[На главную] [К оглавлению тома]

Течение

Течение острых мастоидитов, как это уже указывалось, бывает чрезвычайно разнообразным. Однако из всего разнообразия возможно выделить некоторые типы.

Типичная картина мастоидитов, характеризующаяся более или менее выраженным симптомокомплексом, описанным выше, обычно развивается в течение нескольких недель, проявляясь уже в начальных стадиях болезни (в конце 1-2 недели)более или менее характерными симптомами, лишь постепенно нарастающими.

Реже встречаются другие два типа течения мастоидитов. К первому из них относятся так называемые молниеносные мастоидиты, сопровождающиеся в первые же дни тяжелыми общими явлениями и развитием эндокраниальных осложнений, в то время как местных изменений на сосцевидном отростке еще нет.

Это, по О. Mayer'y, otitis media acutissima, a, no A. Scheibe, - otitis media sine demarcatione, - при которых инфекционное начало быстро распространяется по сосудам в эндокраний, минуя клеточную систему сосцевидного отростка. В этих случаях рано применяется оперативное вмешательство, но и оно оказывается нередко запоздалым, так как эндокраниальные осложнения к моменту операции уже развились. Сосцевидный отросток на операции в таких случаях находят мало измененным или вовсе не измененным.

К сожалению, и до настоящего времени мы не имеем способов для распознавания подобных случаев до возникновения тяжелых осложнений.

Прямую противоположность молниеносным мастоидитам представляют мастоидиты с вялым, медленным течением без или почти без характерных для этого заболевания симптомов.

Это так наз. латентные мастоидиты, описанные впервые в 1901 году М. Taptas,[112] характеризующиеся развитием гнойного процесса в сосцевидном отростке без экссудата в среднем ухе, без выраженной лихорадки, без чувствительности при давлении в области сосцевидного отростка. Лишь в более поздних стадиях может появиться чувствительность сосцевидного отростка.

Клинически, по автору, отмечаются интермиттирующие спонтанные боли, особенно, по ночам, понижение слуха, краснота барабанной перепонки.

В последние годы все чаще и чаще в нашей и иностранной печати появляются сообщения о подобных случаях.

М.Ф. Цытович[6] в 1910 году, присоединив к описанным в литературе случаям свои, собрал 50 мастоидитов без одновременного гноетечения из уха. Позднее в нашей литературе появились сообщения Л. Т. Левина[113] (1911 г.), В. И. Воячека[114] (1914 г.), В. Н. Катин-Ярцева[115] (1915 г.), К. В. Вишневского[116] (1918 г.), В Е. Перекалина[117] (1926 г.), М.Я. Харшака[118] (1926 г), Г. И. Гозулова[119] (1927 г.),. Н.А. Паутова[52] (1928 г.), М.С. Михеловича[120] (1929 г.), С.М. Летника[121] (1930 г.), Л.А. Луковского[122] (1931 г.), А.И. Коломийченко[123] (1961 г.), Л.М. Хаиса[124] (1931 г.), И.Б. Блюма[125] (1932 г.), Г.С. Билинкиса[126] (1933 г.), Е.Г. Михлина[127] (1933 г.), М.В. Лианского[128] (1933 г.) и С.К. Юрченко[129] (1933 г.).

Поражает обилие разнообразных названий, подмеченное уже Коломийченко, под которыми различные авторы описывают эти заболевания: первичный мастоидит, изолированный мастоидит, отшнуровавшийся мастоидит, замаскированный мастоидит, скрытый (латентный), мастоидит, поздний (запоздалый) мастоидит, мастоидит при целой барабанной перепонке, мастоидит без гноетечения из уха, атипичный мастоидит, сухой мастоидит, мастоидит при катаральных отитах.

Наименее удачны, с нашей точки зрения, термины "первичный мастоидит" и "мастоидит при катаральных отитах", так как ни в одном из описанных случаев нельзя с уверенностью отрицать первичное заболевание барабанной полости, хотя имеется гипотеза K. Wittmaack'a, с которой солидаризуется Г. И. Гозулов, о том, что инфекция может проникнуть в сосцевидный отросток через Евстахиеву трубу в виде мельчайшей взвеси с воздухом, минуя барабанную полость.

Чаще же эта форма мастоидита развивается либо вслед за острым гнойным отитом, сопровождавшимся небольшим и кратковременным гноетечением, иногда через довольно длительный промежуток времени после прекращения его и восстановления целости барабанной перепонки, либо вслед за острым отитом без прободения барабанной перепонки.

Попавшая в сосцевидный отросток и ослабленная в своей вирулентности флора, спустя долгое время после перенесенного отита, вследствие некоторых благоприятных для нее условий, может активироваться и вызвать заболевание (Luders), дающее повод думать о первичном мастоидите.

Трудно доверять анамнезу при выяснении этих вопросов, так как иногда, вследствие нерезких симптомов, первичный отит проходит для больных незамеченным, а длительный промежуток времени, прошедший между причинным отитом и появлением признаков мастоидита, не создает у больного представления о возможной связи между ними.

Вследствие вялого и нередко бессимптомного течения, эти мастоидиты часто очень поздно попадают под наблюдение врача-специалиста, так как в первое время субъективные ощущения головной боли, особенно по ночам, больные не связывают с сосцевидным отростком.

В этом, а также в трудностях распознавания этих форм заключается их коварство. Дело в том, что, собственно говоря, по W. Krainz'y, латентные мастоидиты - это те мастоидиты, которые не экстерриториируются на наружные покровы сосцевидного отростка, вследствие ли анатомической структуры его (толстый слой lam. corticalis. externae) или свойств инфекции и др.

Однако, в глубине сосцевидного отростка вяло, но упорно, развивается в кости разрушительный процесс, который, не будучи своевременно замечен, через более или менее длительный срок приводит к внезапным, нередко смертельным, эндокраниальным осложнениям. Такие примеры в литературе имеются в избытке (случаи Блюма, Михлина, Лианского, Харшака, L.В. Seiferth'a и др.).

Мастоидиты без прободения барабанной перепонки часто наблюдаются в детском и пожилом возрастах. В том и другом случае этому способствуют свойственные этим возрастам толщина и плотность барабанной перепонки.

В раннем детском возрасте обычно это заболевание сопровождается высокой температурной реакцией и ранним появлением на fossa mastoidea субпериостального абсцесса, обусловленного наличием незаращенной fissura squamo-mastoidea. Так как в этом возрасте путь для гноя из antrum через fissura squamo-mastloidea представляет наименьшее сопротивление, то субпериостальный абсцесс здесь возникает обычно вне связи с заболеванием кости сосцевидного отростка. Этим обстоятельством и объясняется эффективность лечения этих случаев применением разреза Wilde, уподобляющегося здесь парацентезу.

В пожилом возрасте, наоборот, вследствие старческого остеосклероза, температурная реакция незначительна или вовсе отсутствует, объективные и субъективные признаки выражены чрезвычайно слабо, полностью совпадая с картиной латентного мастоидита.

Тяжелые лабиринтные и внутричерепные осложнения чаще, чем в других возрастах, бывают у детей, вследствие нередко имеющихся дегисценций в кости, а у стариков - также вследствие того, что, наряду с остеосклерозом сосцевидного отростка, развивается остеопороз лабиринтной капсулы.

К числу латентных мастоидитов следует отнести заболевание, выделенное в отдельную нозологическую единицу, под названием "mucosus mastoiditis". Течение его характерное: вялое, без или почти без соответствующих симптомов. Однако в кости при этом заболевании происходят большие разрушения, часто приводящие к внезапному возникновению тяжелых летальных осложнений.

Одним словом, картина описанных латентных мастоидитов полностью совпадает с картиной mucosus mastoiditis.

Такое течение, как мы указывали уже выше, связывают с особенностями возбудителя этого заболевания - streptococcus mucosus.

Ruttin, Neumann, Wittmaack, Alberti и др., отмечая особую вирулентность этого микроорганизма, указывают, что почти во всех случаях мукозный отит сопровождается мастоидитом, дающим очень малый процент самостоятельных выздоровлений.

По К. Wittmaack'y, "с диагнозом mucosus otitis большею частью связывается необходимость оперативного вскрытия полостей сосцевидного отростка".

М.Ф. Цытович[6] полагает, однако, что опасность мукозных мастоидитов, связанная с внезапным развитием эндокраниальных осложнений на фоне почти бессимптомного течения, зависит не от особой вирулентности капсульного стрептококка, а от его устойчивости, благодаря которой, "раз попав в организм, он медленно, но безостановочно в нем развивается".

Средняя продолжительность заболевания от момента возникновения до операции, по материалам автора, равнялась 296 дням. Легко себе представить развитие за такой длительный промежуток тех огромных разрушений кости, какие обычно находят при мукозном мастоидите.

Причина этого кроется в запоздалом, вследствие ничтожности субъективных симптомов, обращении больных к врачу-специалисту и в трудностях распознавания этого заболевания, столь бедного своим симптомокомплексом.

Понятно, что для распознавания этих форм мастоидитов (латентных и мукозных) необходимо пользоваться максимальным числом имеющихся в нашем распоряжении (описанных выше) диагностических средств.

Наиболее постоянным признаком, по нашим данным, а также и по Паутову, является симптом так наз. "мастоидитной барабанной перепонки", описанный К.Б. Штейнманом[132].

Уже К. Wittmaack отмечал, что при мукозных отитах барабанная перепонка бледна и инфильтрирована. Иногда она утолщена и как бы мацерирована, эпителий ее слущивается.

"Мастоидитная барабанная перепонка", по К.Б. Штейнману,[132] характеризуется розоватым, равномерным диффузным окрашиванием всей барабанной перепонки или лишь ее верхних частей, причем, эти изменения, повидимому, стоят в связи с застоем крове- и лимфообращения при заболеваниях сосцевидного отростка и могут исчезать либо при затихании процесса, либо при возникновении фистулы в lamina corticalis externa или interna (следовательно, при появлении осложнений).

Этот симптом отмечен автором в 88,8% его случаев.

Мне пришлось наблюдать больного, у которого мукозный мастоидит протекал довольно своеобразно. Отмеченный вначале симптом мастоидитной барабанной перепонки, спустя приблизительно три недели после начала заболевания, исчез, хотя заболевание продолжало развиваться, но еще никаких признаков экстерриториации процесса не было. К моменту операция у больного наступило также почти полное восстановление слуха. И только упорные ночные головные боли и чувствительность верхушки отростка при глубоком давлении, наряду с очень незначительным утолщением периоста (пальпация) побудили произвести операцию. При этом была обнаружена под толстым слоем, laminae corticalis externae большая гнойная полость (величиной с орех), скопление свободного гноя, при исследовании которого был. найден streptococcus mucosus. Весь процесс локализовался в пределах сосцевидного отростка.

Поэтому, на основании нашего случая, нельзя согласиться с К.Б. Штейнманом в его трактовке исчезновения симптома застойной барабанной перепонки, как нельзя также согласиться с мнением М. Taptas о том, что кардинальным симптомом в картине латентных мастоидитов является понижение слуха.

Следует согласиться с P. Stenger'ом, что упорным, иногда интермиттирующим головным болям, особенно по ночам, надо придавать важное диагностическое значение.

Наиболее важное значение при диагностике этих заболеваний, быть-может, принадлежит рентгенографии.

Иногда мукозный отит протекает более бурно, чем обычный.

Если имеется гноетечение из уха, то для диагностики мукозных отитов достаточно произвести бактериологическое исследование гноя; по K. Wittmaack'y.

Техника этого исследования проста: мазок гноя фиксируют на предметном стекле, проводя над пламенем спиртовой лампочки. Затем его обливают раствором тионина с прибавлением перед этим ледяной уксусной кислоты (одна капля на 5,0 раствора краски) и подогревают в течение 2-3 минут на огне.

Далее, после обсушивания фильтровальной бумагой, препарат несколько раз обливают абсолютным алкоголем, а затем наносят ксилол, после чего покрывают покровным стеклом с нанесенной на нем каплей канадского бальзама.

Теперь препарат готов для микроскопического исследования, которое надо производить под гомогенной иммерсией при сильном искусственном освещении.

Мукозный стрептококк узнают по синей окраске бактерий и розовой окраске их капсулы.

Примечание. Краску готовят за несколько дней до производимого исследования, растворяя тионин в дестиллированной воде; затем раствор ежедневно взбалтывают, после чего фильтруют.

Мукозные отиты чаще всего встречаются в позднем возрасте. По Wirth'y,[29]частота мукозных отитов в различных возрастах характеризуется следующими цифрами: от 1 до 2 лет - 1:11, от 3 до 30 лет- 1:13, от 31 до 50 лет-1:3, от 50 до 70 лет-1:2, выше 70 лет - 1:1 Как уже было отмечено выше, мукозные мастоидиты встречаются почти исключительно в хорошо пневматизированных сосцевидных отростках.

В заключение необходимо указать на взгляд Е. Urbantschitsch'a,[133] который находит клиническую картину мукозного отита настолько характерной, что не считает возможным и нужным отказываться от этого термина даже в тех случаях, когда это не подтверждается бактериологическим исследованием.

Может быть этот взгляд находит оправдание в доказанной возможности мутации микроорганизмов, в возможности превращения капсульных стрепто-, дипло-, пневмококков в некапсульные и наоборот.

Разумеется, при такой трактовке статистика мукозных отитов будет значительно отличаться от вышеприведенной.

Латентно может также протекать воспалительный процесс в сосцевидном отростке у диабетиков, сопровождаясь в то же время, вследствие пониженной сопротивляемости тканей, огромными разрушениями кости без наружных явлений.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11

[к оглавлению]