[На главную] [К оглавлению тома]

Поражения полушарий мозга

При настоящем состоянии знания ото - неврологический анализ при поражениях височной, лобной, темянной и затылочной долей не дает столь ценных данных, как при заболеваниях в области задней черепной ямки. Тем не менее, научно-исследовательская работа, проводимая с помощью более детальной методики на материале с поражениями означенных частей, дает надежду на получение положительных результатов, учитывая последние достижения в области установления кортикального центра лабиринтного нерва в височной доле.

Рис. 52. Поперечная извилина Гешля в височной доле по удалении operculum.

Височная доля

Так как в височной доле, в поперечной извилине Гешля, в глубине Сильвиевой борозды оканчиваются пути улитковой системы, то отсюда вытекает, что нарушение слуха при поражениях с означенной локализацией следует рассматривать, как очаговый симптом. Однако, точное расположение центра слуха у человека не выяснено, почему и имеющиеся сведения о нарушении слуха, вызываемом якобы заболеванием означенных центров, неопределенны. Тем не менее намечаются некоторые признаки, которые в сочетании с нарушением слуха характеризуют топику поражения. Эти признаки следующие: при захвате процессом заднего отдела верхней височной извилины, занимаемой центром Вернике (рис. 53 и 54), наступает сенсорная амнестическая афазия. Это нарушение выражается в потере памяти для названия даже самых обыденных вещей; у правшей сна наблюдается только при левосторонних поражениях, у левшей же - при правосторонних. Если процесс достигает больших размеров и затрагивает нижний продольный пучок являющийся проводником зрительных ощущений, то наряду с амнестической афазией наблюдается гемианопсия на противоположной стороне.

Рис. 53. Расположение центра Вернике.
1 - Gyrus descendens (Ecker), 2-3 - Акустический центр Вернике, 4 - gyrus centralis posterior, 5 - lobulus parietalis superior, 6 - gyrus supramarginalis.

Последние физиологические изыскания (Spiegel) дают основание предполагать расположение кортикального центра лабиринтного нерва в височной доле, причем мнения авторов расходятся относительно того, по каким путям передается лабиринтное раздражение в кору; по Винклеру, лабиринтные раздражения передаются в ядра улиткового нерва (ввиду анатомической связи между лабиринтным нервом и ядром улиткового нерва, см. рис. 2) и в составе кохлеарного тракта лабиринтные импульсы попадают в кортикальный центр кохлеарного нерва. Таким образом, кохлеарный и лабиринтный центры объединяются в одной локализации. Последние клинические наблюдения Крамера дают основание предполагать наличие этого центра в 21-м поле Бродмана. По Held'y, лабиринтные импульсы достигают ядер вестибулярной системы в продолговатом мозгу (ядро Schwalbe) и по особым проводникам (tractus vestibulo-reticularis) направляются в височную долю. Ввиду этих соображений поражения височной доли в означенном месте должны давать улитко-преддверные синдромы. Эти последние проявляются в следующем: незначительное нарушение слуха для разговорной речи на стороне, противоположной расположению очага. В опыте Вебера звук латерализируется то на одной, то на другой стороне; Ринне положителен; костная проводимость слегка укорочена (камертон а1), нижняя граница является нормальной или слегка приподнятой, верхняя же сужена, но это не обязательно. Наблюдающееся незначительное поражение слуха при означенных заболеваниях объясняется тем, что слуховые волокна в кортикальной области расположены на большом протяжении, почему процессом захватывается только часть волокон.

Со стороны вестибулярной, как правило, нистагм отсутствует; в случае наличия Ny его следует рассматривать как симптом отдаленного действия вследствие передающегося давления на систему желудочков, в результате чего раздражается вестибулярная система, расположенная на дне 4-го желудочка.

Промахивания, как правило, не наблюдается. Иногда отмечается промахивание контралатеральной рукой и в редких случаях - отклонение обеих рук то кнаружи, то внутрь в опыте с протягиванием рук вперед. О нарушениях восстановительной реакции при поражениях височной доли упоминают Hoff и Schilder.

Рис. 54. Схема расположения слуховых путей.
1 - слуховой центр, 2 - ядро латеральной петли, 3 - striae acusticae, 4 - tuberculum acusticum, 5 - улитка.

Спонтанное нарушение статики наблюдается лишь в редких случаях: отмечается тенденция к падению назад и в здоровую сторону. При экспериментальном исследовании отмечается ротационно и калорически равномерная реакция с обеих сторон или диссоциационная - на калорическое и вращательное раздражение. Grahe в 38% случаев отметил, что интенсивность нистагменных подергиваний на стороне очага выражена слабее, чем на здоровой, между тем de Kleyn, наоборот, при калоризации горячей водой наблюдал более интенсивный нистагм на стороне очага. Американскими авторами (Eagleton) и нами в единичных случаях наблюдалось выпадение быстрого компонента нистагма на стороне очага. Реактивные же падения и отклонение рук обычно протекают типично. Нередко наблюдается нарушение реакции положения. Так, например, отмечается диссоциация, выражающаяся в том, что ощущение вертикали, рефлекс на голову и спонтанное положение головы нарушены не на одной и той же стороне. Так, ощущение вертикали перемещается, примерно, влево, рефлекс на голову при наклонении вправо мало выражен, я спонтанное положение головы нарушено вправо.

Для иллюстрации ото-неврологической семиотики мы приводим следующие два случая.

1. Больной Ш, 3,5 года, жалуется на головные боли справа, рвоту, сонливость. В связи с заболеванием скарлатиной появилось гноетечение из правого уха. Спустя два месяца после мастоидоэктомии появились головные боли и рвота. Объективно: застойные соски, правосторонний птоз, паралич взора влево, девиация глаз вправо, левосторонняя гемианопсия. Слабость левой нижней ветки лицевого нерва. Левые рука и нога в состоянии выраженного гемипареза с небольшим повышением тонуса. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. Слева намек на Бабинский. Легкое напряжение затылка. Легкий Керниг. Походка гемипаретическая. Справа за ушной раковиной рубец после произведенной операции. Справа и слева барабанные перепонки втянуты. Понижение слуха справа характера поражения звукопроводящего аппарата. Отсутствие калорической, реакции справа.

Заключение: на основании левосторонней гемианопсии, указывающей на поражение правой височной доли, подтвержденной направлением глаз в сторону очага, в сочетании с наличием левостороннего поражения пирамидной системы и перенесенным гнойным процессом в правом среднем ухе, при почти полном отсутствии изменений со стороны мозжечковой системы, - пришлось заключить, что в основе вышеотмеченной семиотики имелся отогенный абсцесс правой височной доли, что и подтвердилось на операции и вскрытии. Отсутствие в данном случае калорической реакции отнюдь не говорит еще о выпадении лабиринтной функции - оно могло быть вызвано тем, что калорический раздражитель является недостаточным для преодоления девиации глаз.

2. Больной Л., 32 лет, жалуется на головные боли, потерю зрения в левом глазу, припадки с ощущением, что окружающая обстановка уходит влево, а сам больной уходит вправо, и потерю сознания. Объективно: левосторонняя гемианопсия, центрально-проводникового типа, реакция на свет в левом глазу отсутствует, справа очень слабая, соски белесоватого цвета, края стушеваны, счет пальцев у лица. Понижение слуха с обеих сторон, по характеру обычно наблюдаемое при заболеваниях звукопроводящего аппарата. Спонтанное отклонение обеих рук кнутри, причем правая рука идет вниз, левая - вверх, PNyHD <- 8", ощущение вращения вправо; PNyHS -> 10", ощущение вращения вправо. Калорически: справа 30 куб. см воды 22°R - NyHS -> 40" - 40", слева: NyHD <- 40"- 70", Типичное падение и промахивание. Реакция положения : ощущение вертикали, смещение вправо на 5°.'Рефлекс на голову: спонтанно голова отклонена направо; при наклонениях направо и налево положение головы не меняется. После операции головокружение и спонтанное промахивание исчезло, реакции положения остались без изменения. Ротационно: PNyHS -> 20", PNyHD <- 10", в обоих случаях с ощущением вращения вправо. Калорически: слева NyHD <- 10" - 60", а справа: NyHS -> 10" - 72".

Таким образом, диссоциационная реакция положения, атипичное ощущение вращения при двух ротациях только вправо, а также менее продолжительный нистагм вправо совпали с правосторонним поражением височной доли в 21 - м поле Бродмана, установленным В.В. Крамером и подтвержденным при операции (Н. Н. Бурденко).



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]