[На главную] [К оглавлению тома]

Симптоматология

Кардинальными клиническими симптомами простого хронического насморка являются: 1) постоянное выделение обильного слизистого или слизисто-гнойного секрета с поверхности слизистой оболочки носа и 2) периодические набухания слизистой.

В каждом отдельном случае может наблюдаться либо один из этих двух симптомов, либо же оба. Это указывает на то, что название "хронический насморк" является правильным лишь в отношении одной части случаев (гиперсекреторная подгруппа); при такой форме "насморка" больной действительно выделяет обильное количество секрета. В другой же части случаев (вазодилататорная подгруппа) гиперсекреторные явления хотя и имеют место, но данный признак отходит на задний план, уступая место симптому периодического набухания слизистой оболочки и, следовательно, наступающего временами затруднения носового дыхания. Наконец, у части больных оба эти признака оказываются равноправными.

При гиперпластической форме характерным признаком является постоянное затруднение носового дыхания вследствие настоящей гиперплазии тканей (слизистой оболочки, сосудов или костной ткани). Это может быть единственным симптомом, но обычно присоединяются и вышеописанные явления - гиперсекреция и вазодилатация.

Ввиду изложенного при собирании анамнеза нельзя ограничиваться получением от больного сведений о том, что у него имеется "насморк", необходимо детально расспрашивать о наличии тех или иных симптомов, об их периодичности, интенсивности, доминировании какого- либо из них.

Рассматривая в отдельности эти симптомы, следует указать прежде всего, что для простого хронического насморка характерен слизистый или слизисто-гнойный секрет, обычно без запаха или с очень незначительным запахом (наличие гнойного секрета более характерно для случаев с поражением придаточных пазух носа, с ринитами, инородными телами и т. д.). В некоторых случаях количество отделяемого бывает колоссальным. Такое количество секрета также должно возбуждать подозрение о поражении придаточных пазух, но в ряде случаев это не обнаруживается. У некоторых больных явления гиперсекреции носят как бы локальный характер: секрет выделяется преимущественно или из передних отделов носа и удаляется путем сморкания, или из задних, что заставляет подозревать поражение задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи; при этом больной втягивает секрет назад, к хоанам и выплевывает его или заглатывает. Обычно в таких случаях имеется одновременно и катаральный эпифарингит.

Высыхание секрета и превращение его в корки имеет место исключительно редко вследствие обилия отделяемого; если корки и образуются, то лишь в преддверии носа и обычно у неопрятных лиц, не уделяющих достаточного внимания туалету носа. В редких случаях образуются массы, сходные с холестеатомными (Гешелин). Это позволило некоторым авторам ввести для таких форм название "rhinitis caseosa". Balzano все же считает, что казеозное отделяемое представляет собой задержавшийся в полости носа секрет из придаточных пазух.

Как упомянуто, затруднение носового дыхания может быть периодическим - при простом хроническом рините или постоянным - при гиперпластическом рините. Первое обусловливается игрой вазомоторов слизистой носа. В моменты усиленного кровенаполнения пещеристой ткани нередко бывает полное двустороннее или одностороннее выключение носового дыхания, которое очень часто быстро проходит и появляется вновь. В силу этого в некоторых случаях при риноскопии врач, устанавливая свободную проходимость носа, не находит никаких подтверждений жалоб больного; наоборот, в других случаях врач обнаруживает полный перерыв воздушной проводимости, в то время как больной утверждает, что обычно он прекрасно дышит носом. Эти периодические набухания во многих случаях находятся в большой зависимости от состояния нервной системы и психики.

Довольно часто больные при хроническом рините жалуются на то, что они днем удовлетворительно и даже хорошо дышат носом, ночью же закладывает половину носа с той стороны, на которой больной лежит. Причина данного общеизвестного явления до сих пор не установлена. Некоторые авторы усматривают ее в застое в венозной системе носа, обусловленном застоем в шейных венах соименной стороны, который в свою очередь объясняется лежанием на соответственном боку. Другие исследователи приписывают описанное явление раздражению ganglion sphenopalatinum, возникающему в силу тех же причинных моментов. Возможно, здесь имеет место обусловленное хроническим воспалением сосудов слизистой оболочки нарушение тонуса, которое не позволяет сосудам оказывать достаточное сопротивление гидростатическим факторам.

Наоборот, при гиперпластическом насморке имеет место стойкое затруднение носового дыхания, обусловленное гиперплазией тканей; ринит, как это было указано в отделе патологической анатомии, объясняется в разных случаях различными видами гиперплазии: обильным развитием кавернозной, соединительной, полипозно-отечной ткани и т. д.

В резко выраженных случаях имеет место стойкая полная односторонняя или двусторонняя непроходимость носа, в других - носовое дыхание лишь затруднено. Степень затруднения находится в большой зависимости не только от абсолютного увеличения слизистой или костных отделов носа, но и от местных анатомических условий (искривление, гребни, шипы носовой перегородки, малые размеры полости носа вообще и т. д.).

При наличии гиперплазии определенных отделов встречаются иногда некоторые особенности затруднения носового дыхания. При мягких, но резко выраженных гиперплазиях передних и задних концов нижней носовой раковины, они могут действовать, как клапаны: увеличенный передний конец способен препятствовать вдыханию воздушной струи (присасывание), не мешая выдыханию; наоборот, гиперплазия заднего конца, как и антрохоанальный полип, может не оказывать препятствия вдыханию и мешать выдыханию.

Следует отметить, что моменты вазодилататорного и гиперсекреторного характера могут играть и здесь некоторую роль, но, даже будучи нерезко выражены, вследствие узости пространств носовой полости они способны вызывать периодические ухудшения то из - за скопления слизи (чаще у детей, неохотно очищающих сморканием нос), то из-за вазодилатации. В большинстве случаев лица с хроническим ринитом обладают лабильной вегетативной системой, и незначительные изменения в атмосферных условиях, ничтожное общее или местное охлаждение вызывают у них ухудшение.

У лиц, страдающих некоторыми эндокринопатиями и болеющих даже не вазомоторным, а настоящим хроническим простым или гиперпластическим ринитом, явления обострения бывают связаны с основным дефектом. Нередко у женщин они появляются во время менструаций.

Затруднение носового дыхания ведет обычно к целому ряду психических и физических расстройств. Даже периодически наступающие затруднения отражаются на психике больного: нарушается сон, появляются головные боли, понижается общий жизненный тонус, теряется трудоспособность, развивается легкая утомляемость. Особенно резки эти явления при гиперпластической форме, главным образом в тех случаях, где полностью прервано носовое дыхание. Часть явлений, именуемых aprosexia nasalis, объясняется нарушением крово- и лимфообращения (анастомозы между лимфатической системой носа и полости черепа), часть - непосредственно ротовым дыханием. Последнее ведет нередко к местным расстройствам (кариес зубов, гиперсаливация, фаринголарингит, трахеит, бронхит) и частично - к общим (недостаточное количество вдыхаемого ртом воздуха и, следовательно, недостаточное окисление). У ребенка с такими явлениями неправильно происходит развитие грудной клетки.

Само собой разумеется, что у разных лиц реакция организма на такого рода несвойственную для него перестройку (переход от носового дыхания к ротовому) оказывается неодинаковой. В качестве основных причин этого можно указать следующие. Во - первых, играют роль индивидуальные особенности организма, его большая или меньшая приспособляемость. Во - вторых, имеет значение динамика развития затруднения дыхания; в ряде случаев гиперпластические процессы развиваются в течение нескольких месяцев, в других - на протяжении нескольких лет или даже десятилетий; во многих случаях гиперпластической стадии предшествует простая вазодилататорная и предоставляется возможность постепенной длительной перестройки организма. В практической жизни мы встречаем (правда не часто) случаи, когда организм в течение ряда лет настолько хорошо приспособляется к дефекту, что последний не вызывает никаких видимых расстройств. У грудных детей расстройство дыхания обычно ведет к нарушению питания.

Переходя к вопросу о некардинальных симптомах, следует прежде всего отметить наблюдаемые иногда явления гипосмии и аносмии. Первая чаще встречается при атрофических ринитах, нежели при простых и гиперпластических; в последнем случае она объясняется нарушением функции обонятельных клеток и окончаний n. olfactorii вследствие хронического воспаления слизистой (расстройство местного обмена тканей, нарушение кровообращения). Полная потеря обонятельной функции может быть двух родов: 1) эссенциальная, когда в силу тех же, что и при гипосмии, причин деятельность обонятельных элементов прекратилась, и 2) респираторная, когда в связи с препятствием к прохождению воздуха не образуется контакта между последним и слизистой обонятельной области при нормальной или пониженной функции обонятельного аппарата.

В случае резко выраженного гиперпластического ринита (нередко плюс девиация, гребень или шип перегородки носа) встречается иногда стойкая аносмия. Особенно неблагоприятна при этом гиперплазия задних концов носовых раковин: если увеличены передние раковины, то остается возможность проникновения воздуха через носоглотку и хоаны, а здесь такая возможность в ряде случаев отсутствует. При хроническом простом, а в особенности при вазодилататорном насморке имеет иногда место периодичность явлений: во время набухания обонятельная функция выпадает, а по исчезновении набухания - восстанавливается.

В соответствии с расстройством обонятельной функции нередко страдает и вкусовая функция, что отражается на питании больного.

Головная боль при хронических ринитах относится к числу довольно частых явлений. Она бывает разнородной: у одних - постоянной, у других - перемежающейся, у третьих - только в определенные периоды, например по утрам. Столь же разнородны и причины головной боли. На одну из них мы уже указали: это явления расстройства лимфообращения в связи с наличием анастомозов между находящейся в состоянии хронического воспаления слизистой оболочкой носа и арахноидальной областью. Не исключена также возможность проникновения токсинов бактерий и продуктов распада белка в полость черепа.

Гораздо большую роль играют исходящие из полости носа рефлекторные влияния через симпатическую систему или ветви тройничного нерва (Самойленко). Эти влияния могут вызывать рефлекторные головные боли как чисто невралгического, так и вазомоторного типа (гиперемия или ишемия сосудов мозговых оболочек).

Непосредственным раздражителем может быть само припухание слизистой оболочки, объясняющееся главным образом вазодилатацией. И, действительно, в ряде случаев головные боли совпадают по времени с моментами возникновения набухания в носу. Наиболее уязвимыми рефлекторными точками являются средняя раковина и tuberculum septi. Нередко в силу гиперплазии средняя носовая раковина с трудом помещается в соответственном пространстве верхнего отдела носа. Иногда это бывает вследствие индивидуально малых размеров полостей носа, когда небольшого набухания достаточно для того, чтобы средняя раковина стала оказывать давление на перегородку (при гиперплазиях переднего конца средней раковины - на tuberculum septi). Наконец, в ряде случаев даже без всякого набухания гиперплазированная средняя раковина оказывается ущемленной в своде носа и, естественно, давит на соответствующие участки слизистой; нередко этому способствуют искривления, шипы и гребни перегородки. Когда гиперплазия является диффузной и ведет к полной облитерации носа, эти факторы особенно очевидны.

Локализация головных болей может быть различной. Чаще больные указывают проецирование их в область лба, надбровных дуг и выше. В дифференциальном отношении это заставляет думать и о поражении пазух (лобные, решетчатые). Нередко отмечаются боли в области глазницы или верхней челюсти. При односторонних процессах встречается иногда диффузная головная боль, в других случаях - унилатеральная, и, почти как правило,- гомолатеральная.

К числу довольно частых симптомов хронического ринита следует отнести субъективные ощущения больных: ощущение тяжести, неловкости, давления в области верхней челюсти или лобных пазух. В ряде случаев наблюдается и чувствительность при давлении на соответственные области, но без наличия поражения пазух (Hartmann, Sluder). Наиболее вероятной причиной этих своеобразных ощущений является разрежение воздуха в придаточных полостях. Как вазодилататорные явления, так и гиперплазия ткани в области выходных отверстий пазух препятствуют нормальному снабжению пазух воздухом. К этому присоединяется еще и то, что при сморкании (особенно при энергичном) в силу возникающего в полости носа отрицательного давления воздух из придаточных полостей частично переходит в полость носа, а нового пополнения не наступает. В свою очередь разрежение воздуха в полостях ведет к расстройству кровообращения на соответственных участках, что и может обусловливать как перечисленные неопределенные субъективные ощущения, так и повышенную чувствительность к пальпации.

В случаях резко выраженного гиперпластического ринита иногда имеет место изменение голоса (rhinolalia clausa).

Нередкое явление при хронических простых и гиперпластических ринитах представляют аналогичные процессы в слезопроводящих путях (Свержевский, Бокштейн, Бурак и др.).



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[к оглавлению]