Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Функциональное исследование глухонемых

Оно должно состоять в раздельном исследовании кохлеарного и вестибулярного аппаратов, как это делается с нормально слышащими.

Исследование кохлеарного отдела

Здесь прежде всего нужно выяснить, имеем ли мы дело с полной глухотой или же еще сохранились какие-либо остатки слуха.

Эта цель достигается путем качественного и количественного исследования слуховой способности.

Еще Itard[131] различал следующие пять групп при качественном исследовании слуха у глухонемых:

1. полную глухоту (без всяких остатков слуха),
2. слух для сильных шумов (труба, свисток, хлопанье ладонями, колокол и проч.),
3. слух для гласных звуков,
4. слух для сформированной громкой речи ad concham,
5. слух для разговорной речи ad concham и до 2 метров.

Hartmann[55] различает только четыре группы:

1. полную глухоту,
2. слух для колокола и других звуков,
3. слух для гласных,
4. слух для слов.

В обеих этих классификациях имеется то общее, что в отношении слуховой способности все глухонемые разделяются на две категории: 1) глухонемые с полной глухотой и 2) глухонемые с остатками слуха. Частота случаев каждой из этих двух категорий по данным более старых авторов колеблется в пределах, указанных в таблице 7.

Таблица 7

Как видно из таблицы 7, число абсолютно глухих среди глухонемых колеблется по данным прежних авторов в пределах от 20% до 72% и глухонемых с остатками слуха - в пределах от 80% до-28%. Причина таких колебаний кроется отчасти в случайном подборе больных, отчасти в применявшейся методике исследования.

Lemcke[30] приводит еще данные о частоте полной глухоты при врожденной и приобретенной формах. При врожденной полная глухота встречается реже и равна 39,7%, а при приобретенной - чаще: 48%, что соответствует общепринятому взгляду о преобладании полной глухоты при приобретенных формах глухонемоты.

По Schmiegelow'y.[133] число абсолютно глухих по данным прежних авторов колеблется между 13,6% и 68,7% при конгенитальных формах и между 10,7% и 63,6% - при приобретенных.

Рис. 13. Гармоника V. Urbantschitsch'a (из книги Б.С. Преображенского "Глухонемота". 1933).

До Bezold'a[134] и V. Urbantschitsch'a[135] испытание слуха у глухонемых производилось при помощи ограниченного числа источников: звука, как то: колокола, свистка, похлопывания ладонями и т.п.

V. Urbantschitsch[135] первый применил для исследования глухонемых систематический ряд тонов, предложив для этой цели гармонику, издающую звуки от F контра - октавы до f4 (рис. 13). Так как, однако, при пользовании гармоникой получаются не элементарные тоны, а тоны, сопровождающиеся рядом обертонов, то при констатировании слуха для какого-нибудь тона гармоники нельзя знать, относится ли он к основному тону или к сопровождающим его обертонам.

Bezold,[134] предложивший свой непрерывный ряд тонов (см. главу "Методы исследования слухового органа", рис. 37-47), полагает, что обнаружение истинных остатков слуха возможно только с помощью предложенного им непрерывного ряда тонов, заключающего, как из вестно, все тоны от С_-2 до а⁷, то-есть от "до" субконтра-октавы до "ля" семиштриховой октавы.

Существенный недостаток этого набора заключается в том, что камертоны, издающие низкие звуки, не обладают достаточной интенсивностью. Поэтому при исследовании глухонемых могут получаться ложные дефекты слуха, т.е. обнаруживаемые люки не соответствуют действительности. В этом отношении гармоника V. Urbantschitsch'a имеет -то преимущество, что в ней тоны нижней части тонскалы обладают значительно большей интенсивностью, чем тоны камертонов Bezold'овского набора.

Верность сказанного доказана Bross'ом[136]. Этот автор исследовал глухонемых набором Bezold-Edelmann'a и большими органными трубами (деревянными для низких и средних тонов и оловянными - для высоких). Оказалось что в случаях, при которых были находимы пробелы и островки для камертонов Bezold-Edelmann'a, получалось восприятие выпавших тонов при пользовании органными трубками. Следовательно, дефекты тональной скалы (люки и островки), найденные при помощи определенного источника звука, доказательны только для этого инструмента.

Рис. 14. Графическое изображение .остатков слуха на протяжении тональной скалы согласно шести группам Bezold'a.

В новейшее время для определения слуха у глухонемых пользуются отоаудионами (см. главу "Методы исследования слухового органа").

Помимо определения у глухонемых остатков слуха при помощи камертонов и других источников звука, необходимо еще определение остатков слуха для составных частей речи, как то: для гласных, согласных, слогов, слов, а иногда и целых фраз.

Оба эти вида исследования должны применяться у глухонемых совместно, так как оба они дополняют друг друга. Определяя "остатки слуха для составных частей речи, узнают, что сохранилось у глухонемых в акустическом отношении от прежнего состояния слухового органа; определяя остатки слуха для камертонов и других источников звука, судят о способности глухонемого изучить членораздельную речь в будущем. При испытании слуха составными частями речи необходимо следить за постоянством ее интенсивности, ритма, высоты звуков, а также за тем, чтобы исследователь не отклонялся от направления длинной оси слухового прохода исследуемого. Другие предосторожности общеизвестны: неисследуемое ухо затыкают пальцем, глаза исследуемого завязывают, уславливаются с глухонемым, что он поднимет руку, если услышит звук, камертона. Ввиду легкой утомляемости детей, необходимо исследование непрерывным рядом тонов разделить на несколько сеансов.

Врач не должен полагаться на исследование глухонемых их учителями, а должен сам определять остатки слуха.

Чтобы получить наглядное представление о частоте остатков слуха у глухонемых, в таблице 8 приведены данные, принадлежащие ряду новых и новейших авторов. Приняты во внимание не только случаи полной двусторонней, но и полной односторонней глухоты.

Как видно из таблицы 8, частота полной глухоты в процентном отношении колеблется в довольно больших пределах, а именно: между 17,2% и 65,5%, а частота глухонемоты с остатками слуха - между 82,8% и 34,5%.

Как показали исследования, остатки слуха могут занимать различные части тональной скалы.

Bezold[134] предлагает делить в этом отношении всех глухонемых на шесть групп.

К первой группе относятся случаи, где от всей тональной скалы сохранились лишь небольшие участки, на любом ее протяжении, в 2¹/₂ - 3 октавы. Эти незначительные участки тонскалы Bezold называет островками.

Таблица 8

Ко второй группе относятся случаи, где на протяжении тональной скалы попадаются перерывы, которые могут занимать минимально полтона и доходить до 3 1/3 октав. Эти перерывы, называемые пробелами, встречаются на протяжении от малой до четырехштриховой октавы.

К третьей группе относятся случаи с дефектами у верхней части тонскалы.

К четвертой группе относятся случаи с одновременным дефектом у верхней и нижней частей тонскалы.

К пятой группе принадлежат случаи с дефектами у одной только "нижней части тонскалы.

К шестой группе относятся случаи с малыми дефектами как у верхней, так и у нижней части тонскалы.

Графическое изображение остатков слуха у глухонемых, соответственно перечисленным шести группам, представлено на рисунке 14.

О частоте отдельных групп Bezold'a дает представление таблица 9, в которой приведены данные, принадлежащие прежним и новым авторам, как отечественным, так и иностранным.

Таблица 9

Сравнительные исследования над остатками слуха для тонов и для составных частей речи показали, что не всякие остатки слуха могут иметь значение в смысле возможности изучения речи.

В этом отношении важны и качественные и количественные свойства остатков речи.

Bezold[134,137] пришел на основании своих исследований к заключению, что в качественном отношении важно, чтобы сохранилась часть тональной скалы на протяжении b¹-g². Только тогда, по его мнению, возможно понимание речи. Эта часть тональной скалы по Bezold'y представляет аналогию с желтым пятном сетчатой оболочки глаза, обладающим, как известно, наибольшей остротой зрения.

В количественном отношении необходимо, чтобы глухонемой воспринимал тоны сохранившейся части тонскалы (b¹-g²) не менее 5-10% нормального времени звучания камертонов.

Вот почему глухонемые VI группы Bezold'a, несмотря на сохранение значительной части тонскалы, не в состоянии самостоятельно изучить членораздельную речь, так как длительность восприятия отдельных тонов слишком незначительна, для того чтобы усвоение членораздельной речи было возможно без посторонней помощи.

Если исследуемые шестой и других групп при сохранении b¹-g² не слышат никаких звуков речи, несмотря на то, что воспринимают отдельные тоны свыше 10%, то это указывает на заболевание центральной нервной системы.

Итак, резюмируя положение Bezold'a, можно сказать, что остатки слуха любой группы из числа им установленных могут оказаться достаточными для изучения речи, если только в эти остатки вошла часть тонскалы b¹ - g² и продолжительность восприятия этих тонов не ниже 5-10% нормального времени звучания камертонов.

Такого рода остатки слуха нужно утилизировать при обучении глухонемых членораздельной речи (см. ниже).

Однако, исследования некоторых авторов не могли подтвердить абсолютной верности этого положения Bezold'a относительно сексты b¹ - g². Так, Bross[158] при своих исследованиях глухонемых нашел в двух случаях слух для гласных звуков а, о, у, между тем как секста Bezold'a b¹ - g² не была слышна вовсе. В других случаях сохранилось расстояние b¹ - g² и никакого слуха для речи не было. Bross ссылается также на исследования W. Frankfurther'a и R. Thielе,[159] которые при помощи интерференции звуков в воздухе уничтожали расстояние b¹ - g² и все же слух для речи сохранялся.

Поэтому Bross считает утверждение Bezold'a о том, что расстояние тональной скалы b¹ - g² соответствует по функции fovea centralis сетчатой оболочки, неверным.

Не оспаривая наблюдений Bross'a, нужно, однако, сказать, что опыты Frankfurther'a и Thiele, как производившиеся на совершенно здоровых в акустическом отношении людях, для глухонемых недоказательны.

Равным образом, и я[160] при исследовании 38 глухонемых обнаружил для пяти слуховых органов несоответствие с тезисом Bezold'a. Противоречия сводились к следующему: длительность восприятия тонов b¹ - g² была менее 5-10°/0 и все же слух для гласных звуков сохранился; расстояние b¹ - g² отсутствовало, а слух для составных частей речи был сохранен; расстояние b¹ - g² было налицо и длительность восприятия этих тонов превышала 5-10%, а для речи наблюдалась полная глухота.

Исследование качественных остатков слуха у маленьких детей удается с шестилетнего возраста, если только речь идет о нормальных в умственном отношении детях. Количественное исследование слуха у глухонемых детей становится возможным только в школьном возрасте, причем нередко после одно - двухгодичного пребывания в школе. Отдельные исследования, как, например, слух для гласных, возможны уже в трехлетнем возрасте.

W. Kreidewolf[161] также не согласен со значением сексты Bezold'a. Для полного понимания речи нужна, по его мнению, сохранность слуха для с¹ - с⁵. Там, где сохранена секста b¹ - g² и в тоже время способность понимать речь, имеется также слух для выше или нижележащих тонов. Значение сексты заключается лишь в том, что она находится посредине того расстояния, которое безусловно необходимо для понимания речи. Поэтому нельзя отграничивать сексту, а нужно принимать расстояние по меньшей мере от одно- до четырехштриховой октавы.

И Grahe[156] в согласии с Stumpf'ом, стоит на той точке зрения, что для хорошего понимания речи нужна, сохранность тонов от одно- до четырехштриховой октавы, т.е. от с¹ - с⁴.

В случаях Grahe с сохранившимся слухом для речи всегда наблюдалась также сохранность слуха для указанной области тонов, даже и тогда когда исследуемые слышали только отдельные звуки. И Grahe наблюдал случаи, не подходившие к тезису Bezold'a.

Соответствие между слухом для тонов и речи не может быть во всяком случае абсолютным, и не следует ожидать, чтобы исследование слуха давало такую же закономерность, как экспериментальная фонетика. В особенности нет соответствия в том отношении, чтобы по сохранившемуся объему можно было судить о слухе для, звуков речи.

Непрактично поэтому, как говорит Grahe, по слуху для тонов у глухонемых делать выводы о слухе для речи и возможности обучения через слух. В этом отношении можно сделать гораздо больше выводов из соединения испытания слуха для отдельных звуков речи с испытанием умственных способностей исследуемых.

Точно также и А.С. Моерман,[54]исследовав 100 глухонемых, нашел целый ряд случаев, где тезис Bezold'a не оправдывался. Этот автор приходит к таким выводам: возможно частичное сохранение слуха для сексты b¹ - g², причем слух для разговорной речи отсутствует совершенно; возможно восприятие звуков разговорной речи и части сексты b¹ - g², если только сохранен слух и для других частей тональной скалы; возможна сохранность слуха для речи при сохранности частей тонскалы, лежащих вне b¹ - g²; при сохранности сексты Bezold'a наблюдаются случаи полной глухоты для речи.

Сторонниками верности тезиса Bezold'a и до сих пор являются Brock[162] и Katz[163].

Brock, защищая положение Bezold'a, говорит, что этот последний никогда не утверждал, что при выпадении тонов сексты и сохранности других тонов должна непременно наблюдаться абсолютная глухота для всех гласных и согласных звуков речи.

Katz говорит, что понятия "слух для речи" и "понимание речи" не должны быть смешиваемы одно с другим. Тезис Bezold'a имеет силу только для глухонемых, но не для нормальной физиологии, и потому нельзя огульно отвергать обучение глухонемых со стороны уха только на основании присутствия или отсутствия сексты Bezold'a.

Все же ни Brock, ни Katz не отвергли того факта, что можно слышать отдельные звуки речи, не имея слуха для тонов b¹ - g².

Исследование остатков слуха у глухонемых дает возможность выяснить положение гласных и согласных звуков в тональной скале, так как способность воспринимать ту или иную гласную или согласную букву и в то же время наличие слуха для определенной части тональной скалы указывает на положение этих звуков в соответственной части тональной скалы.

Bezold[137] на основании своих исследований над глухонемыми пришел к таким выводам: положение гласной "у" соответствует протяжению g¹ - с³; гласной "о" - g¹ - с³; гласной "а"- а¹-h²; гласной "е" - а¹ - g³; гласной "и"- е³-g³; согласной "м" - d-с³;согласной "н" - d - g¹; согласной "л" - Е - g¹; согласной "ф" - g²-с³;согласной "к" - f²- е³; согласной "ш"- с² - g³ и согласной "с" - а¹ -с⁴. На рисунке 15 наглядно представлены все эти соотношения.

Мои исследования[160] над глухонемыми и в этом отношении не подтвердили полностью наблюдений Bezold'a. В некоторых случаях при сохранении только нижней части тонскалы до а¹ были все же слышны все гласные и ряд согласных; точно так же при наличии пробелов в области, соответствовавшей некоторым гласным и согласным звукам, эти последние все же были слышны.

К аналогичным выводам пришли также К. Grahe[156] и А.С. Моерман[54].

Рис. 15. Положение гласных и согласных звуков в тональной скале (по Bezold'у[137]). Верхняя жирная линия соответствует расстоянию b1 - g3 Bezold'a.

Подробное исследование слуха у глухонемых в общем способствовало выяснению практического вопроса о возможности обучения их речи при использовании остатков сохранившегося слуха. С другой стороны, это содействовало также выяснению некоторых теоретических вопросов, как, например: положения гласных и согласных звуков в тональной скале и степени достоверности гипотезы резонанса Helmholtz'a.

В этом последнем отношении особенно важно констатирование наличия островков и пробелов в тонскале, так как это обстоятельство свидетельствует об изолированном восприятии отдельных тонов в улитке, иначе трудно было бы себе представить изолированное их выпадение. В литературе, например, описаны случаи изолированного выпадения одного только тона, при сохранности всей остальной части тонскалы. Таково, между прочим, наблюдение Schwendt'a[164] с выпадением одного только тона f⁵.

О других данных, свидетельствующих в пользу гипотезы Helmholtz'a ср. в моем учебнике "Ушные болезни"[165].

Исследование вестибулярного отдела

Исследованием вестибулярных функций у глухонемых авторы занимались не в меньшей мере, чем исследованием у них же акустического отдела уха. Этими исследованиями также были выяснены важные вопросы практического и теоретического характера.

В практическом отношении таким путем можно получить известные опорные пункты для отличия конгенитальной глухонемоты от приобретенной. Как увидим ниже, сохранность вестибулярной функции наблюдается в большинстве случаев при конгенитальной форме глухонемоты.

В теоретическом отношении исследование вестибулярной функции у глухонемых способствовало выяснению некоторых вопросов, которые обычно изучаются только при помощи таких экспериментов на животных, которые недопустимы на человеке.

Клинические исследования вестибулярных функций у глухонемых сводились в прежнее время к изучению расстройств равновесия и нистагма. В новейшее время к этому присоединили еще и изучение противовращения глаз и так наз. отолитовой реакции Воячека, т.е. к преимущественному изучению функций полукружных каналов присоединили изучение функций отолитового аппарата.

Прежние исследования James'a,[166] Hammerschlag'a,[167] и Alexander'a и Kreidl'я[168] касались только расстройств равновесия у глухонемых. В качестве возбуждающего вестибулярный аппарат агента первые два автора пользовались вращением, а последние два - гальванизацией.

Исследованием расстройств равновесия и нистагма занимались: Kreidl[169]- при помощи вращения, Pollak[170] и Strehl[171]-при помощи гальванизации, Bezold,[133, 147] Denker,[141] Hasslauer,[142] Wanner,[144] Brock,[151] Frey и Hammerschlag[172] - при помощи вращения.

Одновременное исследование при помощи гальванизации, вращения и на гониометре применяли Alexander и Mackenzie,[173] то же с присоединением калоризации применили Sakutaro Kano[174] и я[155]. Перечисленные авторы наблюдали за расстройствами равновесия и нистагмом.

Заседателев[150] исследовал расстройства равновесия и нистагм, пользуясь вращением и гониометром, а Моерман[54] - вращением, калоризацией и гониометром.

Barany[175] и я,[176] кроме расстройств равновесия и нистагма, исследовали также противовращение глаз, Лемберский[177] - отолитовую реакцию Воячека, a Kreidl определял ощущение вертикальности. Фетисов[178] определял у глухонемых появление ощущения вращения.

Первым исследовал вестибулярные функции у глухонемых James[166]. Этот автор подверг вращению 519 глухонемых и определил, сколько из них после этого испытывают головокружение. Оказалось, что отсутствие головокружения наблюдалось у 186 лиц, или у 35,8%, легкое головокружение испытывали 134 чел. (25,8%) и сильное головокружение - 149 чел. (38,4%).

Кроме того, James подверг отдельно гальванизации 160 глухонемых и у 41, или у 66,1%, не мог получить никакой реакции. Интересно, что из 41 глухонемого, не реагировавшего на вращение, 34 чел. (83%) не реагировали одновременно на гальванизацию, тогда как из 21, реагировавших на вращение, только 7 глухонемых (33%) не реагировали на гальванизацию.

Kreidl[169] подверг 109 глухонемых исследованию на особой доске, привешенной к потолку. На эту доску ставили стул, на который садились верхом глухонемой и экспериментатор, последний позади первого. Экспериментатор клал пальцы своих рук на закрытые глаза глухонемого, после чего помощник, вращая доску, делал 10 оборотов. Появлявшийся у глухонемого нистагм определялся экспериментатором при помощи ощупывания. Среди исследованных таким образом Kreidl'ем глухонемых нормальный глазной нистагм наблюдался 31 раз (28,5%), субнормальный, или слабые движения глаз, 10 раз (10,6%) и отсутствие глазных движений - 55 раз (57,3%).

Контрольные опыты над здоровыми людьми (50 чел.) показали, что только у одного из них при таких условиях не получилось нистагма.

Таким образом, согласно опытам Kreidl'я приблизительно 50% всех глухонемых не обнаруживают нистагма после вращения. У тех же глухонемых Kreidl определял ощущение вертикальности. При нормально функционирующем вестибулярном аппарате, как известно, во время вращения на диске получается ощущение наклонения вращающегося круга. Kreidl полагал, что это зависит От раздражения отолитового аппарата.

Исследуемого помещают на периферию диска, диаметр которого равен 2 метрам. Против сидения исследуемого - также на периферии диска - устанавливается круг с делениями, которых он не видит. Во время вращения исследуемый должен поставить вертикально стрелку на круге с делениями. При нормальном состоянии вестибулярного аппарата исследуемый при этом постоянно делает ошибку на 8 - 5° в сторону от вертикала. Это наклонение вертикала, как доказал Kreidl, вызывается круговым вращением глаз (Raddrehung).

Круговое вращение глаз не следует смешивать с противовращением глаз (Gegenrollung), наступающим при наклонах головы в фронтальной плоскости, к правому или левому плечу, но не при центрифугировании. Глухонемые с утраченной или пониженной возбудимостью вестибулярного аппарата делали, по Kreidl'ю, гораздо меньшую, ошибку при определении вертикала, а именно: в пределах от 2,5° до 6,5°.

Pollak[170] исследовал у 82 глухонемых головокружение и нистагм, пользуясь для этого по преимуществу гальванизацией и в меньшей мере вращением.

Замыкание гальванического тока, силой в 5-13 mA, вызывает у здоровых людей головокружение и отклонение головы в сторону анода. При размыкании анода наступает возврат головы в положение равновесия, а при перемене направления тока - отклонение головы в противоположную сторону. Для вызывания нистагма по Pollak'y необходимы более сильные токи, чем для вызывания головокружения и колебания головы.

Результаты, полученные Pollak'ом, сводятся к следующему. При применении гальванизации: отсутствие колебаний головы наблюдается в 33%, отсутствие нистагма - в 29,3%; при применении вращения - отсутствие нистагма в 32,8%.

Strehl[171]. исследовал 167 глухонемых и нашел у них отсутствие нистагма после гальванизации в 18,1%, а после вращения - в 21,5%.

Известную аналогию с конгенитально глухонемыми представляют японские мыши -плясуньи, также болеющие конгенитальной глухотой. Ввиду того, что у них наблюдаются своеобразные расстройства равновесия, неудивительно, что некоторые исследователи старались выяснить состояние их вестибулярного аппарата отчасти путем определения физиологической функции его, отчасти путем анатомических изысканий.

Исследование физиологических функций вестибулярного аппарата у животных представляет то большое преимущество, что результаты функционального исследования могут затем быть проверены при помощи гистологического исследования, что, конечно, на людях удается редко. Кроме того, в данном случае имеется еще и то большое преимущество, что дело идет об эксперименте, как бы проделанном самой природой, при котором нет никаких побочных повреждений, обычно наблюдаемых при опытах.

Alexander и Kreidl[179] исследовали физиологическую функцию лабиринта у четырех мышей - плясуний и нашли следующее:

1. Мыши - плясуньи не реагируют ни на какие звуки.
2. Они не обладают достаточной способностью сохранять равновесие в пространстве.
3. Они не обнаруживают после вращения никаких признаков головокружения.
4. Они реагируют на гальванизацию головы так, как реагируют нормальные животные.

Alexander и Kreidl[180] произвели еще наблюдения над 15 новорожденными мышами -плясуньями и над контрольными животными (нормальными новорожденными белыми мышами) и обнаружили, что детеныши 9 -14 дней, еще слепые, движутся по кривой, .а не прямолинейно, 19 - дневные зрячие животные обнаруживают танцующие движения.

Эти особенности мышей - плясуний, естественно, привели к необходимости изучения слухового органа означенных животных при помощи гистологических исследований.

Rawitz[181] первый произвел анатомические исследования мышей - плясуний и пришел к заключению, что у них имеются только два полукружных канала вместо трех, а также дегенеративные изменения в улитке, что и объясняет особенности, получаемые при функциональном исследовании и в поведении этих животных.

Эти находки Rawitz'a, однако, не были подтверждены ни Panse,[182] ни Alexander'ом и Kreidl'ем [183].

Panse исследовал макроскопические прозрачные препараты, а также и микроскопические и не мог найти никаких существенных отличий между слуховыми органами мыши - плясуньи и домашней мыши. Равным образом, Alexander и Kreidl нашли, что у мыши - плясуньи имеются все три полукружных канала и что физиологические особенности обусловливаются не отсутствием одного из каналов, а тончайшими тканевыми изменениями.

Исследования Rawitz'a, по мнению Alexander'a и Kreidl'я, нужно считать бездоказательными и в особенности его выводы, будто дегенеративные изменения в улитке, найденные у мышей - плясуний, объясняют расстройства ориентировки, наблюдаемые у них, что с очевидностью свидетельствует против существования особого органа равновесия.

Считая выводы Rawitz'a относительно функции улитки, как органа равновесия неверными, мы все же должны прийти к заключению о верности его анатомических, исследований. В самом деле, Rawitz[184] в последующей своей работе доказывает наличие только двух каналов у танцующей мыши, а другие авторы, как, напр., Wittmaack[185] подтверждают это наблюдение. На непрерывных сериальных срезах Wittmaack мог доказать, что действительно существуют такие семейства мышей - плясуний, у которых система полукружных каналов представляется недоразвитой, но, с другой стороны, имеются и такие семейства, у которых полукружные каналы развиты вполне правильно. Недоразвитие полукружных каналов выражается в дефекте переднего бедра и ампулы горизонтального полукружного канала; заднее бедро канала соединяется с utriculus большей частью при помощи очень тоненького канальца.

Lennep[186] нашел, что у мышей-плясуний имеются сильные изменения со стороны stria vascularis. У мышей 1-5 дней отроду stria vascularis нормальна, но затем начинается отставание в развитии сосудов; уже на 10-й день можно обнаружить резкую атрофию эпителиальных клеток striae vascularis, а также легкую атрофию клеток Кортиева органа, а затем уменьшается и число нервных волокон, идущих к клеткам этого последнего. Спустя 2 месяца stria vascularis превращается в тонкую пластинку, многие волосатые клетки исчезают, нервные пучки от habenula к ganglion spirale становятся тоньше, и часть ганглиозных клеток в Розенталевском канале выпадает. Изменения обнаруживаются только в pars Inferior лабиринта. Описанные изменения подтверждают взгляд Quix'a, согласно которому причину конгенитальной глухонемоты у человека нужно искать в первичных изменениях stria vascularis.

Глухота мышей - плясуний была доказана Quix'ом[187] при помощи следующего опыта: он сажал под стеклянный колокол на большой мареевский барабан, покрытый сажей, мышей - плясуний и обыкновенных контрольных мышей. К колоколу через резиновые трубки проводились звуки. Обыкновенные мыши при этом вздрагивали и оставляли на саже следы, тогда как мыши - плясуньи оставались совершенно спокойными и на звук не реагировали.

Hammerschlag,[167] желая определить, существует ли какая-нибудь разница в реакции на гальванический ток при конгенитальной и при обретенной глухонемоте, исследовал 23 глухонемых с несомненно конгенитальной формой. Оказалось, что у 22 реакция на гальванический ток была нормальна и только у одного совершенно отсутствовала. Так как, однако, и при приобретенной глухонемоте известный процент реагирует нормально на гальванический ток, то признак этот не может быть использован для отличия одной формы глухонемоты от другой.

Впоследствии Hammerschlag[188] исследовал конгенитально глухонемых (всего 31 человек) при помощи вращения и гальванизации и нашел, что их можно разделить на три группы: 1) наибольшее количество исследованных (27 из 31) реагируют положительно и на гальванизацию, и на вращение (противоречие с мышами-плясуньями); 2) небольшой процент исследованных (2 из 31) реагируют на гальванизацию положительно, а на вращение отрицательно (в согласии с мышами-плясуньями), и 3) небольшой процент исследованных (2 из 31) не реагирует ни на гальванизацию, ни на вращение (еще большие изменения, чем у мышей - плясуний).

Таким образом, для глухонемых первой группы приходится признать наличие более слабых повреждений, чем у мышей-плясуний, а для третьей группы - наличие более сильных. Характер изменений во внутреннем ухе, следовательно, допускает сохранность или потерю тех или других реакций, причем возможна сохранность возбудимости для одних реакций и потеря для других.

Как увидим ниже, это вполне подтверждается результатами новейших исследований относительно возбудимости вестибулярного аппарата у глухонемых при одновременном применении различных раздражителей.

С тех пор как Bezold[134] подразделил всех глухонемых с остатками слуха на шесть групп, исследователи стали обращать внимание не только на сохранность или отсутствие вестибулярных функций у глухонемых, но также и на принадлежность их к той или иной группе Bezold'a.

Оказалось, что глухонемые с полной потерей слуха и глухонемые VI группы (с максимальными остатками слуха) обнаруживают диаметрально противоположные данные при исследовании их на расстройства равновесия и нистагм.

Исследования подобного рода были произведены самим Bezold'ом[134,137] и многими другими авторами, как то: Denker'ом,[141] Hasslauer'ом,[142] Wanner'ом,[144] Brock'ом[162] и пр.

В таблице 10 приведены данные, полученные в этом отношении цитированными авторами.

На основании своих исследований Bezold счел возможным высказать следующее положение, которое подтвердилось исследованиями и всех прочих авторов, приведенными в таблице 10: среди абсолютно глухих наблюдается наибольшее число не реагирующих на вращение, а среди глухонемых с наилучшим слухом находится наибольшее число реагирующих положительно на раздражение вестибулярного аппарата.

Таблица 10

Это положение Bezold'a, как мы увидим ниже, требует известной поправки, так как в нем не принято во внимание отделение случаев с конгенитальной глухонемотой от случаев с приобретенной формой. "Если при вычислениях принять во внимание только общее число глухонемых, независимо от их принадлежности к той или иной группе, то процентные отношения получатся в том виде, как это представлено на таблице 11.

В новейшее время Б.А. Лемберский,[177] исследуя глухонемых при помощи отолитовой реакции Воячека, пришел к заключению, что эта реакция до известной степени может служить индикатором латентных остатков слуха (см. ниже).

Alexander и Kreidl[168] сделали попытку решить вопрос, можно ли установить при пользовании гальваническим раздражением разницу между конгенитальной и приобретенной глухонемотой. Оказалось, что при конгенитальной глухонемоте 68,8% всех исследованных обнаруживали нормальную гальваническую реакцию, а при приобретенной - только 28,9%.

Таблица 11

Следовательно, отсутствие гальванической реакции наблюдалось при конгенитальной глухонемоте только в 31,2% и при приобретен­ной - в 71,1%. Это свидетельствует о том, что при конгенитальной глухонемоте чаще сохраняется незатронутым вестибулярный аппа­рат. Однако, одного гальванического исследования, по мнению этих авторов, еще недостаточно для постановки диагноза утраты возбу­димости вестибулярного аппарата. Необходимо принимать во внима­ние еще и другие диференциально-диагностические признаки.

Данные, полученные Alexander'ом и Kreidl'ем, согласуются с ана­томическими сопоставлениями Mygind'a,[31] нашедшего, что при кон­генитальной форме глухонемоты анатомические изменения вестибу­лярного аппарата встречаются в 35,5%, а при приобретенной - в 85%.

Таким образом, отсутствие гальванической реакции свидетель­ствует о тяжелом анатомическом повреждении вестибулярного аппа­рата.

Frey и Hammerschlag[172] исследовали у глухонемых Ny, вызываемый путем вращения, и пытались таким образом получить ответ на три вопроса: 1) относительно состояния функциональной способности вестибулярного аппарата, 2) относительно возможности установления таким образом различия между конгенитальной и приобретенной глухонемотой и 3) относительно существования связи между степенью понижения слуха и степенью понижения функции вестибулярного аппа­рата.

Исследованию подверглось 43 глухонемых.

На первый вопрос авторы получили следующий ответ: пониженная реакция наблюдалась в 49,5%, отрицательная - в 45,2%, неопреде­ленная - в 5,3%.

Исследование на Ny, вызываемый вращением, показывает, что при­близительно половина глухонемых обнаруживает поражение вестибу­лярного аппарата.

По второму вопросу результаты оказались следующими: при кон­генитальной глухонемоте получилась положительная реакция в 72,1%, отрицательная реакция - в 25,6%; при приобретенной глухонемоте положительная реакция получилась в 26,7%, а отрицательная - в 64,4%.

Отсюда следует, что при конгенитальной глухонемоте гораздо чаще сохраняется реакция вестибулярного аппарата, чем при при­обретенной.

В этом отношении данные Frey'я и Hammerschlag'a[172] совершенно сходятся с данными Alexander'a и Kreidl'fl,[168] полученными при раз­дражении вестибулярного аппарата гальваническим током.

Тем не менее, проба на вращение сама по себе не может слу­жить исключительным диференциально-диагностическим средством для отличия конгенитальной формы глухонемоты от приобретенной.

Как ответ на третий вопрос, выше было приведено положение Bezold'a[154]. В это положение Frey и Hammerschlag внесли такого рода поправку: положение Bezold'a подтверждается только для тех абсолютно глухих, которые больны при­обретенной формой глухонемоты, при конгениталь­ной наблюдается значительный перевес нормально реагирующих над лицами с полным отсутствием ре­акции (68,2% против 31,8%).

Перечисленные до сих пор авторы пользовались при исследова­нии вестибулярного аппарата большей частью одним, реже двумя раздражителями.

Alexander и Mackenzie[173] впервые применили при исследовании глухонемых несколько способов возбуждения вестибулярного аппа­рата (кроме калоризации). Они исследовали 51 глухонемого: 18 че­ловек с конгенитальной формой глухонемоты и 33 - с приобретен­ной. Оказалось, что в 22 случаях статический аппарат был невозбудим с обеих сторон, причем в 18 из них при крайнем направлении взгляда наблюдался спонтанный Ny. Авторы считают этот Ny выражением необычайной работы, выпадающей на долю глазных мышц при боко­вом направлении взгляда, а не выражением раздражения вестибу­лярного аппарата.

Взаимоотношение между состоянием кохлеарного и вестибуляр­ного аппаратов представляется таким:

1. полная глухота и полная возбудимость вестибулярного аппа­рата наблюдалась 15 раз;
2. остатки слуха и возбудимость вестибулярного аппарата - 20 раз;
3. полная глухота при возбудимом вестибулярном аппарате - 9 раз;
4. остатки слуха и полная невозбудимость вестибулярного аппа­рата - 7 раз.

Первая и вторая группы были представлены одинаковым числом случаев конгенитальной и приобретенной глухонемоты, тогда как в случаях третьей группы преобладала конгенитальная, а в четвертой - приобретенная глухонемота.

Таким образом, только случаи двух последних групп соответ­ствуют тому различию, которое наблюдается между состоянием кох­леарного и вестибулярного аппаратов при конгенитальной и приоб­ретенной формах глухонемоты и которое доказано анатомическими исследованиями на людях и животных.

Гальваническая реакция постоянно отсутствовала в тех случаях, где возбудимость вестибулярного аппарата была утрачена для осталь­ных возбудителей, т.е. для вращения и калоризации.

При испытании на гониометре оказалось, что в 10 случаях можно было констатировать расстройства равновесия еще и там, где воз­будимость вестибулярного аппарата была сохранена для гальвани­зации и вращения. Так как в этих случаях не было налицо голово­кружения, то авторы отсюда заключают, что обнаруженные рас­стройства равновесия зависели от отсутствия импульсов, нормально исходящих от maculae sacculi et utriculi согласно теории Breuer'a. Об исследованиях Brock'a[161] на вращательный Ny уже было упомянуто выше (см. таблицу 11).

Кроме вращательного Ny, Brock на том же материале исследовал и калорический Ny. Оказалось, что в 34,7% калорический Ny отсут­ствовал. Brock при этом обнаружил 6 случаев, где наблюдалось не­соответствие между вращательной и калорической реакциями в том смысле, что первая у исследуемых была налицо, а вторая отсут­ствовала.

Калорическая реакция, подобно вращательной, дает, по мнению Brock'a, диаметрально противоположные результаты для абсолютно глухих и VI группы Bezold'a. Это явствует из таблицы 12.

Таблица 12

А.Г. Фетисов[178] исследовал у глухонемых ощущение вращения. Для этой цели он сконструировал камеру, в которой была абсолют­ная темнота для полного выключения зрительных ощущений. Камеру подвешивали на канате к потолку и закручивали четыре раза на ка­нате. При отпускании она делала четыре оборота в противоположную сторону: первый в 13 секунд, второй в 8 секунд, третий в 7 секунд и четвертый в 12 секунд. У нормальных первое ощущение вращения наступало в среднем через 2,24 секунды при скорости вращения камеры 4 оборота в 40 секунд. У глухонемых с сохранившейся реак­цией на вращение и калоризацию скрытый период составлял, однако, 10,85 секунды, что указывает все же на известный изъян в вестибу­лярном аппарате, а у глухонемых с утраченной возбудимостью вести­булярного аппарата ощущения вращения в камере вовсе не наступало.

Одновременное применение вращения, калоризации и гальванизации при исследовании глухонемых было произведено Sakutaro Kano[174].

Этот автор нашел, что всего чаще реакция получается после вращения (70%), реже - при холодной калоризации (57,4%) и еще реже при горячей калоризации (48%). При гальванизации реакция наблю­дается приблизительно в таком же числе случаев, как при холодной калоризации.

Не все пробы представляются, таким образом, равнозначащими и невозможно только по одной из них составить себе представление о состоянии возбудимости вестибулярного аппарата, если эта проба дает отрицательный результат.

При конгенитальной форме глухонемоты Sakutaro Kano нашел сохранность реакции вестибулярного аппарата в 62,5%, а при приобретенной форме почти в таком же числе случаев (68,5%) она оказалась утра­ченной.

Испытанием на гониометре обнаружено, то же, то-есть, что при конгенитальной форме глухонемоты возбудимость вестибулярного аппарата сохраняется чаще, чем при приобретенной.

Lucae,[189] как известно, высказал взгляд, что улитка воспринимает только самые высокие ультра-музыкальные звуки, в то время как главное участие в восприятии музыкальных тонов принадлежит ампулам полукружных каналов, а мешочки пред­дверия воспринимают шумы.

Sakutaro Kano[190] сопоставил из литературы данные, найденные у глухонемых при анатомическом исследовании и при исследовании слуха у них же при жизни. Оказа­лось, что изменения в улитке были найдены во всех без исключения случаях, тогда, как изменения в мешочках преддверия - только в 42%. Если бы теория Lucae была верна, то соотношения должны были бы иметь противоположный характер.

Мои исследования,[155,176] при которых я применил почти все из­вестные клинические методы возбуждения вестибулярного аппарата (наблюдение спонтанного Ny, вращательного, калорического, гальва­нического Ny, противовращения глаз и исследования на гониометре), дали следующие результаты.

Спонтанный Ny я наблюдал только в 18,4%, причем только в одном случае он был виден при прямом направлении взгляда под непрозрачными очками. Сравнительная редкость спонтанного вести­булярного Ny у глухонемых свидетельствует о понижении у них возбудимости вестибулярного аппарата.

Вращательную реакцию я получил в 66%, калорическую - в 63,1%. и гальваническую - в 61,5%.

Таким образом, наиболее постоянной оказывается и по моим исследованиям реакция на вращение.

В нескольких случаях наблюдалась частичная утрата вестибуляр­ной функции, как напр.: утрата гальванической возбудимости при, сохранности прочих, утрата вращательной и калорической при со­хранности гальванической и утрата вращательной при сохранности прочих реакций.

В отношении одновременной утраты или сохранности слуховой способности наблюдались следующие три комбинации:

1. полная утрата слуховой способности и возбудимости вести­булярного аппарата;
2. наличие остатков слуха и возбудимости вестибулярного аппа­рата и
3. полная глухота и сохранность возбудимости вестибулярного аппарата.

Чаще всего я наблюдал состояние, приведенное под рубри­кой 2. Длительность Ny после вращения вправо в среднем соста­вляла 26 секунд, а после вращения влево - 21 секунду, что также свидетельствует о пониженной возбудимости вестибулярного аппа­рата.

При калорической пробе я получил средние цифры для порога раздражения 40,0 и 26,0 куб. см воды, а длительность реакции 1 мин. 30 сек. Порог раздражения здесь несколько ниже нормы, а средняя продолжительность нистагма заметно меньше нормальных цифр.

Для гальванической реакции мною получена средняя цифра в 6 mA, что превышает средние цифры, найденные Mackenzie для здоровых, и, следовательно, также свидетельствует о понижении возбудимости вестибулярного аппарата.

Исследования, произведенные мною на гониометре, ясно показы­вают, какую роль играет вестибулярный аппарат в сохранении рав­новесия.

При подразделении всех исследованных мною глухонемых (38 чел.) на три группы: 1) случаи с полной утратой всех вестибулярных реакций, 2) случаи с частичной утратой вестибулярных реакций и 3) случаи с сохранением всех вестибулярных реакций, я получил для гониометра следующие данные:

Таблица 13

При сравнении всех трех групп, видно, что средние углы, при которых наступает падение, всего меньше для случаев первой группы, т.е. глухонемых с полной утратой всех вестибулярных функций, и притом при закрытых глазах, т.е. при выключении того фактора, который в норме также помогает сохранению равновесия и который является компенсирующим при выключении функции вестибулярного аппарата.

Разница в углах, при которых наступает падение при открытых и закрытых глазах, также неодинакова для всех трех групп, как это видно из таблицы 14.

Таблица 14

Так как в случаях группы II функция вестибулярного аппарата, хоть и частично, но все не сохранена, то можно соединить во­едино обе эти группы и тогда получатся данные, представленные в таблице 15. Из этой таблицы совершенно очевидно влияние вести­булярного аппарата на сохранение равновесия тела, так как при выключении зрения разница в углах, при которых наступает первое расстройство равновесия, особенно велика в тех случаях, при кото­рых возбудимость вестибулярного аппарата утрачена целиком.

Таблица 15

Аналогичные исследования на гониометре произведены также и Ф.Ф. Заседателевым[160].

При исследовании статики и динамики нижних конечностей я по­лучил следующее: при стоянии с закрытыми глазами (Romberg) ша­тание наблюдалось в 2,6%; при стоянии на одной ноге - в 8%; при поворотах вокруг вертикальной оси падение наблюдалось в 13,1 %; при хождении вперед с закрытыми глазами уклонение от прямоли­нейного движения наблюдалось в 21%; при прыжках на одной ноге вперед или назад падение наблюдалось в 34,1%.

Таким образом, по мере усложнения координационных актов все явственнее выступает наружу скрытое расстройство равновесия. Это с полной очевидностью свидетельствует о значении вестибулярного аппарата в сохранении равновесия в пространстве.

О моих исследованиях противовращения глаз речь будет ниже.

А.С. Моерман,[54] исследовавший под моим руководством 100 глухо­немых, получил приблизительно те же данные, что и я: спонтан­ный Ny в 8,5%, на вращение реагировали положительно 43%, на кало­ризацию - 35,8%. В девяти случаях реакция была сохранена только на калоризацию и отсутствовала при вращении и в трех случаях была сохранена только при вращении. На гониометре он получил такие данные: при полной утрате вестибулярной функции - разницу в углах падения, равную 22°, 14°, 18° и 16°, а при сохранности функции, пол­ной или частичной - 14°, 9°, 12°, 12°.

Barany[175] определял на тех же самых глухонемых, у которых Ale­xander и Kreidl[160] применяли гальванические раздражения, феномен противовращения глаз и попутно еще применил вращение и калори­зацию.

По результатам, полученным при определении противовращения глаз, Barany разделил всех глухонемых на три группы:

1. группу, у которой противовращение глаз не отличается от нормы;
2. группу, у которой противовращение глаз отличается от нормы;
3. группу, у которой также получаются данные, отличающиеся от нормы, но где нельзя установить параллель между противовра­щением глаз и прочими реакциями вестибулярного аппарата.

К первой группе относятся глухонемые с нормальной гальвани­ческой, вращательной и калорической реакциями. У них углы про­тивовращения глаз нисколько не отличаются от нормальных.

Ко второй группе принадлежат глухонемые с утраченной или едва выраженной реакцией на вращение, калоризацию и гальванизацию. Здесь и противовращение глаз оказалось ненормальным в двух отно­шениях: а) получившиеся углы противовращения были значительно меньше нормальных и б) углы при наклонах к правому и левому плечу оказались неодинаковыми.

Так как в случаях первой группы Barany иногда наблюдал нор­мальные углы противовращения при отсутствии калорической реак­ции, то это заставило его думать, что оба явления вызываются со стороны различных нервных окончаний в вестибулярном аппарате.

Я произвел свои исследования на 51 глухонемом,[176] которых я также разделил на три группы:

1. все реакции на экспериментальный Ny (калоризация, вращение, гальванизация) положительны;
2. все реакции на экспериментальный Ny отсутствуют и
3. реакции на экспериментальный Ny утрачены лишь частично.

В таблицах 16 и 17 приведены полученные мною углы противо­вращения для первых двух групп:

Таблица 16

Как видно из этих двух таблиц, при полной сохранности возбу­димости вестибулярного аппарата реакция на противовращение глаз может отсутствовать; равным образом, при полной утрате возбуди­мости для всех раздражителей противовращение глаз может быть сохранено. Отсюда можно вывести заключение, что противовраще­ние глаз иннервируется со стороны совершенно обособленного участка вестибулярного аппарата.

Этим участком является отолитовый аппарат, который нельзя исследовать обычными методами раздражения вестибулярного аппа­рата.

Таблица 17

Со времени исследований Magnus'a и de Kleyn'a[191-194] известно, что иннервация противовращения глаз исходит со стороны sacculus'ов.

Таким образом в исследовании противовращения глаз у глухоне­мых мы имеем совершенно особый способ проверки функции круг­лых мешочков лабиринта и подтверждение верности экспериментов Magnus'a и de Kleyn'a.

Выше мы видели, что Kreidl[172] определял ощущение вертикальности, у глухонемых, что также является способом проверки функции ото­литов.

Ruttin[195] нашел в одном случае конгенитальной глухонемоты со­хранность вращательной и калорической реакций, а также реакции падения при отсутствии указательной пробы.

Bergh[196] нашел, что расстройства статики и динамики наблюдаются реже при конгенитальной глухонемоте, нежели при приобретенной. При приобретенных формах расстройства равновесия наблюдаются всего чаще после менингита и скарлатины. Причиной расстройств автор считает изменения в отолитовом аппарате.

В заключение можно сказать, что типичным для конгенитальной глухонемоты является сохранность остатков слуха и незатронутость вестибулярного, аппарата, а для приобретенной-полная глухота и потеря возбудимости вестибулярного аппарата.

Not Found

The requested URL /down.htm was not found on this server.