The requested URL /topic.htm was not found on this server.
В 1911 году Barany[544] ввел в отологическую практику новый метод исследования, который получил название указательной пробы.
Сущность указательной пробы заключается в следующем: при нормальных условиях каждый человек может - при закрытых глазах - попадать безошибочно пальцем своей протянутой руки на подставленный палец исследователя.
На практике эту пробу лучше всего произвести следующим образом: исследуемого усаживают на стул для вращения и заставляют его положить свою руку на свое колено. Затем он должен согнуть все пальцы ручной кисти, кроме указательного, и, приподняв руку снизу вверх, в протянутом состоянии, приводить ее в соприкосновение с указательным пальцем протянутой руки исследователя. У последнего пальцы, кроме указательного, также согнуты и ладонь обращена вниз.
Если, однако, у исследуемого (нормального) предварительно вызвать раздражение вестибулярного аппарата (вращением или калоризацией), то, как это установил Barany, безошибочное указание на палец исследователя исчезает и получается промах.
Barany установил определенную закономерность для направления промахивания: последнее всегда происходит в сторону медленного компонента экспериментально вызванного Ny.
Появление промаха, по Barany, указывает на нормальное состояние полушария мозжечка той же стороны. Отсутствие промаха после раздражения вестибулярного аппарата свидетельствует о поражении полушария мозжечка соответственной стороны.
Связь между вестибулярным аппаратом, мозжечком и большими полушариями мозга Barany[545] представляет себе в следующем виде: центростремительные приводы идут от полукружных каналов и отолитового аппарата к мозжечковым ядрам и оттуда - к коре мозжечка той же стороны. Центробежные приводы идут от мозжечка, прерываясь в его ядрах, к красному ядру противоположной стороны, т.е. пересекают среднюю линию, а от красного ядра, в составе пучка Монакова, - в передний рог спинного мозга своей стороны, т.е. образуют новый перекрест.
В конечном итоге каждая рука оказывается связанной с полушарием мозжечка своей стороны. Поэтому отсутствие промаха для правой руки указывает на поражение правого полушария, а для левой руки - левого полушария мозжечка.
Промахивание наблюдается не только на верхних конечностях, но и на нижних, и не только в плечевом суставе, но и при движениях в других суставах: локтевом и голеностопном. В клинике, однако, всего удобнее пользоваться исследованием промахивания при движениях в плечевом суставе.
Промахивание совершается во всех направлениях: вправо и влево, вверх и вниз, вперед и назад и проявляется при исследованиях в соответственных плоскостях.
Различают указания в сагиттальной плоскости, горизонтальной и фронтальной.
При указаниях в сагиттальной плоскости рука исследуемого совершает движения снизу вверх и наоборот. Промахивание, если оно имеет место, происходит вправо и влево, т.е. в горизонтальной плоскости.
При указаниях в горизонтальной плоскости рука исследуемого совершает движения справа налево или наоборот. Промахивание происходит вверх и вниз, т.е. в сагиттальной плоскости выше и ниже намеченного пункта.
При указаниях во фронтальной плоскости рука исследуемого совершает движения параллельно лицу справа налево или наоборот; промахивание происходит вперед или назад, т.е. также в сагиттальной плоскости, ближе или дальше от намеченного пункта.
По Barany, правильные показания зависят от тонизирующего влияния мозжечка на мышечные движения. Поэтому при заболеваниях мозжечковых полушарий может получиться не только отсутствие промахивания, но и спонтанное промахивание, без предшествующего раздражения вестибулярного аппарата.
По мнению Barany, для каждого сустава верхней и нижней конечности должны находиться соответственные центры в коре мозжечковых полушарий и так как промахивание может проявляться при указаниях вверх, вниз, вправо и влево, то для каждого сустава должно существовать не менее четырех центров.
Означенные центры представляются парными и каждая пара состоит из антагонистических центров. Отсутствие промахивания в обе стороны после возбуждения вестибулярного аппарата указывает на поражение обоих центров. При заболевании одного центра речь может идти либо о его параличе, либо о патологическом возбуждении. В обоих случаях должно получиться спонтанное промахивание, но по разным причинам: паралич одного из центров вызывает промахивание вследствие перевеса оставшегося неповрежденным парного центра; раздражение одного из парных центров вызывает промахивание вследствие повышенной его деятельности по сравнению с другим парным центром.
Паралич мозжечковых центров наблюдают при абсцессах, а раздражение - при опухолях мозжечка.
Отличить паралич центра от его возбуждения можно при помощи следующего приема: если имеется спонтанное промахивание в какую-либо сторону, прибегают к искусственному раздражению вестибулярного аппарата той же стороны. При наличии паралича центра рука не сделает промаха в ту или иную сторону, при наличии же раздражения промах появится.
При поражении лабиринта отсутствие промаха наблюдается на обеих конечностях, при поражении мозжечка - только на конечности той же стороны.
Совместная деятельность каждой пары центров вызывает безошибочное координированное движение конечности (правильное попадание пальцем на палец), обусловливая правильное тонизирование соответственной мускулатуры, импульсы же для сокращения мускулатуры исходят из коры больших полушарий мозга.
Влияние больших полушарий мозга на указательную пробу сказывается, по Barany, еще и в том, что как только исследуемый замечает, что он сделал промах, он при помощи волевого импульса при следующих показаниях старается свой промах исправить.
Чтобы больной не заметил своей ошибки, Barany советует после первого промаха несколько передвинуть палец исследователя в сторону промаха, тогда исследуемый, попав на палец исследователя, не узнает, что он сделал промах, и не будет стараться его коррегировать.
Свое предположение о наличии локализаций в мозжечке, откуда исходит тонизирование мускулатуры конечностей или координирование их движений, Barany[546, 547], подтвердил экспериментальным путем на людях.
Для этой цели Barany воспользовался больными, перенесшими операцию на мозжечке, у которых на месте дефекта черепных костей мозжечок был прикрыт одной кожей. Кору мозжечка в таких местах можно охлаждать либо при помощи ледяной воды, прикладываемой в резиновых мешках (по способу Trendelenburg'a), либо, направляя струю хлор - этила. В том и другом случае получается временный паралич в соответственных участках мозжечковой коры и определенные изменения со стороны указательной пробы.
Barany установил следующие локализации:
Модификации указательной пробы. Описано несколько модификаций указательной пробы, которые отличаются некоторыми деталями от способа, предложенного Barany.
Так, Grahe[369] предлагает производить указательную пробу следующим образом: сначала показывают больному, как делается указательная проба, т.е. как нужно прикасаться к пальцу исследователя, поднимая и опуская руку. Затем исследуемого заставляют закрыть глаза и протянуть вперед обе руки. На мгновение исследователь прикасается к обоим пальцам исследуемого и затем заставляет его, подняв обе руки, прикоснуться к своим пальцам. Исследователь должен часто менять положение своих пальцев, то сближая их, то разводя, и каждый раз перед производством указательной пробы на мгновение прикасаться к обоим указательным пальцам исследуемого. Таким образом, несколько раз меняется направление показывания.
Kobrak[548] предлагает избегать всякого прикосновения как к пальцу исследователя, так и к коленам исследуемого. Последний делает движения рукой вверх и вниз под острым углом к вертикали. Таким путем, по Kobrak'y, лучше всего могут проявиться тонические влияния. Этот способ производства указательной пробы Kobrak называет "испытанием пути" (Wegprufung).
Е. Wodak и М. Н. Fischer[549] различают двоякого рода указательную пробу: абсолютную и относительную.
Под абсолютной указательной пробой они понимают указание исследуемым его субъективной срединной плоскости тела, а под относительной - указание какого-либо пункта, лежащего вне тела исследуемого, т.е. в согласии с Barany, Промах они считают не расстройством координации, а расстройством чувства направления (Richtungsgefuhl).
Графическое изображение. Измерение промаха при указательной пробе. Barany[550] предложил измерять величину промаха следующим образом: на дугообразно изогнутой линейке с рукояткой, шириною в 5 см и длиною в 50 см, нанесены деления через 5 см, начиная от находящегося посредине линейки нулевого деления, в обе стороны.
При указаниях измеряется величина промаха в сантиметрах.
М.С. Лурье,[541] пользуясь такого рода приспособлением, нашел, что величина промаха в горизонтальной плоскости в большинстве случаев (41%) колеблется между 3 и 7 см. Промахи в вертикальной плоскости в 67% колеблются между 2 и 7 см и в 16% - между 8 и 12 см. Так как промах в горизонтальной плоскости обычно больше, нежели в вертикальной, то испытание указательной пробы в горизонтальной плоскости заслуживает предпочтения перед испытанием в вертикальной плоскости.
Впоследствии Barany[551, 552] предложил два других способа регистрации указательной пробы.
Первый способ состоит в следующем: на вращающемся стуле на уровне плеч исследуемого прикрепляется доска такой ширины, чтобы указательный палец исследуемого при протянутой вперед руке попадал на точку, отстоящую от края доски примерно на 10 см. Доска исчерчена горизонтальными и вертикальными линиями, то-есть на ней нанесена сетка. На доску кладут прозрачную бумагу и исходный пункт указаний отмечают цифрой 0. При промахах пункты соприкосновения пальца исследуемого с бумагой последовательно отмечают цифрами 1, 2, 3, 4 и т.д. Соединив все цифры между собою, получают некоторую кривую.
Второй способ, который Barany называет улучшенным, состоит в следующем: на бумаге проводится вертикальная полоса, затем в течение двух ударов метронома рука исследуемого поднимается примерно на 70° и в течение двух последующих ударов опускается вниз, оба движения длятся 2-2,5". Место, на которое попадает палец, обозначается цифрой 1. Затем исследуемый поднимает руку на 5-10 см и держит ее спокойно. На бумаге отмечается стрелкой, в каком направлении при этом уклонилась рука исследуемого.
Ohnacker[553] советует заставлять исследуемого рисовать круги на подложенном листе бумаги, которая помещается на фронтально перед ним укрепленной деревянной доске.
В норме рисующая рука, при закрытых глазах, попадает приблизительно на одно и то же место.
При промахе рука делает отклонение, и круги попадают на новые места, уклоняясь вправо и влево, вверх или вниз, смотря по тому, куда происходит промах.
Malan[554] располагает перед исследуемым диск, на котором нарисованы концентрические круги с определенными промежутками.
Исследуемый прикасается указательным пальцем к центру диска и потом, подняв руку, пытается снова попасть на то же место. К руке привязывается кисть, смоченная краской, которая оставляет каждый раз следы на диске.
Benjamins[555] несколько видоизменил способ Malan'a: в центре первого рисунка находится краска. Исследуемый прикасается к краске, а потом уже оставляет следы на других кругах.
Нечто подобное предлагает и Е. Харшак[556]: на листе белой бумаги нарисованы концентрические круги на расстоянии 1 см друг от друга. Круги разделены на секторы по 30°. На этот круг кладется полупрозрачная бумага, прикрепляемая к общему центру кругов металлической кнопкой. Исследуемый должен попадать на кнопку пальцем, на который надевается резиновый напальчник, смоченный краской. На бумаге остаются следы, указывающие на степень и направление промаха. Следы можно пронумеровать.
Roorda[557] поступает следующим образом: перед исследуемым располагают вертикально лист бумаги на деревянной доске. На листе нанесены две вертикальные линии параллельно друг другу на расстоянии ширины плеч исследуемого. Каждая вертикальная линия имеет в длину 35 см.
После вращения исследуемый должен каждой рукой нарисовать вертикальную линию со своей стороны, т.е. правой рукой справа и левой слева. При открытых глазах исследуемый быстро ставит карандаш на начало линии, затем закрывает глаза и проводит линию, которая при промахе не совпадает с заранее начерченной.
Л. Ф. Тальпис[558] для записи указательной пробы применяет метод циклографии. Промах запечатлевается при помощи фотографического аппарата. На указательном пальце исследуемого укреплена маленькая электрическая лампочка, дающая следы на светочувствительной бумаге.
При помощи графических записей и точных измерений установлено, что степень промахивания обеих рук неодинакова.
Так, Hellmann,[559] применяя способ Wodak'a и Fischer'a, доказал, что после, скажем, вращения влево левая рука делает больший промах, нежели правая, после вращения вправо - наоборот. Hellmann выражается так: после вращения влево тонизирующее влияние кнаружи для левой руки сильнее, нежели тонизирующее влияние кнутри для правой руки (Auswartstonus сильнее, чем Einwartstonus).
Точно так же Guttich[560] наблюдал, что длительность промаха неодинакова для обеих рук. Это удается легко открыть при нахождении головы исследуемого во время вращения в положении optimum, т.е. когда в центре вращения установлен тот или иной лабиринт. Так, например, если в центре вращения установлен правый лабиринт и вращение происходит влево, то промах правой руки длится значительно больше, нежели промах левой руки. Чем дальше голова исследуемого находится от оси вращения, тем разница в промахе обеих рук меньше.
До сих пор речь шла об указательной пробе, как о феномене, зависящем исключительно от раздражения вестибулярного аппарата или мозжечка и обусловленном только влиянием этого последнего.
С течением времени, после опубликования Barany его способа рядом исследований выяснено, что указательная проба зависит и от других факторов, чем в значительной мере умаляется ее специфичность.
Значение экстралабиринтных факторов. Значение экстралабиринтных факторов для наступления промаха при указательной пробе было разработано в особенности трудами Е. Wodak'a и М. Н. Fischer'a[561-564, 549].
Существует ряд факторов, которые и без лабиринтного раздражения могут дать промах. Сюда относятся: термические, гальванические, болевые раздражения, асимметрическое сокращение мускулатуры и т.д. Влияют также повороты глаз под закрытыми веками, повороты головы и состояние периферических разветвлений тройничного нерва.
Так, Grahe[369] наблюдал случай, когда после экстирпации лабиринта промывание 5,0 куб. см воды вызывало промах и падение. В другом случае Grahe[565] наблюдал появление Ny и промаха, несмотря на полное удаление лабиринта и части внутреннего слухового прохода.
Griessmann[566] наблюдал появление Ny, промаха и падения после прикладывания холодных и горячих компрессов к шее.
Grahe[567] совместно с Volger'ом доказали, что при проведении по коже щеткой или фарадическим током также можно вызвать промах.
Precechtel[568] мог вызвать промах, правда иррегулярный, при помощи различных раздражающих агентов, прикладываемых к коже головы. Он же первый наблюдал исчезновение промаха при калоризации уха после предварительной кокаинизации барабанной полости.
Thielemann,[569] повторивший этот опыт, нашел, что после кокаинизации среднего уха промах при последующей калоризации исчезает не только на этой стороне, но и на противоположной. То же наблюдается у лиц, перенесших экстирпацию Гассерова узла.
Кроме того, он наблюдал потерю промаха после анестезии слизистой оболочки носа. При кокаинизации правой стороны носа промах исчезал на левой стороне, и наоборот. При кокаинизации обеих половин носа промах исчезал для обеих рук.
Разницу между ухом и носом Thielemann усматривает в том, что ухо иннервируется третьей ветвью тройничного нерва, тогда как в носу разветвляются первые две ветви того же нерва.
Кроме того, Thielemann нашел, что исчезновение промаха после кокаинизации наблюдается только после калоризации, но не после вращения.
При употреблении одного адреналина без кокаина промах сохранялся.
Объясняются описываемые явления существующей рефлекторной связью между тройничным нервом и вестибулярным. Связь эта нарушается после кокаинизации разветвлений тройничного нерва.
Однако Grahe[567] не мог подтвердить наблюдений Thielemann'а. Ему пришлось наблюдать больную с полным параличом правого чувствительного тройничного нерва. После холодной и горячей калоризации, а также после вращения, получался типичный промах для обеих рук, как и при незатронутом тройничном нерве.
R. Fischer,[570] присоединяясь к Thielemann'y относительно влияния анестезии тройничного нерва на указательную пробу, не может, однако, согласиться с объяснением, которое этому явлению дает Thielemann. По мнению Fischer'a, речь идет не о рефлексе с тройничного нерва на вестибулярный, а о передаче вазомоторных рефлексов на слуховой орган и центры в мозгу.
Также и Ruf[571] наблюдал определенные расстройства со стороны указательной пробы - отсутствие промаха после калоризации или вращения - после повреждения тройничного нерва при процессах в задней черепной яме и после сотрясения мозга.
Korosi[572] считает, что и психические моменты играют роль при указательной пробе. Охлаждая предплечье, автор мог вызвать этим спонтанный промах кнаружи. Этот промах оставался без перемен и после вращения. При помощи определенных суггестивных приемов (обращение внимания исследуемого на его ошибку) можно было промах исправить.
Охлаждение вызывает расстройство чувствительности, что, в свою очередь, вызывает расстройство гаптокинетических образов воспоминания и движение конечности в сторону.
Гаптокинетические образы воспоминания и с ними ощущения направления движения связаны с интактной чувствительностью. Промах имеет кортикальное и субкортикальное происхождение. Если принять во внимание сложность механизма указательной пробы и ряд экстрацеребеллярных факторов, от коих она зависит, то станет ясно, что указательная проба имеет малое клиническое значение.
На указательную пробу влияет также положение головы во время исследования. На это впервые указал Reinhold[573].
Как показал Blumenthal,[574] изменение положения головы не всегда дает одинаковые результаты. У некоторых людей, несмотря на изменения положения головы, промаха не наблюдается, у других промах появляется, однако не всегда в одном и том же направлении. При указаниях, в вертикальной плоскости промах большею частью происходит в сторону, противоположную повороту головы, при наклонах к плечу промах происходит в сторону наклона головы, при указаниях в сагиттальной плоскости промах большею частью противоположен повороту головы, при наклоне головы вперед промах происходит в сторону наклона, при наклонах головы назад промах противоположен наклону головы, при указаниях в горизонтальной плоскости промах также противоположен наклону головы.
По Guttich'y,[575] направление промаха не столько зависит от положения головы в пространстве, сколько от перемещения центра тяжести тела при наклонах.
В. Fischer[576] и J. Kiss[577] наблюдали появление промаха при резких поворотах глаз в сторону даже при закрытых веках.
Значение больших полушарий мозга. Опыт минувшей войны, а также и некоторые другие наблюдения показали, что промах получается при заболевании не только мозжечка, но и больших полушарий мозга.
Так, О. Beck[578-580] первый сделал сообщение о появлении промаха после ранения лобной доли мозга.
За ним последовал ряд других сообщений (Szasz и Podmanitzky,[581] Blohmke и Reichmann,[582, 583] Mann,[584] Albrecht,[585] Blohmke[586] и др.).
Blohmke и Reichmann нашли, что церебральное промахивание отличается от церебеллярного тем, что промах наблюдается на конечности противоположной стороны, то - есть, что каждое полушарие связано с противоположной конечностью. Так как при повреждениях большого мозга возможно, однако, отдаленное действие, то отнести за счет большого мозга появление промаха можно лишь в тех случаях, когда нет налицо каких-либо явлений со стороны аппарата полукружных каналов, со стороны мозжечка и пирамидного пути.
Только тогда, когда промах является единственным мозжечковым симптомом, можно считать, что ранение лобной доли сопровождается повреждением фронто-понтинно-церебеллярного пути, которым и обусловлен промах.
Так как при огнестрельных ранениях большого мозга никогда нельзя знать о размерах наступившего при этом повреждения мозговой ткани, то подобные случаи не считаются доказательными для церебрального происхождения промаха, и Barany указывает на то, что тут никогда нельзя исключить - с положительностью - возможность отдаленного действия.
По той же причине многие считают недоказательными случаи, описанные Mann'ом и Albrecht'ом, которые получали промах при охлаждении проляпсов лобной доли мозга, покрытых одной только кожей. Прежде всего, не известно, какие именно части мозгового вещества при этом подвергаются охлаждению и, кроме того, не известно, какие патологические изменения предшествовали образованию проляпса мозгового вещества.
Поэтому заслуживает внимания случай Blohmke[586]. Дело шло о 17-летней девушке, у которой по поводу остеосаркомы удалена была значительная часть правой половины лобной кости и в меньшей степени левой. Обнаженная dura совершенно не была изменена, и никаких признаков повышения внутричерепного давления не было заметно. При охлаждении хлорэтилом получался промах, причем, если охлаждалась правая половина мозга, промах получался на обеих руках кнаружи, а при охлаждении левой стороны - промах обеих рук кнутри.
Возникновение промаха в этом случае можно объяснить двояким путем: либо передачей раздражения из лобной доли мозга на вестибулярные пути и мозжечок, либо возникновением паралича окончаний фронто-понтинно-церебеллярных путей. Первая возможность всеми отвергается и принимается возможность второго рода, т.е. что фронто-понтинно-церебеллярный путь имеет непосредственное отношение к указательной пробе.
Что касается направления промаха, то при церебральном промахивании не наблюдается такой закономерности, как при церебеллярном. Равным образом, не допускается наличия особых локализаций для промахов различного направления в головном мозгу; локализации в мозжечке многими авторами также поставлены под сомнение.
Диагностическое значение указательной пробы. Barany[587] основывает диагностическое значение указательной пробы на следующих наблюдениях: в норме промах не наблюдается, но при раздражении вестибулярного аппарата можно вызвать типическое промахивание; промах в известном направлении можно вызвать с помощью охлаждения определенных участков коры мозжечка, то же можно вызвать при разрушении определенных участков коры мозжечка. Спустя короткое время после разрушения определенных участков коры мозжечка промах исчезает и появляется верное показывание, но и по исчезновении спонтанного промаха нельзя вызвать промах в противоположном направлении.
Eisinger[588] сообщает, что при заведомых поражениях мозжечка, вызванных абсцессами, указательная проба дает положительный результат далеко не всегда, а лишь в 20% всех случаев. Иногда промах наступает только после травмы, связанной со вскрытием абсцесса, что, во всяком случае, свидетельствует о мозжечковом происхождении указательной пробы.
Некоторые авторы пытались установить диагностическое значение указательной пробы путем систематического исследования нормальных и лиц с различного рода заболеваниями.
Xanthakos[589] исследовал 100 нормальных и только у 54 нашел промах, у остальных реакция либо вовсе отсутствовала, либо была атипична. По мнению автора, на результат исследования оказывает большое влияние интенсивность применяемого раздражения. Иногда после слабого раздражения промаха нет, а появляется он только после сильного раздражения.
Е. Urbantschitsch[590] исследовал указательную пробу после вращения и калоризации у нормальных, у лиц, перенесших простую трепанацию, при хронических гнойных отитах и у радикально оперированных. При этом он обнаружил следующее: у нормальных промах наступал в 92%, после простой трепанации - в 85%, при хронических оторреях - в 75% и у радикально оперированных - только в 28%.
Guttich[591] исследовал больных после серозного и гнойного воспаления мозговых оболочек, после цереброспинального менингита, после травм основания черепа и при опухолях мозга и пришел к заключению, что указательной пробой можно пользоваться в качестве диференциально-диагностического средства, а именно: отсутствие промаха после вращения наблюдается при ретролабиринтных заболеваниях, тогда как отсутствие промаха после холодной калоризации может зависеть и от ретролабиринтных и от лабиринтных заболеваний. Однако расстройства указательной пробы нельзя считать характерным признаком заболевания мозжечка, а лишь признаком эндокраниального заболевания, которое в большинстве случаев гнездится в задней черепной яме.
Seng[592] дает следующую оценку указательной пробе: теоретически она имеет значение для изучения патологии пространственного чувства, клинически бывают случаи, где она оправдывает себя блестяще, но такие случаи единичны. В большинстве случаев, вследствие невозможности отличить гнездные симптомы от отдаленных, указательная проба не дает ничего положительного; наконец, в ряде случаев указательная проба является одним из симптомов сложного комплекса и тогда играет лишь весьма скромную роль в диагностическом отношении.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.