The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Наблюдение, лежащее в основе опыта Schwabach'a, было сделано еще в 1509 году Hieronymus'ом Capivacci На него снова указал Emerson в 80-х годах прошлого столетия, а в 1885 году его описал Schwabach,[76] после чего в отологической литературе стали называть его опытом Schwabach'a.
Сущность и производство опыта. Опыт Schwabach'a основан на измер ении продолжительности восприятия звука при посредстве костной проводимости.
Опыт Schwabach'a производится теми же камертонами, что и опыты Weber'a и Rinne. He следует применять слишком низкие камертоны, так как сотрясения, вызываемые ими, настолько сильны, что больные легко могут смешивать испытываемые ими дрожательные ощущения со слуховыми.
Предпочтительнее пользоваться двумя камертонами (A и а1), так как иногда для одного камертона костная проводимость может оказаться удлиненной, а для другого укороченной, и наоборот.
Техника производства опыта такова: звучащий камертон приставляют к темени больного или к сосцевидному отростку исследуемого уха и предлагают больному точно отметить момент прекращения восприятия звука, после чего врач переносит камертон, не ударяя его вновь, на свое собственное темя или сосцевидный отросток. При этом наблюдается двоякого рода явление: либо больной слышит камертон дольше, чем исследующий врач, либо наоборот. Предполагая, что врач обладает нормальным слухом, мы должны в первом случае говорить об удлинении костной проводимости, во втором - об укорочении ее.
Имея в виду что у больного будет найдено удлинение костной проводимости, врач сначала приставляет звучащий камертон к своему темени или сосцевидному отростку, а потом к тем же пунктам больного. При ожидаемом укорочении поступают наоборот.
Время удлинения или укорочения костной проводимости отмечается в секундах, причем перед найденным числом секунд ставится знак + или -.
Удлинение костной проводимости характерно для заболевания звукопроводящего аппарата, а укорочение - для заболевания звуковоспринимающего аппарата. Для краткости говорят об удлиненном или укороченном Schwabach'e.
Возможные ошибки при производстве опыта Schwab а с h'a. О возможности смешения осязательных и слуховых ощущений речь была выше. Кроме того, возможны неверные показания, зависящие от недостаточной внимательности больного, от степени его интеллигентности, от состояния окружающей среды (тишина, шум). Иногда звук камертона походит на субъективный шум, испытываемый больным, поэтому последнему бывает трудно отметить момент прекращения звучания камертона.
На продолжительность звучания камертона имеет также влияние сила удара, с помощью которого происходит возбуждение камертона, а также сила, с какой камертон прижимается к костям черепа. Q. Glaus[77] отмечает, что на продолжительность звучания камертона влияют также и такие моменты: держит ли больной во время исследования рот открытым или закрытым, плотно или легко сжимает челюсти, прикладывает ли язык к мягкому небу и т.д.; разница в исследовании, в зависимости от перечисленных моментов, может доходить до 25".
Поэтому небольшие удлинения или укорочения костной проводимости не имеют диагностического значения, и только более или менее значительная разница во времени - по сравнению с нормой - может считаться явлением патологическим.
Другие факторы, влияющие на длительность костной проводимости. Костная проводимость может оказаться укороченной не только при заболеваниях лабиринта, но и при других условиях, а именно: в зависимости от возраста, перенесенных травм черепа, а также в свежих случаях сифилиса. Наступающее при этом укорочение костной проводимости зависит не от изменения перципирующего аппарата, а от изменения строения костей черепа, создающего иные условия для проведения звука через кость.
С другой стороны, костная проводимость может оказаться удлиненной при заведомом заболевании лабиринта, например при фистуле лабиринта и диффузном серозном лабиринтите, как это показал R. Lund[59].
В пожилом возрасте наблюдают укорочение костной проводимости звука при неизмененном слухе для речи, что свидетельствует о незатронутости перципирующего аппарата. Конечно, сказанное не относится к тем случаям, когда наряду с укорочением костной проводимости наблюдается также и понижение слуховой способности для речи (presbyacusis).
Wanner[78] впервые обратил внимание на то, что при аномалиях черепной крыши и травматических изменениях ее, связанных с вдавлением костей или сращением твердой мозговой оболочки с черепными костями, наступает укорочение костной проводимости звука (симптом Wanner'a). Однако Hegetschweller,[79] подтвердивший это наблюдение Wanner'a, видел в одном случае травмы черепа возврат к норме костной проводимости через 13/4 года после перенесенного несчастного случая. С. М. Компанеец,[63] исследуя потерпевших от несчастных случаев, имел возможность несколько раз констатировать несомненное удлинение костной проводимости в свежих случаях травмы головы.
На укорочение костной проводимости звука при сифилисе - при хорошем или нормальном слухе для речи - впервые указал О. Beck[80]. На то же явление указали затем А. О. Коварский,[81] В. Е. Перекалин[82] и другие.
О. Beck - в противоположность другим авторам - полагает, что укорочение костной проводимости звука при сифилисе зависит от изменения свойств цереброспинальной жидкости.
При односторонних заболеваниях лабиринта костная проводимость может оказаться нормальной вследствие того, что звук через кость проводится в здоровое ухо. То же может наблюдаться, если на одной стороне имеется заболевание звуковоспринимающего аппарата, а на; другой - звукопроводящего.
Tiefental[83] обратил также внимание на то, что при односторонней: глухоте костная проводимость может оказаться укороченной вследствие отсутствия бинаурального слуха.
Наконец, Th. D. Demetriades[84] путем экспериментов на животных показал, что состояние кровенаполнения сосудов мозга также влияет на продолжительность восприятия звука через костную проводимость.
Видоизменения опыта Schwabach'a. При производстве опыта Schwabach'a в его оригинальной форме применяется, как видно было выше, временный способ, т.е. определяется в секундах удлинение или укорочение костной проводимости по сравнению с нормой. Вместо времени можно также определять величину той амплитуды, при которой перестает быть слышен камертон, т.е. порог звукоощущения. О том, как это делается, будет сказано при описании способов количественного определения слуха.
Н. G. Runge[85] предложил исследовать костную проводимость, предварительно наполнив слуховой проход больного водой (Wasserfullungsversuch). Больной кладет голову набок, в слуховой проход наливают воду, а звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку. При таких условиях костная проводимость оказывается почти вдвое большей, чем без воды. Однако при анкилозах стремени, обусловленных различными причинами (отосклероз, адгезивные процессы и пр.), удлинения костной проводимости в постановке опыта Runge не получается, тогда как при чистых страданиях звуковоспринимающего аппарата удлинение костной проводимости наблюдается так же, как и в норме. Это дает возможность поставить диференциальный диагноз между заболеваниями звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов, так как на практике встречаются случаи, дающие - при функциональном исследовании - картину отосклероза (нормальная барабанная перепонка, отрицательный Rinne, удлинение костной проводимости, прогрессивно падающий слух, нормальная проходимость Евстахиевых труб и пр.), и только проба с наполнением слухового прохода водою (резкое удлинение костной проводимости при этом) позволяет поставить правильный диагноз заболевания внутреннего уха.
Объяснение опыта Schwabach'a. Укорочение костной проводимости всеми авторами объясняется просто и одинаково: оно зависит от понижения возбудимости слухового нерва, наступающего при заболеваниях внутреннего уха. Впрочем, A. Rejto[86] полагает, что укорочение костной проводимости не всегда зависит от заболевания внутреннего уха, а может также обусловливаться и измененной эластичностью образований круглого и овального окон. Труднее объяснить удлинение костной проводимости, и относительно причин этого явления между авторами нет единства мнений.
Bezold[87] не признает краниальной проводимости звука, а только кранио-тимпанальную, и с этой точки зрения объясняет удлинение костной проводимости увеличением натяжения цепи слуховых косточек. При помощи соответственно поставленных экспериментов он показал, что туго натянутая цепь лучше проводит звук, нежели более расслабленная.
Runge,[85] соглашаясь с этой теорией Bezold'a, считает, однако, что, помимо этого фактора, имеет еще значение изменившееся положение слуховых косточек в отношении окружающих частей, вследствие чего получается их прилегание к соседним костным стенкам, например прилегание головки молоточка к legmen tympani. Это улучшает условия передачи звука, как и в опыте с наполнением слухового прохода водой, и потому получается удлинение костной проводимости. Runge называет этот способ передачи звука "оссикулярным" (ossicula - слуховые косточки).
G. Boenninghaus[88] указывает на то, что камертон, приставленный к костям черепа, вызывает в лабиринтной жидкости колебания двоякого рода: 1) перемещения in toto и 2) молекулярные движения. Только движения последнего рода вызывают слуховые ощущения. Так как цепь слуховых косточек во многих местах прикасается к костям черепа, то звучащий камертон и в цепи косточек вызывает двоякого рода движения: in toto и молекулярные. Только эти последние доходят до лабиринта и вызывают слуховые ощущения. Следовательно, признавая кранио-тимпанальную проводимость звука, Boenninghaus не придает значения массальным колебаниям цепи слуховых косточек, а только молекулярным. К такому заключению он пришел на основании исследования слухового органа кита,[89] у которого цепь слуховых косточек анкилозирована, а потому передача звука в лабиринт может совершаться только молекулярно. Кроме того - у китаоблитерирован слуховой проход, и звук может дойти до Кортиева органа вообще только через костную проводимость.
С указанной точки зрения удлинение костной проводимости при заболеваниях звукопроводящего аппарата объясняется, по Boennfnghaus'y,[88] следующим образом: вследствие фиксации стремени в нише овального окна происходит передача молекулярных движений со звучащего камертона непосредственно на лабиринт, таким путем передается ббльшая сумма молекулярных движений, нежели в том случае, когда те же движения вызываются толчком стремени, а от большей суммы молекулярных движений зависит удлинение костной проводимости.
С точки зрения теории Mach'a, удлинение костной проводимости зависит от препятствия к оттоку звуковых волн из лабиринта, вызванного ненормальной фиксацией цепи слуховых косточек.
Однако F. Leiri[90] полагает, что, кроме теории Mach'a, можно дать еще и другое объяснение, основанное на том допущении, что юны и шумы проводятся к внутреннему уху разными путями. Шумы проводятся через membrana fenestrae rotundae. Наше ухо настолько привыкло к шумам, происходящим в обыкновенной "тихой" комнате, что мы их не замечаем, однако они непрерывно действуют на внутреннее ухо. Когда камертон, приставленный к костям черепа, близок к замиранию, шумы перекрывают звук камертона и укорачивают продолжительность восприятия звука через кость. Поэтому, если по прекращении звучания камертона заткнуть ухо пальцем (в "тихой" комнате), то звукоощущение снова появится, так как этим преграждается доступ шумов к лабиринту, между тем как в "camera sllenta" такого явления не будет, ибо там нет посторонних шумов. В патологических случаях происходит то же, что и в "camera silenta": доступ внешних шумов к внутреннему уху преграждается или затрудняется, и костная проводимость поэтому удлиняется. Этим же объясняется латерализация звука при опыте Weber'a.
С точки зрения теории Brunings'a[53] удлинение костной проводимости зависит от особенностей интерференции звуковых волн, идущих через краниальную и кранио-тимпанальную проводимость, тогда как В.Л. Фридман[91] придает значение интерференции звуковых волн, идущих отдельно от ножки и бравшей камертона и действующих антагонистически.
Н. Herzog[92] говорит, что опыты на моделях и препаратах человеческого уха показывают, что звук проникает во внутреннее ухо как через кости черепа, так и через цепь слуховых косточек. При фиксации цепи слуховых косточек движение эндолимфы, вызванное со стороны стенок лабиринта (через костную проводимость), не претерпевает интерференции, и поэтому усиливается; вместе с тем усиливаются колебания membranae basllaris, возрастает раздражение чувствующего эпителия, а следовательно, и восприятие слухового ощущения, т.е. удлиняется костная проводимость или возникает латерализация звука при опыте Weber'a.
Эти теоретические рассуждения Herzog'a подтверждает W. Krainz[93] на основании регистрации движений цепи слуховых косточек и самой кости, произведенных с препаратов слухового органа на кимографе.
Степень надежности опыта Schwabach'a. Из изложения различных факторов, влияющих на длительность костной проводимости, видно, что опыт Schwabach'a сам по себе не всегда является достаточно надежным. В этом отношении он разделяет участь других опытов (Weber'a, Rinne). Поэтому на практике всегда необходимо прибегать к производству всех трех опытов и сопоставлять затем полученные результаты. Описываемые опыты не дают параллелизма в исследовании, а дополняют друг друга и помогают постановке правильного диагноза. Удлиненный Schwabach при отрицательном Rinne и лятерализированном Weber'e более надежно позволяет ставить диагноз заболевания среднего уха, нежели каждый из этих опытов в отдельности. Напротив того, укорочение костной проводимости только тогда приобретает определенное значение, когда оно связано с нахождением положительного Rinne и лятерализацией звука в здоровое ухо.
Dida Dederding[94] указывает на то, что определение одной только костной проводимости вообще недостаточно; нужно всегда определять и костную и воздушную проводимость и посмотреть, существует ли между ними соответствие. Если соответствия нет (то-есть костная удлинена, а воздушная укорочена - или наоборот), то это постоянно свидетельствует о заболевании звукопроводящего аппарата.
Объяснение, даваемое Dida Dederding, таково: звук через кость передается, во - первых, через слуховые косточки и стремя и, во - вторых, через лятеральную лабиринтную стенку и стремя. Если со стороны слуховых косточек имеются патологические изменения, то костная проводимость должна изменяться одновременно с воздушной.
На степень надежности опыта влияет также и наблюдаемая иногда перекрестная передача звука в другое ухо, на что указали О. Glaus[77] и Birkholz.[95] Последний автор заметил, что это в особенности зависит от места приложения камертона. Например, если приставить камертон к верхне-внутреннему углу глаза то получается перекрестное восприятие в 50% всех случаев. Поэтому, исследуя костную проводимость, не надо забывать осведомляться у больного, нет ли у него перекрестного восприятия звука.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.