[На главную] [К оглавлению тома]

Диагноз

Распознавание простого и гиперпластического ринита возможно на основании: 1) анализа жалоб больного и данных анамнеза, 2) осмотра и в ряде случаев 3) зондирования.

Жалобы больного, особенно при простых ринитах, играют большую роль потому, что в момент осмотра может и не оказаться обычных для больного риноскопических данных. Сплошь и рядом больной перед входом в кабинет врача энергично сморкается и даже при гиперсекреторной форме нос у него подчас освобождается от слизи. И при вазодилататорной форме у лиц невротической конституции под влиянием эмоций, возбуждаемых осмотром врача, наступает спазм констрикторов и риноскопическая картина оказывается совершенно несоответствующей обычному состоянию.

При расспросе учитываются основные и побочные жалобы. Принимаются во внимание периодичность, длительность, интенсивность и взаимная связь патологических симптомов. В случае гиперсекреции учитывается количество отделяемого (определение при помощи учета потраченных за день носовых платков, конечно, ни в коем случае не может претендовать на научную точность). При хроническом рините секреция обычно более или менее равномерна. Часто больные жалуются на обильное скопление слизи за ночь; это вполне естественно, так как во время сна сморкание не производится или производится значительно реже. Вполне естественно и увеличение секреции даже при простом хроническом рините в случае возбуждения нервной системы (алкоголь, половые эмоции и т.п.). Наоборот, наличие длительных свободных от секреции периодов и наступающие периодически обильные выделения водянистой слизи характерны для rhinopathia vasomotorica (rhinitis spuria).

Сообщение больного о качестве отделяемого также играет определенную роль для диагностики. Достаточно культурный больной Дает правильную и обычно образную, если и не вполне научную, характеристику цвета и консистенции отделяемого. Гнойное отделяемое позволяет думать о поражении тех или иных пазух, хотя может быть и при обычном рините; содержащее корки отделяемое говорит об атрофическом процессе, водянистое - о rhinopathia vasomotorica. Нередко применяется осмотр платка, которым пользуется больной, но нужно учитывать, что после более или менее длительного пребывания на платке консистенция слизи меняется (всасывание, высыхание); изменяется под влиянием кислорода воздуха и цвет.

В расспросе играет значительную роль определение наличия затруднения дыхания. При ясно выраженной гиперпластической форме больной постоянно не дышит или плохо дышит через данную половину носа либо же через обе. Наблюдаемые иногда ничтожные "проблески" дыхания объясняются спазмами вазомоторов, подчас имеющими место и у здорового человека. Более резко выраженные ремиссии бывают при вазодилататорной форме простого насморка, обычно также под влиянием психических моментов или изменения положения головы и шеи (см. выше симптоматологию). Наоборот, хорошее носовое дыхание с резко выраженными приступами заложенности носа, обильным водянистым отделяемым, чиханием, покраснением конъюнктивы характерны для rhinopathia vasomotorica.

Наружный осмотр носа и пальпация для диагностики хронического ринита как такового данных не дают, но все же нужны для дифференциальной диагностики (исключение заболевания придаточных пазух носа). То же следует сказать о диафаноскопии и рентгенографии; впрочем, нельзя не упомянуть, что гиперплазия носовых раковин очень часто отчетливо выступает на рентгенограммах.

Нарушение обоняния определяется при помощи соответственной методики. Если оно имеется, следует думать о поражении хроническим ринитом верхних -отделов носа или же о центральном поражении.

Обнаружение наружных изменений со стороны кожи входа в нос (трещины, дерматит и т.п.) обычно указывает на наличие какого - то патологического процесса в носу, а при хронических ринитах часто сигнализирует об обострениях процесса. Нередко такие изменения представляют результат энергичного лечения (каустика, оперативное вмешательство и т.п.).

Внутренний осмотр носа следует обязательно производить путем передней и задней риноскопии. Полость носа, как выше указано, в момент осмотра может быть совершенно свободной; это укажет на отсутствие у больного гиперпластического ринита; в полости носа могут содержаться скопления слизи, причем здесь уже приходится считаться с локализацией их (в задних, средних, передних отделах носа); при поражении пазух можно видеть гнойные дорожки у выходных отверстий. Цвет слизистой или близок к нормальному или имеет синевато - сизый вид в силу застойных явлений; самый цвет слизистой (Ундриц) характерен для rhinopathia vasomotorica. Гиперемия слизистой наблюдается при обострениях.

Уклонения от нормы в отношении просвета назальной полости могут объясняться анатомическими вариациями (врожденная узость носа, врожденное искривление перегородки, шипы, гребни, конституциональная гипертрофия носовых раковин) или результатом патологических процессов (травмы носа с аналогичными последствиями), протекавших ранее или имеющихся теперь (хронический гиперпластический процесс). Эти явления легко констатируются риноскопически.

Видимое увеличение ткани может относиться как ко всей эндоназальной поверхности (диффузная форма), так и к определенным участкам. При наличии видимого увеличения ткани необходимо произвести зондирование. При вазодилататорной форме пуговчатый зонд входит как бы в мягкую подушку; при гиперплазии слизистой ощущается плотная слизистая ткань; при гиперплазии костной - твердая.

С целью учета роли кровенаполнения в происхождении видимого увеличения ткани применяется диагностическое смазывание слизистой, главным образом ее выдающихся частей, сосудосуживающими веществами (1% кокаин с адреналином; последнего берется столько капель, сколько граммов раствора). При идиосинкразии к кокаину его можно заменить физиологическим раствором с адреналином в указанной пропорции. Следует учитывать, что вследствие ишемизации слизистая бледнеет.

При вазодилататорной форме почти сейчас же наступает резкое сокращение ткани, при слизистой гиперплазии - ничтожное, при костной - никакого, если не считать воздействия на покрывающую кость слизистую. После ишемизации целесообразно вторичное зондирование.

Во многих случаях такая же ишемизация нужна для осмотра глубин носа; иногда лишь после нее удается обнаружить гиперплазию задних концов нижних носовых раковин. Не следует, однако, забывать, что при энергичных смазываниях в глубине носа задние концы нижних раковин, обильно васкуляризованные, легко сокращаются и становятся незаметными.

Задняя риноскопия может обнаружить наличие слизи в задних отделах носа, ограниченную гиперплазию слизистой перегородки в области хоан (иногда выдающихся в виде полипов по обеим сторонам перегородки на подобие буквы Ф), гиперплазии задних концов носовых раковин; последние иногда бывают так велики, что совершенно закрывают хоаны и перегородку, симулируя антрохоанальный полип.

Дифференциальный диагноз. При наличии данных детального расспроса и исследования дифференциальная диагностика не трудна. Хронические гранулемы (туберкулез, сифилис, проказа) дают инфильтраты и нередко изъязвления характерного вида. Отсутствие секвестров, инородных тел и холестеатомы определяется осмотром и зондированием. Отсутствие характерных инфильтратов крыла носа и кулис, а также серологическая реакция позволяют исключить склерому.

При вазодилататорной форме простого хронического ринита приходится дифференцировать с rhinopathia vasomotorica по признакам, упомянутым выше. В случае гиперсекреторной формы следует исключить поражение придаточных пазух.

Увеличение тканей внутреннего носа наблюдается при ряде заболеваний крови и общего обмена, что играет роль в дифференциальном диагнозе гиперпластического ринита. Так, при микседеме наблюдается инфильтрация слизистой с последующим оплотневанием (Shurly); диагноз облегчается наличием других признаков и воздействием соответствующих препаратов. Лейкемические набухания в носу распознаются по наступающим геморрагиям (Mayer), по окраске слизистой, по изменениям морфологического состава крови.

Изолированные полипозные гиперплазии приходится дифференцировать со слизистыми полипами; основную диагностическую роль играет здесь зондирование: слизистый полип имеет тонкую ножку.

Как упомянуто, полипозная гиперплазия заднего конца нижней носовой раковины часто по виду сходна с антрохоанальным полипом; вопрос решается зондированием места, откуда исходит образование. Выдающаяся bulla нередко симулирует гиперплазию средней раковины. Ограниченные гиперплазии имеют иногда сходство с новообразованиями: первые обычно определенно связаны с исходным участком (нижняя, средняя раковина), опухоли же растут диффузно, исходят чаще из решетчатой области, при злокачественности отличаются быстрым ростом и легко прорастают в окружающие ткани. В сомнительных случаях необходима биопсия.

Мелкие папилломы встречаются часто в различных участках; они распознаются по характерному виду.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[к оглавлению]