[На главную] [К оглавлению тома]

Заболевания наружного слухового прохода

Атрезии и стенозы наружного слухового прохода

Атрезии и стенозы слухового прохода, по своему происхождению делятся на врожденные и приобретенные.

Атрезии, как врожденной аномалии, обычно сопутствует деформация ушной раковины и глубокие изменения барабанной полости, а в очень редких случаях имеется и недоразвитие лабиринта.

При врожденной атрезии может наблюдаться сужение слухового прохода, закрытие его перепонкой, отчего он приобретает вид слепого мешка, и, наконец, полное отсутствие не только перепончатого, но и костного слухового прохода. В таком случае сустав нижней челюсти непосредственно прилегает к передней стенке сосцевидного отростка.

Врожденные аномалии слухового прохода находятся в прямой зависимости от раннего закрытия первой жаберной щели. Это обстоятельство делает понятным, почему, наряду с ненормальным развитием наружного слухового прохода, очень часто имеют место и другие аномалии в области первой и второй жаберных щелей. Сюда относятся врожденные свищи шеи, волчья пасть, заячья губа, недоразвитие костного скелета лица и т.п.

В противоположность приобретенным атрезиям, врожденные недостатки наружного слухового прохода очень часто бывают двусторонними. В литературе описаны случаи одновременного врожденного недоразвития лицевого нерва и уродства наружного уха (Neuenborn и Kretschmann). Недостаточность лицевого нерва объясняется врожденными изменениями в каменистой части височной кости. В некоторых случаях одностороннего недоразвития наружного уха наблюдается заметно выраженная асимметрия лица, что объясняется ненормальным расположением сустава верхней челюсти, который отодвинут несколько назад.

Закрытие или сужение слухового прохода, создавая препятствие для проведения звуков, является причиной неизбежного при этом дефекта - понижения слуха.

Подобные случаи врожденной атрезии наружного уха, сопровождавшиеся парезом лицевого нерва и асимметрией лица, описали Полежаев и др.

Прогноз врожденной аномалии слухового прохода надо признать неудовлетворительным, ибо в большинстве случаев никакими средствами не удается устранить эти недостатки. Если закрытие слухового прохода обусловливается одной только перепонкой, то, конечно, очень легко, разрушив это препятствие, добиться повышения слуха. О таком случае сообщает Дубровский. В случаях же полной атрезии или других глубоких изменений перепончатого и костного отделов слухового прохода, о восстановлении просвета его не может быть и речи.

Лечение врожденной атрезии может быть только оперативное. Большинство авторов отказывается от каких бы то ни было попыток восстановления оперативным путем самого слухового прохода. Однако имеющееся при этом нарушение слуховой способности все же вынуждает нередко ставить вопрос об оперативном лечении. Отдельным авторам удавалось добиться значительного повышения остроты слуха путем образования в сосцевидном отростке канала, ведущего в antrum. Такие случаи описывают Alexander, Дубровский, Scheibe и другие. Сущность вмешательства заключается в трепанации сосцевидного отростка и широком вскрытии antrum'a, после чего пластическим путем образованный костный канал выстилается кожей.

Приобретенная атрезия или стеноз слухового прохода является обычно следствием травматического повреждения (огнестрельные раны, ушибы, переломы и т.п.), ожога, диффузного наружного отита, длительного гноетечения из уха и хронической экземы. Известны также случаи сужения слухового прохода после оперативного вмешательства. Это происходит обычно вследствие допущенных во время операции или в послеоперационном периоде ошибок. При простой трепанации сосцевидного отростка к этому приводит чрезмерная отслойка перепончатого отдела слухового прохода, а при радикальной операции - плохо сделанная пластика или недостаточная последующая тампонада, вследствие чего исключается возможность приживления кожных лоскутов к костным стенкам операционной полости.

Сужения слухового прохода могут быть рубцового или костного характера. В некоторых случаях дело ограничивается образованием различной толщины перепонок. Чаще, однако, рубцовое изменение захватывает значительную часть слухового прохода или же совершенно заполняет слуховой проход до полного уничтожения его просвета. Образование костного стеноза вызывается развитием спонгиозной или склеротической кости, в его этиологии большую роль играет предшествующий перелом слухового прохода.

Симптомы. Наряду с деформацией слухового прохода врожденные атрезии и стенозы вызывают также более или менее выраженное понижение слуха. Если же облитерация слухового прохода обусловливает задержку оттока гноя из пораженного процессом среднего уха, то могут иметь место болевые ощущения, повышение температуры, чувство тяжести в голове, лабиринтные явления и даже внутричерепные осложнения.

Диагноз особых трудностей не представляет, хотя далеко не всегда удается точно установить, на какую глубину распространяется атрезия и от чего зависит уничтожение просвета слухового прохода. Как правило, при этом нередко допускают ошибку в том смысле, что недооценивают степень поражения и ставят диагноз мембраны там, где имеется полное рубцовое или костное заращение слухового прохода.

Лечение. Большое значение для предотвращения развития стенозов слухового прохода имеет профилактика. При всех травматических повреждениях наружного уха, сопровождающихся нарушением целости кожи, необходимо тщательно накладывать швы и при помощи длительной плотной тампонады не допускать развития рубцового сужения. Необходимо также вести планомерную борьбу с хроническими оторреями, нередко являющимися причиной образования стеноза и атрезии. Послеоперационных стенозов можно легка избежать, если правильно проводить как оперативное вмешательство, так и последующее лечение.

Лечение приобретенной атрезии и стеноза слухового прохода может быть только оперативным. В редких случаях, когда сужение вызывается тонкой мембраной, можно рассчитывать на успех вмешательства через слуховой проход. Иногда подобную мембрану удается иссечь скальпелем или добиться разрушения ее при помощи гальванокаустики или электролиза.

При атрезиях, захватывающих на значительном протяжении слуховой проход, необходимо прибегать к помощи пластических операций. В основном вмешательство сводится к расширению костной трубки слухового прохода за счет сосцевидного отростка и различных способов использования кожи, как пластического материала.

Наиболее рациональной представляется операция Schwartze. В области сосцевидного отростка проводится кожный разрез, как это делается при оперировании мастоидита. Перепончатую часть слухового прохода отделяют, и заднюю стенку слухового прохода сбивают при помощи долота до тех пор, пока не образуется достаточно широкий просвет. После этого из перепончатой части слухового прохода выкраивают Кorner'овский лоскут, который при помощи тампона прижимают к задней стенке костного прохода. Заушную рану зашивают наглухо, и дальнейшее лечение ведется через слуховой проход как при радикальной операции, пока не наступит полная эпидермизация слухового прохода.

Jansen для устранения атрезии слухового прохода предложил особую пластическую операцию. По иссечении рубцовой ткани он пересаживает два кожных лоскута на ножке: первый, взятый из области сосцевидного отростка, покрывает заднюю стенку слухового прохода, второй, взятый из задней поверхности ушной раковины, покрывает переднюю стенку слухового прохода. Приживление лоскутов достигается при помощи длительной тампонады. В случае надобности Jansen также рекомендует расширить слуховой проход за счет сбивания части задней стенки слухового прохода.

Указанные операции пригодны только для частичных стенозов слухового прохода; при распространенных или полных атрезиях приходится применять пластические операции, которые обеспечивают возможность образования нового слухового прохода.

Способ Neumann'a. Слуховой проход при этом способе образуется за счет двух кожных лоскутов, которые выкраиваются в области сосцевидного отростка и tragus'a. Делается это следующим образом. Для образования передней стенки слухового прохода выкраивают полукруглый лоскут, имеющий основание в области tragus'a. По иссечении образующей стеноз рубцовой ткани этот лоскут опускают в слуховой проход, где он покрывает его переднюю стенку.

Позади ушной раковины проводится типичный разрез, которым рассекают кожу и надкостницу. Затем проводят вверху и внизу два горизонтальных разреза, благодаря чему образуется большой кожно-надкостничный лоскут. В этот момент, если имеются показания, производится радикальная операция или же только сбивается часть стенки слухового прохода. После этого, отступя на 2 см кзади от разреза позади уха, проводится параллельный разрез, проникающий только сквозь толщу кожи и оставляющий целой надкостницу. Выкроенный таким образом кожный лоскут при помощи трех горизонтальных разрезов делят на три части, которые служат для образования верхней, задней и нижней стенок слухового прохода. Все указанные лоскуты смещаются во вновь образованный костный слуховой проход и фиксируются при помощи кетгутовых швов. Метод Neumann'a с успехом применяется даже в случае полной атрезии слухового прохода.

Способ Б.С. Преображенского. После радикальной операции, если таковая нужна, или просто после иссечения рубцов, выкраивают из кожи, закрывающей отверстие, достаточно большой четырехугольный лоскут с основанием около tragus'a. Этот лоскут служит для образования передней стенки слухового прохода. Вслед за этим следующим образом подготовляют еще два лоскута: параллельно заушному разрезу, на 1,5 см кзади от него, проводится второй разрез таким образом, что на уровне слухового прохода остается перерыв. Вверху и внизу оба разреза соединяются горизонтальными разрезами, благодаря чему получаются два лоскута - верхний и нижний, соединенные с кожей головы при помощи кожного мостика, оставленного на уровне слухового прохода. Эти лоскуты служат для образования слухового прохода, для чего их поворачивают и укладывают таким образом, что кожная поверхность их обращена внутрь, а раневая наружу, причем последняя соприкасается с раневой поверхностью ушной раковины. Концы обоих лоскутов фиксируются швами с краями кожного отверстия. Дефект позади уха зашивают. Последующее лечение ведется через слуховой проход. Этот способ пластического восстановления слухового прохода дает, по словам автора, вполне надежные результаты.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16

[к оглавлению]