[На главную] [К оглавлению тома]

Учение Барани

Насколько общая симптоматология мозжечка в достаточной степени изучена, настолько вопрос о локализации функций в нем еще очень далек от своего разрешения, составляя одну из насущных проблем современной ото-неврологии.

До сих пор мы говорили вообще о мозжечке, упоминая только о функциональном различии червя и полушарий мозжечка. Но возникает естественный вопрос, нет ли более определенной локализации функций (отдельных центров) и в пределах этих образований. Не касаясь истории вопроса (заметим только, что она берет свое начало со сравнительно-анатомических исследований Болька, 1907 г.), мы остановимся здесь только на учении Барани о локализации в мозжечке человека - вместе с его указательной пробой и калорическим методом исследования (последние являются в настоящее время важными факторами симптоматологии и диагностики поражений мозжечка). Нельзя, прежде всего, не указать на тот факт, что попытка к разрешению этой важной неврологической проблемы была предпринята именно со стороны отолога и исходила, как будет видно ниже, из чисто отологических методологических предпосылок.

Оба лабиринта, находясь, как мы видели выше, в тесных отношениях с различными отделами центральной нервной системы, в частности - с мозжечком через ядро преддверного нерва и вторичные вестибулярные пути, оказывают определенное рефлекторное влияние почти на всю мускулатуру тела. Искусственное их раздражение, напр., вращением (адэкватным для них раздражителем), ведет к очень важным фактам для диагностики заболеваний мозжечка. Указанная реакция сопровождается различными субъективными (головокружение, тошнота и пр.) и объективными явлениями (нистагм, реактивные движения головы, туловища и конечностей).

После вращения у здоровых людей обнаруживается послевращательный нистагм (Nachnystagmus) в сторону, противоположную направлению вращения (во время последнего - в ту же сторону). В том и другом видах нистагма различают быструю и медленную фазы (компоненты): медленная зависит от вестибулярного аппарата, быстрая- от других отделов центральной нервной системы ("супрануклеарных центров взора"). Кроме того, направление нистагма зависит от положения головы; послевращательный нистагм усиливается при взоре в сторону направления быстрой его фазы.

Но не только вращение является методом экспериментального раздражения лабиринта: к ним относится гальваническая проба и в особенности - калорический метод исследования вестибулярного аппарата, предложенный Барани.

Вливание в наружный слуховой проход холодной воды (20-30°) вызывает у здоровых людей нистагм в противоположную, теплой воды (40-45°) - в ту же сторону. Вода температуры тела не оказывает никакого влияния, Эту реакцию - калорический нистагм - Барани объясняет обратным током эндолимфы в зависимости от температурных изменений во внутреннем ухе.

Диагностическое значение этого метода исследования - калорической пробы- состоит в том, что калорический нистагм изменяется, при заболеваниях лабиринта и преддверного нерва, в то время как поражение мозжечка, как уже упоминалось выше, .не оказывает на него почти никакого влияния. Но еще большее значение приобретает в диагностике мозжечка так наз. "указательная проба" Барани (Zeigerversuch).

Если предложить здоровому указательным пальцем вытянутой руки коснуться находящегося перед ним в горизонтальной плоскости пальца исследователя, а затем, закрыв глаза и отведя руку вверх, или вниз, снова попасть в палец исследователя, то это движение всегда удается, и палец не уклоняется в сторону ("правильное" показание). Но оно нарушается при искусственном раздражении преддверного нерва и в патологических случаях.

При раздражении лабиринта у здорового указательная реакция ведет к совершенно закономерному отклонению конечностей; так, напр., при калоризации правого уха теплой водой, т.е. вызывании нистагма вправо, обе руки отклоняются влево, следовательно, промахивание (Vorbeizeigen) будет влево; наоборот, при вызывании нистагма влево указательные пальцы обеих рук промахиваются вправо. Аналогичные реакции возможны и в других суставах: шеи, кисти, локтевом, тазобедренном и коленном.

Рис. 12. Калорическая реакция при поражении правого лабиринта (или преддверного нерва) с характером выпадения.
Спонтанно - нистагм в здоровую сторону, падение и промахивание - в противоположную.

При заболевании лабиринта, преддверного нерва и мозжечка нормальная указательная реакция нарушается спонтанно или отсутствует нормальное реактивное промахивание при раздражении лабиринта; при этом также часто наблюдаются типичные отклонения конечностей. При одностороннем вестибулярном поражении деструктивного характера спонтанное промахивание наступает в конечностях обеих половин тела (в больную сторону); при одностороннем заболевании мозжечка отклоняются конечности. только одной гомолатеральной половины тела - рука (или нога) больной стороны. Равно и при калорическом раздражении лабиринта в первом случае будет соответственно отсутствовать реактивное промахивание на обеих сторонах тела (рис. 12) и во втором - только в одноименной с очагом поражения руке или ноге (рис. 13).

Рис. 13. Калорическая реакция при поражении правого полушария мозжечка с характером выпадения.
Спонтанно - промахивание правой руки или кнутри или кнаружи, в зависимости от выпадения того или другого центра.

Все указанные отношения сведены, для ясности, в помещаемые здесь таблицы, где представлены отдельные детали и их сравнительное значение при калорическом методе исследования (рис. 12-16). (Для мозжечка, кроме того, имеет значение, существует ли выпадение центра, отклоняющего конечность кнаружи или кнутри). Для сравнения даны также результаты калорической пробы в случае ирритативного процесса в лабиринте или мозжечке, дающие для последнего принципиально те же отношения, т.е. выпадение указательной реакции на стороне поражения (рис. 14), а при раздражении вестибулярного аппарата, наоборот - усиление нормальных реактивных движений (рис. 15). Наконец, табл. на рис. 16 показывает, что заболевание червя мозжечка не сопровождается нарушением указательной пробы, а только изменением направления падения тела вне зависимости его от направления нистагма (см. дальше).

Рис. 14. Калорическая реакция при поражении правого полушария мозжечка С характером раздражения.
Спонтанно - промахивание правой руки или кнаружи или кнутри, в зависимости от раздражении того или другого центра.


Рис. 15. Калорическая реакция при раздражении правого лабиринта (или преддверного нерва) с характером раздражения.
Спонтанно - нистагм в больную сторону, падение и пропахивание - в противоположную.

Исходя из сказанного, Барани пришел к заключению, что мозжечок имеет, невидимому, большое значение для реакций отклонения конечностей.

В коре мозжечка, по его мнению, должны существовать "центры" для направления движения вправо, влево, вверх и вниз и каждый из них закономерным образом возбуждается от вестибулярного аппарата. Эти центры, в свою очередь, посылают к мышцам конечностей постоянные тонические импульсы. В норме влияние последних для мышц-антагонистов взаимно уравновешивается, при выпадении же или раздражении какого-нибудь центра конечность отклоняется (промахивается) в соответствующую или противоположную сторону.

Рис. 16. Калорическая реакция при поражении правой половины червячка с характером выпадения.
Спонтанно - падение кзади в сторону здоровой половины мозжечка, промахивание отсутствует.

Локализация этих центров имеет место в коре полушарий мозжечка, что, помимо клинических наблюдений, было доказано и важными экспериментальными исследованиями у человека. Для этой цели Барани замораживал хлористым этилом различные части мозжечка (через кожу), пользуясь больными с трепанационными отверстиями, и затем наблюдал реакции отклонения конечностей, приводившие его к тем же выводам. Все это дало ему возможность установить ряд центров в коре полушарий мозжечка.

На границе верхней и нижней полулунных долек, ближе к средней линии, располагается тонический центр для направления движения руки вниз; там же, но сбоку от первого - центр для отклонения той же конечности кнаружи. На нижней поверхности в области lob. biventer локализуется центр для отклонения верхней конечности кнутри; немного сбоку и кзади от него - центр для аналогичного движения бедра, а сбоку и кпереди - центр для отклонения кнутри в лучезапястном суставе (см. рис. 17 а и б).

Рис. 17 а. Вид мозжечка сзади (по Barany)
а - lobus anter. sup.; b - lobus med. sup.; с - lobus semilunaris superior; d - lobus semilunaris inferior; e - lobus biventer; f - tonsilla; g - tuber valvulae; A - folium cacuminis;i - sulcus inf. post.; k - sulcus horizontalis magnus; l - sulcus sup. post.; m - sulcus sup. ant.
О - центр "тонуса вниз" для руки, паралич которого обусловливает промахивание вверх.
X - центр "тонуса кнаружи" для руки, паралич которого обусловливает промахивание внутрь.

Следовательно, помимо центров для всей руки, Барани допускает также существование центров и для отдельных суставов, а также и нижних конечностей.

Кроме нистагма и реактивных движений конечностей, при калорической пробе имеет место также и падение тела на сторону, противоположную направлению нистагма (см. рис. 12, 15, 16). Реактивные движения туловища и конечностей зависят не только от направления нистагма, но и от положения головы в пространстве: если повернуть голову на 90° вокруг вертикальной оси, напр., налево, то соответствующее раздражение лабиринта даст промахивание не вправо, а кверху (в горизонтальной плоскости), и падение не вправо, а вперед. При заболевании лабиринта или преддверного нерва спонтанное падение также зависит от положения головы, но, что важно здесь, расстройство равновесия (шаткая походка, падение на сторону) при заболевании мозжечка не зависит ни от направления нистагма, ни от положения головы.

Локализация "центров" для реактивного движения всего тела (падения) имеет место, по мнению Барани, в червячке мозжечка, но, в противоположность "твердо установленным" центрам движений конечностей - здесь "невозможно установить, содержит ли кора червячка аналогичные центры для падения тела, подобно коре полушарий - для указательных движений конечностей. Возможно, что в этом отношении большое значение имеют центральные ядра мозжечка".

Таким образом, локализационное учение Барани характеризуется двумя особыми чертами: во-первых, тем, что функция "центров", указанных им, состоит не в иннервации мышц, а в направлении движений в отдельных суставах, и, во-вторых, тем, что "центры" эти размещены в коре полушарий иначе, чем это следует из экспериментальных исследований.

Рис. 17 б. Мозжечок, продолговатый мозг. Варолиев мост (вид сбоку и немного снизу).
а - lobus semilunaris sup.; b - sulcus horizontalis magnus; с - lobus semilunaris inf.; c1 - sulcus posterior inf.; d - lobus inf. med. (biventer); e - flocculus; f - sulcus sup. post.; g - sulcus ant. inf.; h - lobus ant. inf.; i - n. facialis; k - n. acusticus; l - n. abducens; m - n. trigeminus; n - n. glossopharyngeus, vagus, accessorius; о - n. hypoglossus; r - lobus sup. med.; s - sulcus sup. ant.; t - lobus sup. Ant. О - центр "тонуса внутрь" для кистевого сустава.
+ - "тонуса внутрь" для плечевого сустава.
++ - центр "тонуса внутрь" для бедренного сустава.
х - центр "тонуса кнаружи" для плечевого сустава.

Центры, указанные Барани, неоднократно уже получали свое подтверждение в клинических наблюдениях, но, с другой стороны, встречают нередко весьма критическое отношение. Можно считать несомненной локализацию в коре мозжечка, так же, как и функциональное различие между средним отделом (червячком) и боковыми частями (полушариями) мозжечка, но можно ли считать твердо установленной локализацию отдельных центров и так ли строго они ограничены, как думает Барани,- это многими не разделяется. В пользу этих сомнений свидетельствуют также многие клинические факты.

В частности, относительно указательной пробы необходимо заметить следующее. Как было указано, промахивание наступает только при произвольной иннервации конечности (движение по заданию к указанной точке), что говорит об участии в этом акте и большого мозга. Особенно важна здесь, повидимому, роль лобных долей, при поражении которых также может наблюдаться промахивание, причем направление его всегда изменено и обнаруживается на стороне, противоположной очагу поражения. Это стоит, между прочим, в полном согласии с анатомическими отношениями (лобно-мосто-мозжечковые пути) и может быть понимаемо как отдаленное влияние лобных долей на мозжечок. Эти, так же, как и некоторые другие факты, свидетельствуют о том, что механизм указательной пробы очень сложен и стоит в зависимости не только от вестибулярного аппарата и мозжечка, но и от других отделов центральной нервной системы.

Но сказанное ни в какой степени не умаляет симптоматологической и диагностической ценности указательной пробы и ее большого практического значения (о чем ясно свидетельствуют приведенные выше схемы).

В заключение мы хотели бы еще раз подчеркнуть важную методологическую сторону учения Барани, с помощью которой ему удалось в той или иной степени подойти к разрешению чисто неврологической задачи. В этом мы видим яркий пример того, насколько, действительно, могут быть глубоки и многообразны взаимоотношения между органом слуха и нервной системой.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]