[На главную] [К оглавлению тома]

Терапия

В основе той или иной формы хронического ринита обычно лежит расстройство обмена в соответственных клетках и тканях, находящееся в большей или меньшей зависимости от общих патофизиологических явлений в организме. Поэтому общее терапевтическое воздействие на весь организм играет известную роль. Все же, поскольку в другой группе случаев мы имеем дело с закончившимся процессом, явившимся результатом ранее имевшего место нарушения клеточного обмена (резко выраженные формы гиперпластического ринита), или же с частичным появлением гигантизма на врожденно конституциональной почве (гипертрофия раковин),- эти общие мероприятия могут дать ничтожный эффект или не дать никаких результатов.

Рациональной терапия может стать лишь тогда, когда тщательно изучены общее состояние организма и явления со стороны пораженного органа. Вполне естественно, что там, где имеется общее заболевание организма или его сложных систем (сердечнососудистой, выделительной, эндокринной), требуется соответственное лечение этого заболевания, и в ряде случаев одно оно ведет к излечению или ослаблению процесса в полости носа. Все же в основной группе случаев эти общие меры воздействия играют роль лишь подсобных моментов в терапии хронических ринитов.

Столь же важен учет бытовых и профессиональных условий данного больного. Устранение или ослабление соответственных вредных моментов (химически и механически загрязненный, влажный, холодный воздух, быстрые и частые смены температуры, атмосферного давления и т.п.) сами по себе при отсутствии необратимой стадии ведут нередко к излечению.

Необходимым условием для назначения целесообразного лечения является ознакомление с состоянием придаточных полостей носа (лишь за последнее время стали уделять достаточно внимания клиновидной пазухе), глотки и носоглотки, ибо лечение хронического ринита без соответственного воздействия на эти отделы является крайне нерациональным.

Общее укрепление организма - климатотерапия, физиотерапия (общее ртутно-кварцевое облучение), медикаментозное лечение (мышьяк, железо), протеинотерапия и т.п.- оказывает иногда благоприятное влияние на течение гиперсекреторных и вазодилататорных, а также смешанных форм. Это достигается как путем воздействия на общий и местный обмен через посредство вегетативной нервной системы, так и путем содействия выработке иммунобиологических средств защиты против автоинфекции, которая играет некоторую роль в экзацербациях хронических ринитов. Следует указать, что общее воздействие на организм и, в частности, на вегетативную систему может благоприятно влиять на тонус вазоконстрикторов, обычно нарушенный при вазодилататорной форме. Таким же путем может быть объяснено и влияние общего лечения на характер реактивности организма, который во многих случаях при хронических ринитах должен быть аттестован как аллергичный. И как раз в детском возрасте, когда хронический ринит не принял еще стойкой формы, общие мероприятия оказываются особенно эффективными. Большое значение имеет рационально проводимое закаливание организма.

Чрезвычайно большую роль в лечении хронических ринитов играют воспитание и забота о восстановлении носового дыхания, если оно нарушено. Само по себе носовое дыхание, т.е. прохождение воздуха через полости носа, является при нормальных условиях фактором, оказывающим благоприятное действие на состояние самой слизистой. Воздушная струя (ток воздуха, температура окружающей среды), видимо, способствует правильному обмену в клетках и тканях слизистой (окисление), правильному кровообращению, нормальному образованию и отделению секрета желез. Под влиянием воздушной струи некоторые патологические продукты обмена подвергаются рассасыванию. Это мы видим иногда в случаях хронического ринита и аденоидов; после удаления аденоидов ринит иногда ликвидируется без всяких других вмешательств. Наоборот, наличие препятствий нормальному носовому дыханию лишает слизистую носа воздействия воздушной струи и само по себе нередко в силу давления на определенные участки стенок вызывает те или иные трофические расстройства.

В некоторых, правда редких, случаях дети, а иногда и взрослые вообще не приучили себя дышать через нос. В одних случаях это бывает результатом частых рецидивирующих ринитов, в других - следствием позднего удаления аденоидов. Объективный осмотр в таких случаях не обнаруживает никаких причин отсутствия носового дыхания. Подчас имеет место лишь гиперсекреторный хронический ринит и видимым препятствием может служить только обильная слизь, не отделяемая больным лишь потому, что он не ощущает к тому никакой потребности, ибо привык дышать ртом. Лечебные мероприятия здесь должны проводиться уже не только врачом, но также самим больным и его окружающими: врач борется за устранение гиперсекреции, сам же больной и окружающие (если речь идет о ребенке, то его воспитатели) должны неуклонно и систематически приучать больного очищать нос от слизи и пользоваться носовым дыханием. Одним из основных терапевтических мероприятий в данной группе случаев я считаю носовую дыхательную гимнастику: медленные, глубокие, сопровождаемые поднятием рук, вдохи и выдохи через нос после предварительного сморкания; рекомендуется по десять таких движений утром и вечером; кроме того, разработан ряд физкультурных приемов, связанных с упражнением носового дыхания (методику упражнений применительно к задачам ринологии дает Бойко в работе "О восстановлении носового дыхания у аденотомированных"). В ряде случаев такая дыхательная дисциплина освобождает даже от необходимости применения каких - либо других лечебных мероприятий.

Значительно труднее и кропотливее воспитание носового дыхания у ребенка раннего возраста. Здесь необходимо систематическое очищение носа и механическое закрывание ребенку рта. Неумение сморкаться при наличии гиперсекреции заставляет прибегать к искусственным мерам: Vohsen считает безопасным в таких случаях политцеровское продувание через более узкую половину носа при открытой другой половине носа; он указывает, что, поскольку ребенок во время этой манипуляции кричит, благодаря действию мягкого неба аспирации слизи не происходит и носовой секрет выбрасывается через другую половину носа.

Рис. 4. Отсасывающий аппарат Зондермана.

Все же при данных условиях не исключена "возможность попадания слизи в евстахиеву трубу и среднее ухо. Следует считать более целесообразным разработанный Sondermann способ отсасывания слизи из носа с помощью особого прибора (рис. 4) или того же политцеровского баллона с герметически закупоривающей вход в нос оливой.

Такие манипуляции должны проводиться по нескольку раз в день для того, чтобы создать действительную привычку (потребность) иметь нос свободным и пользоваться носовым дыханием.

Нельзя не указать на один, к сожалению, почему - то не привившийся у нас способ приучения к носовому дыханию детей, не имеющих органических препятствий в носу. Речь идет о надеваемой на ночь особой повязке (рис. 5), закрепляемой на голове при помощи резиновой тесьмы. Обычно достаточно в течение месяца спать с таким приспособлением, чтобы привыкнуть к носовому дыханию.

Конечно, при назначении этого способа следует убедиться в отсутствии конкретных препятствий, например набухания слизистой, присасывания крыльев и т.п., в этом можно удостовериться путем наблюдений, производимых врачом и близкими больного. В тех случаях, когда у больного имеются резко выраженные органические дефекты, препятствующие носовому дыханию (например искривление носовой перегородки, гипертрофия раковин), этот диагноз в практической работе нередко заслоняет другой - диагноз хронического ринита, хотя бы в гиперсекреторной форме. Поскольку оперативное устранение девиации во многих случаях ведет к исчезновению ринита, мы должны и здесь в восстановлении дыхания усматривать терапевтический фактор по отношению к хроническому насморку.

Еще более демонстративный эффект получается обычно от лечения хронических ринитов (без резко выраженной гиперплазии) после удаления аденоидов.

Рис. 5. Праща для нижней челюсти, надеваемая на ночь и служащая для создания привычки дышать через нос.

Воздействие на отдаленные участки организма может также играть известную роль в лечении хронических ринитов. Поскольку тепловое воздействие на нижние конечности (преимущественно подошвы) вызывает рефлекторный спазм вазоконстрикторов слизистой носа, чем и пользуются нередко в лечении острых насморков, чисто симптоматически можно применять этот метод при вазодилататорных формах хронических ринитов. Такого типа мероприятия (грелки к ногам) нередко применяются у имеющих "холодные ноги" лиц, когда они ложатся спать; на время устраняется "набухание" в носу. К подобным мерам воздействия следует отнести старый способ лечения бировской застойной гиперемией. Теоретические предположения о воздействии этой гиперемии на рассасывание патологических продуктов, содержащихся в слизистой носа, на выработку иммунных тел и т. д., не нашли подтверждения в практике жизни, и данный способ представляет ныне лишь исторический интерес. Некоторые авторы наблюдали успех от грязелечения, в том числе от местного (Серебренников, Калина). Михайловским и Коганом предложен для этого лечения усовершенствованный прибор. Обычно результат грязелечения бывает временным.

Некоторые методы имеют целью воздействовать на вазомоторы. Сюда относится предложенный Щербаком метод сегментарной рефлекторно - вегетативной терапии, направленной на область шейного вегетативного аппарата (грязевой или гальванический "воротниковый метод" по Соркину).

О применении блокады по Вишневскому при хронических ринитах мы пока еще определенных данных не имеем. Лечение лизатами не оправдало возлагавшихся на него надежд.

Некоторые авторы видели положительный результат от парэнтерального введения йода (Sternberg и Sugar, Фетисов, Медведева).

Применение вакцинотерапии, по данным Корсакова, не дает эффекта. Утенков и Тальпис указывают, что в некоторых случаях получается положительный результат, но лишь временный.

В последние годы вновь появились сторонники биологических методов. Так, Theobald говорит об успешном применении антивируса по Безредка (распыление, вдувание, вкладывание смоченной в антивирусе ваты) при хронических ринофарингитах; специально изготовляемый соответственно основному вирусу или смешанному вирусу бактериофаг, по указанию автора, также дает эффект.

За последние годы развилось довольно широко лечение тепловой и лучистой энергией. Световая ванна Брюнингса применяется чаще при острых и подострых ринитах и синуитах, но, несомненно, в ряде случаев она дает эффект и при негиперпластических формах хронических ринитов. Температуру ванны доводят до 60°, продолжительность прогрессивно увеличивают от 20 до 40 минут; сеансы устраивают ежедневно, всего - 12-15. Обычно за этот период возможный терапевтический эффект уже наступает. Сущность действия ванн можно видеть в улучшении клеточного обмена, рассасывании патологических продуктов, рефлекторном воздействии на вазомоторы, на циркуляцию крови, секрецию слизистых желез, на выработку антитоксинов. Применение световой ванны Брюнингса противопоказано при повышенном кровяном давлении, при артериосклерозе и т.п. (воздействие на циркуляцию крови во всей голове при данном способе весьма значительно). Более нежно действует, но менее эффективно при хронических ринитах облучение лампой "Соллюкс", ртутно-кварцевой лампой, а также ультракороткими лучами. Наружная диатермия применяется главным образом при синуитах, но нельзя отрицать ее хотя бы и отраженного действия на состояние полости носа.

Переходя к вопросу о мерах непосредственного воздействия на ткани полости носа при хронических ринитах, следует прежде всего отметить, что современная ринология не знает еще средств, влияние которых на патофизиологические процессы, имеющие место при хронических ринитах, было бы точно определено. В большинстве случаев мы исходим из симптоматических принципов, но и это в значительном большинстве случаев дает положительный результат. Логические соображения и практический опыт показывают, что консервативные мероприятия более подходят для форм гиперсекреторных и вазодилататорных, в то время как гиперпластические требуют в большинстве случаев применения радикальных методов (гальванокаустика, оперативное вмешательство и т.п.). Подыскивая подходящие способы, необходимо проанализировать данные субъективных жалоб и объективного обследования, представить себе патологоанатомическую сущность процесса в данном случае и учесть терапевтические возможности определенного лечебного метода.

Необходимо считаться с "привыканием" организма к определенным мерам, в силу чего нецелесообразно применять их в течение длительного срока - свыше 1 - 11/2 месяцев; приходится либо менять их, либо делать более или менее значительные перерывы.

Следует учитывать и то, что длительность воздействия нередко приводит к отрицательным результатам; примером могут служить бесконечные прижигания, ведущие к нарушению целости эпителия.

Необходимо также иметь в виду, что "обострения" хронических ринитов заставляют в громадном большинстве случаев прекращать лечение хронического ринита и проводить воздействие на острый насморк.

Большинство применяемых мероприятий обладает целым комплексом действия: сюда входят и химические, и термические, и механические факторы. В процессе применения тех или иных лекарственных веществ играют роль условия и возможности всасывания.

Лекарственных веществ, применяемых для эндоназального лечения хронических ринитов, чрезвычайно много. Применение их должно быть основано на оценке хотя бы основных терапевтических свойств. Однако, приходится считаться с тем, что реакция нередко является индивидуальной. В силу этого следует начинать лечение со слабых растворов и лишь в дальнейшем постепенно увеличивать концентрацию. Поскольку момент инфекции не играет существенной роли в течении хронических ринитов, дезинфицирующие средства не находят здесь прямого применения.

Основная масса лекарственных средств по терапевтическому действию может быть разбита на три группы:

  1. Сосудосуживающие - адреналин, кокаин, хотя длительное применение кокаина и нежелательно ввиду возможности привыкания (Гозевер, Самойленко).
  2. Вяжущие - таннин, цинк, квасцы (применение крепких растворов цинка и квасцов, а также и длительное применение слабых растворов ведет к нарушению обонятельной функции), слабые растворы ляписа, колларгола, протаргола.
  3. Крепкие растворы ляписа, колларгола и протаргола обладают уже прижигающими свойствами.

Применение первых целесообразно при вазодилататорных формах; вторых - при гиперсекреторных; комбинация первых и вторых при комбинированных формах ринитов, а третьих - при наклонности к гиперплазии и при недостаточной эффективности вторых.

1-2% ментоловые растворы в масле или жидком парафине, действующие дезинфицирующе и противовоспалительно при острых ринитах, мало целесообразно применять при хронических. Этот способ имеет некоторое значение при подострых формах, например при затяжном гриппе. Для маленьких детей следует всегда брать слабые растворы - 1/4 - l/2%, так как у них ментол вызывает иногда ларингоспазм даже со смертельным исходом (Lautmann, Goppert, Pouget).

Некоторые ринологи назначают 1/4 - l/2 - 3/4% растворы йод-глицерина в расчете на рассасывающее действие йода; смазывание носа производится 3 раза в неделю (Цытович). Эти растворы часто вызывают излишнее раздражение и должны предпочтительно применяться при атрофических ринитах. Другие авторы используют щелочные растворы, но обычно состоящие из иных ингредиентов. Фельдман рекомендует в детской практике перед вкапыванием протаргола или колларгола вливать по каплям для очистки от слизи 2% со до вый раствор. Воячек рекомендует следующую сложную содержащую щелочи пропись: Antipyrini 0,2, Natrii biborici 0,5, Natrii chlorati 0,1, Aquae destillatae 30,0, Olei Amygdalarum amararum 2,0, Glycerini 5,0; раствор вливают в каждую половину носа 2 раза в день.

Достаточно разнообразны и методы подведения тех или иных лекарственных веществ к пораженным тканям. Их можно распределить следующим образом: паровые ингаляции, пульверизация, вдувание порошков, вливание капель, промывания, смазывания. К сожалению, мы не имеем реальной возможности оценить, в каких случаях тот или иной механический фактор может оказать пользу ("массирование" с соответствующим результатом - улучшением местного обмена, оживлением сосудистой циркуляции и т. д.) или вред (нарушение целости эпителия, ирритация). В силу этого приходится нередко применять в отдельном случае не одно средство, а целую группу, руководствуясь лишь предпосылками довольно широкого характера.

Самым нежным и, следовательно, наименее травматизирующим способом нужно считать паровые ингаляции (Копылов, Крюков, Канторович, Арутюнов, Калина, Бялик). Применение их (особенно в комбинации с адреналином) целесообразно при гиперсекреторной и вазодипататорной формах. Щелочные, маслянистые, бальзамические вещества оказывают соответственное терапевтическое действие главным образом на слизистую и должны применяться при негиперпластических ринитах; использование их при гиперпластических формах целесообразно только в смысле ликвидации экзацербаций или же и без таковых, но лишь в виде крайне скромного паллиатива, и то при нерезко выраженных формах. Близко к паровым ингаляциям стоит метод лечения пульверизацией жидких растворов. Можно лишь пожалеть, что пользование холодным комнатным пульверизатором для лечения хронических ринитов мало распространено. Возможность лечения дома, экономия времени, отсутствие механического раздражения делают холодную пульверизацию серьезным конкурентом аппаратной ингаляции.

Наиболее рекомендуемыми растворами при гиперсекреторной форме являются: сернокислый цинк (1/2%), раствор таннина (1/4 - 1/2%). При вазодилататорной форме я рекомендую обычно растворы адреналина, изготовляемые самим больным ex tempore (10 капель 1% адреналина на 50,0 физиологического раствора или 2% борной кислоты). Пульверизации делаются 2 - 3 раза в день по 2 - 3 минуты (на каждую половину носа).

Введение порошковидных медикаментов не получило широкого применения в терапии хронических ринитов. Значительная часть лекарственных средств в таком виде всасывается и, являясь механическим раздражителем (инородное тело), вызывает гиперсекрецию и чихательный рефлекс. Основные способы введения: 1) вдувание посредством порошковдувателя и 2) втягивание в нос в виде "нюхательного" порошка (последний термин является по существу неправильным; речь идет не о том, чтобы нюхать, а о втягивании щепоток порошка в полость носа). Тончайшие порошки ментола, кокаина, борной кислоты применяются обычно при остром рините. В случае хронического ринита можно было бы рекомендовать при вазодилататорной форме кокаин, но он нежелателен, так как создает привычку к пользованию им. Дезинфекторы при хроническом рините мало нужны. Поэтому скорее можно ставить вопрос о применении вяжущих, из которых на первое место следует поставить азотнокислый висмут.

Борная кислота, входящая в состав порошков, играет роль не столько антисептического, сколько поддерживающего средства: растворяясь в слизи носа, она удерживает на слизистой основные вещества. Аналогичное значение имеет молочный сахар.

Примерные прописи: 1) Bismuthi subnitrici, Acidi borici subtilissime pulverati aa 5,0, 2) Natrii biborici, Sacchari lactis aa 5,0.

Учитывая вяжущие свойства таннина, можно назначать смесь такого рода: Tannini 0,5, Bismuthi subnitrici, Sacchari lactis aa 5,0.

Некоторые ринологи при лечении хронических ринитов вводят в состав антисептики, например созоиодоловый натрий (из группы фенола): Natrii sozojodolici 3,0, Acidi borici subtilissime pulverati 10,0. Применение такой прописи целесообразно при обострении хронического ринита.

Способы употребления этих составов - втягивание в нос щепотками 2- 3 раза в день или вдувание с помощью порошковдувателя.

Одним из самых распространенных способов лечения хронического ринита во всех его формах является вливание в нос жидких лекарственных растворов, вкапывание. При гиперпластических формах значение этого способа ничтожно (временное уменьшение кровонакопления при применении сосудосуживающих средств). В случае гиперсекреторной формы играют известную роль вяжущие и прижигающие растворы: 1-5% таннин - глицерин, 1 - 3% ляпис, 1 - 5% протаргол и колларгол. Количество вводимых за один раз капель (обычно один или два раза в день, утром и вечером) должно быть достаточным: не менее 4 - 5 капель в каждую половину носа взрослому и 2 - 3 капли ребенку. При всех условиях следует учитывать возможность заглатывания.

Существенным недостатком метода введения капель является то, что точка приложения действующей силы оказывается очень ограниченной. Гозевер экспериментально определил судьбу капель, вводимых в нос; оказалось, что значительная часть стекает по нижнему носовому ходу. При суженных носовых ходах, а также у детей площадь воздействия несколько увеличивается, но все же и здесь она недостаточна. Некоторые заменяют вкапывание введением в нос ватки, смоченной лекарственным раствором; надавливанием на соответственное крыло носа жидкость выжимается и орошает слизистую носа.

При всех условиях играет некоторую роль положение головы больного: она должна быть запрокинута только на момент вливания, а затем сейчас же переведена в обычное положение; в противном случае жидкость слишком быстро переходит в носоглотку, в чем есть необходимость лишь при лечении именно этого отдела.

Введение лекарственных веществ в виде мазей (таннин, адреналин, висмут с вазелином, жидким парафином и т.п.) имеет целью предупредить чрезмерно быстрое продвижение медикамента в носоглотку.

Примерная пропись: Protargoli 0,1, Lanolini, Vaselini aa 5,0. Свечи с аналогичными ингредиентами, изготовляемые на какаовом масле, применяются исключительно редко,

Как известно, современные ринологи избегают применять промывания носа теми или иными растворами (борной кислоты, перекиси марганца, поваренной соли, буры, соды и т.п.) во избежание попадания жидкости и внесения инфекции в среднее ухо. Метод, если еще и применяется, то главным образом для лечения атрофических процессов. Korner рекомендует при хронических ринитах промывание носа путем вливания солевого раствора комнатной температуры с чайной ложки; вода стекает в глотку и выплевывается или заглатывается больным. Опасность инфицирования ушей, малая теоретическая обоснованность и недостаточная эффективность метода не позволяют рекомендовать его для лечения простых и гиперпластических ринитов.

Метод систематического смазывания носа имеет большие преимущества и, по нашему мнению, должен играть солидную роль в терапии гиперсекреторных и вазодилататорных форм хронических ринитов. Помимо лекарственного действия, смазывание играет роль и массажа. Конечно, способ имеет и недочеты: он требует некоторого навыка, без которого возможна излишняя травматизация слизистой; зонд иногда пугает ребенка. Все же обучить средний медперсонал или самого больного, или мать ребенка несложной технике смазывания не трудно. Смазывание эффективно лишь тогда, когда оно производится достаточно тщательно. Необходимо привести лекарственное вещество в контакт по возможности со всей слизистой носа. Детям зонд с ватой и лекарством вводят по нижнему отделу горизонтально до носоглотки, а затем направляют кверху и выводят по крыше носа. У взрослых мы рекомендуем смазывать все "стенки" полости: 1) ввести зонд по дну до носоглотки, 2) вывести по внутренней стенке до преддверия носа, 3) еще раз ввести вглубь, но на этот раз по латеральной стенке, 4) вывести по крыше. Необходимо предупредить больного, чтобы он в течение 7 - 10 минут после этого не сморкался. Смазывание следует делать раз в день при более слабых концентрациях (1% ляпис, таннин, 1 - 2% протаргол, колларгол) и через день или даже через 2 дня при больших (2 - 3% ляпис, 3 - 5 - 6% протаргол, колларгол и т. д.).

При наличии вазодилататорной формы производится смазывание сосудосуживающими веществами, например адреналином, причем 1% раствор его смешивается с 2% раствором борной кислоты или с физиологическим раствором из расчета: 1 капля 1% адреналина на 1,0 жидкости (сохранять в темноте).

При комбинированной гиперсекреторно-вазодилататорной форме целесообразно применение комбинированных растворов, например адреналина и протаргола (дозировка и пропорция те же).

Поскольку в происхождении явлений вазодилатации и гиперсекреции большую роль играет нарушение тонуса сосудов, а также нарушение местного обмена, следует считать весьма целесообразным применение тоже, к сожалению, редко практикуемого метода - эндоназального массажа слизистой оболочки (Braun, Stern, Малютин); для этого нужны лишь обычный электромотор с револьвером и включенный в него зонд с нарезками для накручивания ваты. После предварительной легкой кокаинизации при первых сеансах (а у лиц с повышенной возбудимостью - всегда) в полость носа до хоан вводится зонд с ватой, смоченной в жидком оливковом, вазелиновом или ином масле. Слизистая массируется 2 - 3 минуты, причем целесообразно слегка прижимать вату то к одному, то к другому участку стенки носа. Сеансы повторяют через 1 -2 дня; всего - 12 - 15. Через 2 - 3 месяца курс повторяется. Во время этих манипуляций возможна травматизация эпителия, что ведет иногда к обострению ринита. В период наличия у больного острой инфекции, включая острый ринит, массажа не производят.

Можно работать и без мотора. В таких случаях манипуляция производится аналогично массажу слуховых косточек по Lucae.

Эндоназальную электризацию в элементарном виде применяли давно Baratoux и др. (1884), причем металлическую пластинку, вводимую в нос, соединяли с катодом.

Schmidt описывает применение электролиза однополюсным, двуполюсным способами. При первом игла, соединенная с катодом, вкалывается в ткань, а анод помещается на любой участок кожи. При втором иглы (соединенная с катодом и соединенная с анодом) вкалываются в подлежащие уничтожению ткани носа. Сила тока - 5-40 mА в зависимости от консистенции ткани и выносливости больного. Автор указывает, что данный способ вызывает реакцию более слабую, чем гальванокаустика. Положительным свойством метода Schmidt считает то, что эпителий почти не травмируется (вколы вглубь тканей).

За последние годы получены сообщения об успешном применении Zn - ионтофореза при простых и вазомоторных ринитах (Глухова и Перман, Harris) и Ca-ионтофореза главным образом при вазомоторных ринитах. Филатов применял для тех же целей 1/4 или 1/2% растворы ляписа.

При нерезко выраженных гиперпластических ринитах, а также при вазодилататорных формах простых ринитов, неподдающихся излечению более консервативными способами (смазывание сосудосуживающими веществами, массаж слизистой носа и т.п.), приходится прибегать к каустике. Мероприятие это в сущности не очень желательно, так как ведет к разрушению части покровного эпителия. Чаще применяется каустика нижних носовых раковин, реже - средних и еще реже - при гиперплазиях других участков слизистой носа. Каустика бывает трех типов: 1) химическая, 2) гальванокаустика и 3) диатермо-электрокоагуляция.

Прижигание требует анестезии - смазывания 5 - 10% кокаин - адреналином (Abraham, Hirschel, Чиркин). Помимо обезболивания, такое смазывание имеет и другое назначение: благодаря сужению сосудов расширяются пространства полости; это позволяет избегнуть прикосновения к участкам, не подлежащим прижиганию (после неосторожной каустики нередко образуются синехии). Зонд с напайкой под контролем зрения при наилучшем освещении вводят в полость носа на максимально отдаленный участок, подлежащий каустике (следует остерегаться прижигания губ евстахиевой трубы); затем, выводя каутер, наносят штрих по направлению кпереди. Этот способ удобен потому, что, если больной инстинктивно отведет голову, каутер сам нанесет требуемый штрих. На прижженном участке тотчас же образуется струпик (при хромовой каустике - желто-бурый, при трихлоруксусной - ярко-белый, при каустике ляписом - серовато-белый). Обычно струп отпадает через 7- 10 дней после прижигания. Хромовый струп обычно бывает более объемистым, держится дольше и, отпадая, нередко оставляет слегка кровоточащую поверхность.

Вызываемые прижиганием патологоанатомические изменения (Генкин, Beck, Citelli) сводятся к коагуляционному некрозу эпителия и субэпителиальных слоев с содержащимися в них железами, сосудами и нервами. Заживление происходит первичным натяжением, причем эпителий частью нарастает из глубины и частью с краев коагулированного участка (рис. 6). Сущность действия состоит в уменьшении массы ткани в силу коагуляции (борьба с инфильтрацией или гиперплазией), в запустевании сосудов (борьба с вазодилататорными явлениями), в уменьшении количества слизистых желез и периферических нервных окончаний (борьба с гиперсекреторными явлениями). Обычно наносятся одновременно 1 - 3 штриха, не более.

Генкин детально изучил влияние прижигания. Оказывается, масштаб действия кислот различен и при составлении цифровой пропорции получаются следующие соотношения: если принять действие ляписа за единицу, то трихлоруксусная дает 2%, а хромовая - 6. Этим и объясняется то обстоятельство, что преимущественно применяется эта последняя.

Рис. 6. Схема уменьшения объема мягкой тка­ни нижней носовой раковины под влиянием каустики.

Прижигание вызывает естественную реакцию. У больного появляются набухание слизистой, иногда вплоть до полной непроходимости данной половины носа, гиперсекреция, некоторые болевые ощущения в области верхней челюсти, подчас отдающие в зубы, нередко слезотечение (тип острого ринита). В силу этого более целесообразно делать сначала прижигание лишь с одной стороны. Реактивные явления связаны с внедрением инфекции во вторичном порядке; поэтому каустика во время острого ринита и вообще в период острого инфекционного заболевания, а также непосредственно после недопустима; большую опасность представляет и возможность осложнений со стороны среднего уха. Некоторые ринологи применяют (особенно в детской практике) не концентрированные кислоты и ляпис, а 10 - 20% растворы их; медикамент берется на тонко накрученный ватник. Реакция при этом обычно менее значительна, но и терапевтический эффект слабее. Предложен ряд способов, которые имеют целью вызвать сокращение слизистой по возможности без повреждения покровного эпителия. Таковы подслизистые инъекции - 1-1,5% раствора карболовой кислоты (Heermann), 20% поваренной соли (Hoffmann), хлористого цинка (Lublinski), 60% карболового глицерина при вазомоторных ринитах (Gandier-Manasse) и при гипертрофических (Lithgow), 70-80% спирта (Проскуряков), 80% глицерина с водой (Brucker), двусолянокислого хинина (Шапиро).

Поскольку у детей энергичная каустика и особенно конхотомия (возможность атрофии) нежелательны, Цытович рекомендует вдоль нижней раковины делать насечки, а затем в обнаженную поверхность втирать трихлоруксусную кислоту.

Оригинальный способ предложил Goldstein: вкалывание троакара в гиперплазированную ткань, а затем извлечение мандрена и введение через канюлю зонда с хромовой кислотой.

Своеобразный способ борьбы с гиперпластическими ринитами дает Gradle: прикладывание к определенным участкам слизистой кусочков снежной углекислоты ведет к уменьшению объема раковины.

Черная штриховка показывает сожженную ткань. Справа то же после отпадения струпа (по Laurens).

При ясно выраженной гиперплазии нижних раковин, не требующей оператив­ного вмешательства, применяется гальванокаустика, которая позво­ляет уничтожить в ряде случаев за один, а в других за несколько сеансов зна­чительную часть гиперплазированной раковины. Иногда гальванокаустика дает эффект и при вазодилататорной форме, так как вызывает запустевание сосудов; обычно этот эффект получается там, где бо­лее консервативные меры не дают успеха. Для каустики берут либо тупые наконечники (плоские, петлевидные), которые по­зволяют прижигать с поверхности, либо острые, вкалываемые в ткань; последнее эффективнее при полиповидных гиперплазиях, но нередко сопровождается значительной геморрагией.

Техника аналогична применяемой при химиокаустике. На­кал должен быть красным. Наконечник вводится холодным, устанавливается на максимально отдаленный участок, затем включается ток и при достаточном надавливании на ткань на­носится желательный штрих. Отнимать каутер от ткани сле­дует накаленным, так как в противном случае отделить каутер бывает трудно, наконечник «отдирается» с силой, повреждая ткань и вызывая геморрагию. Гальванокаустика наносит значи­тельные разрушения, требует большей анестезии и нередко вызы­вает сильную реакцию.

Рис. 7. Полип­ная петля Краузе.

При гальванокаустике острым наконечником путем вколов он вводится раскаленным вглубь гиперплазированной слизистой до кости, делается 3 - 5 вколов. Преимущество, как уже упоми­налось,- меньшая травматизация эпителия. Однако, при этом способе чаще наблюдаются рецидивы (Schmidt). Некоторые ав­торы делают предварительный разрез слизистой оболочки но­совой раковины у переднего конца сверху вниз, отсепаровывают слизистую в глубину и лишь потом, вводя каутер в образовавшийся туннель, производят прижигание (Kopetzki, Horn).

Не следует делать каустику в период гриппозных эпидемий. С целью смягчения реакции нужно смазать прижженную ткань жидким маслом. Schmidt советует припудривать прижженную поверхность йодолом, Denker - дерматолом или ксероформом. Bresgen сма­зывает струп 20 - 40% хромовой кисло­той, а Цытович - трихлоруксусной.

В холодную погоду, выходя на улицу, рекомендуется закрывать в течение 2 - 3 дней прижженную половину носа ватой. Помимо упомянутых осложнений после каустики (острый ринит, острый средний отит, послеоперационная травматическая ангина), бывают значительно реже и дру­гие; Gelle описал случай менингита после каустики средней раковины (проникновение инфекции по лимфатическим анастомозам). Наблюдались полиартриты (Galbois, Sena­tor), причем, возможно, причинным момен­том служила ангина. Производить каустику допустимо не свыше 4 - 5 раз на каждой стороне; в противном случае может развиться атрофия.

Рис. 8. Конхотом.

Электрокоагуляция при гиперплазиях нижних носовых раковин применялась Ундрицем, Беренштейном. Игла вкалывается в раковину под слизистую вглубь и после включения тока постепенно выводится наружу или по поверхности рако­вины проводится влажный электрод. В некоторых случаях достаточно одного сеанса. Реакция длится 7 - 8 дней (Шапуров, Жуковский). Все же этот метод применяется главным образом в случае злокачественных новообразований (Свержевский).

При резко выраженных гиперпластиче­ских формах с акцентом на носовые ра­ковины, а также при тех из умеренных форм, когда не удается излечение при по­мощи упомянутых способов, следует при­менить оперативное вмешательство. Глав­ное место принадлежит частичной резекции носовой раковины - конхотомии.

Противопоказана конхотомия при болез­нях крови и при некоторых резких рас­стройствах обмена (диабет), препятствую­щих производству оперативных вмеша­тельств вообще, а также операция в момент острого инфекционного заболевания, при люэсе (с положительной RW), при склон­ности к атрофии слизистой верхних дыха­тельных путей, по Gutzmann,- при органи­ческой и функциональной открытой ринолалии. Относительным противопоказанием является беременность (возможность аборта в связи с психическими пере­живаниями, кокаинизация, кровотечения). В принципе техника конхотомии, т.е. удаления части раковины, элементарна, но до начала манипуляции пред­ставляется исключительно необходимым изучить характер и локализацию ги­перплазии, ее роль в нарушении функции и учесть возможность последующей геморрагии. Необходимый инструментарий изображен на рис. 7, 8, 9, 10. При ограниченных мягких гиперплазиях, например при ги­перплазии переднего или же заднего конца нижней носо­вой раковины, они снимаются петлей; первые можно уда­лять и конхотомом (рис. 11, 12, 13). Предварительная ане­стезия необходима, но по­скольку сосудосуживающие анестетические вещества со­кращают ткань, препятствуя захвату петлей и оценке размеров подлежащей удале­нию ткани, следует приме­нять обезболивающие веще­ства, лишенные этих свойств (алипин).

Рис. 9. Носовые нож­ницы для нижних ра­ковин.
Рис. 10. Носовые ножницы Бекмана для средней раковины.

В случаях, когда мягкая гиперплазия той или иной но­совой раковины имеет боль­шое протяжение или же когда налицо и костная гиперплазия, следует резецировать переднюю и среднюю части режущим инструментом - ножницами или конхотомом Штрейкена, а затем взять отрезанную часть в петлю, продвинуть кзади и снять задний отдел. Делается это потому, что задние концы обычно обильно васкуляризованы; при пользовании режущими инструментами получается широкий просвет кровеносных сосудов (возможность геморрагии), а при пользовании петлей сосуды сдавливаются. Мы считаем целесообразным по наложении петли сдавить ее, но не до конца, и подер­жать так 1 - 2 минуты, чтобы вызвать гемостаз.

Вообще же можно применять как холодную, так и горячую петлю. В послед­нем случае геморрагия бывает меньше, так как коагулируются ткани, но зато повреждение (ожог) ткани и, следовательно, реакция значительно больше. Поскольку при­менение горячей петли сложнее, а заживле­ние после этого происходит несколько медлен­нее, этот способ особо широкого распростра­нения не получил.

Рис. 11. Удаление петлей гиперплавированного зад­него конца нижней носовой раковины (по Laurens).

Одно из наиболее частых осложнений конхотомии - кровотечение; во время операции его обычно легко остановить вкладыванием на несколько минут тампонов с раствором перекиси водорода или адреналина. Ostmann после резекции части носовой раковины с целью профилактики кровотечения прожигает культю каутером. По окончании операции целесообразно сделать вдувание в полость носа дезинфицирующих веществ (йодол, ксеро­форм) или гемостатиков (коагулен).

В случае продолжающейся или рецидивирующей геморрагии следует еще раз внимательно осмотреть полость носа, культю и, если имеются надрезанные, но неудаленные кусочки раковины, удалить их. Отрезанная, но висящая на участке слизистой часть нижней раковины обнаруживается чаще всего под культей или в среднем ходе, а средней - в верхне-заднем отделе; иногда отрезанные кусочки об­наруживаются в носо­глотке.

Конечно, помимо местных мероприятий, необходим соответствен­ный режим: больной должен лежать с высоко поднятой головой, дает­ся холод на переносицу, парэнтерально вводятся вещества, вызывающие свертывание, например молоко (Александров­ская), желатина, сыво­ротка (Шульга); при­меняется переливание крови.

Тампонада после кон­хотомии нежелательна вследствие возможности осложнений (острый синуит, острый гнойный отит, послеоперационная травматическая ангина и т.п.). В ста­ционарных условиях почти всегда можно избегнуть тампонады; в амбулаторной практике приходится иногда прибегать к ней профилактически. При задних гиперплазиях возможность геморрагии всегда больше, и такую конхотомию желательно делать в стационарных условиях. В то время как обычная тампонада (марлевый тампон, сухой или пропитанный вазелиновым маслом) почти всегда дает положительный эффект, при геморрагиях после задней конхотомии необ­ходима иногда «беллоковская тампонада».

Рис. 12. Удаление петлей надрезан­ного переднего конца средней носо­вой раковины (по Симановскому).

При всех условиях держать тампон более 24-48 часов опасно. Перед удале­нием целесообразно размочить тампон раствором перекиси, вазелиновым маслом, извлекать медленно и осторожно, по частям, а после больших геморрагии - с промежутками в несколько часов или даже дней. Орлеанский предлагает довольно удобную тампонаду: в полость носа слепым концом вглубь помещается простерилизованный обычный резиновый презерватив и набивается полосками марли; удаление производится в обратном порядке - сначала извлекаются марлевые полоски, а после самый презерватив.

Маленькая операция конхотомии требует большого искусства. Еще до опе­рации следует точно уяснить, какое количество ткани должно быть удалено. При недостаточном удалении не будет должного эффекта; в случае же удаления значительных частей или при полном удалении раковины (конхотомия) может развиться атрофия. Некоторые из современных крупных ринологов (Hajek и др.), опасаясь атрофии, почти не делают конхотомии.

Когда гиперплазирован главным образом костный отдел нижней носовой ра­ковины, а слизистая количественно не представляет резких уклонений, целесо­образно сделать подслизистую резекцию костной гиперплазии. После соответственной кокаинизации делается вертикальный разрез впереди ра­ковины, слизистая, отсепаровывается и конхотомом Штрейкена или ножницами резецируется гиперплазированная часть; после этого слизистая устанавливается на месте и притампонировывается.

Небезынтересно упомянуть, что Pugnat, Бурак предложили применять для восстановления носовой проходимости надлом и смещение гиперплазированной носовой раковины.

Рис. 13. Нижняя конхотомия (по Laurens).

Наоборот, при небольшой ограниченной мягкой гиперплазии, например переднего конца нижней или средней раковины, можно достичь сокращения ткани путем производства ряда скарификаций (Weleminsky).

Фукс, видимо без большого успеха, хирургическим путем делал подслизистый карман и вводил в него специально изготовленные пластинки магния.

Ряд авторов (Linhartz, Работнов) прибегали к сложному способу хирурги­ческого подслизистого разрушения ткани особыми инстру­ментами.

Сплошь и рядом при хронических ринитах как в результате лечебных дей­ствий (прижигание, операция), так и без таковых наблюдаются явления кожного раздражения у входа в нос (дерматит, экзема, фолликулит и т.п.), вызываемые травмой или повышенной секрецией. Наблюдались и случаи рожистых заболе­ваний. При наличии даже начальных признаков раздражения необходимо сма­зывать эти участки жировыми веществами (вазелин, борный вазелин), а при развитии кожного заболевания добавить соответственное лечение.

В числе более или менее отдаленных неприятных последствий следует упомя­нуть образование синехий, обычно между теми или иными частями носовых ра­ковин и носовой перегородкой. В зависимости от размеров и локализации эти синехий в одних случаях не вызывают никаких патологических явлений, будучи лишь случайной риноскопической находкой. В других случаях синехий нарушают функцию, препятствуют правильному кровообращению и местному обмену и являются причиной отсутствия эффекта от казалось бы радикального вмешатель­ства. Чаще всего эти синехий бывают результатом травмы слизистой близкорас­положенных отделов во время химио- или гальванокаустики, но даже такая эле­ментарная манипуляция, как катетеризация ушей, может стать причиной сраще­ния. Меры профилактики подобных явлений заключаются в следующем: 1) не следует прижигать в узких пространствах, надо максимально адреналинизировать, 2) нельзя прижигать противоположные участки слизистой; 3) нужно избегать травматизации слизистой инструментами при конхотомии, катетеризации и других манипуляциях, а если травма нанесена, необходимо в течение нескольких дней вкладывать тампоны с маслом. Симановский рекомендует систематические осторожные смазывания или опыление раствором кокаин - адреналина с целью уменьшения припухлости и отдаления прижженных поверхностей друг от друга. Oertel предложил для этого особые пластинки из целлулоида или твердой резины. При уже образовавшихся синехиях не удается довольствоваться одним разрезом мостика, так как получаются рецидивы. Способы лечения синехий изложены в главе XVI.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[к оглавлению]