The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Более тонкое знание патологоанатомических процессов, имеющих место при лабиринтитах различного происхождения, а также накопившиеся клинические наблюдения дают нам возможность довольно точно обрисовать клиническую картину от дельных форм лабиринтитов.
Наиболее целесообразным мы считаем следующее деление лабиринтитов в зависимости от различных стадий воспалительного процесса:
1) ограниченные и 2) диффузные серозные, 3) диффузные гнойные явные (острые) и 4) диффузные гнойные латентные (хронические). Это деление весьма просто и в то же время достаточно отчетливо охватывает отдельные формы воспалительных процессов внутреннего уха, резко различающиеся как по своей опасности для жизни, так и в своем влиянии на функцию лабиринта. По анамнезу, симптомам, и главное - по исследованию функции эти формы воспалительных процессов в лабиринте настолько отличаются друг от друга, что они могли бы казаться отдельными нозологическими единицами. Деление диффузных серозных лабиринтитов на вторичные и индуцированные (Ruttin и др.), по нашему мнению, не имеет достаточных оснований, ибо клинически и патологоанатомически они отличаются только присутствием фистулы в первых. Единственное их отличие - в характере распространения воспалительного процесса: при вторичном серозном лабиринтите воспалительный процесс идет через существующую уже фистулу, т.е. образуется из ограниченного, почему Ruttin и назвал его вторичным. Индуцированные же лабиринтиты идут через окна при сохранении целости их перепончатых образований.
1. Ограниченный лабиринтит
Ограниченный лабиринтит встречается чаще всего при хроническом гнойном отите, при грануляционных формах его, осложненных холестеатомой. Практически важны лишь те случаи ограниченных лабиринтитов, которые сопровождаются образованием фистулы в костной капсуле лабиринта, преимущественно в горизонтальном полукружном канале. Еще до завершения прорыва в костной капсуле мы часто наблюдаем клинические симптомы, а именно: легкие и непродолжительные припадки головокружения, сопровождающиеся нистагмом, указывающие нам, что в кости разыгрывается разрушительный процесс.
Это можно объяснить тем, что воспалительный процесс в стенке лабиринта вызывает симпатическое легкое воспаление в самом лабиринте (перилабиринтит). После окончательного разрушения в том или ином месте костной капсулы лабиринта припадки головокружения становятся чаще и сильнее и наступает клинический феномен - фистульный симптом, который дает нам возможность почти с абсолютной уверенностью ставить правильный диагноз. Необходимо помнить о том, что в некоторых случаях врожденного сифилиса отмечается фистульный симптом без фистулы и обычно при целой барабанной перепонке - так наз. симптом Hennebert'a[186]. Следовательно, при гнойном отите у субъекта, отягощенного явлениями врожденного сифилиса, констатирование фистульного симптома еще не является доказательным для распознавания поражения лабиринта воспалительного характера. При этом вначале функции вестибулярного и кохлеарного аппаратов сохранены. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера распространения воспалительного процесса в лабиринте. Если распространение происходит медленно (а это при холестеатомном процессе является правилом) в форме грануляционного воспаления, то происходит постепенное выключение и даже полная невозбудимость вестибулярного аппарата для калорической и вращательной проб, в то время как функция кохлеарного аппарата вначале еще может быть сохранена. Обычно сопровождающим диффузным серозным воспалением вскоре захватывается весь лабиринт, временно или более длительно нарушаются его функции.
При очень медленном и постепенном продвижении процесса симптомы раздражения могут почти или совершенно отсутствовать, так что анамнестически не удается установить начало заболевания. Так как грануляционный лабиринтит исключительно часто самоизлечивается, то и прорыв костной фистулы может свободно излечиться путем соединительно - тканного или костного новообразования, в особенности, если причинное заболевание в среднем ухе будет консервативно или оперативно ликвидировано. Такой исход является наиболее частым и, таким образом, прогноз ограниченного лабиринтита, развившегося после разрушения стенки полукружного канала, является благоприятным. Клинические данные ряда авторов, обладающих значительным материалом, говорят о том, что смертность при ограниченном лабиринтите, возникшем после прорыва инфекции через полукружный канал, весьма незначительна. Правда, это относится к тем случаям, которые были своевременно диагностированы и подверглись правильному лечению. Если эти условия не выполняются, существует всегда опасность (при обострении гнойного процесса в барабанной полости или при задержке гноя, напр., вследствие образования полипа) перехода сравнительно безобидного грануляционного ограниченного лабиринтита в диффузный гнойный, со всеми его жизнеопасными последствиями.
Необходимо еще упомянуть об образовании лабиринтной фистулы в процессе лечения после радикальной операции. Причиной возникновения нужно считать продолжение процесса, несмотря на операцию (особенно tbc и холестеатома) или вторичное нарушение питания (Zange[31]). Время, когда подобная фистула появляется после радикальной операции, весьма различно; симптомы - такие же, как вообще при образовании фистулы. Иногда можно по послеоперационному течению предугадать образование такой фистулы. Наличие особо богатых, рецидивирующих грануляций на одном определенном месте лабиринтной капсулы или определенного места, упорно не покрывающегося грануляциями, часто является признаком подготавливающейся фистулы. При все вновь образующихся пышных грануляциях мы имеем дело с продолжающимся процессом в костной; капсуле, при отсутствии грануляций - с уже законченным костным некрозом. В таких случаях вмешательство противопоказано. Операция на лабиринте не нужна, конечно, ибо функция его сохранена; необходимо периодически, тщательно контролируя состояние оперированного уха, терпеливо выжидать. Исход подобных случаев в большинстве - излечение лабиринтной фистулы или образование диффузного серозного или диффузного гнойного лабиринтита. Только в последних случаях (т.е. при диффузном гнойном лабиринтите) показано оперативное вмешательство на лабиринте.
Относительно терапии при ограниченном лабиринтите мы различаем две возможности: консервативную и оперативную.
Консервативное лечение заключается в воздействии на причинный отит, причем показания к такому лечению будут зависеть исключительно от течения отита.
Оперативное лечение состоит в операции причинного отита, т.е. в обычной расширенной трепанации, в аттико - антротомии в острых и подострых случаях и в радикальной операции при хронических кариозных и холестеатомных отитах. Показания к тому или другому оперативному вмешательству зависят исключительно от состояния гнойного процесса в среднем ухе. Фистула, как таковая, не служит показанием к оперативному вмешательству, ибо общеизвестно, что лабиринтные фистулы, в особенности фистулы полукружных каналов, очень часто самоизлечиваются.
Нужно ли при операции манипулировать на самой фистуле (освободить от грануляций, выскоблить ее)? Большинство авторов, а также и клиника проф. Л. Т. Левина, отвечают на этот вопрос отрицательно, хотя нужно вместе с Ruttin'ым[46] признать, что ответ этот базируется больше на теоретических соображениях, чем на фактическом материале. Вместе с тем необходимо отметить, что при известных условиях показана лабиринтная операция и при ограниченном лабиринтите:
1) когда менингит вызывается ограниченным лабиринтитом, что бывает очень редко: на основании значительного гистологического материала мы знаем теперь, что менингит вызывается почти исключительно диффузным гнойным лабиринтитом;
2) если наряду с ограниченным лабиринтитом имеется глубокий экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки или глубокий мозжечковый абсцесс, анатомический доступ к которым был бы чрезвычайно затруднен без удаления соответствующих частей лабиринта;
3) если имеются ничем не устранимые очень резкие головокружения.
При этом последнем показании не следует спешить с оперативным вмешательством, ибо мы знаем, что и очень резкие головокружения в начале ограниченного лабиринтита с течением времени становятся все меньше и очень редко остаются в такой мере мучительными, что является показанным оперативное вмешательство. Что же касается показаний к лабиринтной операции при секвестрации лабиринта, там, где имеется фистульный симптом, мы полагаем, что безопаснее выждать до полного выключения функции лабиринта и потом произвести лабиринтную операцию, ибо мы, вместе с другими авторами, считаем опасность лабиринтной операции значительно меньшей, если лабиринт полностью выключен.
Должен ли оказывать характер фистульного симптома известное влияние на наши терапевтические мероприятия и, в утвердительном случае, какое? Как известно, мы различаем типичный фистульный симптом (нистагм в раздражаемую сторону при сгущении воздуха, в обратную - при аспирации), обратный фистульный симптом (при сгущении - в обратную сторону, при аспирации - в ту же сторону), равно, как целый ряд атипичных фистульных симптомов (только один медленный компонент в ту или другую сторону, соответственно типичному или обратному Ny ; только одно давление или одно отсасывание вызывает нистагм ; и компрессия, и аспирация вызывают нистагм в одноименную сторону; фистульный симптом с меняющим свое направление нистагмом; вместо глазного нистагма - головной нистагм; монокулярный фистульный симптом; вертикальное направление нистагма вместо горизонтального и ротаторного и мн. др.). В общем, по нашему опыту, характер нистагма не должен оказывать влияния ни на терапию, ни на показания к оперативному вмешательству. В исключительных случаях он может оказать некоторое косвенное влияние, помогая уточнению диагноза. Примерно, в случаях одновременного конгенитального люэса и хронического гнойного отита придется иногда решать вопрос, имеем ли мы дело с настоящим фистульным симптомом или с симптомом Hennebert'a. Если при этом будет иметь место довольно сильный нистагм со значительным головокружением, то его, скорее, необходимо отнести за счет действительного нарушения целости лабиринтной капсулы. Нужно, однако, сказать, что фистульный симптом при хроническом гнойном отите может быть и без фистулы и при отсутствии конгенитального люэса (известная повышенная подвижность стремячка). Фистульный симптом без фистулы может быть выражен и при истерии. Все это при показаниях к тому или иному лечению должно быть учтено.
Следует еще упомянуть о васкулярном фистульном симптоме (Mygind[47]), который в некоторых случаях лабиринтной фистулы вызывается давлением на сонную артерию. Тот же васкулярный фистульный симптом может быть вызван путем искусственного венозного стаза в голове и при вдыхании амилнитрита. Значение симптома Mygind'a состоит в том, что изменение направления нистагма от сдавления сосудистого ствола может быть смешано с изменением направления нистагма, описанным Neumann'ом,[76] при абсцессах мозжечка.
Дальше нужно обратить внимание на бессимптомное постепенное выключение функций лабиринта при лабиринтной фистуле. Иногда на наших глазах больной с фистульным симптомом, с более или менее сохранившимися функциями кохлеарного и вестибулярного аппаратов, полностью теряет лабиринтные функции, причем это происходит совершенно бессимптомно или с настолько незначительными субъективными симптомами, что они остаются совершенно незамеченными самим больным. Само по себе подобное полное выключение лабиринта не дает показаний к лабиринтной операции, но если в одном из таких случаев показана радикальная операция, тогда одновременно показано вскрытие лабиринта, ибо показания здесь такие же, как при диффузном гнойном латентном лабиринтите, в каковую форму процесс незаметно переходит. Если подобное бессимптомное выключение имеет место в первые дни после радикальной операции, то мы имеем дело с редко наблюдающимся токсическим выключением нервного аппарата. Естественно, здесь нет показаний к дальнейшему оперативному вмешательству (если, конечно, к такому бессимптомному выключению лабиринта не присоединяются явственные признаки начинающегося менингита, когда оперативное вмешательство, в смысле удаления лабиринта, явится необходимым и неотложным). Если же это бессимптомное выключение наступает в продолжение первых недель или месяцев после радикальной операции, когда оно зависит от медленного продвижения грануляционного процесса в лабиринтную капсулу, как мы это особенно часто наблюдаем при tbc, иногда также при холестеатоме при обыкновенном подостром отите, в особенности mucosus otitis, и изредка при обыкновенном хроническом отите,- то в этих случаях операция вскрытия лабиринта показана. Обычно в подобных случаях состояние трепанационной раны укажет на дальнейшее продвижение процесса (операционная рана плохо или совсем не эпидермизируется, на некоторых местах рецидивирующие грануляции). Нужно, однако, указать, что лабиринтиты с бессимптомным выключением, возникающие после фистулы лабиринта, могут излечиться и без дальнейшего вмешательства (случаи Hoier'a,[88] Ruttin'a[46]).
2. Диффузный серозный лабиринтит
Диффузные серозные лабиринтиты характеризуются более или менее резким понижением всех функций лабиринта (слух, калорическая, вращательная реакции) или полным выпадением отдельных функций и даже всех вместе, однако, как правило, через некоторое время они восстанавливаются. Наряду с этим имеются налицо симптомы острого лабиринтита: головокружение, тошнота (рвота), расстройства равновесия и нистагм в здоровую сторону; при серозных вторичных лабиринтитах может наблюдаться еще и фистульный симптом.
Диффузные серозные лабиринтиты вызываются как острыми, так и хроническими воспалительными процессами в среднем ухе; индуцированные- значительно чаще острыми или обостренными хроническими процессами; затем они наблюдаются иногда после радикальной операции (послеоперационный лабиринтит), особенно часто - при скарлатинозных и туберкулезных отитах (65% и 50%. по Zange,[31] для тех и других) и, наконец, встречаются, как токсический лабиринтит, при влиянии различных химических веществ на стенки лабиринта (формалин, йодоформ, трихлоруксусная кислота и др.). Экспериментально доказано, что некоторые химические вещества легко диффундируют через окна, вызывая тяжелые лабиринтные явления. Wittmaack[48] полагает, что эти нарушения функций лабиринта вызываются в данных случаях водянкой лабиринта (hydrops labyrinthi). Весьма вероятно, что при диффузном серозном лабиринтите, в первой его стадии, мы также имеем дело с подобной водянкой и иногда весь процесс не выходит из рамок начальной стадии. Иногда же мы видим быстрый переход диффузного серозного лабиринтита (в особенности, индуцированного) в диффузный гнойный явный. Это чаще всего встречается при послеоперационных лабиринтитах. Wittmaack и его школа (Steurer,[63] Runge[89] и др.) объясняют это тем обстоятельством, что тяжелые токсические явления вызывают тяжелые явления hydrops'a, ведущие, в свою очередь, к быстрому некрозу перепончатого лабиринта, а это ведет к потере всякой возможности реактивного воспаления и воспалительного отграничения. Таким образом, путь из лабиринта в полость черепа остается совершенно свободным.
Чаще всего, однако, патологоанатомическая картина серозных лабиринтитов, как мы уже говорили выше, выражается в серозном или серофибринозном выпоте при ничтожном количестве клеточных элементов. Процесс охватывает все полости лабиринта, но сильнее бывает выражен в перилимфатическом пространстве; в эндолимфатическом пространстве мы встречаемся, наряду с незначительными воспалительными явлениями, лишь со сдавленней полости и изменением положения перепончатых образований лабиринта.
Самым характерным для серозных лабиринтитов являются сравнительно ничтожные нарушения функционального характера. При этой форме лабиринтитов сохраняется полная возможность restitutio. Это обстоятельство делает серозные лабиринтиты наименее опасными из всех прочих лабиринтных воспалений. Но правильное распознавание диффузного серозного лабиринтита иногда представляет большие трудности, иногда может быть сделано вообще лишь с большей или меньшей долей вероятности.
Затруднения заключаются в том, что если потерянная функция при диффузном серозном лабиринтите, как правило, через короткое время восстанавливается, то в стадии выпадения функций нельзя с уверенностью сказать, имеем ли мы дело с диффузно-серозными или диффузно-гнойными лабиринтитами, ибо в момент исследования мы не знаем, восстановится ли функция лабиринта. Если некоторые авторы (Alexander,[90] Leldler[91]) считают восстановление функции необходимым условием для диагноза диффузного серозного .лабиринтита, то все же, несомненно, установлены диффузные серозные индуцированные лабиринтиты, в результате которых лабиринтная функция не восстановилась.
С другой стороны, известны случаи с остатками функций лабиринта, приведшие к смертельному менингиту и, следовательно, ошибочно трактовавшиеся как серозные лабиринтиты.
Zange[65] гистологически доказал, что и при резко выраженном диффузном гнойном лабиринтите могут сохраниться незатронутыми некоторые отделы перципирующего концевого аппарата. Значит, ни наличие остатков лабиринтных функций, ни восстановление их не говорит с достоверностью за серозный характер лабиринтита, равно как полное и безвозвратное выпадение функций лабиринта не является абсолютным доказательством наличия гнойного диффузного процесса в лабиринте. Поэтому при постановке диагноза должны быть взвешены все особенности клинического течения данного случая, и все относящееся к характеру причинного процесса в среднем ухе. Так, напр., важные указания в пользу серозного лабиринтита мы имеем в том факте, что серозные лабиринтиты чаще всего наблюдаются при скарлатинозных и туберкулезных отитах, что лабиринтиты, возникающие в первой, еще серозной стадии острого отита, обычно также бывают серозного характера (Ruttin[46]), что травматические лабиринтиты после операции в среднем ухе бывают чаще .всего также серозного порядка (по крайней мере, в первых этапах своего развития). Вместе с тем необходимо помнить, что возможность совпадения симптомов при диффузно-серозной и диффузно-гнойной формах лабиринтита является исключением, которое подтверждает лишь следующее общее руководящее правило: "характерным отличием диффузных лабиринтитов всех видов от ограниченных является более или менее полное выпадение функций лабиринта при первых; серозные же диффузные отличаются от гнойных диффузных менее бурным наступлением и течением, менее быстрым выпадением функций лабиринта и притом либо сохранением тех или иных остатков ее (слуха, калорической реакции), либо возвратом ее после полной потери" (Л. Т. Левин).
В терапии диффузных серозных лабиринтитов большинство авторов стоит на консервативной точке зрения, исходя из тех положений, что серозные лабиринтиты являются осложнением, почти абсолютно безопасным.
Ruttin[46] считает, что все же лабиринтной операции должны подвергнуться те случаи индуцированных серозных диффузных лабиринтитов, которые наступают вследствие острого отита в стадии нагноения, если при этом потеряны полностью функции лабиринта. Подобные случаи мы не всегда с уверенностью можем отличить от диффузных гнойных, да и сплошь и рядом они представляют переходные ступени к диффузным гнойным. Большинство же авторов стоит и здесь на более умеренной точке зрения и находит, что и при полной потере функций, если только имеется достаточно оснований считать данный лабиринтит серозным, следует выжидать, предписав строгий постельный режим и тщательно наблюдая. Если требуется радикальная операция или простая трепанация, необходимо возможно дольше выжидать, а при абсолютном показании оперировать возможно осторожнее (безмолотковым методом) и тщательно следить за течением болезни в песлеоперационном периоде. В редких случаях мы при диффузно - серозном лабиринтите наблюдаем парез п. facialis. Показанием к оперативному вмешательству этот парез не является, так как он зависит от коллатерального отека или серозного воспаления нерва.
3. Диффузный гнойный, явный (острый) лабиринтит
Эта форма лабиринтита диагностируется в том случае, если при гнойном отите внезапно наступают лабиринтные симптомы-головокружение, расстройство равновесия, рвота и резкий нистагм (II или III степени) в здоровую сторону и функция лабиринта при этом полностью выпадает. Диффузный гнойный лабиринтит может быть вызван внезапным прорывом гнойного процесса в барабанной полости через одно из окон (наиболее частые случаи) или может возникнуть из ограниченного лабиринтита, или из диффузного серозного вторичного, или индуцированного воспаления внутреннего уха, или путем инфекции лабиринта через окна без нарушения целости перепонок, их закрывающих, или путем прорыва через перилабиринтные клетки, или, наконец, гематогенным путем. Здесь воспалительный процесс вызывается бактериями, а не токсинами (как при серозных), весь лабиринт часто заполнен гнойным экссудатом или с небольшой примесью серозного или серозно-фибринозного выпота; при этом в гное мы находим лишь незначительные остатки перепончатого лабиринта, а если находим несколько более значительные остатки мягких частей, то всегда в состоянии некроза. Диффузный гнойный лабиринтит, если он возникает без предварительного заболевания лабиринта или из ограниченного процесса, дает весьма резкие лабиринтные симптомы; если же он возникает из диффузного серозного лабиринтита, то его возникновение характеризуется лишь полным выпадением функций лабиринта, ибо серозное воспаление настолько тяжело повредило лабиринт, что он не отвечает обычными резкими явлениями, характерными для внезапного выключения лабиринта.
Диффузный гнойный лабиринтит может возникнуть как при остром, так и при хроническом гнойном отите, с холестеатомой или без нее, при туберкулезном отите и при травме.
Все указанные выше лабиринтные симптомы держатся от 3 до 14 дней, в течение которых они постепенно затихают и тогда наступает стадия диффузного гнойного латентного лабиринтита, о которой речь ниже.
По патологоанатомическим и клиническим данным (Zange,[65] Ruttin[46]) наиболее опасны те диффузные гнойные лабиринтиты, которые наступают в более поздних стадиях острого гнойного отита. При рано наступающих лабиринтитах известная часть их будет диффузного серозного характера, если даже функция лабиринта полностью выпадает и не восстанавливается вовсе (наблюдение Ruttin'a над лабиринтитами при серозной стадии воспалительного процесса в барабанной полости). При поздно наступающих лабиринтитах мы обычно имеем дело с бурным прорывом инфекции в лабиринт, часто через посредство глубоко лежащих, недоступных перилабиринтных клеток. Вот почему мы имеем относительно значительное количество случаев, при которых после простой трепанации позже наступает гнойный диффузный лабиринтит. Конечно, здесь известную роль играет этиологический момент (diplococcus lanceolatus, streptococcus mucosus, наичаще обусловливающие подобный поздний прорыв).
В отношении лечения диффузных гнойных явных лабиринтитов еще до сих пор существуют принципиальные разногласия. Венская школа во главе с Neummann'ом,[92] а также Hinsberg,[93] Uffenorde[94] считают, что лабиринтная операция является сама по себе вмешательством безопасным ; с другой стороны, эта форма лабиринтитов несомненно таит в себе постоянную угрозу смертельного осложнения путем перехода воспалительного процесса на внутричерепные пространства. Поэтому они полагают операцию вскрытия лабиринта при диффузном гнойном лабиринтите абсолютно показанной и считают потерю функции лабиринта индикатором, который указывает, что инфекция достигла последней грани на пути к субарахноидальному пространству, и полагают дальше, что в значительном проценте случаев своим оперативным вмешательством они прекращают дальнейшее поступление инфекции в полость черепа.
С этой точки зрения лабиринтная операция является здесь, скорее, мерой профилактической, имеющей целью предотвратить указанную опасность.
Второй лагерь, во главе с Goerke,[95] Alexander'ом,[96] Heine,[97] Scheibe,[98] Wittmaack'ом[99] и др. считает лабиринтную операцию вмешательством весьма серьезным и небезопасным.
Учитывая клинически давно известное, подтвержденное гистологическими исследованиями Zange[31] свойство даже самых тяжелых форм лабиринтитов к самоизлечению и, считаясь с фактом, что при уже наступившем осложнении (менингите) лабиринтная операция еще не является запоздавшей, эти авторы находят операцию лабиринтита при диффузных явных гнойных лабиринтитах показанной только при явлениях уже наступившего или наступающего интракраниального осложнения.
Исследование спинномозговой жидкости, на которое в свое время возлагалось много надежд, как на диагностическое средство, с помощью которого можно решать вопрос об оперативном вмешательстве на лабиринте, полностью себя не оправдало. По Fleischmann'y,[100] жидкость, добытая из cysterna cerebellomedullarls субокципитальной пункцией при гнойном, но еще ограниченном менингите, показывает нормальное или слегка повышенное давление, легкий лимфо- или лейкоцитоз и небольшое увеличение содержания белка.
Но если даже на этом основании и можно было бы базировать с известной вероятностью диагноз ограниченного менингита, то тем не менее мы все же не могли бы использовать полученный пунктат для показаний к лабиринтной операции, ибо лабиринтогенный менингит распознается клинически только в той стадии своего развития, когда он является диффузным гнойным, так как та фаза его распространения, когда он остается еще ограниченным, может протекать без всяких уловимых менингеальных симптомов. Обычно уже в течение нескольких часов развивается диффузный гнойный менингит.
Последний после полной потери функций лабиринта может наступить ежечасно, без каких-либо клинических признаков. Но, естественно, такого больного невозможно ежечасно подвергать субокципитальным пункциям для исследования химизма и плеоцитоза спинномозговой жидкости.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что результаты лабиринтных операций при уже наступившем менингите значительно хуже, хотя в известном проценте случаев удается лабиринтной операцией купировать дальнейшее распространение менингита (в 22 случаях, осложненных менингитом, клиника Hinsberg'a93 имеет семь излеченных; приблизительно такие же процентные отношения имеются в клинике проф. Л.Т. Левина).
Клиника проф. Л.Т. Левина при диффузных гнойных явных лабиринтитах принципиально стоит за выжидательный образ действий, исходя из соображений, что лабиринтная операция сама по себе является, даже в лучших руках, далеко не безопасным вмешательством (до 25% летальных исходов), чтобы ее можно было применять в качестве профилактического мероприятия при всех случаях острого полного выключения лабиринта при гнойном отите.
Устанавливается самое тщательное стационарное наблюдение; при первых подозрительных признаках наступающего менингита, как то: первом повышении температуры до субфебрильных границ, головных болях, клинических симптомах, хотя бы самых слабых (симптом Mendel'я, Brudzynsky, феномен Kuhlenkampfa и др.; см. "Менингит"), особенно же при изменении химизма и клеточного состава ежедневно добываемой субокципитальной пункцией жидкости,- немедленно приступают к лабиринтной операции.
Принципиально мы оперируем на лабиринте одномоментно. Если привходящими моментами (острый мастоидит, подозрение на какое-либо другое интракраниальное осложнение) мы вынуждены приступить к трепанации, то лабиринтная операция всегда, без исключения, здесь непосредственно следует за операцией на среднем ухе.
Но мы оперируем, не выжидая и в отдельных случаях, когда клиническая картина вызывает у нас уверенность, что опасность, наступления менингита весьма велика (внезапно наступивший диффузный гнойный лабиринтит при бурных явлениях - прорыв через окна при пониженной общей сопротивляемости организма).
4. Диффузные гнойные латентные (хронические) лабиринтиты
Сюда относятся случаи тимпаногенного лабиринтита, которые в анамнезе имеют указания на ясные вестибулярные явления (за исключением так наз. "первичных латентных лабиринтитов" - случаи, где выключение лабиринта происходит бессимптомно) и которые ко времени исследования дают картину полной потери функции внутреннего уха. Так как резкие лабиринтные симптомы при диффузном гнойном явном лабиринтите длятся недолго и обычно максимум через 14 дней исчезают, то можно сказать, что диффузный гнойный явный лабиринтит быстро переходит в латентную стадию обычно никак не позже, чем через две недели.
Случаи хронических диффузных лабиринтитов, которые нам приходится наблюдать, как правило, значительно большей давности.
Гистологически можно отнести к диффузно-гнойным латентным лабиринтитам те случаи, когда внутри лабиринта, наряду с участками чисто гнойного экссудата или активной грануляционной ткани, имеются такие изменения регрессивного характера, как соединительнотканные и костные новообразования. Так как латентные диффузные гнойные лабиринтиты представляют не что иное как дальнейшую стадию диффузных гнойных явных, то этиологические моменты для них те же, что и для этих последних.
Клинически диффузный гнойный латентный лабиринтит не вызывает никаких явных лабиринтных симптомов, кроме разве легкого нистагма в обе стороны, который может, однако, и отсутствовать (в более старых случаях). При функциональном исследовании констатируется полная потеря функций как вестибулярного, так и кохлеарного аппаратов.
В то время как распознавание диффузного гнойного явного лабиринтита представляет известные трудности лишь в отношении отличия его от диффузного серозного, диагностика диффузного латентного лабиринтита представляет значительно большие трудности. Во-первых, трудно бывает иногда отличить "первичный латентный лабиринтит", бессимптомно протекающий в его острой стадии, от старых латентных, в особенности, когда процесс имеет значительную давность и больные забыли о бывших у них лабиринтных симптомах. Известным диференциально-диагностическим признаком здесь представляется симптом компенсации Ruttin'a, наблюдаемый исключительно при хронических процессах. Как известно, этот симптом состоит в том, что при функционально совершенно выключенном лабиринте вращательная реакция в обе стороны дает, хотя укороченный против нормы, но равной продолжительности постнистагм (5" - 15"). Но иногда проходит очень долгое время, пока наступит компенсация, а иногда она может не наступить вовсе. Объясняется это, возможно, известной регенерацией нервных окончаний или образованием невром в соединительной ткани, выполняющей лабиринт, ибо компенсация может наступить лишь при условии полного разрушения нервных элементов в crista ampullaris путем воздействия на мозговые центры вестибулярного аппарата (опыты Demetriades и Spiegel'я[101]).
Само собой понятно, что при диагнозе диффузного гнойного латентного лабиринтита не нужно упускать из виду возможности полной потери функций лабиринта на почве перенесенного цереброспинального менингита, тифа, свинки и т. д.
Еще большие трудности могут встретиться при диференциальном диагнозе между диффузным латентным гнойным и уже излеченным лабиринтитами, т.е. такими, когда все полости внутреннего уха заполнены соединительной тканью или новообразованной костью без всякого следа гнойного или активно - грануляционного процесса. Клинически мы не имеем ясных признаков, устанавливающих излечение, но все же продолжительность лабиринтного процесса (чем дальше от начала лабиринтного заболевания, тем более вероятно самоизлечение и наоборот), состояние процесса в барабанной полости (при резко выраженном некро-кариозном процессе в барабанной полости возможно допустить еще активный процесс и в лабиринте, при доброкачественном процессе - менее вероятно) и симптом компенсации Ruttin'a - все эти симптомы в совокупности разрешают нам с большой достоверностью правильно оценить данный конкретный случай.
Нужно еще отметить, что симптом компенсации встречается не только при окостенении лабиринта, но и при секвестрации его, однако в последнем случае мы, как правило, в качестве диференциально-диагностического признака имеем паралич n. facialis.
В отношении лечения кардинальным спорным вопросом является: необходимо ли при диффузных гнойных латентных лабиринтитах вообще вмешиваться активно, а если оперировать, то как - производить ли только обычную радикальную операцию или одновременно оперировать и на лабиринте?
Первая часть вопроса зависит не от лабиринтита, а от причинного отита. Нагноение в лабиринте, если оно не сопровождается никакими признаками осложнения, не дает абсолютных показаний к лабиринтной операции, ибо известно, что здесь дело идет о регенеративном процессе, имеющем свойство рано или поздно путем выполнения лабиринтных пространств соединительной тканью или костью самоизлечиваться; но, к сожалению, наряду с этим свойством самоизлечения имеются в лабиринте гнойные очаги, которые в каждый данный момент могут стать прогрессивными. В дальнейшем происходит активный грануляционный процесс в лабиринте и, наконец, эти латентные лабиринтиты часто сопровождаются глубокими экстрадуральными абсцессами задней, а иногда и средней черепных ямок.
Поэтому ряд этих диффузных латентных лабиринтитов дает основание подозревать интракраниальное осложнение и так как эти лабиринтиты в громадном большинстве случаев встречаются при таких, хронических гнойных процессах в барабанной полости, которые сами по себе дают абсолютные показания к радикальной операции, то, как правило, вопрос об оперативном вмешательстве разрешается в утвердительном смысле.
Здесь возникает вторая и более существенная часть вопроса - оперировать ли только радикально или одновременно и на лабиринте? В тех случаях, когда мы имеем уже излеченный и анатомически законченный процесс, естественно, достаточно одной радикальной операции. При активном еще процессе в лабиринте мы обязаны одновременно сделать и лабиринтную операцию, ибо в этих случаях сделать одну радикальную операцию и выжидать, не пойдет ли процесс дальше - чрезвычайно опасно, так как при полной потере функций, лабиринта мы не имеем никакого контроля над распространением процесса в лабиринте и над выходом его за пределы лабиринта. Продвижение процесса будет проявляться лишь наступлением менингеальных симптомов, и тогда наше оперативное вмешательство может оказаться уже запоздавшим. Богатые казуистические литературные данные и собственный опыт утвердили нас в этом мнении. Таким образом, вопрос сведется к решению задачи, имеем ли мы дело с активным диффузным гнойным латентным лабиринтитом или с уже законченным самоизлечившимся процессом. В первом случае мы должны к радикальной операции непременно присоединить и лабиринтную, а при втором - лабиринт нужно, разумеется, оставить в покое.
Если мы при диффузных гнойных лабиринтитах с большей долей вероятности уже на основании клинических данных можем сказать, имеем ли мы дело с активным или самоизлечившимся процессом, то эта доля вероятности значительно увеличивается той картиной, которую мы находим на операционном столе. Если при радикальной операции мы находим признаки самоизлечения, как, например, экзостозы и гиперостозы лабиринтных стенок, костное закрытие окон, то мы ограничимся радикальной операцией, если же мы констатируем признаки разрушения кости в виде, скажем, фистулы с выделением гноя или даже без выделения гноя и прорастания холестеатомы внутрь лабиринта, или в виде более или менее обширных кариозных участков лабиринтной стенки, - мы тут же приступаем к выполнению лабиринтной операции, даже если клинически раньше был установлен симптом компенсации, ибо последний не есть признак безусловного излечения, но лишь признак давно существующего полного выключения лабиринта.
Точно так же при установлении секвестрации лабиринта (подвижные части костного массива лабиринта, устанавливаемые ощупыванием зондом) мы считаем показанным немедленную лабиринтную операцию.
Клиника послеоперационных лабиринтитов должна быть выделена вследствие той опасности, которую представляют подобные случаи для жизни больного, что влияет на выбор способа вмешательства при этом осложнении. Среднее ухо здесь без исключения инфицировано. Повреждение лабиринта часто тяжелое (люксация стремячка) и, следовательно, опасность перехода на содержимое черепной коробки особенно велика. Течение и прогноз все же будут весьма разниться, смотря по месту, где произошло нарушение целости капсулы лабиринта.
При случайном нарушении целости полукружных каналов (главным образом, горизонтального и фронтального) имеются все условия для того, чтобы нагноительный процесс остался ограниченным (очень узкие пространственные отношения), остальная часть лабиринта может быть охвачена серозным воспалением. В каждом отдельном случае обычно это удается установить тщательным функциональным исследованием лабиринта. Но и возникновение диффузного гнойного воспаления также представляется возможным. Как правило, диффузный гнойный лабиринтит наблюдается при вывихе стремячка. Так как мы обычно имеем дело не с наркотизированными больными, то клинические явления, наступающие в момент и непосредственно после вывиха стремячка легко поддаются нашему наблюдению. В момент повреждения наступают типичные явления раздражения как со стороны вестибулярного аппарата (головокружение и т. д.), так и кохлеарного (резкие субъективные шумы). Затем через несколько минут наступает некоторое успокоение и после перерыва в несколько часов явления возникают с новой силой. Предпринятое спустя некоторое время функциональное исследование всегда обнаруживает полную потерю функции обоих отделов лабиринта.
Прогноз такого рода повреждений, если своевременно не делается лабиринтная операция, очень плохой. Zange[65] считает эту форму лабиринтита наиболее опасной и прогностически наименее благоприятной. Из неоперированных, по статистике Jansen'a,[102] погибает 72%. Но и без непосредственного повреждения лабиринтной капсулы мы часто видим вслед за обычной радикальной операцией типичные лабиринтные симптомы (симптомы вестибулярного раздражения, понижение слуха). Как мы теперь знаем, в таких случаях мы имеем дело исключительно с серозным индуцированным лабиринтитом, очевидно, вследствие повышения вирулентности бактерий, с одной стороны, и понижения местной сопротивляемости тканей - с другой; и то и другое обусловлено операционной травмой. Иногда известную роль в возникновении лабиринтных явлений играет слишком тугая тампонада полостей после радикальной операции.
Симптомы этого послеоперационного серозного воспаления, естественно, такие же, как при каждом остром лабиринтите и, следовательно, совпадают также с симптомами послеоперационного диффузного гнойного лабиринтита. Однако, следующие данные нам иногда облегчают практически очень важный диференциальный диагноз. Острый гнойный послеоперационный лабиринтит начинается тотчас же после операционной травмы, так что больной на операционном столе уже жалуется на сильнейшее головокружение и обнаруживает известные объективные симптомы. При серозном индуцированном лабиринтите симптомы наступают обычно не раньше чем через 12 часов после операции. При серозном индуцированном лабиринтите симптомы раздражения не так резко выражены и явления выпадения вестибулярной и кохлеарной функций не всегда будут полными, т.е. могут сохраняться остатки слуха и остатки функций вестибулярного аппарата. Но, к сожалению, это не всегда имеет место и, кроме того, остатки функций не дают возможности отличить серозный лабиринтит от ограниченного гнойного вследствие поранения полукружного канала. После перемены повязки, которую тут же необходимо предпринять (не тампонировать!), явления раздражения при серозном лабиринтите часто идут быстро на убыль. Если мы имеем дело с серозным лабиринтитом, функция лабиринта может не только быстро улучшиться, но и полностью восстановиться. Наиболее важным в диференциально-диагностическом отношении является первый из указанных моментов, а также и второй момент при положительных данных.
Прогностически серозный индуцированный лабиринтит является наиболее благоприятным из числа остальных послеоперационных лабиринтитов.
В отношении лечения необходимо подчеркнуть, что наш образ действий при послеоперационных лабиринтитах принципиально разнится от вышеизложенного и состоит в том, что мы производим лабиринтную операцию, как только установлен факт полной потери функций лабиринта, какого бы характера последний ни был.
Это диктуется исключительной опасностью, какую представляют собою послеоперационные лабиринтиты.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.