[На главную] [К оглавлению тома]

Поражения носа в первичном периоде

Твердый шанкр наружного носа и носовой полости встречается сравнительно редко. Sendziak среди собранных им к 1900 г. 3767 случаев первичного склероза в области верхних дыхательных и пищеварительных путей указывает 118 случаев локализации в носу. Несколько позднее, в 1906 г., Lob перечисляет уже 340 случаев, причем в 150 из них проявления располагались на наружных покровах носа и в 190 - внутри носа. К настоящему времени эти данные могут быть пополнены новыми описаниями твердого шанкра носа (Бабаянц, Лейкин, Натансон и многие другие).

Возникновение первичного аффекта в носу большей частью связано с внеполовым заражением (повреждение покровов носа инфицированным пальцем, передача через носовой платок и т.п.). Спирохеты могут быть нанесены при поцелуях на трещины и расчесы во входе в нос. Возможны повреждения, обсеменение более глубоких отделов носа различными инструментами, в частности медицинскими (ляписные палочки, ушной катетер, зонд, беллоковский инструмент и т.п.).

Клиническая картина первичного поражения кожи носа несколько отличается от той, что мы наблюдаем на слизистой. Первичный шанкр может располагаться у входа в носовые отверстия, на коже крыльев носа, кончика и спинки, причем по внешнему виду очень походит на соответствующее поражение половых частей. На месте возникновения первичного склероза образуется твердый плоский инфильтрат, который может быть различной величины и конфигурации, что иногда зависит от анатомического положения. Чаще это округлая инфильтрация, величиной с копейку нового образца, но иногда значительно больше. Кожа над этой инфильтрацией отличается коричневокрасным цветом. Fournier различает по внешнему виду первичного склероза три формы, нередко представляющие собой лишь этапы развития процесса: 1) крустозную (чаще на спинке носа), 2) эрозионную, 3) язвенную (главным образом во входе в нос). Изъязвление первичного склероза в большинстве случаев бывает неглубоким, плоским, покрыто сальным налетом; его края гладки, ровны, не подрыты. Язва окружена индурационной зоной, при ощупывании напоминающей кусок картона или пергамента, как бы заложенного под всей язвой. Иногда язва может подвергнуться гангренозному и фагеденическому распаду (рис. 1). В окружности первичного шанкра часто отмечается припухлость тканей, иногда значительная.

Рис. 1. Изъязвившийся первичный склероз кончика носа (муляж кожно-венерологической клиники I Московского медицинского института).

Очень скоро за появлением первичного аффекта кожи носа можно клинически определить реакцию регионарных лимфатических желез. Они быстро увеличиваются иногда до размеров сливы, плотны; воспалительных явлений в окружающих тканях нет, а потому железы подвижны; наконец, такие железы почти полностью безболезненны. Однако, при вторичной инфекции столь типичная для первичного склероза картина лимфатических желез может значительно измениться: при пальпации ощущается некоторое размягчение, появляется болезненность желез.

При первичном склерозе кожи крыла, спинки и кончика носа отмечается реакция со стороны gland, submaxillares (anterior и posterior), а иногда и раrоtideae и praeauriculares; когда твердый шанкр локализуется у нижнего края входа в нос, то возникает также и реакция со стороны gland, submentales.

При локализации первичного поражения на слизистой носа наблюдается несколько иная картина. Твердый шанкр может слегка выступать над уровнем слизистой. Поверхность склероза в этом случае интенсивнокрасного цвета, при ощупывании зондом края явственно плотны, прикосновение в большинстве случаев крайне болезненно. Под влиянием целого ряда моментов (нарушение химизма ткани, мацерирующее действие носового секрета, ослабленная конституция и пожилой возраст) шанкр слизистой носа претерпевает изменения. В одних случаях возникает эрозия, в других - грибовидное разрастание на широком основании, в третьих - распад поверхности; при дотрагивании зондом шанкр легко кровоточит; к обычно умеренному, но иногда обильному слизистому отделяемому из носа присоединяется сукровица и даже кровь.

Такова картина первичного поражения слизистой носовой полости. Следует лишь упомянуть, что диагностика твердого шанкра в заднем отделе носа затрудняется целым рядом обстоятельств (трудность обнаружения, детального осмотра и ощупывания). Обнаружение на задней стенке глотки сукровичного или кровянистого отделяемого и особенно появление безболезненного пакета крупных лимфатических желез (gland, retropharyngeae laterales, jugulares profundae) может навести на мысль о специфичности данного процесса.

Тем не менее известно, что нередко диагноз при любой локализации процесса может быть точно установлен только при высыпаниях вторичного периода и после соответствующей положительной серологической реакции (Neumayer).

Гистологическая картина твердого шанкра рисуется в следующем виде. Поверхностные отделы склероза без эрозии и при отсутствии изъязвления мало характерны; при эрозиях дефект поверхностных слоев не выступает над уровнем соседних отделов покрова; при ulcus durum окружающий язву эпителиальный покров выступает в виде валика слизистой. В начальной стадии неосложненного первичного склероза обнаруживается густая инфильтрация из лимфоидных элементов с незначительной примесью полиморфноядерных клеток; позднее преобладают юные, фибробласты, лимфоциты и плазматические клетки. Полиморфноядерные клетки играют более значительную роль лишь при изъязвлении, причем в этом случае они располагаются только в самых поверхностных отделах. На более поздних стадиях первичного поражения могут развиться бугоркоподобные образования с гигантскими клетками типа Лангганса.

Как правило, под микроскопом обнаруживается пролиферативный процесс вдоль и по окружности кровеносных и лимфатических сосудов. При этом стенки сосудов, особенно лимфатических, разрыхлены, а просвет сужен, иногда облитерирован. Подобная инфильтрация вокруг сосудов облегает первичный склероз и расходится от него наподобие корней дерева.

Спирохеты располагаются в первичном склерозе, главным образом в краевых отделах инфильтрата, в прилежащей к инфильтрату нормальной ткани, а также в окружности, в стенках и даже внутри сосуда (Jadassohn).

Микроскопическая картина регионарных лимфатических желез не обнаруживает чего-либо специфического. В подавляющем большинстве случаев можно выявить банальный гиперпластический процесс со стороны фолликулов и фолликулярных тяжей, десквамацию и пролиферацию эндотелия синусов, умеренное набухание капсулы и трабекул. Во всех отделах лимфатической железы (кроме центральной зоны фолликулов) можно обнаружить спирохеты, располагающиеся также и в венозной системе железы.

Весь цикл развития первичного склероза до момента его исчезновения в среднем равен 35-45 дням, причем полная клиническая картина обнаруживается через 10-12 дней от начала процесса и держится дней 15. Приблизительно через 25-30 дней от момента возникновения начинается обратное развитие первичного склероза и процесс заканчивается полным заживлением. Само собой понятно, что более мелкие склерозы рассасываются скорее. Выделения из носа задерживают заживление; поэтому первичные склерозы носовой полости и входа в нос, особенно те, которые расположены в наружных углах входа и у крыла носа, держатся дольше, чем, например, первичные склерозы кончика носа или его спинки.

Независимо от того, применяется ли терапия, твердый шанкр ликвидируется бесследно; однако, в ряде случаев при локализации первичного склероза на коже носа после заживления можно отметить пигментацию, иногда пятно, окруженное пигментированной каймой.

Диагноз первичного поражения при этом, большей частью внеполовом, сифилисе часто затруднителен. Жалобы, с которыми больной обращается к врачу, не содержат ничего специфического и зависят от различной локализации твердого шанкра, а также от формы проявления. Иногда больной не обращает внимания на первичный процесс, например, на коже носа, хотя бы потому, что склероз мало чувствителен. Локализация первичного проявления сифилиса в носовой полости сопровождается, правда, рядом неприятных субъективных ощущений (закладывание соответствующей стороны носа, выделения, в дальнейшем иногда появление запаха, реже - головные боли), но и они часто не столь резко выражены.

Попытки выяснить характер заболевания на основании анамнестических данных часто ни к чему не приводят.

Иногда клиническая картина первичного склероза может напоминать туберкулезные и люпозные инфильтраты. При распознавании следует обратить внимание на то, что последние отличаются достаточно характерными узелками и, кроме того, развиваются крайне медленно. Быстрота течения, способная на протяжении нескольких дней изменить клиническую картину первичного склероза, облегчает дифференциацию сифилитического процесса от новообразования. Hajek отмечает, что неоплазма едва ли когда-нибудь сопровождается такой реакцией в окружности, какая наблюдается при твердом шанкре.

В целом ряде случаев дифференциации первичного склероза от других подобных процессов способствует состояние регионарных желез. Клиническая картина их настолько характерна1, что позволяет с легкостью отличить твердый шанкр от склероматозных узлов и гуммозного процесса (определение последнего необходимо для выбора наиболее эффективного лечения). Как при склероме, так и при гуммозном поражении либо совершенно нельзя установить клинически какую - либо реакцию желез, либо же удается при ощупывании обнаружить умеренное и слегка чувствительное припухание. Само собой понятно, что осмотром зева, глотки, носоглотки и гортани при старом люэтическом процессе или у склеромного больного также можно в целом ряде случаев установить диагноз. Относительно гуммы следует добавить, что при ней, в противоположность изъязвленному первичному склерозу, обычно наблюдается глубокий распад ткани.

Менее убедительно исследование биопсированного кусочка. Чаще это не позволяет с неоспоримой очевидностью "установить сифилитическое происхождение процесса.

Не всегда представляют диагностическую ценность серологические реакции. В начальной стадии первичного склероза они в подавляющем большинстве случаев бывают отрицательны; позднее же им следует доверять лишь при резко положительном результате. Наоборот, исследование соскоба с изъязвления на спирохеты (в затемненном поле зрения) всегда может оказать большую помощь.

И все-таки, как показывает опыт, в ряде случаев распознавание осуществимо только при появлении вторичных сифилидов, подтвержденных всегда резко положительными RW, реакцией Сакс - Георги и др.


1 Клиническая картина поражения регионарных желез при твердом шанкре настолько типична, что наводит на правильную диагностику par distance. Такой случай описан Натансоном. Ввиду относительно большой редкости первичных склерозов в носу мы приведем сообщение Натансона полностью: "Врач, 48 лет, мой близкий знакомый, приходит ко мне по поводу появившейся с некоторого времени заложенности левой половины носа и кровянистого отделяемого оттуда. При входе товарища мне сразу бросилась в глава колоссальная припухлость левой подчелюстной области, сквозь которую в глубине ощупывается плотная железа, довольно болезненная. Припухлость наружного носа слева. При риноскопии резкая набухлость слизистой левой половины носа, а на перегородке в хрящевой части большая эрозивная язва, величиной с 15 - копеечную монету, довольно плоская. Поставленный мной диагноз шанкра носовой перегородки явился для больного совершенно неожиданным, но был подтвержден как вассермановской реакцией, так и покойным сифилидологом проф. Воробьевым..."

1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]