[На главную] [К оглавлению тома]

Лечение

Лечение острого воспаления среднего уха прежде всего требует соблюдения основного принципа советской медицины,- индивидуального подхода в лечении больного. Нельзя согласиться с Stenger'ом, который говорит, что лечение острого воспаления среднего уха должно с самого начала проводиться по однородному методу, приспособленному к различному характеру развития заболевания. Такое направление, совершенно несовместимое с современным научным пониманием лечения, невидимому, и явилось причиной того разнообразия в оценке наиболее распространенных методов лечения острого воспаления среднего уха, какое мы имеем в современной специальной литературе.

Задачей настоящей главы мы считаем изложение наиболее рациональной терапии (как мы ее понимаем) острого воспаления среднего уха с одновременным приведением других методов лечения и их критической оценкой.

Лечебные мероприятия при остром воспалении среднего уха должны быть направлены по двум путям: с одной стороны, они должны идти по пути укрепления и поддержания иммунно-биологической стойкости организма в отношении инфекции (общее лечение), с другой стороны, мы должны своими мероприятиями воздействовать на местный воспалительный процесс (местное лечение). Основным требованием общего лечения должно быть создание полного покоя больного и постельное содержание. Даже в самых легких случаях больному следует рекомендовать домашний режим и возможную обстановку покоя. Физическая и умственная работа, обильная еда, алкоголь, излишнее курение должны быть воспрещены. Пищевой режим - обычный в легких случаях, протекающих без лихорадочного состояния и с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта. В случаях с повышением температуры диэта устанавливается обычная для лихорадочных заболеваний. Стул, в случае его задержки, следует урегулировать соответствующей диэтой (фрукты, компот, зелень) и очистительными клизмами.

При резко выраженных симптомах-высокая температура, сильные боли и бессонница - можно назначать в небольших дозах жаропонижающие и болеуспокаивающие (Pyramldoni-f- Antipyrini aa 0,25), а также наркотические (Sol. Pantoponi 1%). Однако, ввиду того, что эти симптоматические средства могут затемнять развитие воспалительного процесса в среднем ухе и, что особенно важно, начало какого-либо серьезного осложнения, следует прибегать к ним только в самых крайних случаях.

Наряду с этими общими мероприятиями необходимо преподать больному и некоторые профилактические советы: следует запретить больному сильные сморкания и втягивание слизи из носа в рот (повышение давления носоглотки); следует установить тщательный уход за ротовой полостью и глоткой, особенно при инфекционных, заболеваниях, а также не допускать экскориаций и насыхания корок в преддверии носа (назначают одну из индиферентных мазей, (напр., Ung. Hydr. рр albi 1%, Ung. Ac. borici 2%).

В случаях отитов, сопровождающих острый катар носа или обострение хронического, на последний воздействуют мазью следующего состава: Bismut. subnit. 0,3 + Mentholi, Cocaini muriat. aa 0,1 + Sol. adrenalini (1 :1000) 1,0 +Vaselini, Lanolini aa 7,5 Mf ung., рассчитывая этим уменьшить набухлость слизистой носа и тем восстановить, хотя бы отчасти, нарушенную дыхательную его функцию и улучшить условия вентиляции среднего уха, а, следовательно, и возможного оттока экссудата из него через Евстахиеву трубу. С этой целью можно также смазывать передние отделы полости носа сосудосуживающими препаратами (Sol. Cocaini muriat 2% 10,0+Sol. Adrenalini (1:1000) 0,5). Введение капель в нос считаем небезопасным, особенно, если это поручается самому больному, так как капли, при прохождении через носоглотку, при глотательных движениях легко проникают через Евстахиеву трубу в среднее ухо, куда и заносят свежую порцию инфекции. Из этих же соображений промывание носа и продувание Евстахиевой трубы (в остром периоде) считаем противопоказанным.

В общее лечение должно входить и лечение того заболевания, осложнением которого явился острый отит, и лечение заболеваний конституциональных и обмена веществ, т.е. общее лечение больного организма.

Местное лечение должно быть разбито на три стадии: 1) до перфорации барабанной перепонки, 2) после перфорации и начала гноетечения до прекращения последнего и 3) до полного излечения.

1. Лечение в первой стадии. С того момента, когда мы можем предполагать начало воспалительной экссудации в барабанную полость (боли, высокая температура), мы считаем показанным применение раствора карболовой кислоты в обезвоженном глицерине. Средство это, предложенное Bendelack-Hewetson'ом, употребляется обычно в пропорции 1,0-0,5:10 (Ac. carbolici 0,5, Glycerini anhydr. 10,0).

Фармакологическое действие этого средства основано на явлениях осмоса (закон коллоидной химии), возникающего в случаях, где жидкая и густая, сиропообразная, обезвоженная среды, разделены перепонкой. Применяя карболовый глицерин в начале воспаления, когда воспалительный экссудат в барабанной полости еще серозный, жидкий, мы и создаем условия для осмотических токов из полости среднего уха, причем карболовая кислота, некротизируя и разрыхляя эпидермальный слой барабанной перепонки, препятствующий осмосу, способствует ему. Терапевтический эффект от применения карболового глицерина зависит от уменьшения давления экссудата в среднем ухе, во-первых, за счет просачивания его через барабанную перепонку в наружный слуховой проход и, во-вторых, за счет всасывания его слизистой барабанной полости, где с уменьшением давления постепенно открываются тканевые щели - лимфатические пути (Гальперин). Понижение давления экссудата в барабанной полости субъективно сказывается в уменьшении болей, объективно - в уменьшении выпячивания барабанной перепонки. Понятно, что такого эффекта можно ожидать, применяя только обезвоженный концентрированный глицерин с высоким удельным весом, почему прибавление к карболовому глицерину каких-либо веществ, понижающих концентрацию его, нецелесообразно.

Так же понятно, что максимальное терапевтическое действие карболового глицерина должно сказываться при раннем его применении (первые 12-24 часа от начала болей) и не дольше 2-3 дней, т.е. до тех пор, пока воспалительный процесс в барабанной полости не перешел в гнойную стадию, а экссудат, вследствие примесей гнойных телец, фибрина и слизи, не приобрел густой консистенции, причем явления осмоса прекращаются. На таких сроках применения карболового глицерина настаивают авторы (Гальперин, Коган, Ober-muller), получившие при лечении острого отита карболовым глицерином (Obermuller фенол заменяет Exr. opii) положительный терапевтический эффект и объясняющие последний фармакологическим действием карболового глицерина. *

Применяется карболовый глицерин раза 3-4 в день в виде капель, в подогретом виде, которые вливают сначала в cavitas conchae, a затем опускают в наружный слуховой проход по его стенке; последнее достигается при оттягивании ушной раковины несколько кнаружи и кверху.

Разнообразная оценка терапевтического действия карболового глицерина, какую мы находим у многих авторов (некоторые из них совсем отрицают терапевтическое действие карболового глицерина), повидимому, является результатом шаблонного применения карболового глицерина во всех стадиях острого воспаления барабанной полости, вплоть до перфоративной стадии, когда это средство может принести только вред, вследствие раздражающего действия концентрированного глицерина на слизистую оболочку барабанной полости (Кравков).

Считаем нужным оговориться, что сроки применения карболового глицерина, указанные выше, нельзя рассматривать как универсальные для всех случаев острого отита. Они должны меняться в зависимости от течения заболевания и объективных, особенно отоскопических симптомов. Так, при бурно развивающемся воспалительном процессе и быстром (в первые сутки) образовании гнойного экссудата (выпячивание, желтоватое просвечивание барабанной перепонки) терапевтическое действие карболового глицерина понижается, и большого эффекта ожидать от него нельзя, даже в случае применения его в первые сутки.

С момента перфорации барабанной перепонки и появления гнойного отделяемого вливание карболового глицерина должно быть прекращено, так как, смешиваясь с выделяющейся влагой, карболовая кислота приобретает раздражающее свойство (В.И. Воячек), а концентрированный глицерин раздражает слизистую оболочку барабанной полости (Кравков). Некоторым отрицательным свойством карболового глицерина является некротизирующее действие фенола на эпидермис барабанной перепонки, причем затушевываются ее контуры и действительная отоскопическая картина. Последнее, однако, вследствие воспалительной инфильтрации барабанной перепонки и десквамации ее эпителия, наблюдается на высоте воспалительного процесса и без применения фенола.

Ряд авторов (Kessel, Obermuller, Mathe, Коган) предлагают заменить фенол препаратами опия, рассчитывая на анестезирующее действие последнего (Extr. opii 0,1, Glycerini anhydrici 10,0). Экстракт опия, по Mathe, в короткое время производит местную анестезию, которая действует весьма благоприятно (цит. по Когану). Предложены также смеси фенола, опия и глицерина, напр.:

Никитин:
Ac. carbol. 1,0
Т-rае opii simpl. 0,5
Glycerini 10,0

Коган:
Т-rае opii slmpl. 1,0-2,0
Glycerini purls. 10,0
Ac. carbol. 0,1

Mathe:
Extr. opii pur. 0,5
Glycerini 5,0 Ac. carb. liq. 0,05
(в слегка подогретом виде - maximum до 10 капель; детям - по числу лет).

Вместо препаратов опия был предложен оталган. С целью воздействия на окончания чувствительных нервов слизистой барабанной полости и ее анестезии, к карболовому глицерину также прибавляют 3-5% кокаин, например: Ac. carbolici 0,5, Cocaini muriatici 0,3, Glycerini 10,0.

Мы полагаем, что вряд ли можно рассчитывать на анестезирующее действие препаратов опия или кокаина на слизистую оболочку среднего уха при неповрежденной барабанной перепонке, даже и с предварительной протравой карболовой кислотой. Как сказано выше, при действии карболового глицерина происходят обратные из среднего уха осмотические токи, препятствующие проникновению кокаина в барабанную полость.

При лечении острого отита в первой стадии было использовано и предложение Bier'a применять застойную гиперемию по его методу (Spira, Stimmel). Этот метод на практике мало оправдал себя и в настоящее время почти не применяется.

Кроме карболового глицерина, считаем целесообразным назначение согревающего компресса на область уха из спирта, разведенного пополам с водой. Смену компресса следует производить через каждые 6 часов, раза три в сутки, давая больному в промежутках отдых часа на 1,5-2. С этим требованием нельзя быть строго пунктуальным во время сна больного.

Терапевтическое действие тепла и холода, приложенного к коже, при воспалительных процессах в глубоких тканях еще недостаточно изучено. Известно, что тепло проникает в ткани на определенную глубину при диатермии и еще глубже - при действии ультра - коротких волн. В.И. Воячек считает, что согревающий компресс и грелка действуют не на заболевшие отделы уха, а поверхностно, как отвлекающее.

Stenger видит благоприятное действие влажного тепла в вызываемой им гиперемии, способствующей резорбции.

Батенкова и Грибоедов полагают, что компрессы вызывают расширение глубоких сосудов, краевое стояние форменных элементов крови и их эмиграцию в окружающие ткани. Окончательно разрешить эти вопросы предстоит будущему. Мы же в настоящем руководствуемся клиническими наблюдениями, которые показывают, что согревающий компресс в первом периоде острого отита является хорошим болеуспокаивающим средством. Однако, нельзя быть шаблонным и с назначением согревающих компрессов. Так, напр., не следует настаивать на них, если больной отмечает усиление пульсирующих болей при наложении компресса или вообще плохо его переносит. Нецелесообразно также назначение согревающих компрессов, когда имеются явления периостита сосцевидного отростка. В этих случаях компрессы, усиливая гиперемию периоста, ведут к еще большему воспалительному припуханию его. В стадии перфоративного отита согревающие компрессы также вряд ли рациональны, так как рассчитывать здесь на улучшение воспалительного процесса вследствие отвлечения не приходится, а мацерация эпидермиса ушной раковины и кожи вокруг, вызываемая компрессом, легко может стать причиной вторичной экземы.

В случаях, когда имеются налицо признаки вовлечения в воспаление клеток сосцевидного отростка, согревающий компресс и, особенно, припарки противопоказаны, так как интенсивное тепло может усиливать расплавление кости.

В стадии ликвидации воспаления согревающие компрессы, усиливая гиперемию, могут способствовать процессам рассасывания.

Неприятным побочным действием компресса является мацерация эпидермиса и раздражение кожи, особенно, если мацерируется эпидермис слухового прохода и барабанной перепонки, причем последняя мутнеет и сливается граница между верхним краем перепонки и костным слуховым проходом, что мешает ориентировке в случаях оперативного лечения (парацентез). Бороться с этим можно: 1) смазывая кожу раковины и околоушной области жирами, вазелином или ланолином, 2) накладывая компресс только вокруг раковины или только на мастоидальную область, как советует Воячек (компресс разрезают посредине и выводят раковину в разрез), 3) неплотно прикрывая слуховой проход куском гигроскопической ваты.

Карболовый глицерин, ввиду раздражающего его действия при смешении с влагой (Воячек), следует вливать при болях в указанные выше промежутки отдыха от согревающих компрессов.

Denker, рассчитывая на то, что холод вызывает временную анемию и анестезию поверхностных слоев, и тем умеряет слишком бурное течение болезни, назначает лед на околоушную область в специально для этого приспособленных мешках. К отрицательным свойствам холода Воячек относит то, что: 1) последующее ухудшение болезни больные могут отнести за счет простуды и связать ее с применением холода, 2) охлаждающие аппараты, наложенные на ухо без предосторожности, могут вызвать отморожение ушной раковины и, как следствие его, усиление болезненных ощущений вместо ожидающегося облегчения.

Мы не являемся сторонниками назначения холода (льда) в первый период болезни, когда холод обычно плохо переносится больными, и считаем его показанным при периостите сосцевидного отростка.

Некоторые авторы рекомендуют в качестве отвлекающего кровесосные банки (пиявки) или горчичники на сосцевидную область.

Как отвлекающее, особенно при острых отитах, осложняющих острый катар верхних дыхательных путей, хорошее действие оказывают горячие ножные ванны (можно раздражающие кожу, с прибавлением к воде горчицы).

Если в течение 3-4 дней консервативными методами лечения не удается приостановить воспаление и объективные и субъективные симптомы указывают на развитие процесса и переход его в гнойную стадию, то следует перейти к хирургическому лечению и произвести разрез барабанной перепонки, с целью оттока экссудата из барабанной полости. Вопрос о парацентезе барабанной перепонки и показаниях к нему является одним из спорных вопросов отологии.

С тех пор, как Schwartze ввел парацентез в отиатрическую практику, этот метод подвергался разносторонней критике. В настоящее время большинство авторов, расширяя (Левин, Малютин, Луков, Korner, Ostmann, Schmiegelow, Burkner) или ограничивая (Воячек, Zaufal, Piffl, Scheibe, Siebenmann) показания, считают парацентез признанным методом лечения.

Однако, имеются и сейчас ярые противники парацентеза, из них Цытович считает парацентез совершенно излишним.

Мы считаем парацентез показанным в случаях, когда воспалительный процесс на 3-4 день заболевания не утихает, субъективные симптомы держатся, а объективные нарастают и указывают на образование в барабанной полости гнойного экссудата (выпячивание барабанной перепонки и просвечивание гноя). Конечно, этот срок должен изменяться в ту или иную сторону, в зависимости от нарастания или стихания местных и общих симптомов; следовательно, мы не являемся сторонниками принципиально раннего или позднего парацентеза.

Показания к парацентезу должны быть расширены в случаях mucosus otitis, при общих заболеваниях (диабет), если имеются признаки распространения процесса на клетки сосцевидного отростка, в детском возрасте, особенно при менингеальных явлениях, при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь), в зрелом и старческом возрасте при уплотнении барабанной перепонки.

Клинические наблюдения показывают однако, что не во всех случаях острого отита, где налицо имеются показания к парацентезу, результатом последнего является отток экссудата из барабанной полости и затихание воспалительного процесса. Иногда при парацентезе мы получаем впечатление, что игла попадает как бы в массу грануляций или в инфильтрированную мягкую ткань. Наблюдается это при аттико-антральных (эпитимланальных) формах острого воспаления барабанной полости, при которых выпячивание верхне-задних отделов барабанной перепонки зависит не от скопления гноя, а от сильного утолщения складок слизистой оболочки, заполняющей при этом просвет верхнего этажа барабанной полости. В этих случаях прокол задне-верхнего квадранта барабанной перепонки не достигает цели (отток экссудата), так как игла прокалывает не стенку полости, наполненную гноем, как в случаях мезотимпанитов, а мешок, заполненный инфильтрированной слизистой оболочкой.

Соображения эти высказаны Гальпериным, который устанавливает следующие показания к парацентезу: 1) разрез барабанной перепонки показан лишь тогда, когда при наличии высокой температуры, боли, понижение слуха имеется выпячивание всей или только всей задней или нижней части барабанной перепонки; 2) там же, где мы имеем выпячивание одной только задне-верхней части барабанной перепонки, парацентез не показан. Гальперин высказывается против раннего парацентеза при инфекционных заболеваниях, полагая, что ранний разрез барабанной перепонки не изменяет характера некротических изменений в полости среднего уха.

Мы не можем полностью согласиться с доводами Гальперина и считаем, что в некоторых случаях острых эпитимпанитов, когда имеется сильная инфильтрация и утолщение слизистой и выпячивание (сосцевидное) только верхне-задней части барабанной перепонки, парацентез желателен, так как наступающее при этом кровотечение является хорошим отвлекающим, могущим дать толчок к повороту процесса в сторону улучшения. В таких случаях, кроме многократных разрезов, с успехом можно применять скусывание соска или смазывание его 2-3% раствором Arg. nitr.

Наиболее широкие показания к парацентезу устанавливает Stenger, который решает вопрос в положительном смысле, если одновременно имеются все изменения субъективного и объективного порядка в резко выраженной угрожающей форме, особенно, если это случается при отитах, осложняющих инфекционные заболевания (скарлатина, корь, ангина, инфлуэнца). Угрожающим Stenger считает каждый симптом в отдельности: 1) если одновременно с заболеванием среднего уха имеется сильное нарушение общего состояния; 2) если местные боли связаны с сильными головными болями; 3) если местные боли часами усиливаются, несмотря на общие и местные мероприятия; 4) если местные боли периодически усиливаются, ослабевают, а затем снова появляются, несмотря на лечение; 5) если рано появляются признаки раздражения соседних органов (менингизм, полубессознательное состояние, склонность к рвотам); 6) если при общем плохом самочувствии уже рано обнаруживается высокая температура (у взрослых выше 39°); 7) если рано обнаруживается сильное понижение слуха или головокружение.

Этим угрожающим явлениям, по Stenger'y, должны соответствовать нарастающие воспалительные изменения местного характера (барабанной перепонки), причем Stenger считает, что решающими моментами для парацентеза также могут являться одни только отоскопические данные. Так, при выпячивании в задне-верхнем отделе барабанной перепонки с просвечивающим гноем, при остром пузырчатом выпячивании с кровянистым серозным экссудатом (инфлуэнца), при общем выпячивании барабанной перепонки Stenger считает парацентез фундаментальным терапевтическим приемом для лечения острого воспаления среднего уха, а потому и рекомендует его принципиально.

Результатом парацентеза должен быть отток гнойного экссудата из барабанной полости непосредственно или спустя некоторое время после парацентеза. Одновременно ослабляются бурные симптомы отита. Иногда после парацентеза гноетечения не наступает, но стихают общие симптомы. Если после парацентеза не наступает ни гноетечения, ни облегчения, а местные симптомы указывают, на присутствие гноя в барабанной полости, то это может зависеть от недостаточно широкого разреза барабанной перепонки, и в этих случаях следует парацентез повторить.

Как влияет парацентез на течение и исход воспаления барабанной полости, показывают наблюдения Schmiegelow'a, который в 71 случае острого отита, леченного разрезом барабанной перепонки, получил прекращение гноетечения: через 10 дней, если, парацентез произведен в первые 1 - 2 дня заболевания, через 15 дней - при парацентезе на 3-6 день, через 21 день - при парацентезе на 7-10 день и через 2 месяца - при парацентезе позже 10-го дня.

По нашему мнению, эти наблюдения несколько схематизированы и не дают оснований к принципиально раннему парацентезу.

Во всяком случае, клинический опыт показывает, что своевременно произведенный разрез барабанной перепонки в большинстве случаев создает условия для оттока гнойного экссудата из барабанной полости и резко изменяет течение заболевания, устраняя угрожающие общие и местные симптомы.

Для производства парацентеза необходим соответствующий инструментарий (широкая ушная воронка, диаметр которой должен соответствовать диаметру наружного слухового прохода, и парацентезная копьеобразная прямая игла, предложенная Schwartze, или штыкообразное видоизменение ее по Lucae). Мы предпочитаем иглу, предложенную Politzer'ом, ручка которой находится под углом к игле, что наиболее удобно для отоскопии. Операция производится асептично под руководством отоскопии, в сидячем или лежачем положении больного, причем голова его фиксируется руками помощника или опирается на подушку. Перед операцией производится тщательная очистка слухового прохода ватными тампончиками. Веzold и Denker рекомендуют после очистки слухового прохода промывать его 3% раствором карболовой кислоты. Stenger подготовляет операционное поле тампоном с Т-rа jodi, который на короткое время вкладывается в слуховой проход. Stenger и Denker считают, однако, недоказанным, чтобы парацентез без дезинфекции слухового, прохода мог дать какие-либо осложнения.

Парацентез - операция кратковременная, но очень болезненная, почему для анестезии барабанной перепонки предложены различные средства, напр.: Ol. anilini, alcoholi (90%) aa 5,0; cocaini mur. 0,5 (Gray), или cocaini mur. 1,0, anilini puri, alcohol, absol.- aa 5,0 (Prey-sing), или mentholi, acidi carbolici cristall., cocaini mur. aa 1,0 (Bonain), или Ac. carbolici 0,5, mentholi 2,0, cocaini mur. 2,0, spir. vini rect. 10,0 (Denker).

Все эти средства прикладывают на тампончиках из ваты к месту предполагаемого разреза барабанной перепонки. Предлагают анестезировать барабанную перепонку также хлор-этиловым шпреем.

Denker с успехом применял с целью анестезии кашицу из кокаина с супраренином, которую на небольшом кусочке ваты или марли прикладывал к барабанной перепонке. Способ приготовления кашицы, по Denker'y, следующий: в плоскую чашечку насыпают немного порошка кокаина, прибавляют 1 - 2 капли 1% раствора супраренина и смесь размешивают в кашицу. Автор рекомендует к кашице прибавлять еще каплю карболовой кислоты (Ac. carb. 1,0; Aq. dest. 10,0). Albrecht усиливает действие 20% раствора кокаин-супраренина, приложенного на вате к барабанной перепонке, гальваническим током (ионтофорез).

На практике, однако, все эти средства мало себя оправдали, почему большинство авторов производит эту операцию совсем без наркоза.

По поводу места разреза имеются указания, что производить его следует на месте наибольшего выпячивания барабанной перепонки. Предложено много вариантов разрезов (Polizter, Trautmann, Stenger, Bonninghaus, Troltsch, Schwartze). Принимая во внимание, что целью разреза должно быть широкое зияние отверстия в барабанной перепонке и максимальный отток экссудата из барабанной полости, мы делаем разрез по способу Schwartze, несколько расширяя его кверху и книзу так, чтобы разрез приходился в задних квадрантах барабанной перепонки, вдоль рукоятки молоточка, но не выше задней его складки. При этом разрезается значительное число радиарных эластических волокон барабанной перепонки, что необходимо для широкого зияния отверстия. Разрез должен быть произведен по возможности быстро. Иглу вкалывают в верхней точке предполагаемого разреза не глубоко, чтобы не поранить внутренней стенки барабанной полости, и при выведении иглы расширяют разрез книзу до желательного предела.

Парацентез - операция не опасная и не влекущая за собой понижения слуха, так как линейный разрез перепонки обычно быстро и бесследно заживает. Стойкие же отверстия, остающиеся после гнойного воспаления барабанной перепонки, зависят не от парацентеза, а главным образом или от обширного разрушения тканей барабанной перепонки при тяжелых инфекциях, или, как сказано выше, при отсутствии энергии роста в мезобластических тканях барабанной полости. Осложнения при парацентезе бывают редко: поранение иглой какого-либо из окон наблюдается крайне редко, так как круглое окно защищено своей нишей, а овальное - стремячком.

Описано (Gruber, Uffenorde, Ludewig) повреждение при парацентезе луковицы яремной вены, которое может случиться, когда имеются дегисценции в нижней стенке барабанной полости и высокое стояние луковицы, выпячивающейся в барабанную полость. Такая крайне редкая аномалия дает себя знать тем, что барабанная перепонка в нижних квадрантах в нормальном состоянии просвечивает синеватым цветом (membrana coerulea). При осложнении такого рода наступает сильное кровотечение, которое с трудом удается остановить даже тугой тампонадой слухового прохода. Обычно кровотечение при парацентезе бывает ничтожным. Stenger указывает, что при значительном кровотечении можно думать о возможности злокачественного новообразования в среднем ухе.

Schwartze, Lucae, Pollitzer обращают внимание (по Stenger'y) на возможное повреждение chordae tympani, которое наблюдается при проведении разреза в задних отделах барабанной перепонки при рассечении задней ее складки. Это осложнение обнаруживается неприятными вкусовыми ощущениями, обычно скоро проходящими, и не имеет большого практического значения. Повреждение стенки лабиринта, вследствие глубокого проникновения в барабанную полость кончика иглы, редко влечет за собой какие - либо тяжелые последствия в виде перехода воспалительного процесса из среднего уха на внутреннее.

2. Лечение во второй стадии. Во второй стадии острого воспаления среднего уха, когда после искусственной или спонтанной перфорации барабанной перепонки гнойный экссудат выделяется из полости среднего уха через наружный слуховой проход, мы имеем естественные условия, вполне отвечающие требованиям хирургии при лечении гнойных воспалений глубоко расположенных полостей. С одной стороны, мы имеем полость среднего уха с гнойным экссудатом, с другой - эта полость дренирована сравнительно узкой трубкой - наружным слуховым проходом, - через которую экссудат выделяется наружу. Наши лечебные мероприятия при этом должны способствовать оттоку экссудата и защищать кожу наружного уха от мацерации. Первое обеспечивается своевременной очисткой наружного слухового прохода от скопления и сгустков гноя; второе достигается смазыванием слухового прохода и раковины, после очистки их какой-либо индиферентной мазью (Ung. Ac. borici 2% или Bismut. subnitr. 0,3 + Ас. borici 0,2, Vaselini 10,0 Mf. ung.).

Очистку слухового прохода следует производить, в зависимости от количества отделяемого, 1-2 раза в день стерильной ватой, по возможности самому лечащему врачу. Если эта манипуляция поручается больному, который должен также ухаживать за ухом в промежутках между врачебными осмотрами, то очистку уха больной должен производить с помощью мягких ватных тампонов, по возможности тщательно и осторожно удаляя ими гной. Каждый раз после очистки слуховой проход покрывают тонким слоем мази, причем следят за тем, чтобы из мази не образовалась пробка, обтурирующая слуховой проход. Очистка и удаление гноя должны производиться врачом тщательно, каждый раз под руководством отоскопии, избегая энергичного протирания и крайне нежелательного поранения кожи. Необходимо бережное отношение к барабанной перепонке. После очистки и смазывания слуховой проход можно оставить открытым в расчете, что аэрация ведет к высыханию отделяемого и гибели микроорганизмов. При обильном отделяемом, особенно на ночь, можно на ухо накладывать обыкновенную сухую всасывающую повязку из нескольких марлевых салфеток и 3-5 оборотов бинта вокруг головы. Повязку меняют возможно чаще. Если повязка не накладывается или промокает, причем загрязняется постельное белье, то, во избежание втирания гноя в кожу лица и последующего дерматита, необходима ежедневная смена наволоки на подушке. Некоторые отологи, с целью лучшего оттока экссудата, рекомендуют вводить в слуховой проход, вплоть до барабанной перепонки, марлевые полоски и часто их менять. Это, конечно, возможно только в условиях стационарного лечения, где больной находится под постоянным наблюдением врача, выполняющего всякий раз эту манипуляцию под руководством отоскопии. Мы считаем такое дренирование марлей не обязательным и даже излишним. Вряд ли имеет смысл в дренаж - слуховой проход - вводить другой дренаж - марлевый тампон, который, кстати сказать, при неумелом введении или плохой гигроскопичности может только ухудшить условия оттока. Denker также указывает, что если экссудат имеет тягучий или густой слизисто-гнойный или гнойный характер, то гнойные тельца, застревая в ткани тампона и закупоривая ее, понижают способность всасывания. Bezold, сравнивая лечение тампонами и свой способ лечения промываниями, убедился в том, что под влиянием пропитанного гноем тампона, действующего в качестве инородного тела, получались воспалительные изменения стенок слухового прохода, и секрет в большинстве случаев становился зловонным. Смачивание повязки жидкостью Бурова или раствором борной кислоты, как это предлагает Орембовский, мы также считаем нецелесообразным, так как отсасывающая повязка должна быть сухая, гигроскопическая, рассчитанная на высыхание отсасываемого отделяемого.

Lehmann предлагает смачивать тампон 0,5-2% раствором Trypaflavin'a, как хорошо высушивающего бактерицидного и дезинфицирующего средства.

Politzer, Denker, Bezold, Hammerschlag рекомендуют лечение острого отита промываниями (4% раствором борной кислоты), причем Hammerschlag для сухого лечения оставляет случаи, где промывание не переносится. Оставляя в стороне спорный вопрос о том, можно ли промыванием занести инфекцию за пределы барабанной полости (в сосцевидный отросток), особенно при промывании под большим давлением, мы укажем, что результатом лечения промываниями нередко также является мокнущая экзема наружного слухового прохода, при которой требуется перейти от промывания к сухому лечению (Hammerschlag), т.е. после промывания необходимо также осушивание слухового прохода - очистка ватными тампонами. Наконец, вряд ли целесообразно с точки зрения хирургии промывать дренажную трубку непосредственно в гнойной полости. Мы считаем, что промывание может иметь место только в случаях, когда густое крошковатое отделяемое не удаляется протиранием и мешает отоскопическому исследованию барабанной перепонки. Промывание в таких случаях должно стерильно проводиться крайне осторожно с минимальным давлением. С целью улучшения выделения накопившегося в среднем ухе экссудата, Denker и Bezold предлагают производить продувание по способу Politzer'a или катетеризацию Евстахиевой трубы. По мнению Stenger'a, катетеризацией трубы удаляется вязкий секрет из среднего уха, разгружается слизистая его и устанавливается физиологическая вентиляция барабанной полости. По его же мнению, катетеризация уместна, когда воспалительный процесс ликвидируется и когда нет уже вирулентных бактерий и излечение воспаления слизистой среднего уха задерживается накопившимся секретом. Мы считаем, что вследствие значительного повышения давления в среднем ухе при продувании, особенно по способу Politzer'a, можно занести в antrum и клетки сосцевидного отростка гной из среднего уха. А так как у нас нет достаточно объективных признаков, что инфекция в барабанной полости уже не вирулентна, особенно при патологическом состоянии верхних дыхательных путей и Евстахиевой трубы, то продувание, по нашему мнению, сопряжено с известной опасностью, и поэтому мы его не применяем. Что такая опасность возможна, указывает и Stenger, который говорит, что, если после первого продувания снова появятся признаки воспаления (лихорадка, боли, увеличение выделения), то продувание следует оставить.

Для восстановления нормальной вентиляции среднего уха целесообразнее проводить лечение носа и носоглотки одновременно с лечением среднего уха, что почти всегда и приводит к желательным результатам. В течение перфоративной стадии отита мы также не применяем ни вливания каких-либо капель (борный спирт, перекись водорода и т. д.), ни вдувания порошка борной кислоты. Для перекиси водорода мы оставляем только те случаи, когда в глубоких отделах наружного слухового прохода и барабанной полости остаются сгустки гноя или засохшие корки, не удаляемые осторожным промыванием. Теплый медицинальный раствор перекиси водорода в каплях (Hydr. hyperoxyd. medicin.) в таких случаях служит хорошим разрыхляющим сгустки и корки средством. Борный порошок при небольших перфорациях барабанной перепонки или при обильном слизистом отделяемом не достигает цели и, образуя сгустки или закрывая перфорацию, только препятствует оттоку. Благоприятное его действие может иметь место в случаях обширных перфораций, при затихании воспалительного процесса, когда слизистая оболочка еще достаточно инфильтрирована и припухша.

В отношении перекиси водорода следует еще указать, что кислород (in statu nascendi), который выделяется при соприкосновении ее с гноем, является раздражающим для слизистой оболочки барабанной полости, средством, вызывает гиперемию ее и разрыхляет эпидермис наружного слухового прохода, в результате чего может быть мокнущая экзема.

Гальперин свои терапевтические мероприятия ставит в зависимость от характера и консистенции гноя. Если к гною примешано много слизи и он тянется при протирании за ватой, то Гальперин рекомендует применять 2% раствор соды (natrium bicarbon.) в виде теплых ванночек, которая, проникая в барабанную полость, растворяет задерживающуюся там слизь. В случаях, когда гной густой, но не тянется в нити, что указывает на примесь большого количества белковых веществ, Гальперин советует вливать в ухо гипертонический (5-10%) раствор поваренной соли. Проникая через отверстия барабанной перепонки в среднее ухо, гипертонический раствор вызывает усиление гиперемии и экссудацию на поверхность слизистой оболочки жидких элементов плазмы крови, что способствует разжижению богатого белками экссудата и его оттоку.

В тех случаях, когда вследствие утолщения слизистой оболочки барабанной полости закрывается перфорация барабанной перепонки, то есть в случаях выпадения или грыжи слизистой оболочки, следует воздействовать на нее раствором борной кислоты в спирте (Ac. borici 0,5; spirit, vini rect. 20,0), или сосудосуживающими (Sol. Adrenalini 1:1000) в виде теплых капель или, еще лучше, смазываний.

Действие борного спирта основано на обезвоживании и высушивании тканей и их сморщивании. Аналогично действует и борная кислота, оседающая из раствора на слизистой оболочке барабанной полости. Кроме того, спирт (в концентрации не ниже 60-70°) и борная кислота являются дезинфицирующими средствами. Борный спирт показан также в случаях небольших грануляций, заполняющих перфорацию или образующихся на ее краях. При обильном разрастании этих грануляций можно смазывать их Argent. nitr. 10 - 20%, причем каждый раз остатки его нейтрализуют физиологическим раствором поваренной соли. В подострых случаях Fotiade с успехом применял Calot'овский раствор (Guajacoli 1,0; Kreosoti 5,0; Aether, sulfur. 30,0; Jodoformi 10,0; Ol. olivarum 70,0).

При затихании процесса или в затянувшихся случаях Demetriades предлагает применять в виде капель или вводить на ватке пиоктанин в 10-20% водных растворах или 20% спиртовых. Действие пиоктанина основано на обезвоживающих и антисептических его свойствах.

Великоруссова указывает на благоприятные результаты лечения острых отитов слабыми концентрациями хлора, причем наиболее упорными, в смысле излечения, являются скарлатинозные отиты; скорее поддаются излечению гриппозные и коревые. Относительно степени устойчивости к хлору Великоруссова отмечает, что наиболее лабильными являются стрептококки, за ними следуют стафилококки и наиболее устойчивыми являются палочковые формы. Применяется лечение хлором как в острых, так и подострых случаях. Методика лечения отитов хлором подробно разработана Яхонтовым.

Alexander в 26 случаях острого отита с успехом применял парэнтеральное введение молока. Обыкновенное коровье молоко стерилизуют кипячением в течение 4-х минут; в мышцы ягодицы под умеренным давлением постепенно вводят 5,0 молока и следят, чтобы не было сгустков его. После введения больной должен лежать в постели в течение 6 часов ввиду возможного повышения температуры, иногда до 40°. По мнению Alexander'a, лактотерапия показана во всех формах острого отита и даже в подострых формах, протекающих от 4 до 8 недель. По наблюдениям Alexander'a, лактотерапия уменьшает боли и сокращает течение заболевания. Предложение Alexander'a было проверено Imhofer'ом, Gomperz'ом и Liebermann'ом, причем первые два автора не получили от лактотерапии особо благоприятного впечатления; они считают, что лактотерапия не является универсальным методом лечения для всех форм острого отита и требует индивидуализации в смысле показаний. Так же осторожно относится к лактотерапии Stenger. Напротив, Liebermann подтверждает наблюдение Alexander'a и считает лактотерапию ценным методом лечения.

С лечебной целью в перфоративной стадии острого отита применяли также ауто- и гетеровакцинацию (Coates по Stenger'y). В подходящих случаях можно испытать и этот метод лечения, но надо быть уверенным в лабораторном штамме вакцины (Stenger).

Coates считает особенно показанной поливалентную вакцину. Были предложения лечить острый отит культурой болгарской палочки (Мейерович и Калинин, Коган), молочной сывороткой болгарской палочки (Аткарский), местной фильтратотерапией по Безредка (Корсаков).

По нашему мнению, эти способы следует, скорее, отнести к исканиям новых методов, вряд ли могущих получить широкое распространение. Также, скорее, историческое значение имеют промывание барабанной полости антисептическими средствами катетером через Евстахиеву трубу (Bing), отсасывание гнойного экссудата из барабанной полости через слуховой проход (Sondermann) или продувание через наружный слуховой проход, с целью выдуть гной из барабанной полости в носоглотку через Евстахиеву трубу (Szasz, по Brock'y).

Cemach применял с хорошими результатами светолечение ("Sollux") на область уха. Однако он предостерегает от лечения лампой "Sollux" во всех случаях без индивидуализации. Светолечение, по его мнению, показано в острых случаях и при начинающихся мастоидитах. Мы применяем иногда лампу "Sollux", как вспомогательный способ при других методах лечения острого отита.

О благоприятных результатах лечения острого воспаления среднего уха лучами Рентгена сообщают Beck, Urbantschitsch, Thost, Dixon и др. Для этого метода лечения Stenger считает необходимым определенные условия и показания. По его мнению, рентгентерапия также является одним из вспомогательных методов лечения острого отита, который не может быть применяем во всех без исключения случаях. Мы считаем, что рентгентерапия может оказать купирующее действие на острый воспалительный процесс в среднем ухе в самых ранних стадиях процесса, с момента же образования гнойного экссудата в барабанной полости и выпячивания им барабанной перепонки рентгентерапия вряд ли может оказать особое благотворное влияние.

Рентгентерапия также показана и может дать хороший эффект в случаях, когда воспалительный процесс протекает сравнительно медленно, без бурных явлений и сопровождается значительной инфильтрацией барабанной перепонки и мягких тканей среднего уха. В этих случаях после рентгентерапии иногда наблюдается излечение воспалительного процесса.

Хороший эффект рентгентерапия может дать иногда в случаях эпитимпанитов, сопровождающихся значительной инфильтрацией мягких тканей верхнего отдела барабанной полости, а также при периостите сосцевидного отростка.

В случае неуспеха рентгентерапии следует перейти к более решительным действиям (парацентез), особенно, если рентгентерапия применялась в начале острого воспаления среднего уха и не оказала купирующего влияния на воспалительный процесс, который явно усиливается при образовании гнойного воспалительного экссудата в барабанной полости.

3. Лечение в третьей стадии. С момента затихания воспалительного процесса и закрытия перфорации в барабанной перепонке, с целью воспрепятствовать возможным сращениям барабанной перепонки и внутренней стенки среднего уха, следует возможно раньше приступить к осторожным продуваниям. Однако, из указанных выше соображений (обстрения), мы приступаем к продуваниям только тогда, когда совершенно исчезают отоскопические признаки воспаления барабанной полости (гиперемия барабанной перепонки) и барабанная перепонка принимает почти нормальный цвет и положение. В случаях, когда восстановление слуха идет параллельно ликвидации воспалительного процесса, мы не делаем продуваний. В случаях, когда можно заранее предполагать наличие сращений, продувания показаны возможно раньше. Если остается сухая перфорация барабанной перепонки, то показание к продуванию устанавливается также в зависимости от сохранения функции.

Наряду с продуваниями, в этой стадии следует продолжать лечение носа и носоглотки, что является одним из важнейших профилактических мероприятий.


* Карболовая кислота при острых отитах назначается не как дезинфицирующее средство, а как протрава для последующего действия кокаина, на нервы барабанной перепонки. Применение карбол-глицерина без кокаина вообще не имеет смысла. Ред.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[к оглавлению]