[На главную] [К оглавлению тома]

Оперативное вскрытие лабиринта

Необходимым предварительным условием для операции на лабиринте является подробное и точное знакомство с топографической анатомией внутреннего уха, равно как и совершенное владение оперативной техникой на височной кости. При всех методах оперативного вмешательства нам приходится работать на весьма ограниченном операционном поле в непосредственной близости с важными для жизни и функции органами. По ходу операции мы вплотную приближаемся к лицевому нерву в его горизонтальной или вертикальной части. При вскрытии улитки при снесении верхнего завитка приходится работать в ближайшем соседстве с arteria carotis interna. Предостерегающим моментом при вскрытии canalis caroticus является венозное кровотечение из окружающего артерию plexus venosus caroticus; при снесении нижней части promontorium'a, а также при вскрытии заднего полукружного канала существует опасность поранения bulbus venae jugularis и, наконец, при вскрытии лабиринта сзади, когда приходится обнажать dura mater задней черепной ямки медиально от sinus'a вплоть до meatus auditorius internus, существует опасность поранения мозговых оболочек при удалении осколков пирамиды.

Все это с убедительностью доказывает, что лабиринтную операцию должен выполнять опытный отохирург, владеющий всей полнотой оперативной техники, в совершенстве знающий все этапы отдельных методов лабиринтной операции. Вторым условием подготовки к лабиринтной операции является возможно более широкая трепанация при производстве подготовительной радикальной операции и снесение при этом шпоры ad maximum с тем, чтобы отчетливо видеть область окон.

Максимальному расширению операционной полости способствует тщательное удаление латеральной стенки аттика, равно как и нижней стенки костного слухового прохода, если последняя сильно выстоит. Все это совершенно необходимо для точного распознавания нормальных анатомических соотношений и патологических изменений на лабиринтной стенке, равно как для наилучших условий доступа при всех методах нашего оперативного вмешательства на лабиринте. Для этого нам совершенно необходимо обеспечить себе также наилучшее освещение операционного поля. Необходима для каждой лабиринтной операции также тщательная остановка кровотечения. Для этой цели, даже в случаях, где применяется общий наркоз, необходимо предварительно инфильтрировать мягкие части раствором novocain-adrenalin'a.

Из инструментов для лабиринтной операции следует иметь, кроме обычно употребляемых для радикальной операции, еще несколько узких, в 2-3 мм, желобоватых и плоских долот, Ruttin'овский крючок с загнутым коленом, длиною в 55 мм, и крепкий гонкий элеватор для отодвигания dura mater. Долота должны быть изготовлены из хорошей стали и тщательно отточены. Фрезы допустимы только в тех случаях, когда оператор в совершенстве владеет их применением. В клинике Л. Т. Левина фрезы при лабиринтных операциях не употребляются.

Рис. 7. Положение полукружных каналов (по Girard'y).

Приводимое на рис. 7 положение полукружных каналов (по Cirard'y) возобновит в памяти анатомо-топографические соотношения полукружных каналов между собою и с окружающими частями.

Методы, лабиринтной операции

Многочисленные методы лабиринтной операции, предложенные разными авторами, целесообразно разделить на три группы (по Л.Т. Левину), исходя из анатомического протяжения и обширности операционного дефекта, возникающего при том или другом способе операции.

Первая группа. Сюда относятся методы, при которых лабиринт вскрывается в двух пунктах: 1) со стороны promontorium'a ниже и кпереди от n. facialis и 2) со стороны горизонтального полукружного канала; таким образом, дренаж преддверия осуществляется преимущественно спереди.

Рис. 8. Метод Hinsberg I (по Hinsberg'y).

а) Метод Hinsberg I (рис. 8). После радикальной операции с максимальным уплощением шпоры и тщательным удалением латеральной стенки аттика приступают к вскрытию улитки и преддверия со стороны promontorium'a. Лучше всего раньше вскрыть верхний завиток улитки, лежащей на протяжении 5,5-6 мм от переднего края ниши круглого окна, непосредственно под каналом n. facialis и m. tensor tympani, весьма поверхностно.

Этим самым мы достигаем точной ориентировки относительно положения улитки; затем сносится кость между овальным окном и верхушкой улитки, равно и остатки promontorium'a книзу, и таким образом вскрываются все завитки улитки. Осторожность требуется у верхней окружности овального окна, над которой непосредственно проходит п. facialis. Modiolus выскабливается острой маленькой ложечкой. В свежих случаях лабиринтитов, при которых мало вероятны разрушения modiolus'a и стенок улитки, достаточно вскрыть нижний завиток ее без полного выскабливания всей улитки. Затем приступают к наиболее ответственному моменту операции - к наложению контрапертуры в горизонтальном полукружном канале. Здесь приходится работать в непосредственной близости к Фаллопиеву каналу и, естественно, требуется максимальная осмотрительность. В овальное окно, под канал п. facialis кверху вводится крючок, конец которого при этом попадает в ампулу горизонтального канала. На этом месте производится вскрытие полукружного канала узеньким острым долотом, направленным сверху (от tegmen tympani) наклонно вниз. В случае нужды можно создать себе более просторные пространственные условия путем снесения латеральной стенки аттика и tegmen tympani. Если в каком-либо одном месте просвет канала открыт, тогда нетрудно ориентироваться при снесении всей латеральной стенки горизонтального полукружного канала и сравнительно легко при осторожной работе избежать ранения лицевого нерва. По окончании операции п. facialis проходит по костному мостику, образующему латеральную границу преддверия.

б) Метод Botey отличается от метода Hinsberg'a I тем, что операция начинается вскрытием лабиринта с дуги горизонтального канала, находящейся на расстоянии 5 мм кзади от заднего края овального окна; вскрытие продолжается кпереди до преддверия и затем, в качестве последнего момента, расширяется овальное окно книзу и кпереди до Евстахиевой трубы.

Рис. 9. Метод Bourguet I (по Hinsberg'y).

в) Метод Bourguet I. Bourguet вскрывает раньше всего овальное окно, удаляя оттуда тонким крючочком стремячко. Затем он вводит в овальное окно свой "защититель", имеющий два отростка. Когда нижний отросток вводится в отверстие овального окна, другой - полулунной формы - приходится по протяжению Фаллопиева канала, в части его между овальным окном и полукружным каналом; выемка этого верхнего отростка приходится как раз на месте, соответствующем tuber ampullare. Здесь в этой выемке вскрываются фрезой ампулы горизонтального и несколько глубже и кпереди - верхнего вертикального полукружных каналов. Затем из образованного таким способом отверстия вскрывается дуга и начало задней ножки горизонтального полукружного канала. Во втором акте операции вскрывается преддверие и улитка путем снесения promontorium'a под n. facialis. Границей кверху служит proc. cochleariformis, а кпереди - отверстие Евстахиевой трубы (рис. 9).

Вторая группа. Сюда относятся методы, при которых дренируется преддверие не только спереди, но и сзади.

а) Метод Jansen I. По времени самый старый, ибо Jansen первый планомерно и систематически стал оперировать на лабиринте еще с 1893 года. Свой способ Jansen описывает следующим образом: "После радикальной операции (в исключительных случаях с сохранением задней верхней стенки слухового прохода) узким, шириною в 1,5-2,5 мм, прямым долотом сносится задний отрезок горизонтального полукружного канала кзади, начиная приблизительно от дуги, т.е. непосредственно позади места прикрепления наковальни. Поле операции расширяется снесением медиальной стенки антрума над полукружным каналом. Переднее колено полукружного канала, под которым лежит n. facialis, должно остаться нетронутым. На заднем колене можно дальше работать долотом или фрезой, не рискуя поранить n. facialis. Так как плоскость, проходящая через, горизонтальный полукружный канал, захватывает преддверие, то в этой плоскости и на этом пути мы с уверенностью попадем в него крючочком, приблизительно определив протяжение преддверия и направление, в каком должно следовать долото. Таким образом возможно вскрыть преддверие на всем его протяжении, обозреть доступ к улитке, зондировать овальное окно и все это без поранения лицевого нерва".

Таким образом Jansen поступает при изолированном поражении преддверия, если же имеется нагноение и в улитке, последняя вскрывается со стороны promontorium'a впереди овального окна под. п. facialis. Создается достаточное отверстие, через которое ложечкой удаляется патологически измененное содержимое улитки. Поранения art. carotis можно с уверенностью здесь избежать (рис. 10).

Рис. 10. Метод Jansen I (no Hinsberg'у).

б) Метод Frey-Hammerschlag'a мало отличается от предыдущего метода. Для вскрытия преддверия авторы приводят следующие опознавательные пункты: "По окончании радикальной операции сдалбливается дуга горизонтального канала, что всегда удается без поранения n. facialis. Одним-двумя ударами долота вскрываются два просвета, а именно - передней и задней ножек заднего полукружного канала. Из обоих этих отверстий можно тонкой иглой попасть в vestibulum. Если теперь мысленно построить на линии соединения обоих просветов, как на гипотенузе, прямоугольный треугольник, катеты которого идут параллельно, один - с tegmen tympani, другой - с sinus sigmoldeus, то из этой треугольной площадки можно прямо попасть в vestibulum снаружи. При помощи маленького хорошо отточенного желобоватого долота мы пробиваем кость вдоль катетов и затем ударяем очень тонким прямым долотом по линии соединения просветов обоих каналов, причем отдалбливается треугольный костный кусок, открывающий вход в vestibulum сзади. Иногда удается этот кусок удалить сразу. В других случаях приходится это сделать постепенно. Теперь можно, обойдя n. facialis сзади, из преддверия выйти крючком через овальное окно. Если нужно, можно снести промонториальную стенку долотом и тем открыть передний отдел преддверия и нижний завиток улитки" (рис. 11).

в) Метод Hautant-Rendu. В то время как при изложенных выше первых двух методах этой группы раньше вскрывают лабиринт выше канала n. facialis и лишь потом идут под n. facialis, Hautant и Rendu вскрывают лабиринт, как это предложил Hinsberg, раньше под п. facialis и лишь потом выше лицевого нерва вскрывают преддверие сзади. После широкой радикальной операции вскрывается и расширяется овальное окно, затем долотом сбивается мыс между овальным и круглым окнами. Тщательно выскабливается vestibulum, причем особое внимание уделяется внутренней стенке преддверия, чтобы уничтожить имеющиеся здесь многочисленные нервные ветки rami vestibularis. Это особенно важно, если больной испытывает сильные головокружения. Дальше через овальное окно вводится изогнутый под прямым углом крючок Ruttin'a (авторы предлагают пользоваться для этой цели маленькими Kretschmann'овскими ложками, изогнутыми под прямым углом) таким образом, что он направляется под n. facialis кзади и вверх. На расстоянии точно 5 мм позади заднего края овального окна и на одном уровне с ним выдалбливается равносторонний четырехугольник в 3 мм, причем долото все время ведется сзади наперед На глубине 2 мм мы наталкиваемся на овальный просвет горизонтального полукружного канала. Из этого отверстия прокладывается путь в преддверие по заднему колену горизонтального канала. Следующий и последний акт операции состоит в расширении отверстия преддверия сзади и удалении патологических очагов под n. facialis (рис. 12).

Рис. 11. Метод Frey - Hammerschlag'a (по Hinsberg'y).
Рис. 12. Метод Hautant- Rendu (пo Hinsberg'y).

г) Метод Bourguet II. К этой группе относится и метод Bourguet II, являющийся модификацией метода Bourguet I, опубликованной им в 1909 году.

Вертикальными ударами долота вскрывается дуга горизонтального полукружного канала, затем удаляется кость между синусом и n. facialis (нисходящая часть) до вскрытия заднего полукружного канала. Прослеживается гладкий конец горизонтального канала до преддверия, сносится весь задний полукружный канал до crus commune; теперь vestibulum сзади широко раскрыт, так что зонд, введенный под n. facialis, появляется впереди в овальном окне. Затем при помощи модифицированного "Bourguet-защитителя", введенного в овальное окно, долотом или фрезой вскрывается остаток горизонтального полукружного канала до ампулы, а также ампулярный конец верхнего полукружного канала. Заканчивается операция вскрытием преддверия под п. facialis и улитки при помощи долота и острой ложечки (рис. 13).

д) Сюда относится также и метод Neumann'a I - типичная операция лабиринтотомии, применяемая автором при неосложненных лабиринтитах. После тщательно выполненной широкой радикальной операции выявляются границы и размеры Trautmann'овского треугольника, в котором и протекает главная часть работы при этой операции. Границами этого треугольного пространства являются: спереди - массив n. facialis ("шпора"), сверху - tegmen tympani et antri, сзади - sulcus sigmoldeus. Чем шире этот треугольник, тем легче технически выполнить Neumann'овскую операцию. Величина же треугольника всецело зависит от положения sinus'a по отношению к задней стенке слухового прохода. В массиве Trautmann'овского треугольника отыскивается задний полукружный канал, что является самой существенной частью этой операции, ибо в дальнейшем задний полукружный канал является главным ориентировочным пунктом. Узким долотом, работая снизу вверх параллельно шпоре, мы врезаемся между этой последней и sulcus sigmoideus в массив лабиринта. При этом имеется опасность поранения нисходящей части п. facialis. Избежать поранения нерва можно, держась ниже уровня eminentiae canalishorizontalis и возможно дальше от него кзади. Это будет тем легче, чем шире Trautmann'овский треугольник.

Рис. 13. Метод Bourguet II (по Hinsberg'y).

Работая таким образом, мы достигнем дуги заднего полукружного канала; в первый момент долотом вскрывают его поверхностно; просвет представится нам в виде небольшого желобка; продолжая углубляться в том же направлении, мы в дальнейшем увидим два круглых точечных отверстия, из которых верхнее ведет к crus commune, а нижнее - в ампулярный конец заднего канала, через который зонд проходит до vesiibulum. Затем вскрывается гладкий конец горизонтального полукружного канала. Маленькое долото ставится впереди и несколько выше середины обоих упомянутых выше отверстий заднего полукружного канала и параллельно возвышению горизонтального полукружного канала. Просвет гладкого конца горизонтального полукружного канала легко узнается по его поперечно-овальной форме. Зонд, введенный в это отверстие, также идет в vestibulum. Теперь перед нами три отверстия, расположенные в виде треугольника: костный участок, который лежит между нижним круглым отверстием (ампулярный конец заднего полукружного канала) и верхним овальным (гладкий конец горизонтального полукружного канала), соответствует задне-наружной части преддверия. В этом месте узким долотом сбивается кость послойно до соединения обоих названных отверстий в общий желоб, широко дренирующий vestibulum кзади. Последним этапом операции является вскрытие спереди преддверия под п. facialis и улитки по методике, ничем не отличающейся от изложенной при операции Hinsberg'a. При сильно предлежащем синусе и, следовательно, при резко суженном Trautmann'овском треугольнике типичная операция Neumann'a значительно затрудняется. В подобных случаях приходится обнажать sinus и dura mater медиально от него и путем снесения кости с задней поверхности пирамиды дойти до массива лабиринта. Вскрытие полукружных каналов до преддверия происходит из тех же описанных выше ориентировочных пунктов. Разница состоит лишь в том, что здесь раньше достигается горизонтальный канал в его гладком конце и что, во избежание опасности ранения n. facialis, следует по пути проникновения в vestibulum идти не к ампулярному, а к гладкому отверстию заднего полукружного канала.

е) Метод Ruttin'a отличается от описанного выше метода Neumann'a I тем, что при нем через Trautmann'овский треугольник прокладывается путь непосредственно в преддверие сзади, не ориентируясь на задний полукружный канал.

Третья группа. Сюда относятся методы, при которых широко и полно вскрываются все полости лабиринта, принципиально обнажается dura mater задней черепной ямки, вскрывается внутренний слуховой проход. Обычно эти методы применяются при осложненных лабиринтитах (менингит, мозжечковый абсцесс, глубокий эпидуральный абсцесс).

Рис. 14. Метод Jansen II, Neumann II и Ruttin'a.
Твердая мозговая оболочка обнажается в части, покрытой штриховкой (по Hinsberg'y).

а) Метод Jansen II (рис. 14). Одновременно со своим первым методом Jansen описал свой второй метод лабиринтной операции, при которой преддверие дренируется сзади и одновременно обнажается dura mater задней черепной ямки. Он рекомендует ее при лабиринтитах, осложненных абсцессом, ибо этот метод дает возможность подойти к указанным вторичным очагам. Он сам описывает ход этой операции следующим образом: "Долотом или соответствующими щипцами удаляется задняя стенка сосцевидного отростка, задний отдел tegmen antri и задне-верхний край пирамиды до медиальной стенки antrum'a, в которой содержится массив лабиринта. Узкими прямыми долотами сносится задняя половина или 2/3 верхнего полукружного канала, а также и заднего, поскольку это необходимо; затем удаляют заднюю половину горизонтального канала, вскрывая при этом сзади широко преддверие. Таким путем преддверие может быть широко раскрыто и обозреваемо". Улитка вскрывается со стороны promontorium'a.

При этом методе нужно остерегаться ранения твердой мозговой оболочки, sinus petrosus (главным образом, superior), равно и bulbus v. jugularis.

б) Метод Neumann II. Расширенный способ лабиринтэктомии, как его называют Beck и Schlander,[110] отличается от описанного выше .типичного" тем, что при методе Neumann II всегда обнажается dura mater задней черепной ямки вплоть до вскрытия porus acusticus internus. Выше канала п. facialis убирается та часть лабиринтного массива, которая содержит передние (т.е. ампулярные) отделы верхнего и горизонтального полукружных каналов. Начинается эта операция после выполнения типичной операции лабиринтотомии по Neumann'у I. Лабиринтэктомия рекомендуется им, главным образом, при внутричерепных осложнениях лабиринтогенного происхождения.

Рис. 15. Метод Uffenorde (no Hinsberg'у).

в) Метод Uffenorde. К данной группе относится и метод Uffenorde. С целью лучшего подхода к массиву лабиринта со стороны promontorium'а и чтобы избежать при этом тяжелых повреждений n. facialis, автор предлагает освободить последний из его костного ложа на протяжении от eminentia pyramidalis до переднего колена. После широкой радикальной операции узким, изогнутым по плоскости долотом на указанном протяжении обнажается п. facialis со стороны "шпоры". Затем входят между нервом и dura mater мозжечка в массив лабиринта и вскрывают преддверие, продвигаясь вперед и вглубь, имея перед глазами границы нерва. Дальше сбивается tuber ampullare горизонтального полукружного канала, верхний же полукружный канал не трогают. После удаления promontorium'a и возможно широкого вскрытия преддверия сзади и сверху позади п. facialis обычно надламывается костный мостик, в котором находится п. facialis. Этот костный мостик, если п. facialis на наружной своей поверхности предварительно достаточно обнажен (по крайней мере, на половину своей окружности), легко высвобождается снизу таким образом, что лицевой нерв от eminentia pyramidalis до переднего колена остается обнаженным и в виде тоненького жгута тянется через операционную полость; нависающие края массива лабиринта сглаживаются; теперь все преддверие с ампулами полукружных каналов прекрасно обозримо. Наконец, вскрывается улитка и внутренний слуховой проход у его fundus'a. По мнению Uffenorde, опасения, что п. facialis при последующем гранулировании и рубцевании будет поврежден, неосновательны; он лично не видел ни одного длительного паралича лицевого нерва в результате применения своей методики. Тем не менее, он предлагает свой метод лишь для особо тяжелых случаев, например, при далеко зашедшей секвестрации лабиринтов, при перилабиринтных нагноениях по направлению к верхушке пирамиды, при секвестрации последней, при далеко зашедшем туберкулезном процессе и т. д. (рис. 15).

г) К этой же группе относится и метод Hinsberg II. Он считает показанным свой метод там, где имеется основание предполагать обширнее разрушение костных стенок всех лабиринтных пространств, или если имеющееся осложнение вызывает необходимость удаления всего лабиринта. В подобных случаях он к своему первому методу вскрытия переднего ампулярного колена горизонтального полукружного канала присоединяет и вскрытие заднего колена того же канала. Затем он убирает задний полукружный канал по Jansen'y II или по Neumann'y. Снесением медиальной стенки аттика и антрума, в случае надобности с обнажением dura средней черепной ямки, резецируется и верхний полукружный канал, а удалением костного массива между тремя полукружными каналами широко вскрывается свод преддверия (рис. 16).

Рассматривая вышеприведенные методы оперативного вмешательства на лабиринте, мы должны признать, что они далеко не однозначны. При применении методов первой группы, дренируя преддверие кнаружи под п. facialis, оставляют совершенно нетронутыми более глубокие части лабиринта - вертикальные каналы и задние стенки преддверия, которые, конечно, тоже могут быть захвачены патологическим процессом и служить передатчиком инфекции на полость черепа. Там, где переход на содержимое черепа уже совершился и где требуется, следовательно, удаление индуцирующего очага и тщательное обозрение задней черепной ямки, методы этой первой группы являются недостаточными и нецелесообразными. Таким образом, круг показаний для данной группы ограничен неосложненными лабиринтитами и то только такими, где мы имеем основания предполагать отсутствие разрушения костных стенок лабиринта (напр., если мы оперируем в острых случаях, после травмы, а также в незапущенных хронических случаях и без холестеатомы). В подобных случаях мы (клиника проф. Л.Т. Левина) применяем метод Hinsberg I и Bourguet I.

При техническом выполнении этих операций имеются определенные трудности: операционное поле чрезвычайно ограничено; возможность прямого или косвенного ранения п. facialis (образование трещин в стенке канала) довольно значительна; при вскрытии promontorium'a существует опасность, хотя и в меньшей мере, поранения art. carotis, в особенности при методе Botey, при котором promontorium удаляется возможно шире.

Рис. 16. Метод Hinsberg II (но Hinsberg'y).

Основным преимуществом методов этой группы является сравнительно легкое их техническое выполнение, а также минимальное сотрясение, которое при этом причиняется больному, ибо приходится сносить костный слой, толщиной не больше 1 мм.

В методах второй группы лабиринт удаляется несколько более широко, чем при методах первой группы. Существенным фактором является дренирование преддверия сзади. Одни для этой цели начинают с дуги и гладкой ножки горизонтального полукружного канала (Jansen I, Frey-Hammerschlag, Hautant-Rendu), другие - с Trautmann'овского треугольника (Bourguet II, Neumann I, Ruttin). Однако здесь остаются не вскрытыми верхние части преддверия и ампулярные ножки верхнего и горизонтального полукружных каналов. Это обстоятельство нужно считать недостатком, присущим методам второй группы, равно как недостатком является значительное сотрясение, неизбежно получающееся при вскрытии преддверия позади n. facialis, ибо кость, подлежащая удалению, достигает здесь толщины 1 см. Такое сотрясение теоретически несомненно допускает возможность активации воспалительного очага в лабиринте с дальнейшим переходом на intracranium. Насколько подобные отношения действительно имели место при возникновении послеоперационного менингита, на основании немногочисленных опубликованных случаев определить не представляется возможным.

Важным преимуществом данных методов перед методами первой группы является меньшая возможность ранения n. facialis. Из отдельных методов этой группы лишь при методе Hautant-Rendu при первом акте операции вскрывается улитка и преддверие спереди под n. facialis, остальные же авторы предпочитают раньше дренировать vestibulum позади n. facialis. Несомненно, что техника всей лабиринтотомии облегчается, если поступать по Hautant-Rendu.

Dura mater при всех методах этой группы принципиально не обнажается, и обнажение допускается лишь в случаях, где анатомические условия затрудняют техническое выполнение операции (узкий Trautmann'овский треугольник).

Полное вскрытие всех полостей лабиринта достигается лишь при методах третьей группы, представляющих собою комбинацию методов первой и второй групп. Естественно, что вместе с преимуществами методам третьей группы присущи и недостатки методов первых двух групп: сильное сотрясение при работе долотом, опасность ранения n. facialis. Очень важным преимуществом методов третьей группы является принципиальное обнажение durae matris задней черепной ямки, что дает возможность обследовать эту последнюю (sinus sigmoideus, dura мозжечка, глубокий эпидуральный абсцесс). В случаях осложненных лабиринтитов такое обнажение durae matris задней черепной ямки является абсолютно показанным, оно разрешает сделать необходимые пробные пункции как синуса, так и мозжечка и, в случае надобности, допускает тут же присоединение операции синустромбоза, resp. абсцесса мозжечка.

Сравнивая отдельные методы этой группы между собою, мы видим, что только при методе Neumann II обнажается dura задней черепной ямки до porus acusticus internus. По Jansen II и Hinsberg II, достаточно убирать заднюю поверхность пирамиды до высоты заднего полукружного канала. Методика Neumann'a таит в себе опасность разрыва твердой мозговой оболочки, в особенности в области saccus endolymphaticus, где dura mater довольно крепко сращена с задней поверхностью пирамиды и где острые сдолбленные костные осколки задней поверхности пирамиды обычно вклиняются.

При удалении этих осколков при самой тщательной технике нельзя в большинстве случаев избежать разрыва твердой мозговой оболочки. Так как мы считаем целесообразным вскрытие durae лишь при менингитах, мы применяем метод Neumann'a II только при осложненных менингитом лабиринтитах.

При выборе метода операции в каждом отдельном случае нельзя придерживаться одного какого-либо метода, т.е. нельзя подходить схематически, а необходимо индивидуализировать, базируясь на ожидаемых патологических изменениях. В тех случаях, когда мы в праве предположить заболевание костных стенок лабиринта, прежде всего при хронических лабиринтитах с прорывом холестеатомного процесса, при секвестрации лабиринта, при лабиринтитах в связи с mucosusotitis или при некротических процессах, необходимо широко вскрыть все лабиринтные пространства и удалить все или большую часть полукружных каналов. Это будет достигнуто применением того или иного метода второй группы. В клинике проф. Л. Т. Левина практикуются преимущественно методы Neumann I, Ruttin'a и Hautant-Rendu.

Если мы имеем дело со свежим острым лабиринтитом, развившимся вслед за острым свежим otitis media или после оперативного поранения, где заболевание самой кости мало вероятно, то, по нашему опыту, достаточна дренировка лабиринтных пространств в барабанную полость, т.е. впереди и под п. facialis, без вскрытия всех полукружных каналов. Лучше всего и с минимальным сотрясением зто достигается методами Hinsberg I и Bourguet I, которые преимущественно и применяются в нашей клинике. Ретрофациальные методы здесь неприменимы, ибо они связаны с резкими сотрясениями, которых мы как раз в острых случаях стараемся избегать.

Методы третьей группы мы применяем исключительно при осложненных лабиринтитах; при этом мы руководствуемся тем, имеются ли явления менингита или мозжечкового абсцесса или только более или менее основательные подозрения на эти осложнения. В первом случае мы считаем необходимым, наряду с широким вскрытием всех пространств лабиринта, дренировать также и внутренний слуховой проход и поэтому применяем метод Neumann II, как наиболее отвечающий поставленной нами цели. Во втором - метод Jansen II или Hinsberg II. Методы этой группы не показаны для неосложненных лабиринтитов, ибо широкая и далеко не безопасная травма, наносимая при этих операциях, не оправдывается тяжестью заболевания.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]