[На главную] [К оглавлению тома]

Клиника лабиринтитов


Общая и функциональная симптоматология

Воспаление лабиринта, как таковое, почти не вызывает симптомов общего характера. Ушные или головные боли, если они появляются, должны быть отнесены за счет воспалительного процесса в барабанной полости, resp. начинающегося внутричерепного осложнения. Повышение температуры при лабиринтитах также не наблюдается, так как всасывание токсинов и бактерий со стороны внутреннего уха весьма незначительно; если имеется повышение температуры, то его необходимо отнести за счет среднего уха, а при ликвидации индуцирующего очага в барабанной полости и в сосцевидном отростке - за счет внутричерепного осложнения. Только такие явления общего порядка, как слабость, плохой внешний вид. психическая подавленность, можно с некоторым вероятием отнести за счет заболевания лабиринта и то лишь в начальной стадии раздражения; в дальнейшем тяжелое болезненное состояние должна фиксировать наше внимание в сторону начинающегося осложнения. Часто осложнением при лабиринтите является парез или паралич лицевого нерва, и это вполне понятно, так как нерв проходит между овальным окном и tuber ampullare - местом наиболее частого прорыва воспалительного процесса во внутреннее ухо. Разрушительный процесс в этих областях легко может захватить соседний Фаллопиев канал и привести к парезу п. facialis. Наиболее часто лицевой нерв вовлекается в процесс при образовании секвестра в этой области.

Наиболее важными симптомами при воспалении лабиринта, дающими нам возможность ставить точный диагноз, являются нарушения нормальных лабиринтных функций.

1. Нарушения функции слухового аппарата. Эти нарушения проявляются в симптомах, зависящих от раздражения или угнетения, resp. полного выпадения нервных перципирующих аппаратов. Первые называются симптомами раздражения, вторые - симптомами выпадения.

Симптомы раздражения характеризуются более или менее резко выраженными субъективными шумами - свистом, звоном, иногда музыкальными шумами, целыми мелодиями. Эти шумы нужно отнести за счет действия возбудителей воспаления и их токсинов на нервные кониевые клетки или непосредственного действия воспалительного процесса на нервный ствол. Последнее доказывается длительным существованием шумов и после гибели нервных перципирующих клеток, после наступления полной глухоты, а также фактом, установленным Uffenorde,[71] что шумы могут быть вызваны механическим раздражением ствола п. cochlearis во внутреннем слуховом проходе. Так как субъективные шумы сопровождают часто различнейшие заболевания слухового аппарата и так как эти шумы, наступающие при лабиринтитах, ничем не отличаются от шумов, вызываемых другими заболеваниями уха, то, естественно, диагностическая ценность шумов для воспалительного заболевания внутреннего уха весьма проблематична.

Несколько более ценны в диагностическом смысле явления выпадения. Любое повреждение слуховых клеток, Кортиева органа, изменения напряжения membranae basilaris или изменения биохимизма лабиринтных жидкостей, вызывающие затруднение звукопроводимости, должны неминуемо вести в большей или меньшей степени к нарушению звуковосприятия. Соответственно степени и протяжению повреждения нервных концевых клеток будет иметь место глухота стойкого или преходящего характера - в зависимости от нарушения функции, захватывающего все слуховое поле или отдельные части его. Легкие формы и формы, поддающиеся улучшению, мы встречаем исключительно при серозных лабиринтитах; даже при наступившей полной глухоте здесь возможно значительное улучшение слуха. При грануляционных формах лабиринтита слуховая функция частично может быть сохранена, это в тех случаях, когда поражается отдельный участок улитки, а вся остальная часть охвачена лишь серозным процессом. При диффузном гнойном или диффузном грануляционном лабиринтите наступает почти без исключения полный распад перципирующих нервных клеток и, следовательно, полная глухота.

Изменения давления в лабиринте также могут вызвать нарушение функции улитки. Так, Bezold[72] видел значительное понижение слуха на низкие тоны при оттоке перилимфы через фистулу горизонтального канала. Постепенно слух улучшился и через 4 месяца дошел до дооперационной остроты, очевидно, после того как постепенно установились нормальные отношения давления между пери- и эндолимфой.

При диффузном лабиринтите понижение слуха наступает сразу и начинается, как доказал Herzog,[73] с нижней границы тонскалы, быстро переходя к верхней. При грануляционном ограниченном воспалении на горизонтальном полукружном канале функция улитки может почти не нарушиться, равно как и более распространенное заболевание преддверия и полукружных каналов, поскольку оно ограничено по направлению к улитке, может в редких случаях не повести за собой полного выключения функции лабиринта. Для установления полного выпадения функции улитки на одной стороне можно пользоваться методом Kayser'a (быстрое трение ладонью исследующего плашмя по раковине здорового уха пациента), лучше - трещоткой Barany или электрической трещоткой Klestadt'a, а еще вернее - обоими способами вместе.

2. Нарушение функций вестибулярного аппарата. Как известно, регулирование равновесия осуществляется вестибулярным аппаратом, глазами, мозжечком, кинетическим чувством и поддерживается "абсолютно гармоничным сочетанием всех импульсов, идущих с периферии к центральным путям". Нарушение этой гармонии при заболевании лабиринта дает закономерно характерные симптомы : головокружение, нарушение равновесия, тошноту до рвоты и нистагм. Эти симптомы могут быть вызваны тем, что данный лабиринт патологически возбуждается (симптомы раздражения или, по Wittmaack'y,[74] "декомпенсационные явления раздражения"), или тем, что нормально существующее между обоими лабиринтами равновесие нарушается за счет выключения заболевшего лабиринта ("декомпенсационные явления выпадения" по Wittmaack'y).

В первом случае симптомы исходят от больного, раздраженного уха, во втором - от здорового, незатронутого уха. Клинические явления в обоих случаях будут совершенно одинаковы, только направление нистагма будет разниться. После прекращения раздражения немедленно исчезают декомпенсационные явления раздражения и переходят в декомпенсационные явления выпадения, которые в свою очередь, через некоторое время исчезают (после выработки центральной компенсации). В последнем случае выпадение функции больного лабиринта, несмотря на отсутствие нистагма и головокружения, может быть легко доказано отсутствием калорической реакции и нарушением равновесия для более тонких движений.

Указанные выше симптомы - головокружение, нарушение равновесия и нистагм - при наступлении воспаления внутреннего уха клинически чрезвычайно ярко выражены, но не всегда с уверенностью можно сказать, являются ли они симптомами раздражения, исходящими от больного лабиринта, или же это симптомы декомпенсационного явления выпадения - из здорового лабиринта. Wittmaack[75] в своем классическом труде доказал, что нервно-перципирующий аппарат в полукружных каналах и в преддверии очень быстро погибает при лабиринтите, а так как головокружение и нистагм держатся довольно долго, то, естественно, они не могут вызываться раздражением нервного аппарата больного лабиринта и должны рассматриваться как симптомы декомпенсационного явления выпадения. Таким: образом, в самом начале лабиринтита мы можем наблюдать явления раздражения, которые затем быстро переходят в явления выпадения. Распознавание обеих стадий удается лишь при помощи нистагма: при раздражении нистагм направлен в больную сторону, а после разрушения больного лабиринта и перевеса здорового уха - в обратную сторону т.е. в сторону здорового уха.

Zaage,[31] который весьма тщательно исследовал патологоанатомические изменения, лежащие в основе приведенных выше клинических явлений нарушения функций вестибулярного аппарата, пришел к заключению, что дело не так просто, что сплошь и рядом явления раздражения имеют место наряду с явлениями выпадения в одном и том же лабиринте и клинически в каждом отдельном случае их невозможно различить. Пока этот вопрос не получит полного разъяснения, практически важно установить, что мы принимаем за явления раздражения и что - за явления выпадения. Симптомами раздражения считаются те, которые совпадают с получаемыми после раздражения здорового лабиринта, а симптомами выпадения - те, которые наблюдаются при полном выключении одного или обоих лабиринтов.

а) Вестибулярные симптомы раздражения. Они бывают различно выражены, смотря по тому, в каком месте костной капсулы произойдет прорыв гнойного процесса, смотря по характеру воспаления - серозный или гнойный,- а также смотря по степени протяженности процесса в самом лабиринте (ограниченный или диффузный лабиринтин). Наиболее бурно симптомы проявляются, когда весь лабиринт захватывается воспалением сразу, например, при прорыве через окна, при люксации стремячка, при скарлатине. При очень медленном развитии воспалительного процесса, как например, при туберкулезе, при грануляционном лабиринтите в связи с холестеатомным процессом, вестибулярные симптомы раздражения могут быть едва заметны или их может не быть вовсе. При толчкообразном продвижении воспаления будут иметь место симптомы раздражения интермиттирующего характера. При диффузном лабиринтите очень бурные вначале симптомы постепенно затихают и через 10-14 дней исчезают вовсе; при оперативном вскрытии и разрушении лабиринта вестибулярные симптомы, как правило, очень быстро исчезают - на второй - третий день. Если конечный перципирующий аппарат разрушается воспалительным процессом, наступают явления выпадения, при серозном воспалении наступает полное или частичное излечение с восстановлением функции.

Остановимся несколько подробнее на отдельных симптомах.

I) Нистагм. Нистагм является единственным объективным симптомом, а потому относится к наиболее важным факторам, ориентирующим нас о состоянии лабиринта. Он появляется одновременно с головокружением с момента начала воспаления.

Наблюдаемый при лабиринтите нистагм обычно горизонтальный или горизонтально - ротаторный, но никогда не бывает вертикальным. Он может быть крупно - и мелкокалиберным. Число ударов в единицу времени чрезвычайно колеблется; при резком раздражении лабиринта мы видим более частые нистагмические колебания.

В начале заболевания лабиринта нистагм часто, но далеко не всегда, направлен в больную сторону; через короткое время он меняет свое направление в здоровую сторону и таким остается. Повторный переход в больную сторону, как правило, не имеет лабиринтного происхождения, а зависит от заболевания мозжечка (абсцесс Neumann'a[76]). Чрезвычайно редко наблюдается при лабиринтите длительный лабиринтный гомолатеральный нистагм (Uffenorde[77]).

Наряду со спонтанным нистагмом большое диагностическое значение имеет нистагм, вызываемый повышением или понижением давления в слуховом проходе (компрессионный нистагм, фистульный симптом). Этот нистагм, как правило, указывает на прорыв в том или ином месте лабиринтной капсулы. Обычно при сдавлении нистагм направлен в больную сторону, при раздражении (отсасывании) - в здоровую сторону, редко наблюдается обратная картина, или так наз. парадоксальный нистагм, т.е. иногда вместо нистагма мы видим лишь одно отклонение глаз: при повышении давления - в здоровую сторону, при разрежении воздуха в слуховом проходе - в обратную сторону. Это различие стоит в связи с местом расположения дефекта в костной капсуле, а также в связи с теми изменениями, которые разыгрываются в самом лабиринте (изменение биохимического состава эндолимфы, изменение подвижности ее, изменение структуры перепончатого лабиринта (Zange)[65]. По Uffenorde,[77] фистульный симптом может быть иногда вызван и при полном разрушении нервного перципирующего аппарата путем влияния давления или отсасывания на самый ствол n. vestibularis или его ветви (Рутенбург[78]).

II) Головокружение. Одновременно с наступлением нистагма наступает и головокружение, обычно в форме совершенно отчетливого ощущения вращательного движения. И головокружение, равно как и нистагм, по силе своей зависит от патологического процесса в лабиринте; наиболее резко оно выражено при быстром распространении серозного или гнойного процесса. Так как ощущение головокружения есть субъективный симптом, то в описании характера этого головокружения мы зависим от больного и, следовательно, от степени его интеллектуального развития. Лучшее описание ощущений при припадке головокружения во время лабиринтной атаки мы находим у Kummel'я[79].

Одна из его наблюдательных больных, у которой во время радикальной операции правого уха был вскрыт горизонтальный полукружный канал, описывает свои ощущения следующим образом. При пробуждении после наркоза она почувствовала, что она как бы выкатывается из кровати налево, даже и тогда, когда она оставалась в совершенно спокойном положении. Это ощущение совершенно исчезало, как только она ложилась на правую сторону. Если она рвотными позывами бывала вынуждена подняться, ее тотчас же бросало в левую сторону, при одновременных резчайших ощущениях головокружения; длилось это до тех пор, пока она опять не принимала положение на правом боку. Головокружение и нистагм появлялись при взгляде влево, а при взгляде вправо нистагм не наблюдался, но ощущение головокружения оставалось, и усиливалось при каждом фиксировании взгляда. Явления затихали в следующем порядке: раньше всего появилась возможность, без головокружения, направить свой взгляд влево, через несколько дней она могла беспрепятственно занимать положение на левом боку, затем исчезло чувство падения и соскальзывания на левую сторону, но оставалось еще неопределенное ощущение головокружения, которое больная так определяла: .ощущение - точно голова не крепко связана с туловищем". Это ощущение оставалось довольно долго и появлялось временами и после выписки при быстрых движениях. В последнее время наблюдения и это ощущение исчезло, осталась только несколько неуверенная походка (смотрела себе под ноги, боясь вдруг упасть).

Здесь интересно отметить связь между положением головы и ощущением головокружения. Последнее было менее всего ощутимо при положении на больной стороне и наиболее сильно выражено при положении на здоровой.

То же наблюдение сделал и G. Alexander[81]. Это, однако, не является правилом. Politzer,[81] Hinsberg,[82] Левин[67] неоднократно устанавливали, что больные с симптомами раздражения принимали положение -обычно на здоровой стороне, так как они в этом положении меньше всего страдали от головокружения. Это можно объяснить тем, что, лежа на здоровом боку, больные меньше смотрели в здоровую сторону и, следовательно, меньше вызывался спонтанный нистагм, с которым тесно связано усиление головокружения.

При постепенно протекающем лабиринтите, в особенности при туберкулезном, ощущение головокружения может полностью отсутствовать ; при медленно продвигающихся грануляционных формах, как правило, головокружение наблюдается в виде отдельных легких припадков. С ощущением головокружения тесно связаны:

III) Тошнота, нарастающая часто до рвоты. Как и головокружение, тошнота и рвота зависят от положения головы и направления взора, часто малейшие изменения положения способны вызвать повторную рвоту.

IV) Расстройство равновесия. Одновременно с головокружением и нистагмом наступают регулярно нарушения статики; они совершенно закономерно связаны между собою. Нарушение равновесия зависит также от характера и степени распространения воспалительного процесса в лабиринте. Здесь мы также видим наиболее тяжелые формы при внезапном захватывании всего лабиринта бактериями и токсинами или кровью при переломах и оперативных повреждениях.

В таких случаях больные не в состоянии подняться без посторонней помощи, совершенно не могут стоять или ходить. В лежачем положении затруднительно поднятие головы, а присесть без посторонней помощи нет возможности. Точный анализ нарушения равновесия в этой стадии невозможен из-за одновременных резких головокружений и позывов на рвоту. Лишь после исчезновения головокружения удается установить, что при попытке стоять с сомкнутыми ногами и закрытыми глазами больной падает в сторону, обратную направлению спонтанного нистагма, при попытках хождения - походка пьяного с пошатыванием и отклонением, как правило, в здоровую сторону; при указательной пробе Barany - отклонения в сторону, обратную нистагму (в сторону медленного компонента).

При медленно протекающем лабиринтите (туберкулез, грануляционная форма) нарушение равновесия, так же, как и остальные симптомы раздражения, может протекать очень легко, иногда в виде временно - наступающих коротких припадков, либо совершенно отсутствует.

б) Вестибулярные симптомы выпадения. Как упомянуто, явления раздражения при диффузном лабиринтите исчезают, как правило, после 8-14 дней. Раньше всего исчезает головокружение, затем расстройства равновесия и нистагм; при поверхностном исследовании может казаться, что функция заболевшего лабиринта вновь восстановилась. При серозной форме лабиринтита такой исход, т.е. излечение лабиринтита с восстановлением функции лабиринта вполне возможен, но при наиболее частых гнойных формах функция лабиринта полностью утрачивается, и все симптомы исчезают в результате компенсирования выпавших функций больного лабиринта за счет деятельности здорового лабиринта и, повидимому, центральной компенсации. Это легко установить клиническими исследованиями.

I) Калорическое исследование. Отрицательная калорическая проба при воспалительных заболеваниях внутреннего уха бесспорно доказывает, что по меньшей мере существует нарушение в движении эндолимфы и вследствие этого грубое нарушение функции лабиринта. В громадном большинстве случаев имеется при этом полное разрушение перципирующего нервного аппарата и в преддверии, и в полукружных каналах.

При наличии спонтанного нистагма, прежде чем приступить к производству калорической пробы, необходимо Ny тщательно выключить фиксатором Barany или отогониометром Brunings'a. Калорический нистагм в норме всегда горизонтально - ротаторного характера. В случае наличия резкого спонтанного нистагма в здоровую сторону (Ny II степени) необходимо применить калоризацию больного уха горячей водой, при этом нистагм получится в ту же сторону, т.е. в сторону калоризируемого уха. Важно предварительно по возможности удалить экстралабиринтные препятствия, так как их существование может искажать калорическую реакцию.

II) Реакция вращения. При разрушении одного лабиринта при вращении получается нистагм в обе стороны, но длительность нистагма при вращении в здоровую сторону (т.е. при попытке получить преимущественное раздражение больного уха) значительно короче (5-8" вместо нормальных 20-40"). Спустя некоторое время, на что впервые указали Barany и Ruttin,[83] эта разница во времени исчезает т.е. после вращения в обе стороны наступает постнистагм одинаковой продолжительности, но несколько укороченный (примерно 15"). Это выравнивание происходит за счет центральной компенсации. Поэтому вращательная проба для диагностики одностороннего выключения лабиринта не всегда применима, она всегда должна пополняться калорической пробой и исследованием кохлеарного аппарата. Выпадение калорической пробы при нормальной длительности нистагма после вращения показывает, как правило, что данный лабиринт не функционирует и что выключение его произошло уже давно. Но возможно, что мы в данном случае имеем дело с весьма редким нарушением движения эндолимфы, при котором более слабое калорическое раздражение не вызывает реакции, а более сильное ротаторное вызывает соответствующее движение лабиринтной жидкости.

III) Исследование равновесия по С.Ф. Штейну[84]. Давно известно, что лица с двусторонним разрушением лабиринта еще долгое время страдают явными нарушениями равновесия; они ходят неуверенно, широко расставляя ноги, покачиваясь, но при этом не испытывают ощущения головокружения; отсутствует и нистагм. Отсутствие этих симптомов раздражения отличает это нарушение равновесия характерным образом от нарушения равновесия, наблюдаемого при декомпенсационных явлениях раздражения. Так как регулирующие равновесие вестибулярные аппараты в данном случае не функционируют вовсе, то подобные нарушения равновесия необходимо рассматривать, как декомпенсационные явления выпадения. У различных людей мы встречаем их выраженными в различной степени; через некоторое время они исчезают полностью при нормальных условиях, т.е. при хождении с открытыми глазами и при свете, очевидно, потому, что больные научаются компенсировать выпавшую функцию статического органа чувств лучшим использованием других органов (глаз, мышечного, тактильного чувства и т. д.). Если же указанные вспомогательные органы не могут быть использованы, напр., при хождении в темноте или с закрытыми глазами, то нарушение равновесия опять ясно проявляется.

С.Ф. Штейн доказал, что после разрушения одного вестибулярного аппарата можно получить аналогичные явления выпадения, как и при двустороннем, но, конечно, в менее интенсивной степени. Он предложил целый ряд проб, при помощи которых можно доказать явления выпадения спустя довольно долгое время после разрушения одного лабиринта, когда при нормальном течении уже наступили явления компенсации. В основном эти пробы идут по принципу выполнения ряда сложных статических или динамических заданий (как, например, стояние на одной ноге с закрытыми глазами, стояние на наклонной плоскости, прыжки вперед или назад с закрытыми глазами и т.п.) - заданий, которые полноценный индивидуум может выполнить без труда, а люди с отсутствующим одним лабиринтом могут выполнять с определенными характерными отклонениями. При увеличивающейся компенсации ошибки будут все меньше и, наконец, могут наступить вполне нормальные соотношения.

Прежде исследования по С.Ф. Штейну играли значительную роль, теперь же с выработкой более простых и точных методов исследования, как калорическая и вращательная пробы, они потеряли, в значительной мере свою практическую ценность, как клинические методы исследования.

IV) Гальваническая реакция. Так как гальванический ток может вызвать головокружение и нистагм и после разрушения нервного концевого аппарата путем раздражения нервного ствола и так как мы не в состоянии различить, раздражается ли нервный ствол или же нервный перципирующий аппарат, то и практическое применение гальванической пробы наименее ценно и редко фигурирует среди клинических методов исследования (подробности о методике исследования вестибулярного аппарата см. в первой части).



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]