[На главную] [К оглавлению тома]

Головокружение

Под головокружением вообще следует понимать ощущение кажущегося нарушения статического взаимоотношения между личностью и окружающей обстановкой. Часто ощущения, испытываемые больными и обозначаемые головокружением, при детальном анализе не содержат элементов, определяющих понятие, данное в вышеприведенном определении.

Страдающий головокружением испытывает следующее: во-первых, такому человеку кажется, что окружающие предметы двигаются то вправо, то влево, то вверх, то вниз. Бывает, что эти движения совершаются в разных плоскостях или по кривой круга. Такие больные отмечают, что у них почва уходит из-под ног, или что кровать, на которой они лежат, двигается под ними, или же, что они "летят с кровати в пропасть". Означенные явления ощущаются при любом или определенном положении головы. Во-вторых, отмеченным ощущениям может сопутствовать или независимо от них больной может испытывать и такое состояние, при котором кажется, что окружающая обстановка находится в покое, а сам человек двигается в разных направлениях и плоскостях; больному может также казаться, что в голове что-то вертится.

Рис. 1. Схема, иллюстрирующая взаимоотношение между лабиринтом и другими органами, системами организма.
1 - кора головного мозга; 2 - мышечный аппарат глазного яблока: 3 - глазное яблоко; 4-9 - зрительный нерв и зрительный бугор; 5 - кортикальный неврон вестибулярной системы; 6 - базальные узлы; 7 - лабиринт; 8- центральное ядро мозжечка; 9 - зрительный бугор; 10 - продолговатый мозг-мост с ядрами вестибулярной системы; 11 - ядра блуждающего нерва; 12 - преддверно-спинальный пучок (tractus vestibulo spinalis); 13 - поперечнополосатая мышца; 14-21-сосудистая иннервация, находящаяся под влиянием вестибулярной иннервации (21); 15 - сердце; 16-17 - желудочно-кишечная иннервация, находящаяся под влиянием вестибулярной иннервации (10); 18-19- система кожной чувствительности, как составная часть комплексной статокинетической системы; 20 - связь лабиринтного нерва со стволом мозга и мозжечка

Эти ощущения движения являются только кажущимися, ибо наблюдающий за человеком в момент головокружения не всегда отмечает нарушение равновесия. Наличие же означенного нарушенного равновесия может быть обусловлено следующим обстоятельством: если, примерно, человеку кажется, что он движется вправо, то, естественно, желая выровнять направление, он отклоняется влево, и в результате получается так, что страдающий головокружением падает в определенную сторону или же ходит, шатаясь из стороны в сторону (пьяная походка).

Отмеченные явления (головокружение) иногда сопровождаются тягостным чувством тошноты, рвотой, похолоданием рук, ног, появлением холодного пота, бледностью лица и пониженной температурой тела. Объясняется это тем, что, как известно, иннервация лабиринта тесно связана с вегетативной нервной системой как парасимпатической (система блуждающего нерва), так и симпатической. Кроме того, анатомо-гистологическое строение ядер вестибулярной системы по клеточным элементам напоминает структуру вегетативных клеток. Вот почему иногда вестибулярная семиотика окрашена вегетативным синдромом, что имеет место при labyrinthopathia, vestibulopathia vegetativa sive angioneurotica (см. стр. 1472). Иногда испытываемое состояние головокружения напоминает чувство, переживаемое при морской или воздушной болезни. Анализ этого ощущения дает возможность углубить генезис головокружения этого порядка. Известно (см.- отолитовая функция[22]), что это последнее обусловлено нарушением отолитовой функции как в лабиринте, так и в центральной нервной системе.

Очень редко головокружение может сопровождаться поносом, болью в кишечнике, и эти явления понятны, если учесть вышеуказанные взаимоотношения между вестибулярной и вегетативной системами, допускающие рефлекторные изменения в области желудочно-кишечного тракта (рис. 1). В равной мере, одновременно с головокружением или же незадолго до его появления довольно часто наблюдается шум в одном или обоих ушах с понижением слуха. И это сочетание появления симптомов становится понятным, если напомнить, что как в лабиринте, так и в продолговатом мозгу существуют анастомозы между кохлеарным и вестибулярным нервами, а также пути, связывающие ядра улитковой и преддверной систем между собой (рис. 2). Помимо нарушения стояния и походки, обусловленного вышеуказанными причинами, бывает и так, что человек внезапно испытывает ощущение насильственного влечения вправо, влево, вперед, назад, вверх (влечения вниз до сих пор не наблюдалось), и при попытке компенсировать это отклонение человек уклоняется в противоположную сторону, а иногда от излишнего компенсаторного движения теряет равновесие и падает.

Рис. 2. Взаимоотношение между улитковым и лабиринтным нервами во внутреннем ухе.
1 - ampulla anterior; 2 - n. vestibularis; 3 - анастомоз; 4 - n. cochlearis; 5 - duct, cochlearls; 6 - sacculus; 7 - macula sacculi; 8 - ampul, can. semic. post.; 9 - crus commune; 10 - saccus endolymphaticus; 11 - ampul, canal, semic. horizont.; 12 - macula utricull.

Означенное нарушение статики может сопровождаться вращательным головокружением, но может происходить и без такового. В первом случае весь симптомокомплекс вызван раздражением всей вестибулярной рефлекторной дуги, протекающим в порядке показанном на рис. 3 (v - Т - 2Тh - vl - vs), во втором - насильственное движение, направленное только в стороны, за исключением влечения вверх, вперед, назад, наблюдаемого при поражениях преддверно мозжечковых путей (рис. 3 v2), может происходить от того, что имеются сосудистые или дегенеративно-дистрофического порядка нарушения на участке прохождения преддверно - спинального пучка (см. рис. 3 vs). Однако, появление насильственных движений может быть обусловлено поражением и других отделов центральной нервной системы (система красного ядра), тесно связанных с вестибулярной системой через верхнюю ножку (см. рис. 6 и fasc. tectobulbaris, 9 на рис. 10).

Одновременно при появлении головокружения в чрезвычайно редких случаях теряется сознание с последующим появлением судорог в конечностях, с поворотом головы и глаз в определенные стороны. Из только что описанной картины головокружения и вытекающих из этого ощущения нарушения статики и сопутствующих вышеуказанных явлений могут быть выделены фенотипы головокружения, которые являются во многих случаях показателями нарушения вестибулярной системы на определенных ее отрезках. Так, ощущение вращения окружающей обстановки в разных плоскостях, равно как и смещение самого индивида, говорит в большинстве случаев о том, что в основе этого феномена имеются изменения в пределах первого неврона вестибулярной системы, трчнее - на протяжении от лабиринта вплоть до ядер вестибулярной системы включительно, что и подтверждается наблюдениями случаев при тимпаногенных лабиринтитах, дегенеративно - дистрофических процессах 8-й пары нервов в области продолговатого мозга (заболевание Меньера) при медуллярной форме рассеянного склероза и энцефалита.

А - двигательный путь от ядер вестибулярного нерва к ядрам глазодвигательных нервов; D - nucl. Deitersi; T - nucl. triangul.; а - чувствительные волокна конечностей; b - чувствительные волокна туловища; v - корешок лабиринтного нерва; v1 - волокна корешка лабиринтного нерва, оканчивающиеся непосредственно в мозжечке; V2 - преддверие-мозжечковый путь, идущий из преддверных ядер продолговатого мозга и моста в мозжечок; Ncbl - центральные мозжечковые ядра; ее - tractus uncinatus; en - tr. entoconjunctivalis; M - срединная плоскость; Ru-красное ядро; Is-монаковский пучок, через который передаются рефлексы на туловище (Rm) и конечности; vl - tr. vestibule-longitudlnalis, через который передаются рефлексы на глаза (А) и мышцы туловища (W): vs-tr. vestibulo-splnalis, через который передаются рефлексы на конечности (Ex. m); zTh-сенсорный вестибулярный путь, передающий в кору вестибулярный импульс, патологически проявляющийся в ощущении головокружения.

В пользу этой же локализации поражений вестибулярной системы говорит наличие только что отмеченного головокружения в сочетании с нарушением статики в смысле насильственных движений в разные стороны; нарушение же статики без головокружения, скорее, говорит о поражении вестибулярной системы на участке прохождения преддверно-спинального пучка (tractus vestibulo-spinalis, рис. 3); однако оно может быть вызвано поражением элементов заднего продольного пучка, связывающих передние рога спинного мозга с ядром Даркшевича и бледным шаром (globus pallidus) (рис. 5). При наличии же ощущения вращения окружающей обстановки в соединении с потерей сознания, с клонотоническими судорогами или без них, а также с отклонением глаз и головы или без отклонения, нужно предполагать, что в основе этих явлений имеется нарушение функций третьего неврона (область среднего и срединного мозга) и корковых элементов вестибулярной системы (височная доля, см. стр. 1464). В равной мере показательным для поражения вестибулярной системы на участке первого неврона является наличие вращательного головокружения в сочетании с сосудисто-вагальными и улитковыми нарушениями (тошнота, рвота, похолодание рук, появление холодного пота, бледность кожных покровов лица, шум в ушах - в одном или обоих - и понижение слуха). В громадном большинстве случаев только что отмеченный улитко-преддверный синдром наблюдается при поражении 8-й пары нервов в области внутреннего уха. В части головокружения это явление в литературе обозначается "vertigo ab aure laesa", за исключением тех случаев, когда головокружение составляет часть симптомов, совокупность которых характеризует Меньеровское заболевание.

Наблюдаемое иногда в сочетании с головокружением двоение зрения указывает, что головокружение вызвано поражением вестибулярной системы на участке, близко расположенном с ядрами глазодвигательных нервов. Однако не исключается возможность, что оно вызвано и раздражением кортикальных отделов затылочной доли, граничащей с задними отделами височной доли, где предполагается окончание кортикального неврона вестибулярной системы. Такое сочетание симптомов иногда наблюдается и при поражениях этой локализации в случаях рассеянного склероза и энцефалита.

Так как известно, что в нормальных случаях при раздражении вестибулярной системы мы обычно в состоянии вызвать, помимо головокружения, целый ряд объективных симптомов (нистагм, отклонение, глаз, тоническое отклонение рук, спонтанное промахивание, спонтанное отклонение туловища вплоть до падения, а также изменение падения или отклонения туловища в связи с поворотом головы), то аналогичные так наз. реактивные вестибулярные реакции могут проявиться спонтанно при поражениях вестибулярной системы. Однако, в патологических случаях не всегда только что указанные реакции выявляются полностью, а в громадном большинстве случаев налицо только некоторые из них как при наличии, так и при отсутствии головокружения. Так, при острых тимпаногенных лабиринтитах в связи с острым или хроническим заболеванием среднего уха все только что указанные компоненты вестибулярного синдрома более или менее отчетливо выражены и протекают гармонично, т.е. отклонение рук, равно как и промахивание, отклонение туловища и падение при поворотах головы, направлены в сторону медленного компонента нистагма; напротив, при заболеваниях медуллярного вестибулярного аппарата и его связей с мозжечком (рис. 3 - v2, en, ec) как неврогенного, так и отогенного происхождения (абсцесс мозжечка, менингит в задней черепной ямке) отмечаются только некоторые из этих компонентов и то с дисгармоничным течением.

Рис. 4. Схема механизмов, вызывающих непроизвольные движения. Импульс из лобной доли направляется с одной стороны к cott. mot - пирамид, клетки передних рогов -мышечн. груп. А; с другой - частично непосредственно через thalam.- pallidum и экстрапирамидный путь (6) к мышцам группы В. "Тормозящие системы" обозначены пунктиром.
1 - cerebellum; 2 - nucl. dent.; 3 - brach. conjunct.; 4 - thalamus; 5 - cort. motor.; 6 - tr. rubrospln,; 7 - pyram.; 8 - pons.; 9 - nucl ruber.; 10 - corp.; 11 - pallitidum; 12 - striatum; 13 - tr. frontothal.; 14 - лобная доля

Сказанное поясним следующим примером: при правостороннем остром лабиринтите в начале заболевания обычно отмечается головокружение (больному кажется, что предметы двигаются в сторону больного уха), рвота, нистагм вправо, спонтанное промахивание влево в положении Ромберга, при ходьбе имеется тенденция уклоняться влево. Гармоничность синдрома в данном случае выражается в том, что падение и промахивание направлены всегда в сторону медленного компонента нистагма. Наоборот, при заболевании центрального вестибулярного аппарата с захватом преддверно-мозжечковых путей, как это наблюдается довольно часто при рассеянном склерозе, сирингобульбии, абсцессе мозжечка, вестибулярный синдром протекает дисгармонично, т.е. падение направлены не всегда в сторону медленного компонента, а иногда - быстрого как при прямом положении головы, так и при ее поворотах. Промахивание же обычно имеется в одной руке и тоже направлено в сторону быстрого компонента. Однако поражение исключительно медуллярной вестибулярной системы без изменения преддверно - мозжечковых путей может дать типичную гармоничную реакцию, наблюдаемую при заболеваниях внутреннего уха. Только течение и некоторые отличительные черты нистагма, реакции отклонения рук, промахивания, о которых будет речь ниже, позволяют распознать происхождение вестибулярного синдрома.

Рис. 5. Связи области ядра Дейтерса в системе заднего продольного пучка.
Cbll - мозжечок; Ср - commissure posterior; D - ядро Даркшевича; Н2 - поле зрительного бугра; ND - ядро Дейтерса; Ntc - nucl. intracommissuralis; Nrlm - nucleus reticularls mesencephali; Nrp - nucleus reticularis pontis; P - globus pallidus; III - nucfeus oculomotorii; IV - nucleus trochl.; VI - nucleus abducentis.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]