[На главную] [К оглавлению тома]

Терапия лабиринтитов

Ни одно из осложнений гнойного воспаления среднего уха в отношении применяемой терапии не является столь трудным и не вызывает столько споров, как воспаление внутреннего уха.

Для оценки различных методов лечения очень важно установить степень опасности различных форм лабиринтитов при воздержании от лабиринтной операции. Здесь статистика дает нам весьма разноречивые цифры, так как в основе ее лежит крайне разнообразный материал как в качественном, так и в количественном отношениях. Так, наряду с 86% смертности по статистике клиники Schwartze[103] за время с 1898 по 1905 гг., мы имеем данные Heine[104] за то же время с процентом смертности в 8,3.

Такое значительное расхождение объясняется тем, что в статистике, приведенной Schwartze, отмечены исключительно тяжелые заболевания лабиринта, с интракраниальными осложнениями, а статистический материал Heine охватывает значительное количество ограниченных лабиринтитов.

В сборной статистике Hinsberg'a[105] приводится 47% смертности, Friedrich'a[106] - 44%, Schmiegelow'a[107] - 35%. Zange[31] на основании своего секционного материала приводит 24%, Л. Т. Левин при диффузных гнойных процессах приводит цифру в 46% и в отношении всех наблюдавшихся неоперированных лабиринтитов - 17%.

В общем, на основании литературных данных можно принять, что приблизительно от 1/4 до 1/3 всех больных лабиринтитом, не подвергшихся оперативному вмешательству на лабиринте, погибает от внутричерепных осложнений, главным образом от менингита (4/5 всех случаев). Из сказанного выше мы знаем, что отдельные формы лабиринтита в отношении опасности для жизни чрезвычайно различны.

Если мы обратимся к цифрам, то увидим следующее (цитировано по Hinsberg'y[93]):

Характер лабиринтита Смертность
Серозный лабиринтит Почти безопасен
Ограниченный лабиринтит Тоже
Острый лабиринтит в связи со скарлатинозным отитом 5,71% (Zange)
Грануляционный лабиринтит при холестеатоме 9,13% (Zange)
Гнойный лабиринтит при обострившемся хроническом отите (с холестеатомой и без нее) 19—35% (Zange)
Лабиринтит при вяло протекающем остром otitis media 42—61% (Zange)
Лабиринтит при mucosus otitis 78,5% (Ruttin)
Гнойный лабиринтит при обычном остром otitis media 54—62% (Zange)
59% (Ruttin)
Острый лабиринтит после вывиха стремячка во время операции 71,5% (Jansen)

Это сопоставление поучительно в том отношении, что если мы с определенностью установили характер лабиринтита, то мы можем сделать известные заключения. Так, мы можем сделать вывод, что серозный и ограниченный лабиринтиты почти безопасны, что лабиринтит после скарлатины, несмотря на острейшее его течение и тяжелые симптомы раздражения, является весьма мало опасным в смысле интракраниальных осложнений и, наоборот - другие перечисленные формы таят в себе значительные возможности в смысле жизнеопасных осложнений. Но в каждом конкретном случае, напр., при диффузном лабиринтите, возникающем при обострении хронического мезотита, мы, к сожалению, еще не в состоянии определить, относится ли данный лабиринтит к 19-35% неблагополучно протекающих случаев или к 65-81% благоприятных.

Разрешить этот вопрос нам должен помочь, наряду с приведенными выше тщательно проверенными клиническими и диагностическими данными, и личный опыт. Колоссальное значение имеет то обстоятельство, что ряд клинических симптомов никогда не обусловливается неосложненным лабиринтитом, а относится за счет начинающегося осложнения, прежде всего за счет начинающегося менингита. Так, повышение температуры, даже в субфебрильных границах, поскольку это повышение не обусловливается явлениями общего порядка и причинным заболеванием в барабанной полости, является верным признаком начинающегося внутричерепного осложнения; точно так же малейшая ригидность затылка, вплоть до субъективного ощущения легкой плотности в затылочных мышцах, а также более или менее выраженная болезненность и ригидность в области позвоночного столба, могут служить ранним симптомом начинающегося менингита. Головные боли, тошнота и рвота, если они продолжаются после того как прошли признаки раздражения лабиринта, должны быть отнесены с большой долей вероятности за счет осложнения: менингита, экстрадурального абсцесса, абсцесса мозжечка.

Но если эти симптомы отсутствуют, мы не в состоянии утверждать, что данный случай лабиринтита безопасен, ибо никто не может предсказать, вызовет ли и когда именно та или иная форма, имеющая свойство переходить на intracranium, менингит или другое жизнеопасное осложнение.

Чтобы преодолеть эти трудности точной диагностики, пытались в качестве индикатора для определения степени опасности той или иной формы лабиринтита пользоваться анализом спинномозговой жидкости (или жидкости из cysterna cerebello-medullaris). Раньше полагали, что помутнение, повышение давления и положительный бактериальный посев с уверенностью говорят за менингит, а чистый стерильный liquor указывает на неосложненный лабиринтит. Это оказалось неверным, ибо исследования Knick'a,[108] Zange,[65] Lund'a[109] и др. показали, что и при совершенно прозрачном liquor'e небольшое увеличение количества форменных элементов, глобулинов и альбуминов с несомненностью указывает на наступающее осложнение. Но даже полностью нормальный liquor не может служить доказательством отсутствия менингита, в особенности при осумкованных очагах (Л. Т. Левин[47]).

Таким образом, исследования пунктата доказательны лишь при положительном результате; следовательно, значение пунктата для диагностики даже начинающегося менингита ограничено, о степени же опасности неосложненного лабиринтита пунктат не может дать нам никакого ответа, ибо в тот момент, когда имеются положительные данные, мы фактически имеем дело уже с осложнением лабиринтита - с менингитом, который, начиная с данного момента, является доминирующим во всей картине болезни. До тех пор, пока liquor в нормальном состоянии, мы можем с известной вероятностью допустить, что нет менингита, но мы не в состоянии предсказать, не начнется ли он уже в ближайшие часы.

Методы лечения делятся в основном на две группы:

1) преимущественно консервативный метод, который, исходя из предпосылок, что гистологическими исследованиями и клиническими наблюдениями доказано особое свойство воспалительного процесса в лабиринте к самоизлечению, имеет целью помочь организму справиться с воспалительным очаюм в лабиринте путем выключения вредных моментов, главным образом, в среднем ухе; строгий постельный покой, рациональное лечение причинного отита;

2) хирургическое направление, которое, учитывая опасности перехода многих форм лабиринтита на внутричерепное пространство, имеет целью эту опасность предотвратить путем оперативного вскрытия лабиринтных пространств еще до наступления осложнения или тотчас же по наступлении первых признаков осложнения.

На основании всего изложенного мы в большинстве случаев не встретим затруднений в применении того или другого метода лечения при констатировании той или иной формы лабиринтита. Вкратце эти показания можно формулировать следующим образом:

1. Консервативное лечение показано, если мы с уверенностью установили серозный или ограниченный лабиринтит, затем в большинстве случаев острых лабиринтитов после острого скарлатинозного отита, в большинстве случаев ранения полукружного канала и, наконец, в случаях определенно излеченных грануляционных лабиринтитов. Тщательные клинические наблюдения и исследование liquor'a должны нам помочь в редких, недоброкачественно протекающих случаях этой группы, своевременно распознать первые признаки осложнения. В случаях ограниченного лабиринтита вскрытие лабиринта является небезопасным вмешательством и вследствие этого противопоказано.

2. При остром лабиринтите, вследствие острого otitis media, показано консервативное лечение тогда, когда лабиринтит наступил во время первой стадии серозного выпота в барабанной полости, т.е. до тех пор, пока сам лабиринтит остается серозным. При доказанном гнойном заболевании внутреннего уха лабиринтная операция в этой стадии показана лишь при начинающемся осложнении. При всех позже наступающих лабиринтитах, то - есть в стадии гнойного воспаления в барабанной полости, когда сами лабиринтиты, как правило, также будут гнойными, мы можем выжидать, фигурально выражаясь, лишь с ножом в руках: при первых клинических признаках начинающегося осложнения мы немедленно должны приступить к лабиринтной операции. В тех случаях, где имеются веские показания к оперативному вмешательству на среднем ухе или сосцевидном отростке, мы должны одновременно произвести и лабиринтэктомию.

3. При всех остальных формах лабиринтита при консервативном лечении имеется опасность перехода воспаления на внутричерепное пространство; мы не всегда в состоянии отличить опасные формы от безопасных. Так как этой опасности почти всегда можно избежать путем оперативного вскрытия лабиринта и так как лабиринтная операция, как таковая, в этих случаях мало опасна и почти всегда приводит к излечению воспалительного процесса в лабиринте, то в подобных случаях показана лабиринтная операция и именно одновременно с оперативным вмешательством на среднем ухе.

Двухмоментная операция, равно как и выжидание до начала интракраниального осложнения, дают значительно менее благоприятные виды на излечение. Если же больной поступает под наблюдение уже в стадии осложнения, то при всех условиях тотчас же должна быть произведена операция вскрытия лабиринта, ибо еще и тогда часть подобных больных может быть спасена. Нужно подчеркнуть, что при послеоперационном лабиринтите показанием для вскрытия лабиринта служит время наступления и интенсивность лабиринтных симптомов. Раннее наступление (в первые часы) и очень резкое проявление говорят за гнойную инфекцию в связи с повреждением стремячка и требуют немедленного вскрытия лабиринта; более же позднее наступление и более легкие симптомы раздражения говорят за серозное воспаление внутреннего уха. В последних случаях необходимо держаться выжидательной тактики, но под точным контролем температуры, клинических симптомов и liquor'a. В сомнительных случаях лучше предпочесть операцию.

Во время вскрытия лабиринта мы можем на операционном столе узнать, правильны ли были наши показания: при диффузно-гнойном или грануляционном лабиринтите жидкость из полостей лабиринта никогда не показывается. Если же это явление имеет место, то это указывает, что мы имели дело с ограниченным лабиринтитом, что наши показания к операции были ошибочны. Свободное скопление гноя мы редко наблюдаем в полостях внутреннего уха.

4. При уверенном доказательстве или обоснованном подозрении на осложнение необходимо лабиринт, как индуцирующий очаг, тотчас же вскрыть. Виды на излечение тем благоприятнее, чем раньше произведена операция.

Не нужно упускать из виду, что, несмотря на клинически выраженный несомненный менингит, liquor может и не показывать плеоцитоза, и что liquor, который только что показывал минимальное увеличение клеточных элементов, уже через несколько часов может быть мутным с колоссальным количеством клеток. Если мы будем ожидать непреложных указаний со стороны liquor'a, наше оперативное вмешательство слишком часто будет запоздалым. Только положительным данным со стороны liquor'a должно придаваться диагностическое значение.

Здесь необходимо подчеркнуть, что для более точной диагностики субокципитальная пункция имеет ряд преимуществ перед люмбальной.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15

[к оглавлению]