[На главную] [К оглавлению тома]

Диагноз простого хронического отита

Диагноз простого хронического отита не представляет трудности. В нашем распоряжении имеется два главных метода - функциональное исследование, о котором мы уже говорили, и отоскопия. На прилагаемой таблице представлены наиболее часто встречающиеся отоскопические картины. Отоскопия не всегда удается после простого введения ушной воронки в слуховой проход. Приходится нередко очистить наружный слуховой проход от находящегося в нем гноя, resp. корочек. Устранение жидкого секрета не представляет особенного труда и производится промыванием теплой борной водой или физиологическим раствором, удаление же корок, особенно с примесью эпидермоидальных элементов, не всегда дается легко. Приходится прибегнуть подчас к инструментальному методу, конечно, под контролем глаза, с бережным манипулированием в барабанной полости. Тщательная очистка наружного слухового прохода дает возможность обнаружить ускользающие от наблюдения небольшие дефекты барабанной перепонки. Следующим методом исследования является зондирование. Для этой цели пользуются специальным пуговчатым зондом, предварительно простерилизованным или же прокаленным на огне. Зонд осторожно вводят через перфорацию до соприкосновения со стенкой полости, нащупывают ее, что дает отчетливое впечатление, с какого рода тканью мы имеем дело - мягкой, грануляционной или же с твердой, обнаженной костью. Этим исследованием нам удается восполнить недостатки анамнеза, так как, обнаружив поражение костной ткани, мы с большой вероятностью можем установить патогенез заболевания, а именно: тяжелую инфекцию в прошлом, как то: корь, скарлатину. Это же помогает нам в дальнейшем при выборе метода лечения. Не приходится говорить, что пользование зондом требует большой осторожности с тщательным обходом опасных мест (помни окна!)

Нами было уже указано на то, что простой хронический отит в подавляющем большинстве случаев-безопасное заболевание. Такого рода утверждение основано на законе больших цифр. Действительно, как показывают статистики отдельных клиник, простой хронический отит относится к неугрожающим жизни больного заболеваниям. Этим данным не противоречат появляющиеся время от времени описания случаев, где эта форма хронического отита все же сопровождалась тяжелым осложнением. Таковы случаи Uffenorde, Engelhardt'a, Kraus'a, Bruhl'я, Richter'a, Zange, Kindler'a, Biegler'a. Недавно опубликовал три аналогичных случая Sonntag.

Чем же объяснить обычно ничем не омрачаемое течение простого хронического отита? Прежде всего наличием благоприятных условий для оттока гноя, создающихся вследствие центральной локализации перфорации. Даже большие полипы, выходящие за пределы перфорации, не являются, по утверждению Bezold'a, препятствием для выделения омывающего их гноя.

Но кроме этих чисто механических моментов, ряд авторов, как то: Bezold, Scheibe, Steinbrugge, объясняют доброкачественный характер простого хронического отита тем, что сопутствующий ему обычно остеосклероз ведет к заметному сокращению территории пневматической системы, охваченной воспалительным процессом и, таким образом, уменьшает опасность задержки гноя, концентрирующегося преимущественно в антро- тимпанальной полости. Другие, как, например, Lambke, придерживаются противоположного взгляда, утверждая, что именно остеосклероз, препятствуя гнойному процессу пробиться наружу, ставит под угрозу жизнь больного, так как благоприятствует прорыву гноя внутрь - в черепную полость ила же в лабиринт.

Не отрицая, конечно, значения приведенных факторов, объясняющих отчасти безобидное течение простого хронического отита, я полагаю, что значение в данном вопросе имеет и инфекционный фактор, а именно его, так сказать, малоценность. Ведь, как уже было указано, при хроническом отите бактериальная флора отличается слабой вирулентностью. Стрептококк редко попадается, да к тому же он утрачивает свои гемолитические свойства, стафило-пневмококки только поддерживают воспалительное состояние, а временами и совсем переходят в состояние анабиоза. Это уже не те микробы, которые по началу вызывали острое заболевание среднего уха, они как бы обесцветились, и только в период обострения, быть-может, под влиянием свежих инфекций, вновь активируются, и то не надолго, причем прежние свойства обычно к ним не возвращаются. В тех же редких случаях, когда простой хронический отит дает опасные осложнения, речь идет или о совершенно новой инфекции, или же о резком активировании вирулентности дремлющей старой инфекции, обусловленном не поддающимися учету факторами. Не исключена возможность, что присоединяющийся новый возбудитель, как, напр., гриппозный, играет здесь некоторую роль.

Что касается прогноза quo ad functiouem, т.е. слуха, то в этом отношении требуется большая осторожность. Предсказание обусловливается до некоторой степени характером всего процесса. Экссудативная форма меньше отражается на звукопроводящем аппарате, нежели пролиферативная, пластическая, поскольку последняя ведет к развитию в конечном итоге стойких тяжей, перемычек, рубцов, меняющих расположение слуховой цепи, вплоть до образования полной неподвижности, resp. анкилоза. Часто наблюдаемая смешанная экссудативно-пролиферативная форма делает прогноз особенно трудным. Таким образом, наряду со случаями, где простой хронический отит не вызывает заметных функциональных расстройств, наблюдаются и такие, которые приводят к прогрессирующему резкому падению слуха.

Методов и средств лечения простого хронического отита много, но среди них нет ни одного, который мог бы претендовать на универсальность, т.е. был бы эффективным во всех случаях этого заболевания. Из того, что мы знаем о патогенезе хронического отита, такого рода полипрагмазия не является случайной. Она находит свое объяснение в разнообразных факторах, лежащих в основе заболевания. Приступая к лечению хронического отита, нужно помнить, перефразируя известный афоризм, что к обоим ушам больного привешен весь человек со всеми его биологическими особенностями. А потому, прежде всего необходимо тщательное ознакомление как с общей, так и с местной, ушной его конституцией. Проводя то или иное местное лечение, которому принадлежит, конечно, одно из первых мест в общем плане проводимой терапии, надо иметь в виду возможность воздействия, а часто и устранения вредных моментов, тормозящих, а подчас и уничтожающих ожидаемый эффект от лечения уха. Нельзя, напр., рассчитывать на хороший результат от местной терапии у субъекта с гиперпластической конституцией, обусловливающей ряд патологических состояний в его носоглотке, глотке и носу, как, напр., гипертрофия отдельных звеньев Вальдейерова кольца, особенно аденоиды, так наз., хронические катары верхних дыхательных путей и т.д. То же самое нужно сказать о больных, перенесших общие тяжелые инфекции, страдающих анемией, туберкулезом, сифилисом,- в общем, о субъектах с пониженной сопротивляемостью организма. В некоторых случаях, как, напр., при наличии больших аденоидных разращений, поддерживающих постоянное раздражение, resр. воспаление Евстахиевой трубы, лечение ушного процесса необходимо начинать с ликвидации этого провоцирующего и поддерживающего его заболевания.

В богатом арсенале методов и средств лечения хронического отита можно выделить несколько групп, построенных на определенном принципе. Наибольшая из этих групп - медикаментозная. Перечислить все предложенные для лечения оторреи лекарства является задачей непосильной и к тому же совершенно бесполезной. Мы остановимся лишь на тех из них, которые больше всего утвердились в отиатрии. Большинство из них принадлежит к группе антисептических и дезинфицирующих веществ. Употребляются они в дозировках, конечно, не бактерицидных, а потому действие их рассчитано не на уничтожение инфекции, а на создание условий, неблагоприятствующих ее развитию, с одной стороны, и повышающих сопротивляемость воспаленной слизистой - с другой. Вполне естественно, что прежде чем привести больные полости среднего уха в соприкосновение с тем или иным фармакологическим веществом, необходимо предварительно очистить полости от покрывающего а иногда заполняющего их, секрета - гноя, частиц отмершего эпидермиса, корок и т. д. Наилучшим методом для этого является промывание стерильной водой 40° С или же обычным раствором борной кислоты, которое производится помощью ушного шприца, под небольшим давлением.* Осушив вслед за этим ваткой, намотанной на зонд, или небольшими полосками марли наружный слуховой проходи доступные отделы барабанной полости(некоторые авторы рекомендуют для этого продувание Politzer'овским баллоном или через катетер), можно приступить к введению лекарственного вещества.

Наиболее удобной для этого формой являются капли или вдувание порошка, причем вводить можно или через наружный слуховой проход (чаще всего применяемый метод, который больной может проводить самостоятельно), или же через Евстахиеву трубу, что требует, конечно, руки специалиста и притом не всегда легко осуществляется, как, напр., у детей.

Борная кислота, введенная в отиатрическую практику Bezold'ом, пользуется широким распространением и в настоящее время. Вводится она в виде мелко растертого порошка, который тонким слоем ложится на слизистую, а также на стенки наружного слухового прохода. Такое вдувание производится вначале ежедневно, а затем - с промежутками, в зависимости от характера отделяемого. Последнее под влиянием борной кислоты, быстро в нем растворяющейся, меняется как количественно, так и качественно. В начале лечения нередко наблюдается обострение процесса - оторрея усиливается, но в дальнейшем гной разжижается, а затем постепенно может и совсем исчезнуть. Такого рода исход получается, к сожалению, не всегда. Это подтверждают и наиболее горячие сторонники; Bezold'овского метода. Противники же его, к каковым я причисляю и себя, указывают, что основным недостатком как этого метода, так и других сухих методов лечения хронического отита является свойство вводимых в среднее ухо порошкообразных медикаментов не всегда полностью растворяться в отделяемом, а образовывать плотные комки и корки, пристающие к стенкам полости и могущие закрывать перфорацию как бы пробкой, в результате чего, естественно, возникает, хотя и временная, задержка гноя.

Трудно согласиться с Brock'ом, что такого рода закупорка никогда не имеет места, так как борная кислота, придя в соприкосновение с жидким секретом, тотчас же в нем растворяется. Борно-гнойные пробки приходится наблюдать нередко; они закрывают перфорацию, а позади них, на дне полости, застаивается гной. Аналогичные указания имеются у Politzer'a. Несомненно также, что некоторые больные жалуются на острые боли, наступающие вслед за введением борной кислоты. Нужно заметить, что неуспех не только от Bezold'овского метода лечения, но и от других лекарств, может обусловливаться и тем, что поддерживающей воспалительное состояние mesotympani поддерживается больной Евстахиевой трубой. Ряд авторов, особенно школа Urbantschitsch'a, подчеркивает, что речь идет не об особенном упорстве участка слизистой оболочки барабанной полости, соответственно тимпанальному отверстию трубы, не поддающегося лечению, а о заболевании самой трубы, т.е. о тубо-мезотимпаните.

Urbantschitsch - младший предложил довольно сложную методику лечения этих туго поддающихся всяким воздействиям заболеваний труб. Заключается она в промывании трубы через глоточное ее отверстие (можно и со стороны наружного слухового прохода) с последующим высушиванием ее помощью Politzer'овского продувания, а затем,- в оживлении ее биотонуса помощью массажа, для чего вводятся через катетер особые бужи, толщиной 1,6 мм, увлажненные слабым раствором ляписа (10%). Это лечение, давшее в руках Urbantschitsch'a и Denker'a хорошие результаты, плохо переносится больными из-за его болезненности. Мне пришлось из-за этого несколько раз от него отказаться. Конечно, особенно велики трудности в тех случаях, когда приходится иметь дело с детьми, у которых проведение различных манипуляций со стороны трубы является подчас совсем невыполнимым.

Безрезультатно также лечение борной кислотой в случаях, где имеются грануляции, полипы, а также поражение костной ткани.

К сухим методам лечения хронического отита нужно отнести предложение Schonemann'a вводить через Евстахиеву трубу виоформ и ксероформ.

Среди жидких медикаментов наибольшей популярностью пользуются перекись водорода и спирт. Свойство перекиси выделять при соприкосновении с жидким секретом кислород in statu nascendi давно уже использовано для лечения ран. В отиатрии применяется препарат perhydrol (30%); этот препарат вводят в среднее ухо в 5-10% растворе в виде капель или же пропитанных тампонов.**

Образующиеся пузырьки газа легко проникают в углубления среднего уха и, по Rohrer'y, увлекают за собой частички покоящегося здесь секрета. По Politzer'y, лечение Н2О2 иногда в две недели ликвидирует гноетечение. Однако не все авторы разделяют этот оптимизм. Некоторые, как, напр., Moure, Barany, Беликов относятся к перекиси отрицательно.

Не меньшее распространение в терапии хронического отита находит алкоголь. Он особенно полезен, когда слизистая находится в стадии гранулирования. Извлекая воду из тканей, свертывая белок и слизь, спирт способствует уменьшению секреции, а затем высушивает полость. Существенным его недостатком являются резкие подчас боли, наступающие вслед за вливанием, особенно абсолютного спирта. Это обстоятельство заставляет пользоваться разведениями с водой или 2% борной в отношении 2:1 или 50%, причем именно в последней концентрации, по Ebstein'y, спирт обладает наибольшими дезинфицирующими свойствами. При наличии так назыв. "кариеса" спирт совершенно бесполезен; единственное его назначение тогда - уничтожение запаха, частого спутника этой формы отита. В настоящее время многие пользуются комбинацией перекиси, спирта и борной кислоты, варьируя дозировку в зависимости от характера секрета.

Мы не будем останавливаться на таких препаратах, как, например, муцидан - роданистый калий с формальдегидом, mercurochrom, jodol, metajodin, desufanin и др. Следует упомянуть о возбудившей большие надежды смеси Calot, введенной в практику Fotiade в 1925 г. Смесь эта состоит из гваякола, креозота, йодоформа в эфире и оливковом масле;*** действие ее основано на массовом реактивном поступлении полинуклеаров с последующим их, распадом, т.е. выделением протео- и липолитических ферментов, действующих бактерицидно. Если Fotiade, а вслед за ним ряд авторов, как Ricitelli, Franchini, Ашканези и др., сообщают об удачных случаях, особенно при больших центральных перфорациях, чистых формах "слизистых" мезотимпанитов, когда быстро исчезал запах, уменьшалась секреция, а затем наступало выздоровление, - другие, как, напр., Wassowsky, Bernfeld, определенно говорят о неудачах. К тому же, само средство нередко вызывает острые боли.

На основании собственного опыта могу сказать, что, конечно, смесь Calot не является специфическим средством; она иногда помогает в случаях, где есть все основания полагать, что тот же эффект может быть получен при помощи спирта или перекиси водорода.****

Далее идет группа иммунно-биологических методов. С интересом было встречено предложение Мееровича лечить хронический отит 3-7-дневной культурой болгарской палочки, взращенной на молоке. Попадая в гнойную среду среднего уха, она выделяет молочную кислоту и ряд веществ, нейтрализующих токсины, убивающих бактерии и уничтожающих излишек Н-ионов в тканях, чем повышается их сопротивляемость. Меерович получил от 90 до 100% выздоровления. Авторы, проверявшие его, пришли к разноречивым выводам. Интересно, что Wirth, получивший на 30 случаев положительный результат только в одном, обнаружил, что болгарская палочка исчезает из полости уха уже через несколько дней, в то время, как обычные возбудители отита остаются. Наблюдения С.Г. Боржима в моей клинике привели в общем к отрицательным результатам.

Антивирус Безредка - фильтрат стрепто-стафилококковых культур - привлек к себе большое внимание отиатров. Соломонов, применявший его в форме капель и тампонов, получил в 76% хронического отита с частичным дефектом барабанной перепонки улучшение слуха, иногда - закрытие перфорации. Дайхес пользовался им с примесью риваноля (1:1000) и трикрезола, особенно успешно в острых случаях. Однако/ Вольфкович и Темкин, Bernfeld и др. пришли к отрицательным выводам. Столь же мало ободряющие результаты получены от применения стафило- и стрептококковой вакцин, испробованных рядом авторов (Бородай, Тальпис, Адрианов,. Baldenweck, Moulonguet и др.).*****

Ионтофорез также нашел применение в терапии хронического отита (Barajos de Vilches, Joung, Friel, Jobson, Viggo Schmidt). Техника его применения очень проста: наружный слуховой проход заполняется теплым раствором 0,25-1% сернокислого цинка; положительный электрод вводится через эбонитовую воронку в ухо, отрицательный - устанавливается на затылке. Сила тока - 3 mA, длительность сеанса 10-15 минут. Число сеансов колеблется в больших пределах. Так, напр., Wisskovsky, располагающий материалом в 100 случаев (из них 72 хрон. отита), леченных цинк-ионтофорезом, указывает, что в 60 случаях выздоровление наступило после семи сеансов в среднем, причем на 50 случаев пришлось не свыше девяти сеансов, на остальные - от 12 до 23. Только 5 человек из 60 вернулись через 4-8 месяцев с рецидивом, причем трое из них выздоровели опять-таки после применения ионтофореза. Срок наблюдения - в общем около года. Необходимым условием для осуществления этого метода является наличие больших перфораций. Кичин (клиника Свержевского) добился в 20 случаях не только ликвидации гнойного процесса, но и закрытия перфорации.

Апологетом ионтофореза в последнее время является Пушкин, проверивший этот метод на материале в 80 с лишним случаев хронического гнойного отита и добившийся даже в запущенных (!) случаях в $0% выздоровления.

G. Torino вместо ZSO4 применял раствор протаргола 5:1000, с последующей рентгенизацией раздражающими дозами. Из 12 случаев - в восьми получилось полное исцеление, в четырех-улучшение. Viggo Schmidt также доволен полученными результатами. Все же сделать какие-либо решающие выводы об эффективности этого метода пока еще преждевременно.

К хемотерапевтическим методам нужно отнести применение анилиновых красок. По наблюдениям Fabroni, tripaflavin является прекрасным средством для уничтожения запаха, он также способствует ослизнению гноя. Lehmann в 37 случаях из 70 тоже получил благоприятные результаты. Дайхес отмечает хороший эффект от риванол я. У нас в клинике были поставлены наблюдения над действием Brilliantgrun'a. Полученные результаты пока не дают оснований думать, что это средство оправдает себя в терапии хронического отита.

Остается еще упомянуть о попытках воздействия на хронически воспаленную слизистую среднего уха рентгеновскими лучами: по Szasz'y, рекомендующему рентгенотерапию, особенно при заболеваниях Евстахиевой трубы, облучению подвергается участок в 5-6 см, соответствующий наружному слуховому проходу и проекции трубы на скуловой отросток; фокусное расстояние - 25 см, фильтр - CuZ 0,2 мм и 1 мм - алюминий. Длительность сеанса -15 минут, с повторением через три недели. И здесь пока приходится говорить лишь об удовлетворительных результатах, которым сопутствуют нередко неудачи (цитир. по Brock'y). ******

Что касается грануляционно-полипозных форм простого хронического отита, то, как уже было указано, они обычно не поддаются ни одному из перечисленных методов лечения. К ним надо подходить более радикально, хирургически. Если в некоторых случаях мелкого, так сказать, гранулирования слизистой оболочки удается справиться с процессом пролиферации путем старого, предложенного еще Schwartze, прижигания 50% ляписом, то в случаях, где имеются полипы, приходится их удалять или ушной петлей или же специальными щипцами. Еще и ныне применяемые для их уничтожения едкие, сильно прижигающие вещества, как хлористый цинк, хромовая и трихлоруксусная кислоты, нужно считать далеко не безопасными, особенно в поликлинической практике. Случай Specht'a, когда после смазывания барабанной полости трихлоруксусной кислотой, вследствие разъедания дна барабанной полости получился септический тромбофлебит bulbi v. jugularis, повлекший за собой менингит, а также случай Seligmann'a, когда та же кислота дала длительные явления раздражения лабиринта,- могут служить достаточным предостережением. Мне дважды пришлось наблюдать, к счастью, кратковременные явления со стороны лабиринта - головокружение, тошноту - после прижигания: один раз - хромовой, другой - трихлоруксусной кислотой, заставившие меня окончательно отказаться от этих небезопасных медикаментов. Таким образом, методом выбора нужно признать только хирургическое вмешательство, проводимое, конечно, с соблюдением всех принципов асептики, а также осторожного манипулирования (помни - стремячко!) в барабанной полости. Предварительное обезболивание вливанием в полость на 10-15 минут 20% кокаина делает эту маленькую операцию безболезненной. Наступающее подчас довольно обильное кровотечение останавливается тампоном, оставляемым на 24 часа. Последующее лечение заключается в применении спирта с перекисью.

Мы считаем вполне удовлетворительными результаты нашего лечения тогда, когда удается добиться прекращения гноетечения, когда слизистая барабанной полости теряет признаки воспаленной ткани, а барабанная перепонка или рубцуется, или же остается с перманентным сухим отверстием. В последнем случае мы говорим, что перед нами так наз. остаточные явления - Residua. Давно уже было подмечено, что у субъектов с сухой перфорацией закрытие отверстия барабанной перепонки ведет иногда к заметному улучшению слуха. Существует ряд попыток, направленных к уничтожению перфорации путем введения в нее ватного фитилька, пропитанного вазелиновым маслом, или же наложения специально сконструированных искусственных барабанных перепонок. Окунев еще в 1895 году предложил смазывать края барабанной перепонки после их освежения кристаллизационной трихлоруксусной кислотой, с целью повысить таким образом регенеративную способность ткани барабанной перепонки. Leicher (Франкфурт на Майне) предложил для закрытия дефекта облучение барабанной перепонки ультрафиолетовыми лучами - кварцевой лампой: оно вызывает активную гиперемию, т.е. состояние, способствующее повышению регенеративных процессов. Вслед за этим им применяется трихлоруксусная кислота, а в восьми случаях он с успехом пользовался 3,5% облученным раствором эргостерина в жидком парафине (по Bondy). В 19 случаях из 33 получилось полное рубцевание, причем в восьми из них слух заметно улучшился, в семи - остался без изменений и в четырех слегка ухудшился. Лучше всего поддались лечению небольшие дефекты и притом у субъектов молодого возраста. Опыты Leicher'a, представляющие большой биологический интерес, нуждаются в дальнейшей проверке.

Из изложенного видно, что терапия простого хронического отита, не являясь каузальной, ставит своей задачей оздоровление почвы, на которой протекает процесс. Это должно повести к уничтожению кардинального симптома - гноетечения. Необходимыми условиями лечения являются строгая индивидуализация каждого случая в разных фазах его развития, а также систематичность в проведении терапии. Стандартизованных методов лечения не существует. Терапевтический успех определяется, с одной стороны, настойчивостью и целеустремленностью врача, варьирующего методы лечения сообразно динамике процесса, с другой - выдержкой и терпением больного, обрекающего себя обычно на длительное лечение.


* Заслуживает внимания предложение Беликова - очищать полости среднего уха помощью аспирации, с каковой целью он пользуется Brimings'овским насосом с прикрепленной к нему Hartmann'овской канюлей или же аспиратором Потена или Dieulafoy. Преимущество этого способа заключается в том, что при нем "ничего в полости не вводится, а лишь выводится", т.е. нет в нем травматических свойств, присущих механическим методам очистки, как то вытирание с помощью тампонов или ватой на зонде.
** Хочу тут же указать на несостоятельность последнего приема, которым до сих пор еще широко пользуются, а между тем, такого рода увлажненный фитиль вскоре после введения пропитывается полостным содержимым и превращается в септическую пробку: получается то же, что при тампонном методе лечения, почти утратившем сторонников в хирургии.
*** Guajacoll - 1,0, kreosoti - 5, aether sulfurici - 30,0, jodoformi-10, ol. ollvarum-70,0.
**** Белоголовое говорит об изумительных целебных свойствах 1% раствора ляписа, вводимого им, после предварительной очистки наружного и среднего уха, на турунде до барабанной перепонки на 12-24 часа. Цель лечения - перевести полифлору уха в монофлору, а затем окончательно стерилизовать среднее ухо.
***** Герман и Шриро, применяя неспецифические фильтраты - мясопептон - бульон, слабо щелочной реакции, получили в 19,5% излечение, в 10,2% улучшение, а в 70,3% - без результата.
****** Далее предложено высушивание полости горячим воздухом (Hecht, Outtman), воздухом под определенным давлением (в кл. Блох, во Фрайбурге), кислородом (Белоголовов), а в самое последнее время - струей хлора (Яхонтов). Эти методы не получили широкого распространения.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]