[На главную] [К оглавлению тома]

Лечение склеромы

Старые авторы имели дело главным образом со склеромой носа. При лечении этой формы они стремились прежде всего уничтожить механическое препятствие для прохождения воздуха через носовые ходы, удаляя инфильтраты, спайки, перемычки и т.п. и проводя иногда последующую дилатацию в течение долгого времени с помощью резиновых трубок, ламинариев, прессованной губки и т.п. (Kaposi, Mikulicz, Mandelbaum и др.). Для уничтожения новообразованной ткани, выполняющей вход в нос, преддверие носа и носовые ходы, использовались всевозможные едкие лекарственные вещества: 1% салициловая кислота (Lang), карболовая кислота (Волкович, Стуковенков), раствор сулемы (Хиари и Риль), йодная настойка, раствор Фовлера и т.п. Эти вещества впрыскивались в толщу инфильтратов. Тиозинамин применялся как adjuvans при тяжелых склеромных стенозах наряду с бужированием или тубажем (Glas, Gerber, Жуков); иногда внутривенно вводили сальварсан. Gerber применял термо- и гальванокаустику после предварительного хирургического удаления инфильтратов. Некоторые авторы прибегали к сильнодействующим бактерицидным веществам, пытаясь вызвать рассасывание инфильтратов.

Однако, чаще всего от такого рода средств успех получался временный или крайне незначительный. Скорее и вернее можно достигнуть эффекта от кровавого удаления инфильтратов, заполняющих носовую полость и ноздри. В отдельных случаях Волкович наблюдал улучшение и даже выздоровление от антисифилитического лечения. Ряд авторов, будто бы с пользой, применяли смазывание разращений в носу концентрированной молочной кислотой или вкладывание теста с молочной кислотой, как это делал Mosetig при волчанке и раке.

Несмотря на большой опыт лечения склеромы, и в наше время нельзя похвалиться особыми успехами, так как нет еще каузальной терапии склеромы, и лечение продолжает вращаться в кругу эмпирических, симптоматических и т.п. средств.

В большом ходу при склероме носа актинотерапия - лечение радием и в особенности рентгеном. Однако, наряду с похвальными отзывами, мы имеем и очень сдержанные. Многие авторы совсем не пишут о теневых сторонах актинотерапии, о разного рода осложнениях, возникающих порой независимо от аппаратуры, дозировки, техники и т.п. К неприятным сторонам рентгенотерапии надо отнести последующие изменения, которые в значительной степени обесценивают достигнутые результаты: спаивание инфильтрированных стенок трубчатых ходов, например носовых, иногда в гортани, трахее, бронхах. Большое значение имеют техническая сторона и умение индивидуализировать степень жесткости лучей, частоту, длительность сеансов и т.п. применительно к особенностям клинической картины, локализации процесса и т.д.

Успех во многом зависит от совместной работы рентгенолога с ото-рино-ларингологом, от подбора случаев, от большей или меньшей доступности подлежащих облучению участков. Почти все авторы отмечают более благоприятное действие рентгеновских лучей при склероме типа Hebra, т.е. при наружно расположенных болезненных очагах. Чем дальше кзади и чем глубже расположены инфильтраты, тем выше процент отрицательных или очень слабо выраженных результатов. Драбкина, Лапотько и Таубкин сообщили на склеромной конференции в Минске о случаях несомненного рассасывания инфильтратов в носу, уменьшения размеров носа, исчезновения деформации и т.п. под влиянием одного или нескольких курсов рентгенотерапии. Вместе с тем мы знаем случаи, когда инфильтраты у входа в нос не поддавались действию рентгена (при слабой дозировке и несоответственной жесткости лучей). Многие авторы, говоря о действии лучей рентгена при склероме, не учитывают, к сожалению, в достаточной степени местонахождения инфильтратов, положения того или иного очага в общей системе дыхательных путей и пишут только о суммарном положительном или отрицательном действии рентгена. Драбкина и Таубкин наблюдали действие рентгена на 90 склеромных больных, отмечая "определенный эффект, иногда блестящий, но далеко не всегда". Лучший эффект давало преимущественное пользование жесткими лучами даже в поверхностных случаях типа Hebra.

При атрофической форме склеромы, вернее при форме склеромы с преобладанием атрофических (resр. озенозных) изменений, по наблюдениям нашей клиники, улучшения не получаете я, кроме временного иногда более свободного отхождения корок, разрыхления их (в связи с реактивной конгестией) и ослабления субъективного ощущения сухости. При рубцовых изменениях рентгенотерапия также бессильна. В ряде случаев мы наблюдали даже ухудшение процесса из-за дальнейшего сморщивания еще сохранившихся остатков инфильтратов, стягивания стенок трубчатых ходов и, следовательно, уменьшения просвета их.

Наиболее блестящий эффект рентгенотерапии, являющейся в этом случае незаменимым средством, получается при гебровской форме склеромы. К сожалению, это бывает далеко не всегда и притом не очень редки рецидивы. При инфильтратах в носу, даже свежих, эффект получается только в случаях расположения их на глубине передней трети носовой полости. Ранние осложнения после рентгенотерапии встречаются независимо от дозировки лучей и обусловлены больше всего особой чувствительностью организма к рентгеновским лучам (Драбкина и Таубкин). Лапотько тоже утверждает, что рентгенотерапия является в ряде случаев неплохим средством борьбы со склеромой, но рецидивы болезни получаются при всех способах лечения склеромных больных; успех лечения склеромы рентгеном зависит от правильно примененной техники, от степени индивидуальной чувствительности, от формы склеромного заболевания, от локализации склеромных инфильтратов, от качества аппарата и от опыта врача. "Нужно уметь во - время учесть результаты лечения, подобрать соответствующие формы, комбинировать в отдельных случаях рентгенотерапию с другими видами терапии" (Лапотько). При рентгенотерапии склеромы носа обычно применяются фильтры из Аl (3 - 4 мм) и Zn (0,5 мм); на каждое поле обычно дается 3 - 4 Н (1/3 - 1/4 HED).

Наиболее благоприятные результаты Лапотько (как и Драбкина, Кордатова, Пушин и др.) получал при более поверхностных (в носу, во рту) и более свежих инфильтратах. Он также находит, что "при атрофии или резком преобладании атрофических явлений в верхних дыхательных путях применение рентгена является бесцельным, в большинстве случаев ведет к дальнейшей атрофии и ухудшению процесса".

Albanus в большой статье (учебник Katz и Blumenfeld) очень хвалит применение рентгена и радия при склероме. К сожалению, он не сообщает о результатах лечения в связи с характером, степенью поражения разных отделов верхних дыхательных путей, в связи с течением и особенностями процесса, а также об осложнениях. Между тем, последние в виде ранней и поздней реакции наблюдаются совсем не редко, иногда приобретая серьезный характер; это касается главным образом склеромы гортани, трахеи и бронхов.

Мы знаем случаи резкого покраснения, опухания, даже обширных и очень упорных изъязвлений кожи после повторных малых доз или после одного сеанса с более значительной дозой лучей. Аналогичное действие замечается и на слизистых: в зависимости от дозы получаются краснота, опухание, отечное пропитывание, образование пузырьков, дифтероподобные налеты, глубоко проникающая мелкоклеточная инфильтрация, иногда сосудистые изменения, а как отдаленное действие и в редких случаях - разные степени некроза.

Химически индифферентные вещества или специфическое лечение, например туберкулином, активной гиперемией кожи и слизистых оболочек, могут временно сенсибилизировать определенные участки кожи и слизистых, увеличивая их восприимчивость к действию рентгена, радия, ультрафиолетовых лучей ж. т.п.

Рассуждая теоретически, следовало бы a priori ожидать при склероме, особенно при свежих инфильтратах благоприятного результата от рентгена (resp. от радия), ибо мы знаем энергичное разрушительное действие рентгеновских лучей на молодые клетки, клетки в состоянии регенерации, размножения, на клетки с живым обменом веществ и т.п., богато представленные в юных продуктах склеромного процесса.

Albanus заявляет, что рентгеновские лучи и радий при склероме носа (носоглотки, зева, гортани), т.е. при болезни "почти неизлечимой", безусловно, действуют благотворно, "дают излечение".

Мы можем назвать многих новейших авторов, сообщающих о положительных результатах лечения склеромы рентгеном (Калина, Мосевицкий, Кордатова, Путин, Блох, Эйкен, Шмидт, Ярославский и др.).

Albanus признает задерживающее действие рентгеновских лучей на рост бактерий и способность этих лучей вызывать рассасывание рубцовой ткани. Последнее, однако, как мы видели, не подтверждается на практике. Случаи полного излечения рентгеном приводят Landesmann, Freud (1905); Benm (1924) применял умеренные дозы (по 40 - 60% HED, фильтр - 0,5 мм Zn + 1 мм Аl, действие с двух полей и на каждое поле, общая доза - 4 HED) и наблюдал рубцы на месте инфильтратов. После облучения автор не находил уже в удаленных из носа узлах гистологической картины склеромы, которая раньше была ясно выражена. Мадзони Луиджи (1923) в 5 случаях наблюдал улучшение от применения рентгена или радия, а иногда и полное излечение. О том же сообщают Konigsfeld (1926) и Denker (1928). Pick применял, будто бы с пользой, рентгеновские лучи и в случае глубоко расположенных очагов. У Steufmark лекарственное лечение и операция не дали успеха, а рентген помог.

Кордатова и Пушин (1927) применяли рентген в 48 случаях склеромы. Успех зависел от локализации и давности процесса: свежие инфильтраты скоро подвергались обратному развитию и исчезали; более плотные требовали длительного лечения, частично исчезали, частично же рубцевались. При рубцовых изменениях лечение большей частью было безуспешно. Авторы пользовались аппаратом "Неоинтенсореформ" с трубками Кулиджа. В зависимости от локализации процесса брались то жесткие, то мягкие лучи. Промежутки между отдельными сеансами составляли 1 - 3 дня, между сериями - 11/2 - 2 месяца вначале, а затем - 3 - 4. Всего 6 - 8 серий проводилось в течение года и больше. Результаты: в 27% случаев наступило клиническое выздоровление, в 53% - улучшение. Фельдман и Александров тоже сообщили о благоприятных результатах лечения рентгеном (Фельдман на 28 случаев в 71,5% отметил улучшение, в 10,7% - ухудшение, в 17,5% - отсутствие эффекта).

Fraenkel хорошо отзывается о комбинированном действии рентгена и радия в средних дозах; он думает, что "рентгеновские лучи могут быть применяемы и при несложной аппаратуре". Карышева с пользой применяла рентген и одновременно снежную CO2, Ярославский (1927) указал случай излечения рентгеновскими лучами первичной склеромы трахеи (ранее безуспешно применялась вакцина). Добжанский наблюдал значительное улучшение, а иногда -полное излечение. Schrotter на XVI международном медицинском конгрессе в Будапеште хотел обосновать полезное действие рентгеновских лучей тем, что при их действии получались инволюционные формы бацилл Фриша; однако, эти опыты не получили подтверждения (Неменов). Линденберг на белорусском съезде ото - рино - ларингологов в Минске (1928) сообщил об успешном лечении склеромы рентгеном: из 17 случаев в 2 наблюдалось "клиническое излечение", в 6 - "значительное улучшение". Автор, к сожалению, не говорит о картине болезни и об отдаленных результатах; кроме того, впечатление от его цифр получается не совсем уж благоприятное, так что вряд ли следовало говорить о "блестящих результатах".

Некоторые авторы сообщают об отрицательном действии рентгена (Lasagna, Bourgeois и др.).

О лечении склеромы радием упоминается реже. Мы применяли радий в 5 случаях склеромы носа, отметив посредственные результаты.

В итоге надо подчеркнуть расхождение мнений о действенности лучистой терапии при склероме, часто неполноту сведений об отдаленных результатах, рецидивах и особенно об осложнениях. Общее впечатление таково, что наиболее оправданным в смысле шансов на успех (часто, однако, лишь временный) является применение рентгена именно при склероме носа, особенно когда преобладают наружные изменения, т.е. при форме Неbга, причем успех во многом зависит от техники и методики применения лучей.

Важное место в терапии склеромы носа следует уделить на основании опыта последних лет диатермии, оказывающей часто превосходное действие при синехиях, при выполнении полости носа и преддверия мягкими или плотными инфильтратами, даже при полном почти заращении ноздрей. В ряде случаев склеромы носа с полной непроходимостью в течение многих месяцев и даже лет, вызванной специфическим гиперпластическим процессом на той или иной стадии развития, после одного сеанса мы наблюдали освобождение ходов. В первое время мы старались поддерживать полученное сообщение с носоглоткой, вводя на более или менее продолжительный срок упругие резиновые трубки, но впоследствии убедились, что можно обойтись и без этого. После сеанса диатермии мы вводили на 24 - 48 часов марлевые полоски (турунды), пропитанные 3% ментоловым маслом, сменяли их 2 - 4 раза. Затем получалась достаточная проходимость носа, причем в некоторых случаях хороший результат был прослежен в течение 1 - 3 лет.

Однако, возможность рецидива, последующего сморщивания и спаивания противолежащих поверхностей на большем или меньшем протяжении не исключается и при этом методе. Все же в общем мы можем рекомендовать диатермическое уничтожение разращений (resp. их residua) в носу при склероме.

Последующая реакция на диатермию бывает слабой или умеренной, сильных болей ни во время выжигания, ни после не отмечалось. Температура тела в первые дни была субфебрильной или почти нормальной. Осложнений мы не наблюдали, кроме одного случая: врач, производивший манипуляцию, проник пуговкой рукоятки в крыло носа (изнутри) глубже, чем обычно; получилась небольшая зона некроза, и через 15 дней правое крыло носа оказалось отделенным от носогубной складки; к счастью, небольшой пластической операцией удалось восстановить (вернее, возместить) ткани на месте дефекта. Результат в отношении носового дыхания получился вполне благоприятный.

Имеются и отрицательные сведения о применении диатермии при склероме. Свержевский говорит, что широкое применение хирургической диатермии при заболеваниях уха, горла и носа является большим достижением последнего времени, особенно при лечении злокачественных новообразований носа, глотки, гортани, при синехиях в глотке, области входа в пищевод и т.п.; при склероме же он, однако, не видел особенно благоприятных результатов. То же сообщает и Калина о 2 случаях склеромы. Hajek в случае рака задней стенки гортани после ларингофиссуры с удалением опухоли обуглил ее основание при помощи диатермии, но через несколько недель получился лучистый рубец в задней части гортани с полным приведением голосовых связок; пришлось снова вставить трахеотомическую трубку. Beck, как и Hajek, думает, что можно обойтись и без диатермии.

Диатермия - коагуляция, фульгурация, эффлювиация - с 1912 г. нашла довольно широкое применение в ото - рино - ларингологии, особенно во Франции, где школа диатермистов (главным образом Bourgeois и его ученики Poyet и Lemoine) усердно занимается совершенствованием методов, между прочим, и в области биполярной диатермии, с управлением действием и ограничением коагуляции до желательных границ. На основании благоприятных результатов при хронических воспалительных процессах в гортани, при перихондрите и озене (Ludecke) можно ожидать успеха и от применения носовых электродов в случае склеромы. Ринолог может довольствоваться малой аппаратурой в 300 - 400 R. U., с малым сопротивлением, со специальными электродами; лечение проводится ежедневно на протяжении 2 - 3 недель или 1 - 3 раза в неделю и больший срок.

Согласно Nagelschmidt диатермия сильно возбуждает секрецию, что может иметь значение у склеромных больных с извращенной секрецией желез не только в количественном, но, надо думать, и в качественном отношении. Кроме прогревания тканей на значительную глубину, имеют еще значение болеутоляющее действие наружной диатермии, увеличение обмена веществ, значительная гиперемия, повышение лейкоцитоза, возможно, и антимикробное действие. Для целей термопенетрации берут большие электроды, а для электрокоагуляции, наоборот, малые (3-4 мм2). Для получения наибольшего прогревания (resp. холодной каустики) пользуются остроконечными электродами. Приближение активного электрода или прикосновение его к ткани приводит к проскакиванию искры; это и есть фульгурация, которая в одном случае склеромы дала Калине только временный успех, так как вскоре появился рецидив; при этом местная реакция была очень резкой и держалась несколько дней (хотя поток искровых разрядов длился всего 1 - 2 минуты).

Хорошие результаты при склероме получаются от широкого оперативного вмешательства. Неуверенные удаления конхотомами и щипцами небольших кусочков, создание узкого туннеля обычно не дают эффекта, несмотря на последующую многомесячную дилатацию. В этом я убедился на первых порах своей работы, когда не решался на более энергичные действия.

Диатермическое вмешательство легко выполняется под местной анестезией и позволяет в несколько минут освободить нос от заполняющих его разращений, нередко выступающих на верхнюю губу и другие соседние части. Быстрый эффект получается и от кровавого метода. В целом ряде случаев пилящими движениями скальпеля, начиная от внутренней стенки ноздри, проникая, насколько требуется, в глубину, обводя кругом и выводя у носового фильтра, я удалял обширные массы инфильтратов в виде одного большого куска, длиной в 2 - 5 см; при этом бывало слабое или умеренное кровотечение, но тут же восстанавливалась проходимость носа. Временный эффект оказывался бесспорным, но, к сожалению, дальнейшие наблюдения показали, что в целом ряде случаев через несколько месяцев, иногда раньше, иногда позже, носовые ходы вновь суживались вследствие сращения в отдельных местах противолежащих, лишенных поверхностного покрова стенок или вследствие вновь возникавших разращений. Перманентным введением упругих резиновых трубок иногда удавалось получить стойкий просвет, правда, заметно суженный по сравнению с тем, что получается в результате операции.

В нескольких случаях мы повторно вырезывали плотные массы, тяжи, рубцовые спайки, но трудно было предупредить новое сморщивание, стягивание и сужение просвета.

Диатермия в этом отношении дает больше шансов на успех, хотя и не вполне гарантирует от рецидивов, а в единичных случаях - и от последующего сморщивания, спаивания противоположных стенок и т.п.

По быстроте достижения эффекта как кровавый метод, так и диатермия имеют несомненные преимущества перед излюбленной рентгенотерапией и тем более перед такими консервативными средствами, как вакцино-протеино-автогемотерапия, внутривенные инъекции хлористого кальция и другие средства, нередко применяемые при склероме и дающие по заверениям отдельных авторов положительные результаты (особенно Tartarus stibiatus). Испытав эти средства на большом числе больных, мы не видели часто эффекта даже от многомесячного применения и повторных курсов.

При склероме носа с преобладанием атрофических изменений мы применяем местное обычное лечение, пробуем вводить вакцину, Tartarus stibiatus, но большей частью видимого успеха не получается, если не иметь в виду временного субъективного улучшения вследствие разрыхления корок, лучшего их отхождения, уменьшения тягостного ощущения сухости и т.п. При закладывании ноздрей, преддверия носа и пространства дальше кзади инфильтратами, при рубцовых спайках и т.п. мы рекомендуем либо операцию, либо диатермию (последнюю предпочтительно при узких носах, при рубцовых спайках, заращениях и т.п.).

Само собой разумеется, широкая эксцизия инфильтратов не предусматривает излишнего радикализма, вплоть до образования дефекта, например носового фильтра, или вплоть до снесения части крыл а, т.е. последующей деформации. Мы вовсе не стремимся дойти до здоровых тканей, ибо имеем дело с гранулемой, а не злокачественным новообразованием, и рассчитываем на дальнейшее сморщивание и рубцевание. И при диатермическом удалении разращений мы не должны упускать из виду свойства диатермического воздействия влиять на ткани, лежащие в ближайшем соседстве с выжигаемым участком. Следовательно, требуется некоторая осторожность по отношению к близлежащему хрящу.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18

[к оглавлению]