 30°, что определяется по дуге b с делениями. После этого голову больного наклоняют назад до тех пор, пока стержень г не примет вертикального положения. При таком условии горизонтальный полукружный канал очутится в положении optimum.
Стержень d с зеркальцем отводят по дуге а в сторону, примерно на 50°, и в том, что больной видит в нем объекты, убеждаются, проводя пальцем перед носом больного. Если при этом в зеркальце видно отражение пальца исследователя, то установку нужно считать правильной. В этом направлении больной должен смотреть в течение всего времени, пока производится исследование.
Таблицы 10, 11, 12, 13 и 14 дают представление о тех больших колебаниях, которые получаются для порога раздражения и длительности реакции как в норме, так и в патологических случаях. Исследования эти принадлежат И. Кипрову,[432] Веlа Freystadtl,[433] М. Ф. Цытовичу,[434] А. И. Шадрину,[435] R. Kallmann'y,[430] и С.М.Компанейцу[437].
 |
 |
 |
 |
 |
Исследования, приведенные в таблице 12, принадлежат Kallmann'y и произведены при помощи охлажденного воздуха так же, как и исследования Асписова.
 |
Рис. 91. Определение степени возбудимости вестибулярного аппарата по Brunings'y[377]. |
Согласно моим исследованиям над контуженными, порог раздражения вестибулярного аппарата и длительность реакции представляются в том виде, как это показано в таблицах 13 и 14. Группы контуженных расположены в. порядке давности перенесенной контузии. К группе I относятся больные, у которых после контузии прошло не больше двух недель, к группе VI - около полугода и более. Остальные группы занимают промежуточное положение. В таблице 13 указаны данные для порога раздражения, а в таблице 14 - для длительности реакции. Если принять во внимание градуировку на цилиндре отокалориметра Brunings'a (для воды в +20°C), то возбудимость лабиринта, согласно данным таблицы 13, может падать до 1/4 - 1/6 нормы.
Из цифр, приведенных в таблицах 10-12, видно, что на положение или высоту порога возбудимости оказывает влияние присутствие или отсутствие барабанной перепонки.
Так, у нормальных - при наличии барабанной перепонки - Ny наступает в среднем через 15-30", а у радикально оперированных, у которых барабанной перепонки нет, - через 10-20" или, по данным Kallmann'a, с охлаждением уха струею воздуха - в норме через 36", а у радикально оперированных - только через 10".
Вышеописанные воронки Struycken'a также допускают количественное исследование вестибулярной функции. Согласно формуле Trouton'a, теплота парообразования жидкости равна 21xT /m, где Т обозначает абсолютную температуру, а m - молекулярный вес. Для употребляемой Struycken'ом смеси (2 части chloretum aethylicum и 1 часть aether sulfuricus) т равно 93 граммкалорий. Испарение 1 куб. см жидкости заканчивается в 4 минуты при нормальной температуре тела и при нахождении воронки в ухе исследуемого. Свободный конец трубки имеет 1X1 куб. см. В одну секунду, в условиях опыта, он поглощает, согласно вычислениям Struycken'a, 4/10 граммкалорий. Поэтому по истечении n секунд поглощается 4/10 x n. граммкалорий. Определив норму, мы можем потом судить о большей или меньшей возбудимости лабиринта по числу секунд, прошедших от начала опыта до появления Ny (по числу поглощенных граммкалорий).
 |
Рис. 92. Отогониометр Brunings'a[377]. |
Существует еще один аппарат, приспособленный для количественного исследования вестибулярной функции помощью калоризации, предложенный Quix'ом[438].
Аппарат этот, названный автором "статокинетром", состоит из латунного никкелированного цилиндра, емкостью в 1 м. Сосуд опоражнивают с помощью особого поршня, приводимого в движение пружиной, чем регулируется сила вытекающей струи воды. Сосуд надевают больному на спину, как ранец, и вода по резиновой трубке стекает в исследуемое ухо, а оттуда в сосуд, подвешенный, при помощи шнура, на шее исследуемого. Латунный сосуд обложен плохими проводниками тепла (асбестом и кожей) и снабжен термометром. Удобство аппарата заключается в том, что при пользовании им не нужен помощник. К недостаткам его нужно отнести сложность устройства и дороговизну.
И при исследовании по методу Kobrak'a получаются большие колебания как для величины порога возбуждения так и для длительности реакции. Таблица 15 дает об этом представление.
 |
Согласно наблюдениям Grahe[370] разница в пороге возбудимости и длительности реакции наблюдается не только у разных лиц, но и у одного и того же лица при повторных исследованиях. Поэтому говорить о разнице возбудимости можно только при соответствии данных, полученных для Ny, с другими вестибулярными симптомами или же при получении одних и тех же данных при повторных исследованиях.
Во всяком случае, было бы ошибочным говорить о количественном исследовании по методу Kobrak'a.
По Demetriades и Mayer'y,[371] можно говорить о состоянии повышенной возбудимости вестибулярного аппарата при исследовании по Kobrak'y, если латентный период менее 10", а длительность Ny явно больше, чем в норме. О пониженной возбудимости можно говорить при латентном периоде выше 50" и явном укорочении длительности Ny.
Недостатки количественного исследования. Определение порога возбудимости вестибулярного аппарата связано с тем недостатком, что холод или тепло должны проникнуть к ушному лабиринту через известные препятствия, которые зависят как от анатомических условий устройства наружного и среднего уха, так и от различных патологических изменений в них.
Выше было указано, что различные патологические процессы в слуховом проходе и среднем ухе могут создать непреодолимые препятствия для проникновения холода или тепла к лабиринту. Таким образом, может получиться ложное представление об утрате лабиринтом его возбудимости.
Но анатомические уcловия могут быть таковы, что, не будучи в состоянии совершенно задержать появление реакции, они лишь оказывают влияние на более позднее ее обнаружение, т.е. опять-таки влияют на высоту порога возбудимости вестибулярного аппарата. В других случаях бывает как раз наоборот - и получается впечатление о понижении порога возбудимости.
В вышеприведенных таблицах совершенно ясно выступает влияние такого фактора, как наличие или отсутствие барабанной перепонки. Если при целой барабанной перепонке калорический Ny наступает в среднем через 15-30", то у радикально оперированных - уже через 10-20". При охлаждении холодным воздухом Kallmann[433] получил 36" и 10".
Значение анатомических условий при возникновении калорического Ny можно доказать и иным путем.
Так, Beck[440] исследовал ежедневно одних и тех же больных с острыми гнойными воспалениями среднего уха и нашел, что по мере уменьшения количества экссудата и ослабления гиперемии в барабанной полости Ny при промывании наступает все раньше и раньше, между тем как длительность его остается приблизительно одинаковой.
Отсюда Beck вывел заключение, что момент наступления Ny зависит от различного состояния тех сред, через которые холод или тепло должны проникнуть в лабиринт, т.е. от различного рода экстралабиринтных условий.
Впоследствии Beck[441] доказал то же самое несколько иным путем - после вливания в ухо, при остром гнойном воспалении среднего уха, нескольких капель адреналина. Ny при последующей калоризации наступает гораздо скорее, чем при первом промывании до вливания адреналина.
Но и у совершенно здоровых людей при целой и нормальной барабанной перепонке анатомическое устройство наружного и среднего уха не одинаково. Стоит лишь вспомнить различное устройство сосцевидного отростка, неодинаковую его пневматизацию и т.п.
Поэтому и у совершенно нормальных людей должны получаться весьма значительные колебания в величине порога возбудимости вестибулярного аппарата. Последняя колеблется при холодной калоризации в пределах 10" и 130" при промывании водой и 12" и 64" при охлаждении воздухом.
Отсюда становится ясным, что все старания авторов, направленные к достижению однообразных и постоянных условий истечения жидкости из приборов, служащих для калоризации уха (Щадрин, Earnings, Quix) или доставления точно измеренного числа граммкалорий (Struycken), касаются только одной стороны вопроса, и если в этом отношении достигнуты действительно идеальные условия постоянства и однообразия, то они ни в каком случае не устраняют другого, самого существенного, недостатка при количественном определении вестибулярной функции - разницы анатомического устройства уха у различных индивидуумов.
По существу своему препятствие последнего рода, конечно, неустранимо, но известное улучшение в этот вопрос вносится поправкой, предложенной Воячеком [442-444].
Воячек предлагает произвести два параллельных промывания водой в +30°С и +15° С. Один опыт после другого производится не сразу, а спустя некоторое время - с тем расчетом, чтобы возбуждение лабиринта, вызванное первой пробой, успело пройти. Нормальная разница во времени появления Ny в первом и втором случаях, обозначаемая буквой d (дифференция), заранее определяется помощью целого ряда исследований на нормальных. Эта разница d, конечно, должна существовать и в норме, так как в обоих случаях охлаждение лабиринта происходит не с одинаковой скоростью вследствие того, что лабиринт в единицу времени теряет неодинаковое количество тепла.
Если в патологических случаях d мало отличается от нормального, то употребление большего количества воды для получения реакции не может быть отнесено за счет экстралабиринтных условий, а указывает на понижение возбудимости вестибулярного аппарата. Если же d значительно отличается от нормального, то употребление большего количества воды не может быть отнесено только за счет пониженной возбудимости вестибулярного аппарата, а может также обусловливаться и экстралабиринтными причинами.
Ошибка при количественном исследовании вестибулярной функции может еще зависеть и от другого обстоятельства, на которое впервые указал Brtinings[445]. Так как возбуждение вестибулярного аппарата вызывается движением эндолимфы, то большое значение должна иметь консистенция этой последней или степень ее вязкости (Viskositat). Поэтому все процессы, ведущие к изменению вязкости эндолимфы или нормального состояния просвета каналов, могут вызывать также и изменение реакции вестибулярного аппарата количественного и качественного характера. Теми же причинами, по Brunings'y, обусловливается отсутствие калорической реакции при сохранности ее для других, более грубых, раздражителей (вращение), о чем речь будет ниже.
Из всего сказанного следует, что анатомические условия в калоризуемом ухе являются тем фактором, который делает невозможным пользование порогом раздражения как мерилом истинной степени возбудимости вестибулярного аппарата.
Вот почему Kiprow,[432] а за ним и Beck[440] пришли к заключению, что критерием степени возбудимости вестибулярного аппарата может служить не столько время наступления Ny, сколько длительность самой реакции, так как только эта последняя обусловливается интралабиринтными условиями, т.е. степенью возбудимости периферических окончаний нерва.
Однако и такой взгляд не может быть принят безоговорочно.
Прежде всего и тут играют роль анатомические условия, на что указывает Воячек[444]: реакция должна быть тем продолжительнее, чем медленнее происходит отдача тепла охлажденным лабиринтом окружающим тканям. Между тем, быстрота теплоотдачи должна в значительной мере обусловливаться анатомическим, строением височной кости, как то: неодинаковым развитием пневматических клеток вокруг лабиринта, неодинаковой толщиной слизистой оболочки antrum'a и барабанной полости и т.д. Кроме того, тут играют роль и сосудодвигательные явления, не всегда во всех случаях одинаковые.
Помимо этого соображения, есть еще и другое. Нужно быть безусловно уверенным в том, что различная длительность реакции вызывается исключительно различной степенью возбудимости периферических окончаний вестибулярного нерва в лабиринте, а не возбуждением соответственных центров в мозгу.
Все авторы в общем согласны с гипотезой Breuer'a, что толчком к раздражению окончаний вестибулярного аппарата является смещение cupulae terminalis. Сам Breuer полагает, что реакция длится ровно столько времени, сколько длится смещение cupulae, и что, когда последняя возвращается в первоначальное положение, реакция должна прекратиться. Возврат cupulae в ее первоначальное положение, по Breuer'y, обусловливается действием эластических сил.
Barany[446] не согласен с этим по следующим соображениям: он не находит соответствия между продолжительностью ощущения вращения и продолжительностью Ny. На целом ряде нормальных лиц он доказал, что при одинаковой длительности посленистагма ощущение вращения длится неодинаково долго. Это обстоятельство, по мнению Barany, опровергает вышеприведенное воззрение Breuer'a.
И длительность Ny или постнистагма также нельзя объяснять длительностью смещения cupulae, так как после 10 оборотов постнистагм, по Barany, длится дольше, чем после большего числа оборотов, например, 20; ввиду этого Barany полагает, что сила и продолжительность Ny лишь отчасти зависят от силы и продолжительности периферического раздражения, отчасти же от возбуждения центров, служащих для вызывания Ny и заложенных в продолговатом мозгу.
Точно так же и некоторые особенности, наблюдаемые при калорическом Ny, заставляют, по Barany, держаться того же воззрения. Известно, что после холодной калоризации, скажем, правого уха появляется ротаторный Ny влево. Если после этого наклонить голову исследуемого к левому плечу на 90°, то Ny превращается в горизонтальный вправо. Однако в некоторых случаях такого превращения не происходит. По мнению Barany, это объясняется следующим образом: перемена движения эндолимфы, вызванная наклоном головы, оказывается слишком слабым раздражителем для того, чтобы затормозить работу соответственного центра и вызвать новое раздражение, необходимое для появления Ny в противоположную сторону.
Из всего этого следует, что длительность Ny не может служить выражением исключительно периферического раздражения вестибулярного аппарата, а является также выражением деятельности заложенных в мозгу соответственных центров.
В пользу центральных влияний на характер реакции говорит также наблюдаемая задержка Ny при массовых промываниях.
Так, по Grahe,[447] если вызвать калорический Ny 5 куб. см воды, т.е. минимальным раздражением, и одновременно раздражать кожу фарадическим током и т.п., то, так же, как и при массовом промывании, получается задержка Ny. Отсюда следует, что тут играют роль центральные причины, а не причины периферического характера, например, сосудистые влияния, как думает Kobrak.
Woletz[448] иначе подошел к решению этого вопроса. Сначала он выработал тесты для вестибулярных раздражений по Kobrak'y, затем делал массовые промывания по Barany и спустя некоторое время снова применял слабые калорические раздражения. Полученные в последнем случае цифры оказались ниже тех, что установлены были для тестов. Отсюда Woletz вывел заключение, что массовые промывания вызывают утомление центров и что количественно реакция зависит от деятельности этих последних. Чтобы избежать влияния утомления центров, нужно, между прочим, между отдельными исследованиями делать большие интервалы.
Таким образом, с вышеприведенными взглядами Kiprow'a и Beck'a на значение длительности Ny, как мерила степени возбудимости периферического аппарата, также нельзя согласиться.
Против „центральной" теории Ny, которой придерживается Barany, имеется следующее возражение Brunings'а[377]: если вызвать Ny при нахождении канала в положении optimum и затем перевести канал в положение pessimum, то Ny сразу прекращается, но при последующем переводе канала в положение optimum появляется вновь. Отсюда Brunings выводит заключение, что смещение cupulae вызывает Ny, длящийся все время, покамест cupula находится в движении. Стоит этому движению прекратиться, как прекращается возбуждение вестибулярного аппарата, несмотря на наличие отклонения cupulae.
С этими воззрениями Brunings'a не согласуются, однако, наблюдения Hofer'a[390, 391].
 |
Рис. 93. Аппарат Ruttin'a для одновременной калоризации обоих ушей. |
Hofer нашел, что ротаторный Ny влево, вызванный холодным промыванием, скажем, правого уха, при optimum - положении горизонтального канала (то-есть при запрокинутой назад голове на 60°), не исчезает при выпрямлении головы, а также не меняет своего характера, и лишь при еще большем наклоне головы вперед ротаторный Ny влево, действительно, исчезает, но одновременно с этим появляется ротаторный Ny вправо. Повидимому, Brunings, как полагает Hofer, просмотрел это явление.
Длительность Ny обусловливается, таким образом, не единичным фактором, а сложным фактором комбинированного раздражения периферических окончаний вестибулярного нерва и нистагматических центров в продолговатом мозгу.
Таким образом, в конце - концов, нет надежного критерия для определения состояния повышенной или пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Поэтому заслуживает внимания способ одновременного промывания обоих ушей, с целью определения, какой из вестибулярных аппаратов является более возбудимым.
Двойное промывание ушей. Если один вестибулярный аппарат более возбудим, нежели другой, то при одновременном промывании обоих ушей реакция раньше наступает со стороны более возбудимого лабиринта, что и скажется в появлении Ny в определенную сторону в зависимости от того применяется ли тепло или холод.
Ruttin[449] первый предложил этот способ и рекомендовал для него специальный аппарат.
Аппарат Ruttin'a (рис. 93) состоит из двух ушных воронок, прикрепленных к общему металлическому обручу, который надевают на голову исследуемого. К обеим воронкам подходят резиновые трубки, соединенные с узкими металлическими трубочками (трубочками Hartmann'a), которые слегка выдаются за пределы ушных воронок. Другие концы резиновых трубок надеваются на концы Y-образного наконечника, который, в свою очередь, соединяют с сосудом, содержащим промывную воду.
При одновременном промывании обоих ушей водой одной и той же температуры, под одним и тем же давлением, при одинаково далеком введении канюль в оба уха Ny не получается, сколько бы ни продолжать промывание, если возбудимость обоих вестибулярных аппаратов одинакова, так как оба раздражения взаимно уничтожаются.
Однако и при способе Ruttin'a необходимы совершенно одинаковые анатомические условия с обеих сторон. Если в одном ухе барабанная перепонка цела, а в другом имеется прободение, то этот способ уже с самого начала не пригоден, так как разница во времени наступления Ny может зависеть в таких случаях от разницы в быстроте охлаждения обоих лабиринтов.
Ассиметрическое анатомическое устройство ушей может наблюдаться и в совершенно нормальных случаях и, следовательно, и в норме может получиться кажущаяся разница в степени возбудимости обоих вестибулярных аппаратов.
Так, Lang[450] исследовал по способу Ruttin'a 150 человек с совершенно здоровыми слуховыми органами и только в 110 случаях не получил Ny.
Следовательно, в 26,6% случаев, согласно исследованиям Lang'a, может и при совершенно нормальных условиях получиться Ny при одновременном промывании обоих ушей.
Одновременное промывание обоих ушей послужило также предметом интересных исследований теоретического характера. Так, Fischer[451,452] отдельно и совместно с С. Veits'ом,[453] производя промывания ушей в различных положениях головы, нашли, что существуют два индифферентных положения, верхнее и нижнее, которые разнятся друг от друга на 180°, когда промывание, сколько бы оно ни продолжалось, не вызывает Ny.
Эти положения таковы: если представить себе вертикальное положение человека, то верхнее индифферентное положение возникает при наклонении человека на 20° вперед, а нижнее - на 200°.
Если после холодной калоризации наклонить голову исследуемого несколько вперед из верхнего индифферентного положения, то появляется вертикальный Ny вниз (в сторону подбородка), а при наклонении головы назад - вертикальный Ny вверх (в сторону лба). При наклонении головы в стороны появляется не всегда одинаковый Ny - иногда ротаторный в сторону нижележащего уха, иногда горизонтальный в сторону вышележащего уха. При горячей калоризации получаются явления обратного порядка.
Fischer не мог дать объяснения этому явлению, и лишь Barany[454] разъясняет его следующим образом:
Если обоюдостороннее холодное промывание дает вертикальный Ny, то и одностороннее должно содержать такой же компонент, ибо вертикальный Ny не может произойти от суммации ротаторного Ny вправо и влево. Кроме того, при горячей калоризации не могло бы получиться Ny обратного направления.
Почему же при холодном промывании нет вертикального компонента Ny? Причина может заключаться только в том, ч.то вертикальный компонент тормозится либо горизонтальным, либо ротаторным Ny. Это торможение одной формы другою представляет новый важный момент, на который до сих пор в учении о Ny не было обращено внимания.
Это обстоятельство очень важно для теории калорического Ny, предложенной Barany, ибо им объясняется одна из наибольших иррегулярностей, наблюдаемых при калоризации.
Характер Ny при боковом положении головы после двойного промывания по Fischer'y объясняется так: при одностороннем промывании имеют место следующие явления:
 |
Отсюда видно, что холодное промывание справа и слева при наклоне вправо дает тот же Ny, а именно ротаторный вправо и горизонтальный влево, поэтому одновременное промывание обоих ушей может это явление только усилить. В то же время при горячей калоризации оба Ny должны взаимно уничтожаться.
Как мы видели выше, Barany объясняет возникновение Ny при холодной калоризации появлением токов эндолимфы в вертикальном канале, a Brunings - появлением токов в горизонтальном канале.
По мнению О. Leisse,[454] можно дать следующее объяснение появлению ротаторного Ny при холодной калоризации: при слабых раздражениях возбуждается сперва горизонтальный канал, в котором возникает движение эндолимфы, вызывающее вторично движение в вертикальном канале. При слишком интенсивном охлаждении может произойти первичное возбуждение вертикального канала и сразу получиться ротаторный Ny.
В положении optimum горизонтального канала, т.е. при наклоне головы назад на 60°, ротаторный компонент калорического Ny отсутствует, потому что теперь вертикальный канал находится в положении pessimum. Это легко объясняет наблюдение, сделанное Borries'ом. и не требует других допущений об участии отолитового аппарата.
Вышеописанный опыт Hofer'a[391] на радикально оперированном, когда при определенном положении головы Ny не было, сколько бы ни длилась калоризация, и он появлялся лишь только голове придавали иное положение, дает тот же результат и на совершенно здоровом человеке, если только придать его голове определенное положение, а именно - исследуемого нужно положить набок, а лицо повернуть на 30° к полу, т.е. придать наиболее низкое положение тому пункту горизонтального канала, который прежде всего охлаждается.
При промывании уха в таком положении Ny не появляется, но стоит исследуемого повернуть, и Ny появляется. Следовательно, существует вертикальное pessimum положение горизонтального канала (горизонтальное описано Fischer'ом), которое возникает тогда, когда участок лабиринтной стенки, проводящий холод, расположен наиболее низко. Практически это pessimum положение получается, если исследуемого положить набок и повернуть голову на 30° к ниже лежащему плечу (для ниже лежащего уха) и на 30° к выше лежащему плечу (для выше лежащего уха).
С. Veits и R. Kosel[456] указывают на то, что если промывать уши в индифферентном положении и потом наклонить голову исследуемого назад, то по более быстрому или медленному появлению Ny при этом можно судить о величине латентного периода Ny. Чем скорее наклонить голову назад, тем латентный период меньше. Выработав определенную скорость наклона головы, можно потом судить о степени возбудимости вестибулярного аппарата.
О том, что и интенсивность Ny не может служить достаточным критерием степени возбудимости вестибулярного аппарата, было уже сказано в разделе о вращательном Ny (cp. исследования Brock'a[347]).
Влияние калорической реакции на слух. Так как калорическая реакция вызывает движения эндолимфы в системе сообщающихся между собою каналов, то возможно также и ее влияние на функцию улитки.
И, действительно, Kobrak[457] наблюдал после калоризации (правда, в патологических случаях) укорочение восприятия высоких и низких тонов, костной проводимости звука и уменьшение остроты слуха для шопота.
При совершенно нормальном слухе Е. Luscher[458] не мог, однако, констатировать изменения слуха для высоких тонов.
Другие явления при калорической реакции. О случае Borries'a[414] со слезотечением после горячей калоризации речь была выше.
Из других явлений укажем на следующие:
John Karlefors[459] отмечает, что по прекращении калорического Ny можно наблюдать вращение обоих глаз в сторону промываемого уха, длящееся 3-4 минуты по окончании Ny. Следовательно, вращение глаз происходит в сторону медленного компонента Ny. Иннервация этого движения исходит, повидимому, со стороны отолитового аппарата.
О. Muck[460] сделал наблюдение, что после горячей калоризации уха рефлекторный сосудорасширительный феномен (vasodilatatorisches Reflexphanomen) при прикосновении зондом к слизистой оболочке носа после ее адренализации превращается в сосудосуживающий - белая полоса (vasoconstrictorisches Reizphanomen) и притом на стороне, противоположной калоризуемому уху.
Взаимоотношение между вращательной и калорической реакциями. Между вращательной и калорической реакциями в норме существует то взаимоотношение, что обе реакции удается вызвать у одного и того же человека, применяя соответственные раздражители. Исключения из этого правила наблюдаются лишь в редчайших случаях (Barany[354]).
Не то в случаях патологических при заболеваниях вестибулярного аппарата; здесь можно наблюдать примеры сохранности одной реакции при отсутствии другой.
Ряд авторов описал случаи, при которых калорическая реакция была сохранена, а вращательная отсутствовала. Таковы случаи Leidler'a,[461] Barany, Ruttin'a, Neumann'a, Neumann'a и Bondy,[462] Beck'a[463] и др.
С другой стороны, описан ряд случаев с сохранением реакции на вращение при отсутствии реакции на калоризацию. Таков, между прочим, один из случаев Neumann'a и Bondy[460].
Своеобразный случай был описан Е. Urbantschitsch'ем[464]. У одного 17-летнего мальчика, страдавшего хроническим гнойным воспалением среднего уха, до радикальной операции существовала реакция на вращение и отсутствовала калорическая реакция; после операции реакция на вращение исчезла, а калорическая появилась.
При моих исследованиях[465] на глухонемых я наблюдал один раз утрату вращательной реакции при сохранности калорической и гальванической, три раза - утрату вращательной и калорической реакций при сохранности гальванической и четыре раза - утрату этой последней при сохранности вращательной и калорической.
Подобное же явление на глухонемых наблюдали и другие авторы, как то: Pollak,[466] Strehl,[467] Hammerschlag,[468] Brock,[847] Sakutaro Kano[496] и другие.
При исследовании контуженных я[496] также наблюдал подобное явление: два раза отсутствие реакции на вращение при сохранности ее на калоризацию и гальванизацию, семь раз- сохранность реакции на вращение и калоризацию при отсутствии ее на гальванизацию и четыре раза - сохранность реакции на вращение и гальванизацию при отсутствии ее на калоризацию.
A. de Kleyn[470] в последнее время указывает, впрочем, на то, что калорическое исследование только тогда может считаться полным, когда делается и холодная и горячая калоризация и притом при различных положениях головы в пространстве. Несоблюдение этого правила может повести к ложным выводам. Так, например, описаны случаи, когда после односторонней экстирпации лабиринта наблюдался Ny в противоположную сторону после холодной калоризации уха этой стороны (случаи Е. Urbantschitsch'a,[471] Struycken'a и Quix'a, Lund'a и Grahe). По мнению Kleyn'a, это нужно объяснить проявлением латентного спонтанного Ny в здоровую сторону, вследствие чувствительного раздражения уха на стороне экстирпированного лабиринта. Доказательством может служить последующее применение горячей калоризации, при которой Ny в больную сторону не получится. Только перемена направления Ny при холодной калоризации и горячей может считаться доказательством возбудимости вестибулярного аппарата.
Несоответствие между калорической и вращательной реакциями, по мнению авторов, объясняется следующим образом: при некоторых заболеваниях уха получается изменение консистенции эндолимфы. В таких случаях вязкость эндолимфы становится так велика, что при калоризации в ней не могут возникать токи, необходимые для возбуждения вестибулярного аппарата, тогда как при вращении эндолимфа движется In toto и вполне возможно раздражение периферических окончаний вестибулярного аппарата, а следовательно, и получение реакции.
Это объяснение не подходит, однако, к тем случаям, когда отсутствует реакция на вращение и сохраняется реакция на калоризацию. В таких случаях принимают наличие, постепенно прогрессирующего заболевания нервов и нервных окончаний. В определенном периоде болезни может получиться только что упомянутое соотношение между реакциями.
Можно также думать, что обе реакции вызываются раздражением различных частей вестибулярного аппарата: вращательная - раздражением полукружных каналов, а калорическая - раздражением отолитового аппарата.
Цытович[434] допускает возможность наличия в cupula terminalis различных волосков, связанных с различными нервными окончаниями, из коих одни раздражаются при вращении, другие - при калоризации. Возможно также, по мнению Цытовича,[434] что тут играет роль известная игра сосудодвигателей.
Воячек[472] полагает, что отклонение cupulae не играет никакой роли, а имеет значение лишь движение эндолимфы, причем характер ускорений не одинаков при вращении и калоризации, вследствие чего может получиться несоответствие между обеими реакциями.
Приведенными факторами нужно объяснить несоответствие между реакциями, наблюдаемое, в редких случаях, и у совершенно нормальных индивидуумов.
Описываемое до сих пор несоответствие между вращательной и калорической реакциями представляет крайность. Иногда наблюдается несоответствие другого характера, заключающееся в том, что при определении степени возбудимости для одной реакции получаются данные указывающие на повышение возбудимости, а для другой - на понижение, или наоборот.
Цытович[434] и Щадрин[435] указали на это в своих работах. Цытович нашел соответствие только в 62,5%, а Щадрин в 43,6%.
При своих исследованиях Цытович и Щадрин сравнивали полученные ими на больных результаты с вычисленными ими же средними цифрами величины нормальной возбудимости. Понятно, что при таких вычислениях возможны большие неточности, так как средние цифры не у всех авторов одинаковы.
Правильнее, поэтому, о соответствии или несоответствии между обеими реакциями судить только на основании сравнения каждого случая в отдельности.
По наблюдениям Цытовича, при вращательной реакции чаще, чем при калорической, обнаруживается соответствие между обеими сторонами, т.е. на обеих сторонах реакция одинаково либо повышена, либо понижена. Однако Щадрин не разделяет этого взгляда и отмечает полный параллелизм в этом отношении между вращательной и калорической реакциями.
Несоответствие между вращательной и калорической реакциями, по Vogel'ю,[473] иногда представляется только кажущимся. Это противоречие исчезает, если обратить внимание на направление Ny и считать более возбудимым тот лабиринт, в сторону которого направлен более сильный Ny; например - после вращения более возбудимо левое ухо, при калоризации - правое. После вращения вправо получается более сильный Ny влево, а более слабый - вправо; при калоризации правого уха более сильный Ny направлен опять влево, а более слабый получается при калоризации левого уха. Оба раза более сильный Ny направлен влево, следовательно, противоречия нет.
О колебании длительности Ny после калоризации при повторных исследованиях. Об исследовании Grahe[370] было сказано выше.
Bela Freystadtl[433] применял повторные калоризации по нескольку раз в один и тот же день с промежутками в 1/4 - 1 /2 часа, а также в разные дни.
Оказалось, что время наступления Ny, т.е. порог возбуждения, в норме не меняется, а укорачивается заметно длительность Ny, что, по мнению автора, служит выражением утомления, а так как длительность Ny зависит от деятельности нистагматических центров, то утомление касается этих последних.
Однако полного истощения вестибулярной функции при этом никогда не наступает, как это доказал Е. Hartmann[474]. Охлаждая у животных вестибулярный аппарат в продолжение целого часа непрерывно даже целого дня - с небольшими паузами, Hartmann не мог наблюдать истощения калорического Ny.
Цытович[434] и Щадрин[435] нашли, однако, что и со стороны порога возбуждения наблюдаются изменения при повторных производствах калорической реакции.
Цытович нашел, что колебания эти в среднем составляют 9", и максимально могут доходить даже до 49", а Щадрин - в среднем 24" и максимально - до 51".
Разница в порогах возбуждения может колебаться, при повторных исследованиях, между правым и левым ухом, причем не всегда порог возбуждения остается большим на одной и той же стороне.
Конечно, возможно и полное совпадение результатов при повторных исследованиях.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.