[На главную] [К оглавлению тома]

Терапия сифилитических поражении носа

Поскольку сифилис - общее заболевание, следует в каждом случае люэса носа, независимо от локализации, распространенности и формы местных проявлений, как можно ранее приступить к энергичному общему лечению. В серо-негативном первичном периоде сифилиса лечение может начинаться с вливания новарсенола; в дальнейшем производят инъекции висмутовых или ртутных препаратов (ртутное лечение иногда проводят в виде втираний); в третичном периоде применяют йодистые препараты в чистом виде либо в комбинации с ртутным или висмутовым лечением (подробности - в специальной литературе). Вливание сальварсановых препаратов можно проводить внутривенно или, по предложению Polte, эндоназально, в кавернозную ткань нижних раковин. Этот способ использовали Рудаков, Бохон, Ундриц и др. При ранней диагностике первичного поражения всегда следует произвести немедленную попытку общим лечением абортировать сифилис. При своевременно проведенном lege artis общем лечении все местные процессы (особенно в первичном и вторичном периодах сифилиса) часто бывают купированы, исчезают целиком, иногда даже бесследно. Однако, в ряде случаев местный процесс может потребовать и местного лечения. Совершенно очевидно, что характер вмешательства и метод его выполнения зависят от особенностей каждого процесса в отдельности.

Наиболее редко требуется местное вмешательство при первичных и вторичных сифилидах носа, поскольку таковые могут исчезнуть вообще без всякого лечения, а в своем течении в большинстве случаев не вызывают у больного каких - либо более или менее тяжелых общих или местных ощущений. Поэтому местная терапия, например, при первичном склерозе кожи носа представляется явно излишней, хотя некоторые авторы даже и при такой локализации рекомендуют накладывание ртутного пластыря. Иначе обстоит дело при фагеденическом твердом шанкре, скажем, во входе в нос. Здесь ускорение местного заживления может последовать при содержании язвы под повязкой, обмывании ее перекисью водорода, припудривании каломелем или тальком.

Иногда местное лечение показано и при вторичных сифилидах. Так, при появлении трещин и корочек на папулах носовых отверстий рекомендуется белая преципитатная или желтая оксидатная мазь. Гипертрофические папулы входа в нос или в самих носовых ходах требуют применения, помимо энергичной общей терапии, прижиганий палочкой ляписа, а в местах, не доступных для этого,- припаянным к зонду lapis mitigatus. Следует, однако, помнить, что такое вмешательство возможно только при точном установлении, что данная клиническая картина проявлений в носу явно сифилитического происхождения; в неясных случаях имеет больше смысла временный, впредь до появления бесспорных симптомов, отказ от прижиганий, ибо после них местная дифференциальная диагностика уже невозможна.

Чаще всего специальное вмешательство предпринимается при третичных поражениях наружного носа и носовой полости. Это вмешательство включает ряд терапевтических и даже хирургических мероприятий, характер которых, время применения и метод выполнения также всецело зависят от особенностей каждого отдельного случая.

Справедливым остается положение, что немедленная и энергичная общая терапия в целом ряде проявлений третичного сифилиса предупреждает появление изъязвлений в течение гуммозного процесса; гуммы могут рассосаться без следа и иногда довольно быстро. Даже при уже возникшем некрозе мягких тканей можно ожидать блестящего эффекта от общего лечения. Однако, всегда следует иметь в виду, что начавшееся размягчение гуммы может наступить уже после вовлечения в процесс подлежащих тканей (кость, хрящ) и вызвать на соответствующем участке их некроз. Возникшая здесь секвестрация не только не прекратится в результате одного только общего лечения, но будет задерживать заживление гуммы, препятствовать восстановлению прежних анатомических соотношений, мешать рубцеванию и способствовать организации и разрастанию дефектов. Не всегда допустимо ожидание самостоятельного выпадения секвестрированной кости. Расшатывание еще не отторгнувшейся части обнаженной кости в глубине гуммозной язвы (Иванов), оперативное иссечение подобных участков, как и удаление застрявших ввиду роста грануляций обломков кости, способствуют быстрейшей ликвидации изъязвившихся гумм. Для очищения носовых ходов от корок, выделений и для дезодорирования (запах из носа является иногда наиболее тягостным симптомом для больного) рекомендуются: промывания при помощи чайничка Френкеля или спринцевания носа физиологическим раствором соли с прибавлением соды при помощи резиновой груши (Зак); опудривания гуммозной язвы йодоформным порошком в равных долях с измельченной борной кислотой; очищения ватным тампоном с перекисью водорода или обтирания 0,5% раствором Люголя с прибавлением некоторого количества мятных капель.

При продуктивных гуммозных процессах, угрожающих заращением или значительным сужением носовых ходов, особенно наружных и хоанальных отверстий носа, рекомендуются различные вкладыши (целлоидиновые, гуттаперчевые, металлические, костные и др. пластинки или резиновые трубочки, марлевые тампоны и т.п.), которые покрываются различными ртутными (белая преципитатная, желтая оксидатная), цинковой или индиферентной мазями. Эти вкладыши, к сожалению, не всегда дают желательный результат; могут вызвать раздражение слизистой, даже реакцию типа пролежней или добавочное разрастание ткани по окружности, а потому - еще большую закупорку носовых ходов. Наконец, пребывание подобных инородных тел в носу сопровождается нередко головной болью и увеличением отделяемого из носа; это при необходимости тщательного ухода и болезненности манипуляций при каждой очередной смене вкладышей еще больше ухудшает самочувствие больного. Тем не менее, растяжение подобными вкладышами следует испробовать в процессе рубцевания, особенно при еще не оформившихся "молодых" тяжах. Иногда все - таки без оперативного рассечения тяжей и сращений обойтись не удается.

Ряд местных вмешательств следует применять и при rhinitis syphilitica neonatorum. Затрудненное носовое дыхание, препятствующее, в частности, нормальному сосанию груди, ведет к задержке развития ребенка. В подобных случаях рекомендуется прибегнуть к супраренину, адреналину (1:1000) с дестиллированной водой.

При атрофии слизистой носа с явлениями быстро засыхающей в носовых ходах, куполе носоглотки и глотке слизи назначают промывание носа при помощи чайничка Френкеля теплым физиологическим раствором с прибавлением соды или спринцевание резиновым баллоном (cave, уши!) с последующим смазыванием при помощи ваты на зонде люголевским раствором как слизистой носовых ходов, так и в случае необходимости носоглотки и задней стенки глотки. В ряде случаев лишь после подобного спринцевания становится ясным направление дальнейшего местного вмешательства. При обилии корок следует всегда думать об активном, но скрытом процессе; иногда неожиданно как для больного, так и для врача удается на месте бывшей корки обнаружить с помощью пуговчатого зонда подвижную некротизирующуюся кость, секвестр, наличие гноя и т. д.

Известное облегчение приносят при атрофических процессах различные, в частности маслянистые, ингаляционные процедуры, курортное лечение.

Во всех неясных, а тем более подозрительных на сифилис случаях никакого особого вреда организму нанесено не будет, если лечащий врач, не дожидаясь в добавление к клиническим данным результата, например, серологической реакции, предпримет, не травматизируя психики больного, специфическое лечение. Местные манипуляции зависят целиком от особенностей каждого отдельного случая.

Местное оперативное вмешательство может оказаться необходимым и с косметической точки зрения. Различные люэтического происхождения деформации наружного носа нередко являются факторами, сильно угнетающими психику больного. Не вдаваясь здесь в описание различных отдельных методов пластических операций на наружном носу, мы укажем лишь, что при сифилисе хирургическое вмешательство может иметь характер не только коррекции и замещения, но и анатомического восстановления (частичного или полного) наружных отделов. Особенно существенным в ряде случаев является восстановление физиологических функций, например дыхания при заращении на каком-либо участке просвета носовых ходов. Достаточно указать, что люэтического происхождения дефекты носа, вызывающие необходимость оперативного вмешательства, по мнению одних авторов, стоят вообще на первом месте, по мнению других,- на первом месте после травм (Sebileau и Dufourmentel, Куликов, Павлов-Сильванский и др.). Литература на эту тему разрослась особенно сильно в последнее время. Целый ряд интересных сведений по пластике носа при сифилитических деформациях сообщают Бекрицкий, Бохон, Гозулов, Зак, Павлов-Сильванский, Payэр, Рутенбург, Фельдман и многие другие).

Необходимым условием для успешного результата оперативных манипуляций является полная ликвидация на месте проявлений третичного периода, при этом - чем позднее после них, тем лучше (возможность возврата продуктивного, а также экссудативного и альтеративного процессов).

Коррекция применима при различных сифилитических деформациях наружного носа. При малых западениях спинки иногда достаточно инъекции небольших порций парафина, что, однако, требует особой осторожности (глазные сосуды люэтика!). При резко выраженном западении ("седловидный нос", "нос бульдога", "нос попугая") коррекция осуществляется в целом ряде случаев вставлением под кожу спинки собственной кости больного, например части ребра, голени, а также слоновой кости, затем карболита и т. д. (Благовещенский, Тальпис и др.). Известны, однако, случаи, когда инородные тела подобного рода не вживаются, не осумковываются и образуется незаживающая фистула, через которую, в конечном счете, может произойти выпадение коррекционного вкладыша. Особенно часто это имеет место при рецидиве гуммозного процесса или при оперативном вмешательстве, произведенном относительно скоро после клинического излечения гуммы какого - либо отдела носа.

Замещение поверхностных слоев может дать вполне удовлетворительный эффект при люэтического происхождения рубцах, стяжениях кожи крыльев, кончика и спинки носа. Но и здесь необходимо выждать с моментом оперативного вмешательства. Едва ли достаточно эффективным будет в подобных случаях метод трансплантации по Тиршу (эпидермис) - более приемлема пересадка лоскута кожи по Эсмарх-Краузе. Так, организация носового отверстия и стойкость крыла при сращениях его с перегородкой носа как по косметическим соображениям, так и с точки зрения восстановления носового дыхания наиболее успешно достигаются широким рассечением кожи и слизистой входа и закрытием возникшего дефекта именно лоскутом по Эсмарх-Краузе.

Восстановление, например, дефекта крыла может быть осуществлено или при помощи лоскута на ножке из прилежащих участков, кожи, или, что лучше с косметической точки зрения, трансплантацией различными методами с более отдаленных (прикрытых) участков. Для этой цели может быть использована кожа груди, спины, руки, части ушной раковины вместе с хрящом и т. д.

Едва ли часто применима автопластика при полных дефектах наружного носа, что при люэсе обычно сопровождается потерей значительной части (иногда целиком) перегородки и твердого неба. В подобных случаях наибольшего успеха можно ожидать от масок-протезов из различных пластмасс.

Что касается сифилитических дефектов дна носа, то при малых перфорациях следует использовать какой - либо из хирургических методов закрытия; в случае больших прободений применяются протезы типа "пробок" из различных материалов (даже ваты в марле) или же используются соответствующим образом сформированные удлиненные пластинки зубных протезов.



1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]