[На главную] [К оглавлению тома]

Эпитимпанит

Отоскопическая картина эпитимпанита, характеризующаяся краевой перфорацией, преимущественно в передне- или задне-верхних сегментах барабанной перепонки, а также в m. Schrapnelli, отличается, еще большей пестротой, чем при мезотимпаните. Распознавание этих небольших дефектов, нередко ускользающих от наблюдения, особенно, когда они расположены в m. Schrapnelli, представляется нелегким. Этому немало способствует процесс эпидермизации, обычный спутник этой формы хронического отита. Врастающий со стороны перфорации эпидермис, выстилая полости, куда направлен его рост, придает им окраску, мало отличную от остальной части барабанной перепонки. Если к тому же происходит сращение краев перфорации с противолежащей стенкой, то отличить этот участок от остальной массы барабанной перепонки становится невозможным. Этим объясняются большие трудности распознавания начальных форм холестеатомы, развивающейся, как уже было указано, чаще всего вблизи краевой перфорации, resp. позади m. Schrapnelli. При наличии краевой перфорации в верхне-заднем сегменте обычно обозначается головка стремени; ниже расположенный дефект дает возможность осмотреть область круглого окна. Когда перфорация расположена в m. Schrapnelli, она обнажает шейку и частично головку молоточка. Наличие перфорации в m. Schrapnelli не исключает существования краевого дефекта. Реже наблюдаются одновременно и центральные дефекты барабанной перепонки. Пролиферативные изменения слизистой epitympani нередко ведут к образованию грануляций и полипов, которые здесь наблюдаются чаще, чем при мезотимпаните; исходят они из слизистой оболочки полости или из внутренней поверхности барабанной перепонки, или, редко, из слуховых косточек. Когда в процесс вовлекается латеральная стенка аттика, которую некоторые авторы называют pars ossea барабанной перепонки, то образующийся дефект выходит за анатомические пределы ее; это наблюдается главным образом при прогрессивном росте холестеатомы, для которой этот отдел среднего уха является излюбленным местом локализации. При краевых перфорациях барабанная перепонка обычно втянута, грязно - серого цвета; большие полипы могут ее совсем прикрыть.

Диагноз. Распознавание эпитимпанита с помощью одной лишь отоскопии не всегда представляется легким. После тщательной очистки наружного слухового прохода и барабанной перепонки обнаружить точечную перфорацию в m. Schrapnelli, даже с помощью лупы и очков (v. Eicken, Holmgren), подчас не удается. Лишь длительное наблюдение за больным может привести к правильной диагностике. Сопутствующая в большинстве случаев (по Scheibe, в 91%) этой форме хронического отита холестеатома, казалось бы, облегчает задачу. На самом деле это не так: обнаружить холестеатому не всегда возможно: бывают случаи, когда наличие холестеатомы можно заподозреть лишь по косвенным признакам. Наиболее характерный симптом ее это - эпидермоидальные чешуйки, обнаруживаемые или простым осмотром, или же в промывной жидкости. Отсутствие этого симптома, однако, ни в коем случае не исключает эпидермоидально-трансформационных процессов в скрытых полостях среднего уха, недоступных ни осмотру, ни струе жидкости. Здесь на помощь приходит признак, на который не всегда обращается должное внимание. Это - характерный гнилостный запах, напоминающий запах некоторых сыров. Он бывает иногда настолько интенсивен, что дает возможность поставить диагноз на расстоянии. Конечно, и этот симптом не является абсолютным: любой ушной застоявшийся секрет может издавать зловоние. Только промыв наружный слуховой проход, а также полости среднего уха с помощью

Hartmann'овской канюли и тщательно осушив их, можно добраться до настоящего источника запаха. Манипуляции эти иногда приходится делать несколько раз, день за днем. Некоторые авторы правильно указывают, что лишь длительное, не поддающееся никаким методам лечения зловоние заставляет подумать о холестеатоме в глубоких отделах среднего уха. Schlittler следующим образом резюмирует вопрос о клиническом распознавании холестеатомы. "При наличии хронического отита с краевой перфорацией и гнилостным секретом наше клиническое исследование, если только исключен туберкулез, не дает нам права безоговорочно исключить холестеатому; полную уверенность мы можем получить лишь после микроскопического серийного исследования височной кости". Конечно, в далеко зашедших случаях, когда холестеатома достигла определенных размеров за счет окружающих ее частей, диагностика не представляет никаких трудностей: холестеатома распознается при простой отоскопии. Следует упомянуть о предложенных в последнее время методах обнаружения холестеатомы, а именно: микроскопическое исследование гноя, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина, а также предложение М. Bernowitsch'a определять содержание холестерина в крови - в случаях, где имеется холестеатома, оно оказывается повышенным. Кроме того A. Rejto предложил колорическую пробу, заключающуюся в следующем: в ухо с помощью Hartmann'овской канюли вводят на 15 минут 2 см3 ССl4, после чего жидкость отсасывают, разжижают до 4 куб. и фильтруют; затем, прибавив к этой жидкости 2 см3 уксусной кислоты и 3 капли концентрированной серной кислоты, смесь взбалтывают и на 10 минут помещают в темный шкаф. При наличии холестеатомы получается зеленая окраска.*

Течение. Так же, как и мезотимпанит, эпитимпанит может до поры, до времени протекать совершенно бессимптомно: он еще меньше дает себя чувствовать больному, так как количество выделений обычно незначительно, а иногда они и совсем отсутствуют. Жалобы на ушную и головную боль, шумы в ухе в общем редки. Указания некоторых авторов на наблюдаемые вкусовые расстройства в области передних двух третей языка, как следствие поражения chordae tympani, должны быть отнесены к очень редким признакам неосложненного хронического отита с краевой перфорацией.

Доминирующими в картине болезни являются объективные данные, частично нами уже рассмотренные. Секрет имеет вид или жидкого отделяемого, грязного цвета, иногда с примесью белесоватых чешуек или же крови (полипы, грануляции); или же видны корочки, расположенные вблизи перфорации, как бы прикрывая, маскируя ее; или имеется узкая полоска, стелющаяся по верхне-задней стенке костного отдела наружного слухового прохода. Секрет и является носителем патогномонического признака - запаха. Функциональные расстройства, выражающиеся в понижении слуха, редко в выпадении и вестибулярной функции, отличаются большим диапазоном: от едва намеченного понижения до почти полной глухоты. И здесь, конечно, главную роль в количественных изменениях слуха играет степень поражения слуховой цепи, главным образом, сочленения стремени в овальном окне. В отличие от простого отита, мы здесь обнаруживаем, кроме обычного повышения нижней границы тонскалы и удлинения костной проводимости, также понижение верхней, что указывает на вовлечение в процесс внутреннего уха, Характер изменений, лежащих в основе поражения внутреннего уха, расценивается авторами различно. Одни из них считают, что они являются результатом бывшего в остром периоде лабиринтита, особенно после таких инфекций, как скарлатина, корь (Kobrak, Jansen, Korner и др.), другие же полагают, что здесь имеют место вторично-дегенеративные изменения нервного аппарата, индуцированные основным процессом в среднем ухе, т.е. токсического порядка (Alexander). На этом придется остановиться ниже.

Бессимптомность, характеризующая и эту форму хронического отита, заставляет больных обращаться к врачу в момент появления того или иного, нарушающего их обычную беспечность, симптома. Но в то время, как при простом хроническом отите в большинстве случаев наблюдаемое ухудшение не угрожает жизни больного, при эпитимпанальных формах речь идет нередко о непосредственной, подчас смертельной, опасности: бурно развивающееся осложнение может иногда в несколько часов повести к летальному исходу. Резкое обострение или же внезапно развивающаяся острая головная боль являются у таких больных signum mail ominis: быстро присоединяющиеся мозговые признаки ясно указывают на отогенный характер этого, так сказать, продромального симптома. Далее, явления головокружения нередко в сочетании с ушным шумом, а также боли в ухе говорят о том, что ничем не проявлявший себя ушной процесс вышел за пределы полостей среднего уха, проложив себе путь или в череп или в лабиринт. Бурно развивавшаяся картина отогенного сепсиса указывает на то, что прорыв произошел относительно далеко от первичного очага - в области поперечного синуса. О частоте такого рода осложнений можно судить по большим статистикам, принадлежащим Bezold'y, Scheibe и особенно Schlittler'y из клиники Siebenraann'a. Последний охватывает материал за период от 1897 по 1917 гг. Так же, как и Scheibe, он устанавливает, что на общее количество хронических отитов от 30% до 40% падает на случаи с холестеатомой (33%), причем все они (в 98,7%) характеризуются краевой перфорацией. На 1858 случаев клинически распознанной холестеатомы пришлось 23 смертных случая, т.е. 1,24%. Случаи эти распределяются следующим образом: в 6 случаях - острый лабиринтит с лептоменингитом (причем в одном из них наблюдалась эмпиема s. endolymphatici и абсцесс мозжечка, в другом - контралатеральный абсцесс мозжечка); в 11 случаях наблюдался тромбофлебит s. transversi с последующим менингитом и септикопиэмией; в 6 случаях прорыв произошел через tegmen tympani et antri (с образованием: в четырех случаях абсцесса большого мозга, в одном случае - мозжечка и в одном - в большом и малом мозгу). В общем, большинство больных (14 случаев) погибло от лептоменингита, остальные - от интрадуральных осложнений.

Что же обусловливает опасность, присущую эпитимпанитам, resp. холестеатоме? Вполне естественно было бы усмотреть первопричину в воспалительных процессах, развивающихся в кости, поскольку разрушение костных перегородок, отделяющих полости среднего уха от близлежащих жизненноважных образований, является непосредственной причиной генерализации заболевания. Мы знаем, однако, что и при развивающихся после тяжелых инфекций (как скарлатина, корь) простых хронических отитах с центральной перфорацией имеют место глубокие изменения в костном веществе, а между тем, они не ведут к тяжелым осложнениям. То же нужно сказать и о туберкулезном отите, а также о кариесе слуховых косточек. Очевидно, в холестеатомном процессе имеются до некоторой степени специфические особенности, придающие ему характер угрожающего, опасного заболевания. Schlittler и Scheibe полагают, что здесь действуют два фактора: механический и биологический. Первый заключается в задержке в полости гноя, наступающей вследствие закрытия перфорации секретом, либо коркой, либо полипом. Этому благоприятствует, во-первых, характер самого гноя, вязкого, тягучего вследствие примеси в нем эпидермоидальных чешуек, во-вторых, незначительная величина перфорации, которую легко может закрыть любая пробка, будь то гной, корка или же растущая из глубины грануляция. Как только от обтурирования перфорации происходит разобщение пораженной трансформативным процессом полости от наружного слухового прохода, приходят в действие факторы биологические: гнилостное разложение эпидермоидальных масс и реактивные процессы со стороны окружающих их мягких тканей и твердой костной ткани.

Инфекционному началу, вызывающему гнилостные процессы, некоторые авторы придают решающее значение. Так, например, Scheibe полагал, что главная роль здесь выпадает на долю proteus Hansen'a. Однако, нахождение в этих случаях обычных возбудителей хронического отита, в связи с редким обнаружением Hansen 'овского микроба говорит против этого. Невидимому, процесс гнилостного распада обусловливается деятельностью сапрофитирующих анаэробов, приобретающих гнилостные свойства к моменту закрытия перфорации, т.е. постепенного рассасывания воздуха, при повышенном давлении в полости. Параллельно с гнилостным процессом происходит ряд реактивных процессов со стороны костных стенок полости, покрытых частью эпидермисом, частью грануляционной тканью, Играющей до некоторой степени роль защитного вала, предохраняющего костную ткань от проникания в нее воспаления. Устанавливающееся повышенное давление в связи с гнилостным процессом ведут к быстрому, иногда в течение нескольких часов развивающемуся уничтожению мягких тканей и поражению кости остеомиелитического характера. Schlittler отмечает, что обнаруживаемая у таких больных во время операции кость обладает серо-желтой окраской, а также необычайной крохкостью и ломкостью. Таким образом, развитие тяжелого осложнения, которым, так сказать, потенциально заряжен каждый случай холестеатомного эпитимпанита, сводится к "ретенции и гнилостному распаду эпидермоидальных масс с непосредственным захватом окружающей костной ткани, а затем близлежащих мягких: синуса, мозговых оболочек, перепонки круглого окна". В тех же случаях, где необходимых для развития холестеатомного воспаления предпосылок нет, т.е. когда имеется сухая холестеатома или же широкое сообщение с наружным слуховым проходом, развивающееся осложнение возникает, как неизбежный рост холестеатомы с распространением ее за пределы среднего уха, на что уже было указано выше.

Прогноз. После сказанного о характере клинического течения эпитимпанита ясно, с какой осторожностью нужно ставить предсказание. Не подлежит сомнению, что каждому такого рода больному постоянно угрожает опасность возникновения осложнения. Именно для этих случаев сохранилось в силе изречение Wilde: "Мы никогда не можем предсказать, как, когда и где закончится ушной процесс". Такой больной должен быть предупрежден об угрожающей ему опасности, он не должен надолго уходить из - под наблюдения врача и должен тщательно выполнять все его указания. В случае появления одного из разобранных выше симптомов - обострившаяся головная боль, головокружение, боль в ухе - больной, не медля, должен обратиться к отиатру, которому надлежит разрешить сугубой важности вопрос: можно ли еще консервативными мероприятиями устранить нависшую над больным опасность, или же здесь необходимо, помня, что промедление может угрожать жизни, немедленно приступить к операции. Конечно, в случае уже развитого осложнения все сомнения отпадают: единственное спасение - в ноже.

В литературе можно встретить единичные описания самопроизвольного выделения холестеатомы, обычно через узуру в медиальной части костного отдела наружного слухового прохода. Такому самоизлечению предшествует обострение процесса, с припуханием костного отдела слухового прохода. Не приходится говорить, что рассчитывать на такого рода возможность исцеления так же нецелесообразно, как рассчитывать на самопроизвольное отшнурование опухоли, напр., миомы. При установке показаний к оперативному лечению холестеатомного отита этот способ исцеления в расчет, конечно, не берется.

Терапия. В настоящее время, когда, благодаря высокому развитию отохирургии, к каждому квалифицированному отиатру предъявляются естественные требования овладения нужной хирургической техникой, вряд ли найдется еще много принципиальных сторонников консервативного лечения эпитимпанита. У нас, в Союзе, где за последние годы ото-рино-ларингология добилась признания и равноправия среди других клинических дисциплин, постепенно отходит в область предания эра исключительно медикаментозного лечения заболеваний уха. Расширяющаяся сеть лор-пунктов и больничных лор-отделений, обслуживаемых специально обученными врачами, создает все более благоприятную обстановку для утверждения нашей специальности в качестве хирургической дисциплины. В связи с этим растет число рационально лечимых эпитимпанитов, еще недавно бывших объектом бесцельного в большинстве случаев консервативного лечения, сводившегося к "закапыванию" тех или иных лекарств или же вдуванию антисептических порошков. Такие больные нередко попадали на операционный стол с уже далеко зашедшим процессом, дававшим a priori очень плохой послеоперационный прогноз. Эти случаи не мало дискредитировали так наз. радикальную операцию, преследующую, главным образом, цель предупреждения тяжелого осложнения, а потому являющуюся по существу операцией профилактической. Теперь, когда больной, болеющий оторреей эпитимпанального характера, за которой так часто скрывается латентная холестеатома, обращается к врачу за советом, долг последнего, как уже было указано, ясно и убедительно указать больному, какими последствиями угрожает ему его болезнь в случае так часто наблюдаемого, даже со стороны "просвещенных" больных, безразличного к ней отношения. Необходимо подчеркнуть больному, что наиболее верным методом лечения является хирургическое удаление предательского тлеющего очага, могущего внезапно дать смертельную вспышку. Нужно сказать, однако, что такого рода рациональный совет не всегда может быть выполнен по ряду соображений социально-бытового и психологического характера. Не говоря о том, что одно слово - операция, да к тому еще - трепанация черепа, действует на многих, запугивая и отталкивая, приходится еще считаться с очень важным моментом: решающийся на такой шаг больной на довольно продолжительный срок выбывает из строя - в среднем он должен вычеркнуть около двух месяцев из своего жизненного баланса, так как главным залогом успешности предлагаемого лечения является не столько удачно выполненная операция, сколько планомерно и регулярно проведенное послеоперационное лечение. Оно фактически определяет конечный результат. Врач, учитывая эти моменты, должен несколько ограничить свои показания к "профилактической" радикальной терапии, сохранив их, главным образом, для тех случаев, где ряд симптомов указывает ему на переход заболевания в стадию продромальную, непосредственно предшествующую вспышке тяжелого осложнения. Подробнее об этих показаниях см. главу "Операции на сосцевидном отростке" (стр. 882).

Вот почему, эпитимпанит в холодном его периоде нужно начать лечить консервативно, a priori зная, что это лечение редко может привести к полному исцелению, как это наблюдается сплошь да рядом при простом хроническом отите. Оно нередко ведет к тому, что немцы называют Schelnheilung, т.е. к видимости излечения. И здесь, конечно, цель проводимой терапии сводится к устранению гноетечения, таящего в себе,- вследствие неблагоприятных анатомических условий территории, где протекает процесс,- возможность развития главного фактора, обусловливающего осложнение, а именно - задержку гноя. Анатомические и патологические особенности эпитимпанита диктуют несколько особую методику борьбы с отделяемым. Если промывание и очистка барабанной полости при центральных перфорациях часто легко осуществляется с помощью обыкновенной спринцовки, то для того, чтобы ввести промывную жидкость в узкие ходы эпитимпанального пространства, приходится прибегать к специальным изогнутым канюлям, предложенным рядом авторов (Politzer, Bezold, Hartmann, Компанеец). Промыв предварительно обычным способом наружный слуховой проход, такую канюлю, соединенную резиновой трубкой со шприцом с теплой борной водой, осторожно вводят в перфоративное отверстие. Промывание проводится под средним давлением, после чего ухо освобождается от накопившейся в нем жидкости наклонением головы к тазику, а затем бережным осушением полостей ваткой на тонком зонде. Последний момент является в достаточной мере ответственным и требует, конечно, точной ориентировки. Быть-может, здесь был бы очень уместен более безопасный способ аспирации, о котором речь была выше. По осушении полостей в них вводят тот или иной медикамент. Politzer рекомендует Н2О2, Bezold - борную кислоту, Siebenmann - смесь борной и салициловой кислот.**

Здесь необходимо отметить, что и поныне некоторые отиатры, ссылаясь на авторитет Politzer'a, Lucae, Gomperz'a и Denker'a, являются сторонниками консервативного лечения эпитимпанита, даже при наличии холестеатомы. У нас в Союзе такой установки придерживаются Зак и Белоголовое. Клиника Korner'а употребляет согретый спирт; Bondy вводит сначала на 3 мин. Н2О2, продувает полость по Politzer'у, а затем вливает смесь алкоголя с муциданом. Относительно применения продувания с целью высушивания полости нужно сказать, что оно часто совершенно бесцельно, так как аттико-антральная полость обычно разобщена от барабанной полости. В тех случаях, где имеются грануляции, достигающие иногда размеров полипа и растущие из глубины аттика или же латеральной стенки antrum'a, их нужно удалять, так как они создают постоянную угрозу "пломбирования" и без того узкого перфоративного отверстия. Достигается это с помощью ушной петли или же двойной ушной кюреткой, под местной анестезией. Лишь после удаления этих полипов можно перейти к указанному лечению.

Buckreuss (Эрланген) показал, что препятствием для проведения консервативного лечения при эпитимпаните являются слуховые косточки, особенно наковальня (в 30,5%), далее, расширенный antrum (в 26,5%), недоступный во всех своих отделах промывной жидкости, а также грануляции, отделяющие перфорацию от находящейся в аттико-антральной полости холестеатомы. В этих случаях, - говорит Buckreuss,- прежде чем решиться на радикальную операцию, можно попытаться открыть доступ консервативной терапии путем удаления косточек. Операция ossiculectomia, предложенная еще Schwartze для лечения хронических "кариозных" отитов, а также для устранения механического препятствия, возникающего в слуховой цепи в результате адгезивных процессов, в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Вряд ли найдется отохирург, который предложит больному эту далеко не легкую, абсолютно не страхующую его от опасного обострения, операцию. Левин говорит, что, если экстракция кариозно пораженных молоточка и наковальни дает иногда "поистине поразительный эффект в смысле быстрого излечения хронической оторреи, то это относится к случаям изолированного кариеса слуховых косточек". Поставить диагноз такого ossiculit'a фактически не представляется возможным, так как за пораженными косточками всегда скрываются охваченные тем же процессом костные стенки аттика. Еще в 1899 году на съезде в Гамбурге крупнейшие отиатры: Siebenmann, Stacke, Scheibe, Panse, Zaufal и Jansen, высказались в том смысле, что кариеса слуховых косточек, как изолированного заболевания не существует, он всегда - вторичный (Jansen). А потому и операция ossiculectomia является совершенно бесцельной. Кроме того, с точки зрения функциональной, эта операция далеко не безопасна, и решиться на нее можно лишь при наличии резко пониженного слуха; во всяком случае, больного необходимо поставить в известность о могущем наступить ухудшении слуха. Мы считаем излишним останавливаться на операции удаления слуховых косточек; интересующиеся могут ознакомиться с нею в руководствах Katz и Blumenfeld'a а также у Л.Т. Левина в его книге "Хирургические болезни уха".

Описание оперативных способов лечения хронических отитов, известных под именем радикальной операции, приводится в главе "Операции на сосцевидном отростке" (стр. 882).


* Дренова в работе "Холестеатома и холестерин крови" приходит к тому выводу, что холестеатома не является результатом нарушения общего холестеринового обмена, а может быть рассматриваема, как результат местного обмена тканей. При эпитимпаните наблюдается особая отягощенность липоидами: гистологическое исследование грануляций и полипов обнаруживает большое количество суданофильных клеток в случаях, протекавших особенно тяжело. Дренова склонна приравнивать такого рода разрушительно действующие (особенно на кость) суданофильные грануляции к обычной холестеатоме - "микрохолестеатомы".
** Ac. boric. subtilis.- 4,0, Ac. salicyl.- 1,0.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]