[На главную] [К оглавлению тома]

Поражение четвертого желудочка
(опухоли и кисты)

Опухолями, кистами 4-го желудочка считаются такие образования, которые берут начало на дне такового. Означенные опухоли часто вызывают гидроцефальные симптомы вследствие закупорки foramen Magendi, Luschka и местные (фокальные). В числе гидроцефальных и фокальных симптомов нередко наблюдаются патологические явления со стороны 8-й пары, причем реже отмечаются нарушения кохлеарной ветки, чем вестибулярной. Означенные явления как клинически, так и патологоанатомически будут различны в зависимости от того, на каком этапе развития заболевания данный случай подвергался клиническому и патологоанатомическому исследованию. Вообще вся семиотика означенных заболеваний обусловливается взаимоотношением опухоли или кисты к отдельным элементам, составляющим стенки (дно - дорзальная поверхность продолговатого мозга, покрышка моста, свод - червь), боковые стенки (полушария мозжечка) 4-го желудочка. Вот почему эти заболевания в первый период своего развития могут протекать как с отоневрологическими, так и общеневрологическими симптомами. Опухолевидные образования в означенном месте могут быть различного порядка: эпендимомы, цистицерки, опухоли сосудистого сплетения (карциномы) и кисты.

Специфическими симптомами для 4-го желудочка являются те, которые вызываются вследствие периодически наступающих внезапных сдавлений его стенок. Они состоят в следующем:

  1. во внезапных падениях с потерей сознания, нарушениями дыхания и пульса при случайных движениях шеи и головы;
  2. в постоянном рефлекторном фиксировании определенного положения шеи и головы, предохраняющем от появления подобных симптомов;
  3. кроме того, в головокружении, шуме в ушах, вызываемом при изменении положения головы и туловища, с легкой потерей сознания (синдром Bruns'a).

Что касается шума в ушах, то он бывает непостоянным и особенно усиливается на высоте головных болей. Головокружение, испытываемое больными при вышеописанных поражениях, характеризуется как ощущение вращения окружающих предметов, однако, без указаний определенного направления. Нередко головокружению, в зависимости от его интенсивности, сопутствует нарушение статики. Кроме того, наблюдаются следующие характерные для этих процессов явления. Если больному предложить сразу переменить положение из сидячего в вертикальное, то такой больной вынужден предварительно несколько раз приподняться, прежде чем принять окончательно вертикальное положение. В зависимости от давности и размеров опухолей также может наблюдаться то нормальная, то качающаяся походка, то вправо, то влево, то вынужденное влечение вперед или назад.

Аналогичное разнообразие наблюдается в отношении появления остальных спонтанных вестибулярных симптомов - нистагма и промахивания. Как спонтанный нистагм, так и промахивание в известной стадии развития процесса могут отсутствовать. Характер наблюдаемого нистагма может быть разный, начиная от мелкого и быстрого, вплоть до крупноразмашистого, обычно с горизонтальным направлением; при далеко зашедших процессах он может сочетаться с парезом взора в одну сторону и содружественным отклонением глаз в другую сторону. При распространении процесса к Сильвиеву водопроводу может появиться парез взора вверх. Кроме того, только что отмеченные нистагмы могут в своей интенсивности меняться в зависимости от принятого больным положения..

Такое же разнообразие картины представляют и спонтанные отклонения и промахивание рук при пробах как с протягиванием рук вперед, так и с попаданием в палец исследующего. Уже в ранней стадии развития заболевания при экспериментальном раздражении лабиринтов отмечаются среднеразмашистый или крупноразмашистый нистагмы при прямом взгляде, с увеличенной продолжительностью нистагма, составляющей больше 2 минут. Наряду с этим получается типичное отклонение рук и в громадном большинстве случаев дисгармоническая реакция падения.

В отношении кохлеарной функции нужно отметить, что ядра улиткового нерва расположены значительно глубже, чем ядра преддверного нерва, почему полная глухота при означенных поражениях - чрезвычайно редкое явление даже в далеко зашедших случаях. Чаще же наблюдается нормальный слух и в исключительных случаях понижение слуха, характерное для изменений в области корешка.

Из общих неврологических и глазных симптомов, вызванных повышенным внутричерепным давлением, на первом месте нужно отметить головные боли с рвотой и застойные соски. В некоторых случаях рвота настолько доминирует в картине заболевания, что нередко таких больных в определенных периодах развития процесса считают больными с поражением желудочно-кишечного тракта.

Более существенное значение, чем поражение со стороны остальных черепных нервов, имеют симптомы, вызванные со стороны органов по соседству с 4-м желудочком, т.е. со стороны мозжечка, особенно со стороны червя, чем и объясняется вышеуказанное у таких больных нарушение походки, как падение назад, вперед, а реже в стороны. Отличить опухолевидные заболевания в 4-м желудочке от опухолевидных заболеваний слухового нерва трудностей не представляет, так как в первом случае мы находим у больного хороший слух, а во втором слух всегда резко понижен. Значительно труднее отличить кисту, опухоль 4-го желудочка от закупорки foramen Magendi вследствие слипчивого арахноидита. Этот последний, нарушая ликворообращение в 4-м желудочке, может вызвать в нем повышенное внутричерепное давление и тем самым симулировать проявления симптомов опухоли.

Для иллюстрации приводим два случая.

Больной Б., 35 лет, жалуется на шаткость в походке, тяжесть в теменных областях, сердцебиение в стоячем и лежачем положениях. Началось с шатания в обе стороны и одновременно с сердцебиения. На следующий день после появления означенных симптомов при попытке подняться с постели появилась сильная рвота и резкая головная боль, ощущение закладывания ушей как бы ватой. На третий день заболевания - головокружение, окружающие предметы шли в разных направлениях. Объективно: в вертикальном положении головы нистагма нет; при лежании на спине и боках - горизонтальный мелкий нистагм, преимущественно вправо. В положении Ромберга падает то вправо, то влево. При переходе из сидячего положения в стоячее слегка покачивается; ходит как с закрытыми, так и открытыми глазами, слегка расставив ноги. При быстрых поворотах головы испытывает ощущение нарушенного равновесия. Послевращательная реакция в отношении нистагма резко выражена и субъективно проявляется в головокружении, которое больной отождествляет с испытываемым им спонтанным головокружением.

Динамика данного заболевания в сочетании с наличием улитко-преддверного синдрома, при учете гриппа, перенесенного задолго до появления жалоб, дала основание исключить опухолевидное заболевание и остановиться на менинго-энцефалитическом в области задней черепной ямки (большая цистерна - дно 4-го желудочка). Однако, спустя неделю, в течение которой больной чувствовал себя хорошо, он стал замечать усиленное пошатывание при ходьбе. Стал щадить голову, избегая резких движений, причем от времени до времени стал глохнуть, переставал видеть. При попытке сесть головная боль иногда сопровождалась тошнотой и потерей сознания. Объективно: движения левого глаза ограничены кнаружи, застойные соски, легкий правосторонний парез правого лицевого нерва, попадание пищи в нос, ощущение падения в пропасть, особенно при лежании на спине, сопровождается появлением шума в ушах, лежание на животе способствует исчезанию головокружения. В этом положении отмечается горизонтальный, клонический, среднеразмашистый нистагм при взгляде вправо. При лежании на правом боку нистагм горизонтальный, мелкий, среднеразмашистый влево. Калорически : после вливания в левое ухо 30 куб. см. в 25° при прямом взгляде NyHD <- 15" - 70" среднеразмашистый, клонотонический без субъективных и реактивных явлений; правое ухо NyHS <-> 45" - 2 минуты, крупноразмашистый при прямом взгляде. Костная проводимость укорочена.

Таким образом, вынужденное положение головы, преддверно - мозжечковый синдром в сочетании с другими данными (застойные соски, нарушение глотания) заставляли предполагать, что в основе заболевания имеется киста в области 4-го желудочка. При обнажении задней черепной ямки (проф. Н.Н. Бурденко) твердая мозговая оболочка оказалась напряженной и не пульсировала. При ее надрезе излилось большое количество спинномозговой жидкости ; мозжечок запал, опухоль нигде не была обнаружена. Постепенно в течение двух недель все явления повышенного внутричерепного давления исчезли, исчез также преддверно-мозжечковый синдром. Больной по сей день в хорошем состоянии. Таким образом, слипчивый арахноидит в области foramen Magendi вызвал повышенное давление в 4-м желудочке и симулировал опухолевидное заболевание в этом последнем.

Следующий случай приводится как пример опухоли 4-го желудочка в истинном значении этого слова.

Рис. 47. Сагиттальный срез через мозжечок и мозговой ствол несколько латерально от срединной линии. Опухоль в четвертом желудочке, размером в 3,5 см.

Больная М., 32 лет, жалуется на головокружение (предметы двигались против часовой стрелки на высоте головных болей), по временам жалобы на невозможность ходить и сидеть вследствие влечения к падению назад и вперед. Из сидячего положения не сразу может переходить в стоячее. Приходится несколько раз совершать попытку встать и, вынужденная сесть, больная при этом иногда падает назад. Иногда отмечает при хождении неудержимое влечение вперед, мешающее сразу остановиться, сопровождающееся ощущением необычайной легкости, как будто собирается лететь. Периодически шум в ушах. Объективно: активные движения нижней конечности ограничены, намек на двусторонние пирамидные симптомы, двусторонние застойные соски, вход в седло расширен, дно глубокое, задние клиновидные отростки деструированы; спинка истончена. При почти крайнем отведении глаз при всех положениях головы саккадирующий горизонтальный нистагм в обе стороны. В положении Ромберга падает назад и вправо. При хождении с открытыми и закрытыми .глазами тенденция к падению то в одну, то в другую сторону. Калорические пробы вызываются с обеих сторон при тоническом нистагме с явлениями гиперрефлексии. Ротационно: правый лабиринт реагирует в отношении нистагма пониженно, причем при многократных вращениях в обе стороны отсутствовали субъективные и реактивные явления. Типичная реакция отклонения туловища и конечностей.

Таким образом, едва намечающийся субъективный кохлеарный синдром в сочетании с резко выраженными червячковым и преддверным симптомами дали основание предполагать наличие опухолевидного процесса, расположенного по средней линии (4-й желудочек), что и было подтверждено вскрытием, (рис. 47).



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26

[к оглавлению]