The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Клеточная система иногда распространяется далеко за пределы собственно сосцевидного отростка в височную кость, вследствие чего становится возможным переход воспалительного процесса на участки, необычные для описанных уже типичных форм мастоидита.
I. Так, при переходе процесса на клеточную систему скулового отростка возникают острые зигоматиты (рис.4).
По материалам клиники Л.И. Свержевского, зигоматиты составляют 1,9% всех оперированных ушных больных (Л. Д. Невольникова[94]). Между тем, G. Holmgren[95] обнаружил распространение клеток в основании скулового отростка в 43 височных костях из 81, т.е. больше чем в 50% случаев.
Относительно малый процент клинически проявляющихся зигоматитов, однако, не говорит против того, что на самом деле клетки скулового отростка вовлекаются в процесс чаще.
На это могут указывать хотя бы те случаи, которые приходится иногда реоперировать по поводу зигоматита, развившегося после антротомии (С. М. Компанеец).
Обычно же зигоматиты развиваются одновременно с мастоидитом, вследствие перехода процесса из antrum'a одновременно на клетки сосцевидного и скулового отростков.
Бывают, однако, случаи изолированного заболевания скулового отростка без одновременного вовлечения в процесс сосцевидного отростка (Невольникова).
Повидимому, в этих случаях воспалительный процесс в скуловом отростке возникает вследствие перехода инфекции из recessus epitympanicus (P. Stenger).
Как при переходе процесса из antrum'a, так и из recessus epitympanicus имеет важное значение для развития зигоматита состояние верхней стенки слухового прохода, ибо клетки, содержащиеся в толще этой стенки, лежат на пути из среднего уха к основанию скулового отростка.
Чем толще эта стенка (т.е. чем больше расстояние между верхней стенкой наружного слухового прохода и дном средней черепной ямки), тем чаще и больше развита здесь клеточная структура (О. Korner,[65] Работнов[96]).
В советской литературе описание клинической картины зигоматитов находим в сообщениях Работнова,[69] Лихачева,[97] Невольниковой,[94] Гольдберг,[98] Дьячкова[99].
Картина зигоматитов характеризуется спонтанными болями и болями при давлении в области скулового отростка, припуханием мягких покровов в этой же области, сопровождающимся смещением. ушной раковины книзу и оттопыриванием кнаружи.
Припухание мягких покровов, обусловленное инфильтрацией и отеком, нередко захватывает также область соответствующего глаза, отчего глазная щель суживается.
Эти явления бывают выражены еще больше, когда гной из скулового отростка через фистулу выделяется под периост.
Отоскопически характерно для зигоматитов опущение верхней стенки костной части наружного слухового прохода. Общие явления такие же, как и при мастоидите.
 |
Рис. 4. Острый зигоматит (по С. М. Компанейцу). |
В диференциально-диагностическом отношении в подобных случаях надо иметь в виду: 1) некоторые наружные отиты, сопровождающиеся заболеванием регионарной, расположенной впереди ушной раковины, лимфатической железы с большей или меньшей инфильтрацией и отеком мягких тканей области скулового отростка, иногда вплоть до глаза; 2) некоторые случаи распространения субпериостального абсцесса при мастоидитах с fossa mastoidea кверху и наперед на область скулового отростка, без участия этого последнего в воспалительном процессе, и 3) редкие случаи опорожнения эпидурального абсцесса из полости черепа под периост области скулового отростка через остающееся иногда незаращенным foramen jugulare spurium (foramen Luschka); это отверстие располагается в горизонтальной части чешуи височной кости у основания скулового отростка и верхней стенки наружного слухового прохода (Работнов, Невольникова).
Для дифференциального диагноза между этими, так наз. ложными, зигоматитами и истинным заболеванием скулового отростка имеет важное значение рентгенография.
II. В височных костях с сильно развитой пневматизацией воздухоносные клетки иногда распространяются глубоко в пирамиду, окружая костную капсулу лабиринта, и доходят до ее верхушки. Здесь иногда находят клетки крупных размеров, напоминающие терминальные клетки у верхушки сосцевидного отростка.
В таких височных костях воспалительный процесс, переходя per continuitatem с клеточной системы сосцевидного отростка, захватывает нередко также и все клетки пирамиды.
Вслед за этим, вследствие близкого соседства с верхушкой пирамиды, тем или иным путем вовлекаются в процесс отводящий и тройничный нервы.
Сочетание острого воспаления среднего уха с поражением отводящего нерва и болями в области распространения тройничного нерва составляют так наз. синдром Gradenigo,названный так по имени автора, впервые (в 1904 году) его описавшего (см. главу "Острый отит" И. Е. Давыдова).
С тех пор появилось много новых сообщений, выяснявших клинику этого синдрома и механизм возникновения поражения указанных нервов (L. Kraus,[100] J. Jungert,[101] Knick,[102] С. Е. Ставраки,[103] В. О. Рудаков,[104] А. И. Щадрин,[105] Я. Г. Ротенберг и А. В. Трушин,[106] О. М. Мукосеева[107]).
Паралич отводящего нерва и лобно-височно-теменные боли могут появиться как в самом начале острого воспаления среднего уха, так и в более поздних стадиях его, а иногда также после операций на сосцевидном отростке.
В синдроме Gradenigo поражение V и VI черепно-мозговых нервов может быть: 1) вследствие гиперемии и коллатерального отека мозговой оболочки в области верхушки пирамиды при воспалительном процессе в ней; 2) вследствие перехода воспалительного процесса с верхушки пирамиды на мозговые оболочки и образования серозного или гнойного ограниченного менингита и экстрадурального абсцесса; 3) вследствие токсических влияний; 4) вследствие рефлексов с n. vestibularls на n. abducens (Alt, Neumann) и 5) вследствие перехода воспалительного процесса по венозной сети, окружающей внутреннюю сонную артерию, на sinus cavernosus, в стенке которого проходят nn. V и VI.
Поражение отводящего нерва чаще всего бывает не стойким; в большинстве случаев при синдроме Gradenigo наблюдают благополучные исходы с восстановлением функции п. VI и без операции. Один такой случай Л. Л. Фрумин наблюдал в клинике С. М. Компанейца.
Поэтому параличу n VI в этих случаях не придается значения прогностически грозного симптома.
Существуют, однако, мнения, что появление паралича отводящего нерва при острых воспалениях среднего уха должно расцениваться как абсолютное показание к операции (Симановский). Эти мнения основаны на наблюдениях тех тяжелых случаев, где причиной поражения n. V и n. VI были гнойные менингиты (ограниченные и разлитые) или экстрадуральные абсцессы, возникшие вследствие остеита верхушки пирамиды.
Для распознавания подобных форм рекомендуют применять люмбальную пункцию (Knick, Alexander, Jungert) и рентгенографию височной кости (L. Kraus, Stenvers, Bigler, Ullrich и др.).
Если спинномозговой пунктат оказывается патологически измененным, необходима операция.
На рентгенограммах, по Stenvers'y, можно хорошо видеть верхушку пирамиды и распознать ее поражение.
По J. Jungert'y, при появлении паралича п. VI в ранних стадиях заболевания среднего уха - прогноз хороший, если же этот симптом появляется позже, среди общих тяжелых явлений, надо думать о нагноении в верхушке пирамиды и о возможности наличия менингита или экстрадурального абсцесса.
Вопреки общепринятому взгляду, что синдром Gradenigo связан с распространенной пневматизацией височной кости вплоть до верхушки пирамиды, Kraus описывает три случая (из четырех) синдрома Gradenigo, где тщательным рентгенологическим исследованием в верхушке пирамиды не было обнаружено клеток, точно так же, как их не было в этих случаях и на противоположной здоровой стороне.
В диференциально-диагностическом отношении важно, кроме того, иметь в виду, что поражение п. VI может наблюдаться и при абсцессах височной доли мозга отогенного происхождения.
III. К особым формам относится также Бецольдовская форма мастоидита (рис. 5), названная так по имени автора (Bezold), впервые ее описавшего в конце прошлого столетия.
Эта форма мастоидита связана с преимущественной или изолированной локализацией воспалительного процесса в иногда сильно развитых верхушечных (или иначе - терминальных) клетках сосцевидного отростка.
В силу физических причин здесь имеются наихудшие условия для оттока гноя и, следовательно, для спонтанного излечения.
Поэтому, по мере того, как процесс здесь развивается, воспаление постепенно переходит на периост нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка, вслед за чем появляется инфильтрация подлежащих мягких тканей, а позднее может наступить прорыв гноя в мягкие ткани шеи.
При Бецольдовских формах мастоидита гной прорывается через внутреннюю, более тонкую стенку верхушки сосцевидного отростка в fossa digastrica, образуя затечные абсцессы на шее.
 |
Рис. 5. Bezold'овский мастоидит слева (по С. М. Компанейцу). |
Однако, флюктуацию в подобных случаях не находят, так как абсцесс располагается глубоко под мощными шейными мышцами - m. sterno-cleido-mastoideus, m. splenius capitis и m. longissimus capitis и вторым шейным апоневрозом.
Клинически обычно находят припухлость на боковой стенке шеи, непосредственно связанную с верхушкой сосцевидного отростка, в то время как при лимфадените шейных желез (с которым обычно приходится диференцировать Бецольдовскую форму) верхушку сосцевидного отростка можно прощупать изолированно от припухлости на шее. Вследствие воспалительного раздражения шейной мускулатуры, у таких больных появляется болезненность при движениях головы и вынужденное положение головы - с наклоном в больную сторону (torticollis).
В раннем детском возрасте, когда верхушечные клетки еще не развиты, обычно Бецольдовская форма мастоидита не встречается. У детей старшего возраста она бывает очень редко и то только в результате некротизирующих процессов в сосцевидном отростке, напр., при скарлатинозных мастоидитах (О. Korner,[65] A. Blohmke[23]).
В дальнейшем развитии Бецольдовского мастоидита вследствие опускания гноя по фасциям вниз в грудную полость, может возникнуть смертельное осложнение - медиастинит.
В некоторых случаях гной может проникнуть в spatium parapharyngeum, в результате чего образуется заглоточный абсцесс ушного происхождения (А. И. Гешелин,[108] Я. Д. Миссионжник[109]).
Необходимо указать, что это последнее осложнение может иметь своим источником также перитубарные клетки и клетки верхушки пирамиды.
Если заглоточный абсцесс образуется вследствие затекания гноя из верхушки пирамиды, то он одновременно комбинируется с признаками синдрома Gradenigo (поражение n. VI и n. V).
IV. Близко к Бецольдовскому мастоидиту по своей клинической картине примыкает так наз. верхушечный мастоидит J. Mouret.
Эта форма мастоидита, также, как и предыдущая, связана с особенностями анатомической структуры сосцевидного отростка, особенно его верхушки (К. А. Орлеанский[110]), вследствие чего гной прорывается из верхушечных клеток на наружную поверхность верхушки.
При этом имеет значение развитие пневматических клеток у наружной поверхности верхушки, вследствие чего в подобных случаях встречающихся, однако, редко, lam. corticalis externa apicis оказывается гораздо тоньше, чем lam. corticalis interna, и, кроме того, имеют значение бывающие здесь дегисценции, незаращение fissurae petrosquamosae и иные аномалии.
V. Абсцесс Citelli - представляет заболевание, по своим внешним проявлениям напоминающее предыдущие две формы мастоидитов, резко отличаясь от них по своей патогенетической структуре. При этом заболевании гной проникает в incisura digastrica и дальше в мягкие ткани шеи из перисинуозного абсцесса по преформированным анатомическим путям, преимущественно при анатомических аномалиях, как, напр, расхождении окципито- темпорального шва, существовании foram. parastylo-mastoideum и др.
В отличие от мастоидитов Bezold'a и Mouret, в этих случаях верхушка сосцевидного отростка не затронута.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеет рентгенография. Однако в трудных случаях дифференциальный диагноз между мастоидитом Mouret, мастоидитом Bezold'a и абсцессом Citelli решается intra operationem, как это и было в трех случаях, описанных Н. Н. Усольцевым[111].
Чтобы исчерпать формы мастоидитов, связанные с особенностями пневматизации, необходимо указать еще на случай с преимущественной локализацией воспалительного процесса в маргинальных клетках сосцевидного отростка при обильном их развитии. Клинически они характеризуются болезненностью в задних отделах сосцевидного отростка, приблизительно, в области venae emissariae mastoideae, и распространением припухания мягких тканей кзади на затылочную кость.
VI. К особым формам относится также так наз. Korner'овская форма мастоидита, которая характеризуется явлениями септикопиемии, однако без тромбоза сигмовидной венозной пазухи. Причиной септикопиемии в этих случаях является тромбоз мелких костных вен сосцевидного отростка.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.