The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Определение. Спонтанный глазной нистагм представляет явление, обычно резко бросающееся в глаза, а потому весьма удобное для наблюдения.
Под нистагмом понимают движение глазных яблок, совершающееся в определенной последовательности, симметрично на обоих глазах, обнаруживаемое в том или ином их положении.
В очень редких случаях глазной нистагм может представляться диссоциированным, т.е. на обоих глазах может быть направлен в разные стороны. Также редки явления так называемого монокулярного нистагма, когда движения совершаются только одним глазным яблоком, в то время как другое остается в покое. Три случая этого последнего рода сообщены Е. И. Ярославским и С.А. Спектором[259]. Монокулярный нистагм наблюдается либо при центральных поражениях (поражениях центра координации движений обоих глаз), либо при одностороннем поражении мышц, приводящих в движение глазное яблоко.
Головной нистагм. Кроме глазного нистагма, в очень редких случаях может возникать у человека головной нистагм. Как и глазной нистагм, он состоит из ритмических движений головы вправо и влево, иногда вверх и вниз, причем, как и глазной нистагм, он обнаруживает более быстрое движение в одну сторону и более медленное в другую (см. ниже). Впрочем, эту разницу в темпе обоих движений головы не всегда удается уловить.
Головной нистагм может наблюдаться одновременно с глазным, но обычно синхроничность существует недолго, и так как головной. нистагм вызывается искусственным раздражением вестибулярного аппарата, то он вскоре исчезает, а спонтанный глазной нистагм остается.
Breuer[260] первый оценил значение этих ритмических движений головы и приравнял их к глазному нистагму. Головной нистагм можно постоянно наблюдать у животных при раздражении вестибулярного аппарата, преимущественно у птиц, у человека же он обнаруживается редко.
Bartels,[261] Alexander,[262] Gatscher,[263] и Mygind[264] наблюдали головной нистагм у новорожденных после вращения, a Kragh,[265] Е. Urbants chitsch,[266] Ruttin[267] и Borries[268], у взрослых, также после вращения. После калоризации наблюдали его Frey,[269] Borries[270, 271] и Thornval[272]. При фистулах лабиринта его видели Е. Urbantschltsch,[266] Ruttin,[273] Scheibe,[274] Baldenweck и Bloch[275] и Ф. Щеглова[276]. Иногда наблюдали его после гальванизации и даже спонтанно (Barany[277]).
В общем, однако, этот феномен в клинике наблюдается так редко, что на практике с ним мало считаются и, говоря о нистагме, имеют в виду не головной нистагм, а нистагм глаз. Этого и мы будем придерживаться в дальнейшем.
Причину головного нистагма Borries[271] видит в повышенной возбудимости лабиринта. Если типичный головной нистагм встречается редко, то движения головы после возбуждения вестибулярного аппарата, по Borries'y, наблюдаются у человека очень часто. Разница между подобными движениями головы и типичным головным нистагмом только количественная, по существу же это явления одного и того же порядка. Все зависит от степени возбудимости вестибулярного аппарата.
По мнению Е. Urbantschitsch'a,[206] редкость типичного головного нистагма у человека обусловливается тем, что, фиксируя глазами окружающие предметы, человек тем самым задерживает головной нистагм.
Нистагм нелабиринтного происхождения. Нистагм может возникать не только при раздражении вестибулярного аппарата. Он может иметь и иное происхождение, например - он может зависеть от расстройств зрительного аппарата (оптический нистагм), от заболеваний центральной нервной системы (tabes, наследственная атаксия, множественный склероз, болезни мозжечка), нистагм может иметь рефлекторное происхождение со стороны тройничного нерва и т.д.
Поэтому очень важно знать свойства вестибулярного нистагма, чтобы уметь отличить его от нистагмов иного происхождения.
Свойства вестибулярного нистагма. Для краткости в дальнейшем нистагм будет обозначаться знаком Ny (Nystagmus), как это всеми принято.
Главное свойство вестибулярного Ny заключается в том, что он всегда ритмичен, т.е. состоит из правильной смены двух движений: одного - медленного в одну сторону и другого - быстрого - в другую. Эти движения носят название компонентов Ny. Следовательно, вестибулярный Ny состоит из двух компонентов: медленного и быстрого. Всякий другой вид Ny, за исключением оптического, имеет маятникообразный или качательный, ундулирующий характер и состоит из совершенно одинаковых компонентов: при этом виде Ny глазные яблоки совершают в обе стороны совершенно одинаковые по экскурсии и быстроте движения.
Как отличить маятникообразный Ny от ритмического?
Очень часто для разрешения последнего вопроса достаточно бывает простого наблюдения, однако встречаются такие неясные случаи, когда вопрос решается только на основании записи Ny, носящей название нистагмографии. По полученным нистагмограммам легко решить вопрос, с какого вида Ny мы имеем дело.
Нистагмография практиковалась уже давно, однако с клиническими целями ее стали применять сравнительно недавно.
 |
Рис. 70. Нистагмограф В. И. Воячека[278]. |
В. И. Воячек[278] для этой цели рекомендовал еще в 1907 году следующий прием: к глазному яблоку исследуемого (10) которого помещают в темной комнате, прикрепляется небольшое зеркальце, которое при Ny делает те же колебания, что и глазное яблоко. На это зеркальце бросают пучок света от электрической лампы (2). Во время колебаний зеркальце отбрасывает лучи света на светочувствительную бумагу, укрепленную на барабане кимографа (5), и таким путем на бумаге записываются нистагматические колебания глаза.
На рис. 70 представлен нистагмограф системы В. И. Воячека.
Прибор В. И. Воячека имеет то удобство, что запись Ny производится невесомым световым лучом, следовательно, не влияющим на колебания глазного яблока. С другой стороны, пользуясь этим прибором, нельзя исследовать Ny во время вращения, кроме того, нужно иметь темную комнату и нистагмограммы проявлять фотографическим путем.
Другой принцип записи нистагмограмм предложен М. A. Buys[279]. На глазном яблоке исследуемого укрепляется барабанчик Marey'я, соединенный при помощи резиновой трубочки с пишущим рычагом. Сгущения и разрежения воздуха, вызываемые движениями глазного яблока в барабанчике Marey'я, передаются пишущему рычагу, при посредстве которого происходит запись на ленте вращающегося барабана - кимографа.
На рис. 71 представлен нистагмограф Buys. Этим прибором можно производить запись Ny и во время вращения, укрепив его на кресле для вращения (см. ниже).
Очень практичен и остроумен нистагмограф, предложенный Г. И. Гринбергом[280]. Это обыкновенный сфигмограф, приспособленный для записи колебаний глазного яблока (рис. 72). Прибор, как видно из рисунка, укрепляется на лбу исследуемого при помощи лобной повязки, небольшой пелот прибора прижимается легко к глазному яблоку и соединяется с пишущим рычагом.
Целый ряд авторов предложил свои способы записи Ny, главным образом офтальмологи, как L. Kunz и J. Ohm,[281] Witmer,[282] Majewszki[283] и отиатр Wotzilka[284].
H. Coppez[285] и H. J. L. Struycken[286] предложили записывать Ny кинематографическим путем.
Нистагмограммы, снятые при помощи прибора В. И. Воячека, представлены на рис. 73 и 74. На них совершенно ясно видна разница между лабиринтным и нелабиринтным (маятникообразным) Ny.
В то время как на нистагмограмме лабиринтного Ny (рис. 73) можно видеть два разных компонента: один медленный (1) и другой быстрый (2), ясно отличающиеся друг от друга, на нистагмограмме нелабиринтного Ny (рис. 74) можно видеть что оба компонента его одинаковы (Ny ундулирующий, качательный).
 |
 |
Рис. 71. Нистагмограф Buys[279]. | Рис. 72. Нистагмограф Г. И. Гринберга[280]. |
Для отличия лабиринтного Ny от оптического, нистагмография, очевидно, не пригодна, ибо в обоих случаях должна получиться кривая ритмического Ny.
Наблюдение железнодорожного Ny. Отличие может быть сделано другим путем, а именно: путем исследования так наз. железнодорожного Ny. Этот вид Ny, чисто оптического характера, получил свое название оттого, что его можно легко наблюдать при езде в быстро движущемся экипаже, автомобиле и, в частности, в вагоне железной дороги. Если в вагоне стать лицом к окну и фиксировать близко находящиеся вне вагона предметы, например, телеграфные столбы, то возникает оптический Ny. Его называют железнодорожным (Eisenbahnnystagmus). Направление железнодорожного Ny строго законно: быстрый компонент Ny направлен в сторону движения поезда, противоположно направлению убегающих предметов. Если стать лицом к окну и движение поезда будет происходить от правой руки к левой, то быстрый компонент Ny будет направлен влево (а предметы будут убегать вправо).
Совершенно аналогичный Ny можно вызвать лабораторным путем, вращая перед исследуемым белый барабан с нанесенными на нем черными полосами. Подобного рода приспособление, изображенное на рис. 75, было предложено одновременно и независимо друг от друга Barany[287] и Bruner'ом [288, 289, 290].
Барабан Brunner'a[290] представляет картонный цилиндр в 30 см высоты и 70 см в диаметре. На барабане наклеены полосы в 9 см ширины, на расстоянии 30 см друг от друга; всего шесть полос.
 |
Рис. 73. Нистагмограмма лабиринтного Ny, снятая прибором В. И. Воячека. |
Исследуемый сидит так, чтобы нижний край цилиндра находился на высоте его верхнего орбитального края, и фиксирует черные полосы. Наблюдатель сидит перед больным и правой рукой поворачивает цилиндр. Вращение должно производиться с определенной скоростью - 10 оборотов в 20",- чтобы черные полосы не сливались.
Demetriades,[291] работавший с этим прибором Brunner'a, меняя положение головы исследуемого и плоскость, в которой движутся полосы цилиндра, мог вызвать различные формы Ny, кроме ротаторного. Вызывание ротаторного Ny оптическим путем удалось Ohm'y,[292] который предложил "оптическое колесо" не с вертикальной, а с горизонтальной осью вращения. При этом исследуемый должен фиксировать своими глазами ось вращения или части колеса, находящиеся поблизости от оси вращения его.
Barany[287] использовал этот способ исследования для обнаружения гемианопсии, так как Ny при этом заболевании получался только при вращении барабана в сторону со здоровой половиной сетчатой оболочки.
 |
Рис. 74. Нистагмограмма нелабиринтного Ny, снятая прибором В. И. Воячека. Оба компонента равны между собою. |
Borries[293] значительно упростил этот метод исследования. Он предложил пользоваться бумажными лентами в форме линеек с нанесенными на них черными полосами. Двумя пальцами левой руки слегка раздвигают веки правого глаза исследуемого, а бумажную ленту проводят вдоль радиальной стороны левой руки исследователя, вверх и вниз - так, как водят смычком по скрипке. Вызывание оптического Ny удается, по Borries'y, даже при проведении обыкновенной гладкой тростью.
Ротаторный Ny, по Borries'y, можно вызвать также простым образом: картонный диск с нанесенными на нем черными полосами протыкают в центре гвоздем, диск вращают, держа гвоздь между пальцами. Исследуемый должен смотреть на ось диска. Особенно отчетливо выступает, по Borries'y, железнодорожный Nу, если исследуемый носит очки со стеклами в +20D (очки Bartels'a, см. ниже).
Даже, если исследователь, стоя перед исследуемым, который носит очки Bartels'a, будет поводить своей головой в ту или другую сторону, у исследуемого появляется 1-2 нистагматических подергивания глаза.
Если перед здоровым субъектом вращать барабан Brunner'а, то появляющийся у него оптический Ny имеет закономерный характер, а именно: быстрый компонент Ny будет направлен в сторону, вращения барабана.
 |
Рис. 75. Картонный барабан с черными полосами для исследования железнодорожного Ny (по Brunner'у). |
Допустим, что барабан вращается от левой руки исследуемого к его правой руке, тогда быстрый компонент оптического Ny должен быть направлен вправо - в сторону движения барабана. Так как черные полосы убегают в том же направлении, то можно также сказать, что Ny направлен в сторону убегающих полос.
Barany и Brunner показали, что, если у больного имеется спонтанный оптический Ny, то искусственно вызываемый - при помощи вращающегося барабана - оптический Ny подвергается инверсии в том смысле, что быстрый компонент его всегда направлен в сторону, противоположную вращению барабана (в норме - в ту же сторону). Инверсия никогда не наступает, если у исследуемого Ny имеет лабиринтное происхождение.
В этом мы имеем способ отличия оптического ритмического Ny от ритмического же лабиринтного.
Обозначение вестибулярного Ny. На практике принято обозначать направление Ny. Обычно направление Ny обозначают по его быстрому компоненту. Поэтому Ny вправо называется "движение глаз с быстрым компонентом вправо", Ny влево - с быстрым компонентом влево и т.д. Кроме направления, различают еще плоскость, в которой происходят движения глазных яблок. В этом отношении различают горизонтальный Ny, вертикальный, ротаторный и диагональный. При горизонтальном Ny оба глазных яблока совершают движения в горизонтальной плоскости, т.е. справа налево или наоборот, при вертикальном Ny - в вертикальной плоскости, т.е. сверху вниз или наоборот, при ротаторном Ny оба глаза движутся по часовой стрелке или в обратном направлении, при диагональном Ny - от нижнего угла глазницы к верхнему углу ее или наоборот.
Для краткости характер Ny изображают стрелками: →Ny - обозначает горизонтальный Ny влево; Ny ← - обозначает горизонтальный Ny вправо; полукруглая стрелка Ny - обозначает ротаторный Ny влево и вправо; стрелка вверх или вниз Ny - вертикальный Ny вверх и вниз; косая стрелка снизу ввех Ny - диагональный Ny влево и вправо.
Иногда наблюдается сложное движение в двух плоскостях; тогда обозначают его двумя стрелками; например: полукруглая стрелка вправо и горизонтальная стрелка вправо Ny - обозначает смешанный горизонтально - ротаторный Ny влево.
Вестибулярный Ny имеет свойство усиливаться при взгляде в сторону быстрого компонента и ослабевать при взгляде в сторону медленного компонента, что всегда нужно учитывать при испытании спонтанного Ny.
Способ наблюдения спонтанного Ny. Желая произвести наблюдение над спонтанным Ny и определить его характер, поступают следующим образом: больного усаживают на стул и заставляют его фиксировать указательный палец исследователя, помещенный примерно на расстоянии 30 см от больного. Затем исследователь постепенно отводит свой палец в сторону, вправо или влево, и заставляет исследуемого следить за пальцем. При крайнем отведении взгляда попеременно в ту или другую сторону может обнаружиться спонтанный Ny либо в одну, либо в обе стороны. Характер его определяется обычно простым осмотром, так как отличить горизонтальный Ny от ротаторного или же констатировать смешанный характер Ny не трудно. При исследовании спонтанного вертикального Ny заставляют больного смотреть вверх или вниз.
Степени спонтанного Ny. Различают по предложению Е. Ruttin'a[293а] три степени спонтанного Ny: о спонтанном Ny первой степени говорят тогда, когда Ny обнаруживается при взгляде только в сторону быстрого компонента. Подобный Ny называют также слабым. Если Ny виден и при взгляде прямо вперед, то это называют Ny второй степени или средней силы; наконец, когда Ny виден и при взгляде в сторону медленного компонента, чего в норме никогда не бывает, то это называют Ny третьей степени или сильным.
Обращают также внимание на размахи Ny - мелко-, крупноразмашистый Ny, хотя никаких определенных заключений по калибру (амплитуде) Ny выводить нельзя.
Спонтанный Ny представляет выражение декомпенсации лабиринтного тонуса. В норме оба лабиринта посылают одинаковые импульсы к обоим глазам, а потому оба глаза остаются в покое. Оба импульса можно сравнить с вожжами, которые с одинаковой силой тянут глаза в противоположные стороны. При заболевании одного из лабиринтов существующее между ними равновесие нарушается. Повышение тонуса в лабиринте одной стороны вызывает Ny в его сторону, а понижение тонуса сопровождается появлением Ny в противоположную сторону.
Недостатки исследования спонтанного Ny и их устранение. Значение наблюдения спонтанного Ny умаляется целым рядом обстоятельств.
Прежде всего, Barany[277] показал, что спонтанный Ny может наблюдаться при крайнем направлении взгляда у лиц с совершенно здоровыми лабиринтами и притом довольно часто, примерно в 60% всех случаев, хотя, правда, другие авторы, например, Uffenorde,[294] считают этот процент несколько преувеличенным. Спонтанный Ny у нормальных не имеет лабиринтного происхождения, а часто оптическое. В пользу нелабиринтного происхождения такого рода Ny говорит то обстоятельство, что при спонтанном лабиринтном Ny больные обычно испытывают также и головокружение, чего не бывает при Ny в конечном направлении взгляда у нормальных, хотя, правда, наличие головокружения при спонтанном лабиринтном Ny не обязательно (Brunner[295]). Спонтанный Ny при крайнем отведении глаз у нормальных получил название фиксационного Ny (Fixations - oder Endstellungsnystagmus). В противоположность фиксационному Ny, который имеет не преходящий характер, иногда при крайнем отведении глаз наблюдают кратковременный Ny, длящийся недолго. Этот последний вид Ny получил название установочного (Einstellungsnystagmus). Он также имеет оптическое происхождение.
Фиксационный Ny можно считать своего рода выражением утомления глазных мышц, утративших способность удерживать глазные яблоки в неподвижном состоянии при фиксации пальца исследователя - тоническое сокращение мускулатуры сменяется клоническим.
Установочный Ny возникает вследствие раздражения чувствительных нервов глазных мышц при необычном для них сокращении, связанном с резким поворотом глаз в сторону.
Влиянием глазных мышц на спонтанный Ny нужно объяснить появление его у глухонемых при полной утрате возбудимости вестибулярного аппарата для всех видов раздражения, как это наблюдали Sakutaro Kano[296] и С. М. Компанеец[297].
При исследовании спонтанного Ny нужно еще иметь в виду целый ряд обстоятельств, влияющих на его исчезновение и проявление.
Так, например, в 1919 году Barany сделал наблюдение, что патологический спонтанный Ny исчезает, если больного заставить сильно зажмурить веки. Naslell,[298, 299] проверивший это наблюдение Barany на множестве больных, поступал следующим образом: большим и указательным пальцами руки он раздвигал крепко зажмуренные веки больного, пока не становился видным нижний край радужной оболочки. Тогда можно было заметить прекращение Ny. He только патологический Ny, но и экспериментально вызванный, какого бы он ни был характера и направления, исчезает при таких условиях. Nasiell также заметил, что чем интенсивнее Ny, тем сильнее должен больной зажмурить глаза, чтобы вызвать его исчезновение.
Исчезновение Ny при зажмуривании глаз Naslell объясняет тем, что при этом одновременно сокращается вся мускулатура глазного яблока. Плотное сжимание век тормозит Ny так же, как и фиксация и конвергенция (см. ниже). При сильном сведении зрительных осей (конвергенции) ротаторный Ny вызывается только сокращением m. recti sup. и inf. При конвергенции, когда глазные яблоки аддуцируются, на эти две мышцы выпадает такая большая работа, что ротаторное действие их выпадает. Только вертикальный Ny при конвергенции сохраняется, так как он вызывается действием обеих косых мышц глаза, не имеющих отношения к производству конвергенции.
Иногда патологический спонтанный Ny при обычной методике исследования не обнаруживается. В. таких случаях приходится вызывать его различными искусственными приемами. Таких приемов существует несколько.
Иногда достаточно надеть больному очки со стеклами в +20D (очки Bartels'a). Они увеличивают глазные яблоки и делают заметными малые движения глаз.
Иногда скрытый Ny появляется, если несколько раз встряхнуть голову исследуемого.
Иногда Ny появляется только в определенном положении головы (Lagenystagmus). (Подробно об этом - при изложении методики исследования отолитового аппарата).
К. Vogel[300] рекомендует такой прием: вызывают у больного Ny гальваническим путем (см. ниже). В случаях скрытого Ny легче вызвать реакцию в здоровую сторону, нежели в больную. То же наблюдают при вызывании калорической и вращательной реакций (см. ниже).
С.М. Компанеец[301] предлагает следующий прием, одинаково пригодный для обнаружения скрытого спонтанного Ny и фистульного симптома (см. ниже). Исследователь держит перед больным свой указательный палец и, переводя его быстро справа налево и наоборот, заставляет больного следить за ним глазами. После 5-6 быстрых перемен взгляда у больного часто возможно бывает обнаружить скрытый до того спонтанный Ny.
Так как на задержку Ny оказывает влияние фиксация взгляда, то Н. Kobrak[302] предлагает устранить у больного возможность фиксации. Для этого, после предварительной кокаинизации 1-2% раствором, в глаз больному вставляют стеклянный непрозрачный колпачок со шпилем снаружи, на конце которого находится небольшой шарик. Другой глаз завязывают черной повязкой. Движения глазного яблока узнаются по дрожанию шарика стеклянного колпачка. Это предложение не ново, так как Оршанский еще в 1898 году (цит. по № 280) предложил подобную же капсулу из алюминия. Недостаток этого приема заключается, во - первых, в возможном трении колпачка о глаз и, во - вторых, в возможном смещении колпачка под влиянием сокращения век.
С другой стороны, иногда может наблюдаться появление Ny, симулирующее патологический спонтанный лабиринтный Ny. В этом отношении заслуживает упоминания наблюдение Uffenorde[294].
Если совершенно здорового в слуховом отношении человека, с нормальным зрением, заставить фиксировать палец исследователя на расстоянии 30 см при боковом направлении взгляда, то, примерно, через 40 секунд, появляется постепенно усиливающийся Ny. Этот "запоздалый Ny", как его называет Uffenorde, не имеет ничего общего ни с фиксационным, ни с установочным Ny, так как и тот, и другой появляются при повороте глаз в сторону.
Появление запоздалого Ny должно быть объяснено утомлением зрительного центра, вследствие чего тетанические сокращения мускулатуры при взгляде в стороны постепенно заменяются клоническими - нистагмом.
Появление запоздалого Ny имеет практическое значение в том отношении, что при длительных исследованиях (например, при калоризации по Kobrak'y, см. ниже) его можно принять за спонтанный патологический лабиринтный Ny.
При исследовании спонтанного Ny приходится решать еще вопрос о том, имеет ли он периферическое или центральное происхождение.
По наблюдениям Sommer'a,[303] Ny центрального происхождения трудно поддается изменениям под влиянием оптических вспомогательных средств (применение вращающегося барабана) и легко под влиянием калоризации (см. ниже), тогда как оптический Ny в этом отношении обнаруживает диаметрально противоположные свойства.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.