[На главную] [К оглавлению тома]

Опухоли и энцефалиты

При наличии опухоли в среднем мозгу с захватом четверохолмия с обеих сторон наблюдается двустороннее нарушение слуха. В качестве примера приводим следующий случай.

Больной, 23 лет, жалуется в продолжение 3 недель на общую слабость, невозможность смотреть вверх, головную боль, увеличивающуюся при поворотах головы, на тошноту. Объективно: stupor, двусторонний птоз, зрачковые реакции на свет отсутствуют, паралич взора вверх, застойные соски, правая носогубная складка сглажена, мышечный тонус в правых конечностях резко повышен, брюшные рефлексы отсутствуют ; двусторонний Керниг, коленные рефлексы понижены, двусторонний Бабинский. Движения глаз вправо недостаточны, сопровождаются девиацией влево, движения влево резко ограничены. Полная глухота на оба уха. Мелкий спонтанный горизонтальный нистагм вправо. Калорический : справа - NyHS -> 5" - 60" крупноразмашистый, слева - NyHD <- 5" - больше 2 минут, маятникообразный. Таким образом, наличие экспериментального нистагма в сочетании с парезом взора говорит о поражении глазодвигательных нервов надпонтинного происхождения. Наряду с полной глухотой и двусторонним птозом четко определяется поражение в области четверохолмия, что и подтвердилось на вскрытии (см. рис. 49, 50). На срезе мозга, сделанного перед Варолиевым мостом, на уровне заднего отрезка ножек мозга отмечается новообразование, дорзально прилегающее к splenium corporls callosi, разрушающее четверохолмие, от которого только с латеральных сторон остались узкие полоски мозгового вещества. Опухоль захватывает покрышку среднего мозга, красное ядро с обеих сторон и Сильвиев водопровод.

Рис. 49.
Рис. 50.

При наличии поражений со стороны глазодвигательных нервов наблюдается целый ряд аномалий при появлении экспериментального нистагма. Спонтанный же нистагм при означенных локализациях обычно обусловлен нарушением глазодвигательных нервов. Часто наблюдающийся вестибулярный нистагм при означенных локализациях является не фокальным симптомом, а следствием повышенного внутричерепного давления, что и имеет место при опухолевидных процессах.

Для иллюстрации приводим случай опухоли Сильвиева водопровода.

Больная 16 лет, жаловалась на головные боли в области лба, темени справа, на слабость в левых конечностях, двоение зрения, рвоту, шум в правом ухе с понижением слуха на это же ухо и понижение зрения. Полгода тому назад приступообразные головные боли с появлением шума в обоих ушах и понижением слуха на правое ухо. Спустя месяц появилась рвота, двоение и падение зрения. Объективно : двусторонние застойные соски, реакция на свет очень слабая, а также слабая реакция зрачков на конвергенцию. Колеблющийся парез взора вверх. Оба глаза идут внутрь, потом кнаружи и затем отмечается движение вперед и назад. Больше размах отмечается в правом глазу. При движении глаз в стороны правый глаз по пути подпрыгивает; при движении глаз вниз они - особенно правый глаз - делают движение внутрь, а затем откатываются кнаружи. При передвижении глаз из крайнего нижнего положения вверх правый глаз описывает дугу. Иногда наблюдается медленное спонтанное движение глаз вправо, напоминающее тонический нистагм медленного компонента вправо (А.В. Скородумова). Слух: низкие тоны слышит на 50% хуже нормы, высокие - на 90%. Вебер вправо.

Спустя некоторое время слух стал нормальным. Иногда при движении глаз отмечается, что правый глаз производит нистагменные движения влево, а левый - вправо. Калорически : NyHS -> 20" - 57", средний размашистый, тоничный с ротаторным оттенком. Левый глаз делает ротаторные движения в значительно большей степени, чем правый ; NyHD <- 18"-80"; PNyHS -> 32", среднеразмашистый клонотонический; PNyHD <- такой же мелкий среднеразмашистый ; так же, как и в первом случае, размахи левого глаза значительно больше, чем правого, причем в то время как правый глаз кончил уже нистагмировать, левый продолжает. Продолжается так наз. монокулярный нистагм.

На вскрытии оказалось: опухоль Сильвиева водопровода и его стенок, значительное расширение боковых и 3 - го желудочков, истончение дна 3-го желудочка.

Что касается других реакций - спонтанное промахивание, падение, вообще нарушение статики,- то в зависимости от степени развития процесса они могут наблюдаться или отсутствовать. Какой-либо закономерности в появлении этих симптомов, характерной для данной области, не наблюдается. Аналогичные изменения, но без явлений повышенного внутричерепного давления, наблюдаются при энцефалитических поражениях в означенной области.

Аналогичный ото-неврологический синдром наблюдается при опухолевидных заболеваниях 3-го желудочка, что затрудняет диференциальный диагноз между заболеваниями этих двух локализаций. Для иллюстрации приводим следующий случай.

Рис. 51. Положение головы при опухоли третьего желудочка.

Больной Т., 14 лет, жалуется на боль во лбу и затылке, сопровождающуюся рвотой и головокружением с движением предметов слева направо, понижение слуха на левое ухо, понижение зрения, двойное изображение предметов. Год тому назад - припадок головокружения, выразившийся в том, что стоявшие перед больным предметы пошли слева направо. Понижение слуха слева с семилетнего возраста, резко усилившееся за последнее время с одновременным неоднократным повторением головокружений. Последний припадок головокружения отличался от предыдущих тем, что после ощущения движения окружающей обстановки больного потянуло вниз, на правый бок и он упал под стол. Спустя недолгое время больной стал держать голову немного наклоненной на правое плечо, появилось шатание при ходьбе. Объективно: понижение корнеального рефлекса слева, периферический парез левого лицевого нерва, астереогноз в левой руке, гипотония в руках и ногах, небольшая атаксия в левой руке, и неуверенность в правой, понижение глубокой чувствительности в первом и втором пальцах левой руки, сухожильные рефлексы на руках и ногах слева выше, чем справа. Бабинский и Оппенгейм слева; голову держит наклоненной влево (рис. 51); в положении Ромберга, особенно в сенсибилизированном, падает влево, с за крытыми глазами ходит, слегка расставив ноги, покачиваясь влево; периодический шум в голове; слышит слева только звуки громкой речи. Вебер вправо; Швабах резко укорочен; спонтанного нистагма при всех положениях нет; при переходе из горизонтального в вертикальное положение иногда рвота; при протягивании обеих рук вперед обе руки идут влево, но в большей степени отклонение проявляется со стороны левой руки. Сила попеременно слабеет то в правой, то в левой руке. Калорически: левый лабиринт невозбудим; правый реагирует в смысле нистагма пониженно (25-35"), но с явлениями резкого головокружения, отождествляемого со спонтанным; падает реактивно типично, но вместо падения назад - получается падение вправо. Ротационно : PNyHD и PNyHS -><- 20". Во время вращения как вправо, так и влево сильно выраженные реактивные двигательные явления в сторону нистагма. Застойные соски средних размеров, реакция левого зрачка на свет почти отсутствует, правого - живая. Парез левого отводящего нерва, левая глазная щель уже правой, экзофтальм справа, парез взора вверх. Рентгенологически: левый внутренний слуховой проход очень широк.

Заключение: начало заболевания с понижения слуха и последующим появлением типичных лабиринтных симптомов, наличие выпадения функций левого вестибулярного аппарата с остатком слуховой функции слева указывают на почти полное выпадение функций левой 8-й пары. В сочетании с явлениями повышенного внутричерепного давления и левосторонним мозжечковым синдромом было основание предполагать, что поражение левой 8-й пары обусловлено опухолевидным заболеванием слухового нерва в левом мосто-мозжечковом углу, хотя целый ряд симптомов противоречил локализации здесь этого процесса, как, например, отсутствие спонтанного нистагма, парез взора вверх, а также нарушение зрачковых реакций и астереогноз левой руки. Эти последние симптомы могли быть объяснены развитием гидроцефалии по направлению к Сильвиеву водопроводу как вторичное явление. На аутопсии оказалась опухоль 3-го желудочка с кровоизлиянием в 3-й желудочек.

Аналогичная семиотика только без застойных явлений наблюдается и при энцефалитических процессах в означенной области.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]