[На главную] [К оглавлению тома]

Лицевой нерв
(анатомия, физиология, симптоматология)

Лицевой нерв (VII), иннервирующий всю мимическую мускулатуру лица, играет исключительную роль в отиатрии: уже по выходе из мозгового ствола, на дне черепной коробки, он неразрывно связывается со слуховым нервом (базилярный менингит, опухоли, трещины основания черепа): вместе с ним он входит и во внутренний слуховой проход. В дальнейшем ходе нерва, внутри скалистой кости, возникает еще более тесная связь с патологией среднего уха, одной из важнейших и частых причин его поражения. В этом смысле лицевой нерв составляет отдельную главу неврологии уха.

Попутно мы коснемся и роли других черепно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего), имеющих отношение к органу слуха.

Лицевой нерв берет свое начало от одноименного ядра, лежащего в сетевидном образовании Варолиева моста; оно располагается кзади и кнаружи от верхней оливы (см. нерв улитки) и состоит из очень крупных многоугольных клеток. Корешок нерва - по выходе из ядра идет сначала кнутри в направлении ромбовидной ямки, затем, резко повернув, направляется кверху, образуя восходящую часть; наконец, снова повернув кнаружи и проникнув через всю толщу мозгового вещества, он выходит на передне-боковой поверхности Варолиева моста рядом со слуховым нервом. В этом так наз. "мозговом колене" лицевого нерва лежит ядро отводящего нерва, что объясняет нередко совместное их поражение при внутристволовых очагах. С корой полушарий мозга, именно с нижним отделом передней центральной извилины, ядро лицевого нерва связывается помощью корково-ядерного пути, образующего перекрест перед самым окончанием волокон в ядре. В нем же оканчиваются и чувствительные коллатерали, в частности, от трапециевидного тела (см. о слуховом нерве), тройничного нерва и др.

По выходе из мозгового ствола лицевой нерв, вместе со слуховым и лежащим между ними тонким стволиком n. interraedius Врисберга входит во внутренний слуховой проход. На дне последнего он отделяется, вместе с Врисберговым нервом, от слухового, проникает в вещество скалистой кости и образует здесь - в hiatus spurius - так наз. коленчатый ганглий (ganglion geniculum). Затем нерв проходит в Фаллопиевом канале, или канале лицевого нерва, и выходит из височной кости, следовательно, из полости черепа, через шилососцевидное отверстие. На своем пути от Варолиева моста до конечного разветвления лицевой нерв отдает ряд ветвей с различным функциональным значением, что, между прочим, позволяет более точно локализировать высоту его поражения (см. схему, рис. 24).

От места выхода из стволовой части мозга до коленчатого ганглия лицевой нерв не образует разветвлений. От коленчатого ганглия отходят:

1. N. petrosus superficial major, соединяющий указанный ганглий с ganglion sphenopalatinum, второй ветви тройничного нерва (см. рис. 25). Он содержит секреторные волокна, идущие из ствола лицевого нерва, для слезной железы (через слезный нерв первой ветви пятой пары). Поэтому поражение лицевого нерва на пути его от выхода из Варолиева моста до коленчатого ганглия, то - есть на основании черепа, помимо всех других симптомов, сопровождается также и уменьшением слезоотделения на стороне, соответствующей очагу.

2. Анастомозирующая ветвь к барабанному сплетению (plexus tympanicus) языкоглоточного нерва, имеющего большое значение, как увидим дальше, для чувствительной иннервации органа слуха.

Из нисходящей части нерва внутри Фаллопиева канала отходят:

1. Nervus stapedius, двигательный нерв, идущий к одноименной мышце барабанной полости; его участие обусловливает своеобразное расстройство слуха, выражающееся в повышенной чувствительности к звуковым раздражениям (hyperacusis) и ощущении шумов.

Рис. 24. Топография основных ветвей лицевого нерва.
2 - n. auricularis post.; 3 - foramen stylo-mastoideum; 1, 4,5, 6 и 7 - уровни поражения n. facialis; 8 - n. acustirus; 9 - n. facialis; 10 - ganglion geniculi. 11 - n. petrosus superf. major; 12 - stapedius; 13 - chorda tympani.
... слезоотделительные волокна;
- - - вкусовые волокна.

2. Барабанная струна (chorda tympani), идущая к барабанной полости и через fiss. petrotympanica - к язычному нерву пятой пары. Она содержит центростремительные и центробежные волокна. Первые несут вкусовые проводники от двух передних третей языка (задняя получает вкусовые волокна от языкоглоточного нерва); через лицевой нерв и коленчатый ганглий они входят в состав n. intermedius. Как упомянуто, этот последний проходит в качестве изолированного нерва между корешками лицевого и слухового нервов до коленчатого ганглия и может быть рассматриваем как особый чувствительный корешок лицевого нерва (в него входят также и чувствительные вкусовые волокна из n. petrosus superficialis major). Волокна барабанной струны и Врисбергова нерва, как центрального ее продолжения, берут свое начало от чувствительных клеток коленчатого ганглия; поэтому все три упомянутые образования могут быть рассматриваемы, как единое целое - проводники вкусовой чувствительности. Оканчиваются они также отдельно от лицевого нерва - в конечном ядре так наз. одиночного пучка, являющемся первичным центром вкуса.1

Естественно, что при поражении лицевого нерва внутри Фаллопиева канала до отхода струны к его параличу присоединится также и расстройство вкуса в двух передних третях языка.

Центробежные волокна лицевого нерва состоят из секреторных проводников для подъязычной и подчелюстной желез. Они берут свое начало от клеток сетевидной формации вблизи ядра лицевого нерва.

3. Анастомозирующая ветвь к ушной ветви блуждающего нерва. В промежутке от шилососцевидного отверстия до входа в околоушную железу, лицевой нерв отдает:

1. Задний ушной нерв (n. auricularis post), который отходит от ствола под самым отверстием и поднимается к передней поверхности сосцевидного отростка и делится затем на две ветви: а) ушную, иннервирующую мышцы ушной раковины, и б) затылочную, идущую к одноименной мышце.

2. Ramus digastricus, рядом с первым, иннервирующий заднее брюшко одноименной мышцы, m. stylohyoideus, и посылающий анастомозирующую веточку к языкоглоточному нерву.

Параличи этих ветвей не имеют клинического значения. Поражение лицевого нерва по выходе его из шилососцевидного отверстия - обычная локализация при наиболее частых "ревматических" его параличах - не будут, следовательно, сопровождаться расстройством слезоотделения, слуха и вкуса.

Рис. 25. Лицевой, тройничный и языкоглоточный нервы в их отношении к среднему уху (по Schwart'zy).
а - анастомоз между n. petrosus superf, major etminor; Npsma - N. petrosus superf; major; Npsmi- N; petrosus superf. minor; Nppma - N. petrosus profundus major; Nppmi - N. petrosus profundus minor, Ch - chorda tympani; С - cochlea; Fv - fenestra vestibull; Fc - fenestra cochleae (Остальные обозначения - на рисунке).
--------- автономные волокна;
.... симпатические волокна;
_ . _ . _ . вкусовые волокна;
- двигательные и чувствительные волокна.

Внутри околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые непосредственно затем анастомозируют друг с другом, образуя околоушное сплетение. Проникнув через железу, концевые ветви, разветвляясь в виде pes anserinus, идут к мышцам лица.

Верхняя ветвь лицевого нерва иннервирует мышцы ушной раковины, лобную и круговую мышцы глаза (закрывающую глаз) и наморщиватель бровей (m. corrugator supercilii); нижняя ветвь - ланитные, круговую мышцу рта, все мелкие мимические мышцы лица и platysma myoides. Таким образом, лицевой нерв приводит в движение почти все мышцы лица, за исключением поднимателя века (m. levatoris palpebrae sup., открывающую глаз, иннервируемую глазодвигательным нервом) и жевательных (тройничный нерв).

Периферический паралич лицевого нерва, в частности, ушного лроисхождения, характеризуется участием в одинаковой степени обеих ветвей; при центральном же поражении нерва (корково-ядерный неврон), что прежде всего важно для диференциальной диагностики, парализуется только нижняя ветвь, в то время как верхняя - следовательно, соответствующие ей мышцы - почти или совсем не участвует в параличе. Это объясняется двусторонней корковой иннервацией указанных мышц, что имеет место и для всей вообще мускулатуры, действующей синергично на обеих половинах тела. Кроме того, при центральном параличе явления вообще выражены слабее.

Но лицевой нерв не является, как принято думать, исключительно двигательным нервом: в нем имеются и чувствительные волокна (общей чувствительности), помимо вкусовых из барабанной струны, которые также берут свое начало из чувствительных клеток коленчатого ганглия. Этим объясняется, между прочим, тот факт, что свежие случаи периферического паралича лицевого нерва могут сопровождаться иногда и болезненными ощущениями в соответствующей области лица. При поражении, в частности, коленчатого ганглия может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс Гунта, слагающийся из herpes oticus в области наружного уха и барабанной перепонки, с ощущением болей в ухе, паралича лицевого нерва, иногда и ослабления слуха и вестибулярных симптомов (если вовлечен и слуховой нерв).

Важные взаимоотношения лицевого нерва с тройничным и языко-глоточным применительно к среднему уху представлены схематично на рис. 25.


1 Существуют, впрочем, и другие мнения относительно хода вкусовых волокон барабанной струны, на которых, мы не будем здесь останавливаться. Во всяком случае, этот вопрос не может считаться окончательно разрешенным.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]