Накопление мочевой кислоты вследствие расстройства пуринового обмена имеет место, главным образом, в хрящах, костях и соединительной ткани, чаще всего у мужчин, в возрасте 30-40 лет. Tophi urici, как известно, могут встречаться, помимо уха, и в щитовидном хряще (Brugsch), в задних дужках и в мягком небе (по Duckworth'y) в виде темно-красных гладких узелков. Thost указывает на отложение уратов в слизистой носа и в носовых хрящах. Описывают acne rosacea и arthritis cricoarythnoidea urica. Litten описал подагрические изменения в подъязычной кости, тоже и Mackenzie. В случае Umber'a вся плевра была усеяна уратами. В одном случае Thost'a слизистая от губ до входа в гортань была покрыта острыми желтоватыми иглами из уратов.

б) Заболевания наружного уха при подагре

Они наблюдаются довольно редко, главным образом, в форме tophi - маленьких, желтовато-белых узелков, просвечивающих через кожу ушной раковины, обычно между helix и anthelix. Узелки лежат в коже, будучи иногда сращены с хрящом, большей частью на одной стороне. Иногда они бывают единственным проявлением подагры. Отличием от атером служит нахождение в них кристаллов мочевой кислоты. Изъязвление tophi может вести к образованию дефектов и втяжений краев ушной раковины. Мне лично, однако, не пришлось наблюдать ни разу на много тысяч ушных больных случаев tophi auriculares. Между тем, терапевтами tophi ушной раковины наблюдаются у подагриков совсем не редко (25-50% по Garrod, Duckworth'y и др.). Brieger также находил их почти в половине случаев подагры. При острых припадках подагры может образоваться болезненное, ограниченное припухание раковины темного или сине - красного цвета, которое или проходит бесследно или оставляет после себя узелок. Боли и припухание где-либо на ушной раковине могут на несколько дней предшествовать приступу подагрического артрита; иногда они проявляются в определенные часы дня, как у самого Brieger'a. Реже наблюдается болезненное припухание и резкое покраснение всей раковины, напоминающее острый перихондрит.

Другим проявлением подагры в области наружного уха, значительно более частым, является зуд в области раковины и слухового прохода, ведущий к расчесам, resp. к образованию болезненных фурункулов в последнем или экземы. Зуд может быть продромальным симптомом, сопровождать приступ подагры или служить единственным проявлением мочекислого диатеза, как в двух моих случаях, где местные средства оказались бессильными, и успех получился только от атофана, диэты или лечения на курорте. Удаления подагрических узелков обычно не требуется, но иногда опорожнение их от содержимого дает быстрое излечение (Brieger).

Некоторые авторы, как, напр., Toynbee и Kirchner, склонны связывать с мочекислым диатезом костные разрастания в слуховом проходе, наблюдаемые, однако, нередко и у не подагриков,, и отражающие согласно данным новейших авторов (Stein и Bauer) влияние конституциональных и наследственных факторов.

Гладкие или неровные, круглые, грибовидные или сосочковые костные ограниченные выступы (экзостозы) могут встречаться одиночно или множественно, одно - или двусторонне. Наблюдается также равномерное со всех сторон сужение просвета (гиперостоз).

О наследственном предрасположении к экзостозам мы встречаем указания уже у Schwartze.

Семейные случаи экзостозов с явно подагрическим диатезом наблюдались мною дважды: (ср. также наблюдения из клиники Воячека). Politzer, однако, полагает, что этиология экзостозов чаще всего не имеет ничего общего с подагрой. Эндогенный момент сказывается в появлении экзостозов нередко к годам зрелости и в частой их. симметричности. Krepuska и Korner связывают их генез с аномалиями развития. Конгенитальные экзостозы, проявляющиеся в первые годы жизни, иногда сочетаются с другими аномалиями развития. Bauer и Stein в своей работе приводят интересные данные о частоте этих экзостозов, о семейно-наследственном их происхождении и заключают, что они "заложены уже в зародыше". Экзостозы иногда сочетаются с разрастанием костной ткани и в других отделах височной кости, например, во внутреннем слуховом проходе, на дне барабанной полости и т. д. Иногда их находят при отосклерозе.

в) Заболевания среднего уха и сосцевидного отростка при подагре

Они встречаются значительно реже. Не все случаи, однако, описываемые как подагрические отиты, являются вполне достоверными. Конечно, возможны подагрические артриты в цепи косточек с явлениями острого эпитимпанита, как в случае Brieger'a, но патологоанатомически они не доказаны. Не исключается возможность локализации подагрических узлов и в тканях сосцевидного отростка с отложением солей в коже и подкожном слое, как в случае Barth'a, она может быть и в периосте, как думает Marx. Последний наблюдал два случая с острыми припадками подагры при локализации узлов в области сосцевидного отростка, симулировавшими мастоидит (ограниченное и очень болезненное покраснение и припухание при нормальной барабанной перепонке и нормальном слухе).

Я наблюдал случай, где послетрепанационная рана долго не заживала у больного 38 лет, пикника с хорошим питанием и отрицательными данными в смысле люэса, tbc, анемии и т.п. Ввиду указаний в анамнезе на частые боли в маленьких суставах рук и ног и на приступы ишиаса, я заподозрил подагрический диатез, урегулировал диэту, назначил атофан, ессентукские воды и добился благоприятного результата.

В одном случае Barth'a послеоперационное течение было также весьма затяжным (более6месяцев) и образование грануляций шло поразительно вяло. Диагноз в его случае был облегчен тем, что несколько раз одновременно с припадком подагры большого пальца ноги наблюдалось воспалительное припухание мягких. тканей в окружности трепанационной раны.

г) Заболевания внутреннего уха при подагре

Они встречаются чаще, чем думают. Мы знаем, какой повышенной чувствительностью к внутренним ядам, к промежуточным продуктам неправильного обмена веществ отличается слуховой нерв, особенно его кохлеарная ветвь, филогенетически более молодая и, следовательно, менее стойкая. Я наблюдал случаи, где терапия, направленная против мочекислого диатеза, в связи с соответствующей диэтой, бедной пуринами, приводила к прекращению головокружения и ушных шумов.

К сожалению, гистологических исследований в этой области не имеется. Терапевты уверяют, что поражение внутреннего уха при подагре может сказаться в виде меньеровского симптомокомплекса (Bouchard, Ebstein, Noorden). Возможно, что найденные впервые Toynbee геморрагии в лабиринте возникли на почве артериосклероза нередко осложняющего подагру. В какой мере, однако, при этом страдает лабиринт, ствол слухового нерва или его центры, достоверно мы не знаем за отсутствием секционного материала.

Scheibe имел возможность установить у 20 больных из 38 с несомненной подагрой стойкую тугоухость, особенно резко выраженную в шумовой обстановке, причем в обычных условиях исследования расстояние для шепота было почти нормальным. Нижняя граница не была изменена, костная проводимость заметно укорочена, а верхняя граница понижена. В 18 случаях больные жаловались не на тугоухость, а, главным образом, на приступы головокружения и шумы, иногда и на понижение слуха, большей частью одностороннее, причем заметно было выпадение и низких тонов. Последнее обстоятельство заставляет нас думать, что в этих случаях имелось ретролабиринтное поражение (ср. данные Grahe), может быть, в силу отложения мочекислых солей во внутреннем слуховом проходе, resp. в неврилемме слухового нерва (Lederer).

Следует отметить, что поражение слухового нерва может быть первым проявлением расстройства нуклеинового обмена. Атофан (три раза в день по 0,5-1,0) и беспуриновая диэта давали улучшение по наблюдениям Будапештской клиники в целом ряде случаев arthritis urica с ушными расстройствами (Germann и Kelemen). Ухудшение основного процесса, resp. большее накопление мочевой кислоты в крови сопровождалось ухудшением и со стороны слухового органа. Berbench описал случай гиперпуринемии, где расстройство слуха было единственным проявлением нарушения обмена мочевой кислоты.

Helmes наблюдал головную боль и головокружение при увеличении количества мочевой кислоты в крови.

Замечу, что мне не раз приходилось встречать neuritis acustica у людей среднего возраста, где можно было исключить профессиональную тугоухость или поражение на почве травмы, тяжелой анемии, инфекционных заболеваний, люэса, tbc и т.п. и где на основании данных анамнеза и исследования крови можно было думать о мочекислом диатезе.

Lelcher относит артритизм к особенностям конституции, передающейся по наследству (подагра, диабет, ожирение, каменная болезнь, аллергические болезни, астма, крапивница, мембранозный колит, экзема, мигрень - болезни. которые иногда встречаются одновременно у одного и того же больного, или следуют друг за другом, или встречаются у нескольких представителей одной и той же семьи). Spira нашел при всех этих болезнях, кроме каменной, одни и те же особенности крови : эозинофилию, гиперкалиемию и особую подвижность алиментарной кривой сахара крови. Leicher нашел эти особенности крови в случаях с аллергическим ринитом не только при сенном насморке, но даже и при иных серозных воспалениях в носу и синусах (при аллергии, бронхите, при некоторых формах "ушных кризов", при hyperacusis endogenica; см. у Kobrak'a).

Not Found

The requested URL /down.htm was not found on this server.