[На главную] [К оглавлению тома]

Отклонение глаз

Как известно, поражение вестибулярной системы не только вызывает нистагм, но и содружественное отклонение глаз и головы. В громадном большинстве случаев содружественное отклонение глаз (deviation conjuguee) сочетается с парезом или параличом глазодвигательных нервов или парезом и параличом взора. Только что отмеченное изменение обусловливается заболеванием как заднего продольного пучка, так и окружающих его ядер (ядро отводящего нерва, ядро Даркшевича и задняя спайка). Напомним, что задний продольный пучок расположен в центральном, сероватого цвета, веществе под полостью Сильвиева водопровода по середине с обеих сторон; начинается он от шейных сегментов спинного мозга, проходит через мост вплоть до среднего мозга и оканчивается в ядре Даркшевича и задней спайке.

Рис. 8. Схема, объясняющая поражение взора и выпадение быстрого компонента нистагма.
1, 2 - глазные яблоки; r, r' - сетчатка глаз; 3, 4 -левая наружная и правая внутренняя прямые мышцы; 5 - кора мозга; 6 - Thalamus; 7 - Striatum; 8 - четверохолмие; 9 - задняя спайка; flp - левый задний продольный пучек; Мс - перекрест Мейнерта; III, VI - ядра oculomotoru и abducentis; VIII - ядра 8-ой пары; 11 - преддверный нерв.

Анализ симптомов поражения только что отмеченной системы заднего продольного пучка и его ядер дает целый ряд нарушений содружественных движений глаз, а также экспериментальных реакций, которые в совокупности составляют синдром этой системы. При рассмотрении схемы (рис. 8) заднего продольного пучка видно, что этот пучок содержит, кроме вестибулярных, еще и другие рефлекторные волокна - волокна из зрительного нерва, из области коры (откуда вызывается направление взора). Так, примерно, из правосторонних половин сетчатки (r, r') обоих глаз зрительные волокна (fо) после частичного перекреста в области хиазмы направляются в правосторонние первичные оптические рефлекторные центры в thalamus (6) и четверохолмие (8). Центробежная часть рефлекторной дуги направляется от thalamus'a через globus pallidus (7), через заднюю спайку (9) или прямо через перекрест Мейнерта (Мс) в левый задний продольный пучок (flp). Отсюда эта часть дуги идет к ядрам глазодвигательных нервов (III, VI) которые иннервируют левую наружную прямую мышцу и правую внутреннюю мышцу.

Так как правосторонние половины сетчатки раздражаются предметами, лежащими влево от срединной линии, то только что описанная рефлекторная дуга есть тот путь, по которому идет возбуждение, если глаза и голова поворачиваются к освещенному на левой стороне предмету. Отсюда вывод, что левый задний продольный пучок содержит в себе оптически-рефлекторный путь взора влево; он включает в себе волокна правого коркового пути взора. Эти последние идут от коры правого полушария мозга в thalamus, оттуда через gl. pallidus через заднюю спайку - в левый задний продольный пучок. Аналогичное отношение имеется и на правой стороне. Таким образом, кажды и задний продольный пучок направляет глаза в свою сторону. Следовательно, очаг, расположенный в заднем продольном пучке, вызывает поражение взора в свою сторону и отклонение глаз (deviation conjuguee des yeux) в другую.

Рис. 9. Схема функции заднего продольного пучка применительно к объяснению пареза и паралича взора (объяснения см. в тексте).

Из вышесказанного вытекает, что поражение взора может иметь двоякое происхождение. Первая причина - это поражение произвольных путей, исходящих от коры вплоть до задней спайки (рис. 9). В таких случаях получается так называемая кортикальная, субкортикальная форма. При этой форме глаза смотрят в сторону очага. Вторая причина - это поражение ядер вестибулярного нерва и исходящих от них дуговых волокон и их систем в области ствола мозга, а также кортикальных путей взора, проходящих в мосту. Тогда поражение взора имеется на стороне очага, как симптом паралича, и глаза смотрят в противоположную сторону расположения очага. При раздражении же только что отмеченных систем парез или паралич взора отмечается на противоположной стороне расположения очага, и тогда нарушение взора рассматривается, как симптом раздражения. При изолированном поражении вестибулярных волокон отклонение глаз, направленное в сторону заболевания, рассматривается как симптом раздражения. Это явление наблюдается чрезвычайно редко. Так наз. синдром Дейтерса, проявляющийся в отклонении глаз в здоровую сторону, рассматривается как следствие деструкции области ядра Дейтерса. Таким образом, из взаимоотношения между направлением поражения взора и локализацией очага в мосту и в продолговатом мозгу можно установить следующее положение: поражение взора, направленное в сторону очага, в громадном большинстве случаев соответствует очагу, расположенному в покрышке моста медиальной и дорзально и захватывающему задний продольный пучок и ядро отводящего нерва.

Экспериментальное раздражение вестибулярной системы (калорически, ротационно) при поражениях в области моста не дает типичного нистагма, а получается выпадение быстрого компонента или же этот последний слабо выражен. В результате вместо нистагма наблюдается отклонение глаз. Для понимания этого феномена, пользуясь приведенной на рис. 9 схемой, объясняющей поражение взора и выпадение быстрого компонента, нужно иметь в виду следующее: в составе заднего продольного пучка имеются пути, являющиеся проводниками быстрого и медленного компонентов нистагма, причем они расположены гомо- и контралатерально. Таким образом, как на гомолатеральной половине, так и на контралатеральной, имеются волокна, которые передают импульсы для обоих компонентов. Отсюда ясно, что поражение в области заднего продольного пучка может дать выпадение одного из них, но так как быстрый компонент нистагма в процессе онтогенеза начинает функционировать позже, чем медленный, то этим самым, вероятно, объясняется его большая ранимость, почему он первый при поражениях в области заднего продольного пучка и поражается.

Поражение систем заднего продольного пучка в оральных отделах, ближе к Сильвиеву водопроводу и бледному шару, вызывает преимущественно парез взора вверх и нарушение положения головы. При таком сочетании симптомов мы не наблюдаем нарушения экспериментального нистагма (калорически, ротационно), что дает возможность исключить понтинное поражение глазодвигательных ядер (см. стр. 1445). Вот почему большое значение имеет исследование экспериментального вестибулярного нистагма для диагностики поражения глазодвигательного аппарата, на что впервые обратил внимание окулистов и невропатологов Barany.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]