[На главную] [К оглавлению тома]

Тоническое отклонение рук (спонтанное промахивание)

Опыт с указательной пробой или - в его упрощенной форме - с протягиванием рук вперед дает при заболеваниях лабиринта или, центральной нервной системы на участке расположения вестибулярного аппарата промахивание, отклонение рук или же экспериментальное выпадение этих реакций; он является по существу реакцией, ориентирующей нас в состоянии тонической системы вообще и вестибулярной в частности. Нашими анатомо-клиническими исследованиями было доказано, что экспериментальные реакции отклонения рук вызываются, несмотря на наличие деструкции полушарий мозжечка и, главным образом, тех мест, в которых Barany локализовал определенные центры направления движения. Следовательно, отрицая наличие этих центров, по нашему мнению, рефлекс отклонения рук может протекать и мимо мозжечка при раздражении лабиринта по следующей рефлекторной дуге (рис. 3): v-v1-Ncbl-Rv и v1-vs, причем, как видно на протяжение этой реакции влияет состояние преддверно - мозжечковых путей (рис. 3-v2). Вот почему при наличии очага на одном из участков только что отмеченной рефлекторной дуги мы можем получить реакцию отклонения или промахивания, т.е. спонтанное промахивание.

Если учесть, что вестибулярная система через преддверно-мозжечковые пути связана с центральными ядрами мозжечка, то отсюда и понятно, что при одностороннем поражении мозжечка в означенной области мы можем получить спонтанное промахивание одной руки на стороне очага, причем направление промахивания никакого диагностического значения не имеет; это было нами установлено на многочисленном материале опухолевидных и энцефалитических заболеваний в области преддверно-мозжечковой системы. Спонтанное отклонение является по существу результатом нарушенного тонуса, а таковой регулируется системой ядер и путей, расположенной в области среднего и серединного мозга, а также, как некоторые полагают, и корой в области лобной и височной долей и соответствующими от них исходящими проводниками (фронто-темпоро-понтинно-церебеллярные пути; рис. 10). Отсюда ясно, что спонтанное промахивание может быть вызвано поражением разных локализаций, обусловливающим непроизвольные движения.

Несмотря на это, опыт дал возможность наметить основные дифференцирующие признаки между спонтанным отклонением (промахиванием), обусловленным поражением разных локализаций. Спонтанное отклонение лабиринтного (периферического) характера почти всегда сопровождается и другими лабиринтными симптомами при полном отсутствии каких бы то ни было явлений повышенного внутричерепного давления.

Рис. 10. Схема аппаратов, регулирующих тонус.
1 - Brachlum conjunctlvum; 2 - Brachium pontls; 3 - Cornu anterius; 4 - Nucl. Deiters; 5 - Nucl. dentatus; 6 - Fasc. frontopontinus; 7 - Fasc. temporopontlnus; 8 - лобная доля; 9 - Fasc. tectobulbaris (преадверно-мозиеечковые пути): 10 - Gangl. spirale; 11 - Tract spino-cerebell. dorsalis; 12 - Cortex motorlus; 13 - Nucl. tecto.; 14 - Pallidum; 15 - Pons.; 16 - пирамидный путь; 17 - Subst. reticularls; 18 - Radix anterior; 19 - Radix posterior; 20 - Nucl. ruber; 21 - Reticulospinal'ные пути; 22 - Striatum; 23 - височная доля; 24 - Tract. rubrospin.; 25 - Nerv. vestibularis; 26-Вестибуло-спинальный путь; 27-Tract, spinocerebel. ventralis.

Поясним это положение. Лабиринтному спонтанному отклонению всегда сопутствует головокружение, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, причем спонтанное отклонение бывает обычно в обеих конечностях и направлено в сторону медленного компонента нистагма. Иногда отмечается промахивание в одной конечности при наличии резкой разницы в возбудимости обоих лабиринтов. Так, например, мы наблюдаем спонтанное промахивание левой руки вправо, при резко пониженной или полной невозбудимости правого лабиринта и нистагме влево.

Рис. 11. Основной опыт. а) Протягивание рук вперед, б) Голова повернута вправо, челюстная рука расположена вверху, затылочная - внизу.

В основе спонтанного лабиринтного промахивания почти всегда имеется лабиринтное заболевание. Спонтанное отклонение (промахивание) вестибулярного происхождения (ретроаурального) сопровождается неполным вестибулярным синдромом. Например, при поражениях центральной вестибулярной системы в области ромбовидного мозга спонтанное отклонение не всегда сопровождается лабиринтным головокружением. В первом случае нистагм наблюдается мелкий, а здесь - крупноразмашистый и более живой; в первом случае спонтанное отклонение направлено в сторону медленного компонента, а здесь этой зависимости нет, при условии, если задеты преддверно-мозжечковые пути. И в этом последнем случае отклонение бывает в одной руке - в той, на стороне которой имеется процесс. Если же процессом захвачены значительные территории подкорковой области мозжечка n. dentat., то к вестибулярному синдрому присоединяются, типичные мозжечковые симптомы: атаксия, дисметрия, астазия, брадителекинез и адиадохокинез. В этом последнем случае спонтанное промахивание отмечается только в одной руке на стороне расположения очага. При поражении же лобно-височно-мостомозжечкового пути (рис. 10), а также и базальных ганглий вестибулярные симптомы обычно отсутствуют. В редких случаях наблюдается спонтанный нистагм (толкование см. стр. 1413). Иногда лишь отмечается отсутствие быстрого компонента нистагма при калорической пробе, если очаг расположен близко к заднему продольному пути, причем спонтанное отклонение одной руки наблюдается на противоположной стороне расположения очага.

К категории этих же тонических реакций относится основной опыт и восстановительная реакция (симптом сохранения положения; опыт Шильдера). Основной опыт выполняется следующим образом: голова больного поворачивается в сторону, пассивно или активно, в максимальной степени и в таком положении удерживается. Испытуемое лицо при закрытых глазах протягивает руки в горизонтальном положении вперед. Опыт может быть произведен в лежачем, сидячем или стоячем положении. Нормально плечо на стороне челюсти ("челюстное плечо") постепенно уходит вверх, руки отклоняются по направлению к челюсти, причем наружное плечо отклоняется интенсивнее. Одновременно происходит вращение туловища (рис. 11).

Этот опыт у здоровых людей в 80-90% является положительным. При мозжечковых поражениях реакция в этом опыте выражена резче. При поражениях же базальных узлов (стрио-паллидарных-ниграрных заболеваниях) вышеуказанная реакция выпадает.

Восстановительный опыт выполняется следующим образом: испытуемое лицо протягивает обе руки вперед горизонтально при закрытых глазах. Одна рука остается в спокойном положении; эта рука, примерно, обозначается буквой П (покой); вторая рука приподнимается на 60° выше горизонтали, эта рука обозначается буквой Д (действующая). Спустя 10 секунд испытуемому предлагается опускать при закрытых глазах руку Д до уровня, на котором расположена рука П, Обычно действующая рука не доходит до уровня покоящейся руки на несколько сантиметров, причем испытуемое лицо не знает о сделанной ошибке. Опыт должен быть произведен обеими руками. Отсутствие этой реакции по сей день установлено только при заболеваниях среднего и межуточного мозга. В этом феномене имеется механизм, аналогичный установленному в восстановительных рефлексах у животных (рефлексы Magnus'a и de-Kleyn'a).



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]