[На главную] [К оглавлению тома]

Терапия

Меры устранения деформаций делятся на чисто ортопедические, хирургические и смешанные. При лечении детей раннего возраста можно в известной степени рассчитывать на успех комбинирования, применяя аппараты для исправления сколиозов носа и машинки, редрессирующие перегородку, или же производя операцию Иозефа с оттягиванием и пришиванием изогнутого хряща к краю грушевидной апертуры. Чем старше больной, тем больше указанные способы теряют продуктивность, и на смену им выступают более сложные методы, а именно - разновидности подслизистых операций на перегородке.

Прежде были в ходу некоторые упрощенные приемы вроде спиливания гребешков, разламывания перегородки без отслаивания слизистой, разрушение шипов электролизом и т. д. Теперь эти способы оставлены отчасти вследствие того, что дают нежелательные последствия (например сквозные перфорации), отчасти же из - за их безрезультатности, так как деформация перегородки большей частью захватывает почти всю ее поверхность, и устранение одного только гребешка может заметно изменить патологическую ситуацию.

Показания к современной септумоперации могут быть более широкими или более узкими. Некоторые считают, что оперировать можно в любом возрасте и при любой степени деформации. Противники этого крайнего взгляда ограничивают показания только теми случаями, когда имеется явно патологическая степень искривления или когда деформация вызывает тяжелые рефлекторные либо катаральные расстройства.

По нашему мнению, в показаниях нужно соблюдать умеренность вследствие того что: 1) деформации, даже и заметно выраженные, не всегда являются настоящей причиной расстройств, беспокоящих больного, и 2) даже идеально проведенное оперативное воздействие далеко не всегда является безразличным для режима носа, не говоря уже о возможности послеоперационных осложнений (например образование сквозной перфорации). Нельзя думать, что травматизм, связанный с септумоперацией, может бесследно пройти для функции такого органа, как нос. Конечно, если сравнивать вред от резекции перегородки и. скажем, от ампутации раковин, то результат будет не в пользу ампутации. Все таки и септумоперация имеет свои отрицательные стороны, и поэтому каждый случай должен быть мотивирован теми преимуществами, которые мы хотим получить. Мы считаем операцию на перегородке показанной в тех случаях, когда можно доказать, что существующая деформация служит причиной определенных расстройств. Чаще всего это бывает при затруднении носового дыхания, имеющем стойкий характер, т. е. не зависящем от набухания мягких тканей носа (проверяется опытом с кокаин-адренализацией носа), и при значительных косметических дефектах, польза от устранения которых очевидна в буквальном смысле. При рефлекторных симптомах показания могут быть только условными, так как в этих случаях причинная зависимость чаще всего бывает только более или менее вероятной. Особенно осторожно следует ставить показания у детей, ибо форма перегородки может еще самопроизвольно изменяться под влиянием роста их тела. Особую группу показаний составляют случаи, когда приходится производить септумоперацию не в целях лечения самой перегородки, а как вспомогательный прием для расширения носовых ходов, необходимого при некоторых вмешательствах на боковой стенке носа и в носоглотке (известные ринологические операции, например, на слезном мешке, придаточных пазухах и при носоглоточных опухолях).

Рис. 9. Схематический горизонтальный разрез носовой полости. Схема операции подслизистого выпрямления перегородки по типу отслойки слизистого листка только на одной стороне.
1, 2 - правая и левая гайморовы пазухи; 3 - отсепаровавная слизистая оболочка перегородки; 4 - остающийся в связи со скелетом листок другой стороны; 5 - четырехугольный хрящ; 6 - задние отделы скелета перегородки.

Противопоказаниями (кроме общих) против какого бы то ни было хирургического воздействия являются острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей и других соседних органов (ангины, отиты и т. п.), недостаточно санированное состояние ноздрей (дерматиты, сикоз, фурункулез), полости рта, глотки. Хронические синуиты являются относительным противопоказанием, так как иногда для облегчения оперативного вскрытия придаточных пазух приходится выпрямлять или мобилизировать перегородку. Таким же относительным противопоказанием, нужно считать атрофические риниты и в особенности озену.

Техника септумоперации. Лучше всего начать с описания типичной формы рекомендуемого нами вмешательства. Представим себе случай чаще всего встречающегося S - образного искривления перегородки у взрослого человека.

Цель операции состоит в том, чтобы сделать перегородку прямой, по возможности сохраняя все ее ценные свойства, т. е. устойчивость, целость слизистой оболочки и непрерывность (избегая перфораций). Мы должны временно нарушить связь между скелетными частями перегородки и в то же время оставить их в соединении с правым или левым листком мягкой мукопери-хондральной или муко-периостальной выстилки (рис. 9). Для этого поступают так:

Рис. 10. То же. Схема операции по типу чередующейся отслойки на разных сторонах.
3, 4а - отсепарованные участки; 3а, 4 - остающиеся в связи со скелетом участки.
  1. Отсепаровывают мягкие ткани от ближайшей к ноздрям части искривления с выпуклой стороны.
  2. Разрезают четырехугольный хрящ, но так, чтобы не порезать слизистой оболочки на другой стороне перегородки; разрезами вычерчивают форму круга или многоугольника; очерченная часть хряща ("диск") становится "хлябающей " и повисает на неотсепарованной оболочке другой стороны.
  3. Проникая распатором через задний разрез хрящевого диска в глубину, отсепаровывают слизистую, на этот раз с другой стороны (рис. 10, 11, 12), от более глубоких отделов хряща (или даже от костных частей) и формируют тем же способом второй диск; он тоже начинает "болтаться", оставаясь фиксированным на слизистой оболочке первой исходной стороны (где сделан первый разрез). После этого перегородка становится полуподвижной, в чем мы можем удостовериться путем введения расширителя Киллиана в ту и другую половину носа и определения проходимости.
  4. Обычно в этот момент остается еще неустраненной нижняя часть деформации, поэтому мы отсепаровываем с какой-нибудь стороны слизистую от самой нижней части искривления и стараемся долотом сбить ее так, чтобы и на этом месте образовалось подобие диска, сохраняющего связь с мягкими тканями одной стороны. В случае надобности выкраивают еще диски - верхний и нижний - из самых , глубоких частей искривленной перегородки и добиваются, чтобы она сделалась вполне податливой, т.е. при раздвигании ветвями расширителя Киллиана свободно отходила в ту и другую сторону до соприкосновения с боковой стенкой носа.
  5. Заканчивается операция накладыванием одного шва (волосяного, тонкого кетгутового или шелкового) на разрез. В ту половину носовой полости, которая раньше была более сужена, вводят петлеобразный провазелиненный марлевый тампон, а внутрь этой петли - еще один или два узких сухих тампончика ("хвостики"). В другую половину вводят либо небольшой провазелиненный марлевый "хвостик", либо, если перегородка уже оказывается прижатой к раковинам этой стороны благодаря тампонаде первой стороны, только ватный фильтр.
Рис. 11. То же в вертикальном разрезе.
1, 6 - средние раковины; 2,5 - нижние раковины; 4 - отсепаровавный листок слизистой оболочки; 3 - остающийся в связи со скелетом листок на противоположной стороне; 7 - искривленный сошник; 8 - искривленный четырехугольный хрящ.
Рис. 12. То же при операции с чередующимися сторонами сепаровки.
1, 8 - средние раковины; 3,7 - нижние раковины; 2, 6 - отсепарованные участки слизистой оболочки; 4, 9 - сохраняющие связь участки; 5 - скелет перегородки.

Послеоперационный уход состоит в смене тампонов (первый раз - через 48 часов), смазывании носа раствором кокаин - адреналина и наблюдении над состоянием выпрямленной перегородки в течение 10 - 12 дней (желательный срок госпитализации).

Таков принцип консервативной подслизистой септумоперации. Консервативной она называется потому, что мы стремимся, исправляя форму перегородки, сохранить не только оба листка ее м укоперихондральнопериостального покрова, но и скелет. Однако, существуют и другие методы оперирования перегородки, когда сознательно жертвуют какой-либо частью или тканью перегородки.

Если проследить постепенное развитие методики септумоперации в течение последних пятидесяти лет, то мы заметим, что первые варианты этой операции были связаны с весьма значительными разрушениями. Например, одна из операций, применявшаяся в конце XIX столетия, состояла в том, что деформированное место перегородки захватывалось особыми щипцами - септокластом - и разламывалось; это влекло за собой нередко большое прободение. К 1900 г. появилась операция Крига, при которой приносились в жертву часть скелета перегородки и часть слизистой, оболочки (на выпуклой стороне искривления). Через несколько лет начала распространяться операция Киллиана, безусловно щадящая слизистые листки на обеих сторонах, но связанная с удалением значительного участка скелета. Наконец, предложенная нами в 1917 г. консервативная операция предусматривает только линейные разрезы и рассечение скелета, слизистая отсепаровывается с одной стороны и окончательному удалению подлежат небольшие участки скелета, и то лишь в крайних случаях.

Некоторые детали септумоперации. Больной поступает в стационар, подготавливается к оперативному воздействию по общим правилам; в частности, предпринимается санация ноздрей, полости носа, рта, горла и уха, если этого не удалось сделать до госпитализации.

Оперируемого укладывают на стол с высоким изголовьем. Обезболивание производится местное, кроме редчайших случаев, когда необходим общий наркоз (сопротивление больного, идиосинкразия к местно обезболивающим веществам). Обычно обезболивание заключается в комбинировании смазывания перегородки и других стенок носа 10% кокаином и подслизистых инъекций шприцом с длинной иглой в обе стороны перегородки. Прежде рекомендовалось впрыскивать в определенные точки для достижения регионарности и экономии дозы анестезирующего вещества. После введения новокаин - адреналина (1% раствор новокаина с прибавлением 1-2 капель адреналина 1:1000 на 1 см3 раствора новокаина) соображения экономии дозы и регионарности отпали и теперь обычно пользуются диффузным способом: впрыскивают небольшие порции (0,5 - 1 см3) раствора в различные доступные для иглы места перегородки и выжидают несколько минут, пока не побелеют все видимые участки слизистой. Для гарантирования полной безболезненности я советую инъицировать в дно носа, доступное также со стороны преддверия рта. Не нужно забывать, что анестезию перегородки у ряда больных удавалось осуществить применением активированных более слабых растворов кокаина и даже простого физиологического раствора, иногда с прибавлением адреналина (Милыптейнсм1).

Большей частью можно ограничиться услугами одного помощника, который в начале операции расширяет больному ноздри и рану крючками: в дальнейшем сам оперирующий может раздвигать рану расширителем Киллиана, и тогда помощник вытирает кровь или же помогает при некоторых других действиях, например наносит удары молотком для рассечения кости.

Рис. 13. Техника отсепаровывания слизистой от хрящевой части перегородки.
1 - четырехугольный хрящ; 2 - отслоенные от его левой поверхности мягкие ткани; 3 - кожная часть перегородки; 4 - зубчатый пинцет; 5 - крючок; 6 - распатор.

Необходимый инструментарий: маленький скальпель, распатор, расширители Киллиана л носовые щипцы, крючки для ноздрей, узенькое прямое долото (типа Веста или даже обычное ушное), шприц для анестезии, носовые смазыватели, иглодержатель и маленькие иглы, щипцы Люка, хотя они и не всегда нужны.

Порядок применения этих инструментов: помощник расширяет крючком ноздрю больного на стороне передней части искривления. Оператор делает скальпелем разрез через слизистую параллельно переднему краю четырехугольного хряща (рис. 13) и отсепаровывает распатором мягкие ткани до ближайшего перегиба искривления в противоположную сторону. Теперь помощник вводит крючок уже в самую рану и оттягивает отслоенную слизистую в сторону, чтобы можно было обозревать обнаженную часть хряща. Оператор скальпелем выкраивает первый диск (рис. 14, 15, 16), осторожно прорезая хрящ так, чтобы не повредить слизистой на другой стороне; если диск не становится подвижным ("послушным"), то по его окружности вырезываются тонкие полоски хряща (этот момент называется циркулярной резекцией). Затем распатором отслаивается слизистая от более глубоких отделов искривления, но уже не на стороне сепаровки первого лоскута, а с противоположной стороны. В виде исключения, если деформация имеет вид не S-образного, а простого изгиба в одну только сторону или при совершенно прямой перегородке, мобилизуемой для надобностей ортогональноскопического оперирования, можно вести всю операцию при одностороннем отслаивании слизистой. Глубокие диски выкраиваются долотом, причем резать им хрящ нередко еще удобнее, чем скальпелем; тонкие костные пластинки тоже легко расщепляются, но отделение более толстых требует нанесения осторожных ударов молотком (рис. 17). После того как в костных пластинках сделаны ориентировочные трещины, вставляют через суженную полость носа расширитель и, раздвигая его бранши, пробуют сломать недорезанные и надломленные части. Если диски еще не оказываются "послушными", то делают несколько дополнительных насечек и повторяют маневр с расширителем.

Рис. 14. Техника выкраивания ближайшего диска из хрящевой части скелета перегородки.
1 - четырехугольный хрящ; 2 - отсепарованный слизистый листок; 3 - кожная перегородка. Пунктирной линией очерчены размеры выкраиваемого диска.
Рис. 15. Техника выкраивания того же диска (схематически, на горизонтальном разрезе).
1, 2 - гайморовы пазухи; 3 - отсепарованный листок слизистой; 4 - оставшийся в связи с диеном (6) листок; 6 - глубокие части скелета перегородки; 7 - расширитель Киллиана; 8 - скальпель, рассекаюший хрящ по задней границе диска.

Наиболее сложно формирование нижних дисков. Здесь нередко приходится иметь дело с далеко выдвигающимися в просвет носовых ходов гребешками или же массивными утолщениями у дна носа. Если не удается расщепление их долотом на тонкие пластинки, то не возбраняется полная резекция этих частей. Целиком можно удалять и вывихнутый край четырехугольного хряща, когда он сильно вдается в просвет преддверия носа.

Если при обработке дисков какой-нибудь из них случайно будет отделен и от второго листка слизистой (обнажается с обеих сторон), то подобный хрящевой или костный кусок можно оставить между листками слизистой, рассчитывая на его приживление в этом месте (прием Галле).

Кровотечение при формировании нижних дисков бывает более значительным, чем при формировании верхних; здесь толще кость и более мощны сосудистые анастомозы. Последующие кровотечения бывают редко, но просачивание сукровицы обычно требует неоднократной смены наружной повязки в течение ближайших 48 часов. Затем извлекают глубокие тампоны, и дальнейший уход состоит в смене ватных фильтров, смазывании набухших раковин и перегородки кокаин - адреналином, удалении наложенного на разрез шва.

Рис. 16. Момент выкраивания глубокого диска из костных отделов перегородки.
1, 2 - гайморовы пазухи; 3 - отслоенная часть слизистого листка; 4 - остающаяся в связи с первым диском (а) слизистая оболочка; 6 - выкраиваемый второй (более глубокий) диск; 7 - расширитель Киллиана; 8 - долото, рассекающее скелет перегородки по задней границе выкраиваемого диска.

Осложнения септумоперации. Наиболее частой причиной частичной или полной неудачи септумоперации бывает наличие неправильностей других частей носового скелета и главным образом костной рамки, в которую вставлена перегородка. Если эта рамка сама по себе не стоит строго в сагитальной плоскости тела, что может зависеть от асимметрии строения лицевого черепа, то и перегородка тоже скошена, т. е. располагается не по срединной линии, а под, некоторым углом к ней, и поэтому создает иллюзию искривления в одну сторону. В тех случаях, когда она, кроме того, и в самом деле деформирована, правильный диагноз до операции вообще вряд ли возможен. Такая перегородка после септумоперации, правда, может стать несколько ровнее в том смысле, что сгладятся выступы и изгибы, но общее направление перегородки останется косым вследствие такого расположения рамки - носовых костей, носового гребешка твердого неба и т.п. Результат получается неполный, вернее, оперированный не ощущает заметной перемены состояния. Нередко (в особенности при сколиозах спинки наружного носа) связь между искривлением перегородки и искривлением спинки настолько очевидна, что в таких случаях было бы большой ошибкой обещать оперируемому полный эффект от одной только септумоперации, как и от одного лишь исправления формы наружного носа. Здесь в план лечения должно входить сложное воздействие, состоящее либо в одномоментном, либо в двухмоментном исправлении всех дефектов. Порядок операции может быть двояким: делают сначала септумоперацию, потом операцию сколиоза или наоборот.

Рис. 17. Дальнейший этап операции. Мобилизация нижних костных отделов искривления.
1 - передняя хрящевая рамка скелета перегородки; 2, 3 - задний и передний края первоначального разреза слизистой оболочки; 4 - зубчатый пинцет; 5 - крючок, отодвигающий хрящевой диск (6); 7 - отслоенная от диска слизистая (в этом случае с правой стороны); 8 - расколотая долотом передняя носовая ость.

Следующей причиной неудачи септумоперации могут быть компенсаторные гипертрофии раковин. Часто в расширенной половине носовой полости объем раковин увеличен, и попытке придать перегородке прямое положение, т. е. установить ее по срединной линии, мешает выстояние раковин. Такое препятствие устраняется разекцией соответствующего куска увеличенной раковины.

Изредка приходится наталкиваться и на иные препятствия. При значительном обезображении самых низких или наиболее высоких отделов перегородки вблизи продырявленной пластинки, технически трудно восстановить в достаточной мере нормальные отношения или же это требует работы в опасной области - вблизи lamina cribrosa. Помехой служит также общая узость носовой полости (лепториния) или общая миниатюрность носа (микрориния), когда и само производство септумоперации гораздо труднее и абсолютный выигрыш пространства после выпрямления перегородки не столь заметен.

Комбинация искривления перегородки и рубцовых сращений между ней и боковой стенкой носовой полости (это иногда наблюдается после гальванокаустики раковин и при других травмах носа) может при септумоперации внушить ошибочное представление, что изгиб перегородки, несмотря на тщательно проведенные моменты операции, не поддается выпрямлению. Подобное представление зависит оттого, что на месте сращения, ткани перегородки фиксируются оттянутыми к боковой стенке носа. В таких случаях следует рассечь синехию ножницами, и помеха исчезнет. Особые технические трудности, иногда не позволяющие довести операцию до конца, встречаются при повторных операциях на перегородке, особенно если первое воздействие осложнилось перфорацией, а также в тяжелых случаях искривлений, связанных с необходимостью частичной или полной операции на хоанах. Вмешательство на перегородке должно быть объединено с хоанальной операцией, являющейся продолжением септумоперации. Иногда же комбинация при этом асимметрии лица, аномалий устройства рамки перегородки и узости носоглотки делает окончательный результат операции несовершенным.

Септумоперация, даже и доведенная до конца, может повлечь осложнения как общего характера, свойственные и другим оперативным воздействиям (кровотечение, нагноение между отслоенными листками перегородки, перихондриты и периоститы оставшихся частей ее скелета, септические процессы, рожа), так и до известной степени специфические (перфорация, ангина, тромбоз вен в lamina cribrosa и черепных синусов, менингит). Тяжелые осложнения, впрочем, наблюдаются очень редко, так что обычно здесь следует больше опасаться сравнительно частых (хотя и не опасных для жизни, но все же неприятных) последствий. Таковы упомянутые перфорации, сопровождающиеся нередко: присвистыванием при дыхании через нос; ощущением сухости и образованием корок; присасыванием оперированной перегородки к боковой стенке, зависящим или от погрешностей техники, или от неустранимой асимметрии носовых ходов; западением в нижней (хрящевой) части спинки носа вследствие нарушения целости хрящевого остова перегородки при операции.

Перфорации стали встречаться значительно реже после введения консервативного метода септумоперации (остающийся диск служит предохранением). Все-таки и при этом способе возможны некрозы скелетных и мягких частей, а в результате - образование стойкого отверстия в перегородке. Для пластического закрытия перфораций предложен ряд оперативных воздействий.

Западение спинки исправляется также пластическими приемами - введением протеза из слоновой кости, костной пластинки из большеберцовой кости или из реберного хряща больного.

Наблюдения над результатами септумоперации показывают, что исправленная перегородка может в дальнейшем стойко удерживать новую форму, ив этом смысле операция часто дает идеальные результаты. В ряде же случаев можно видеть и рецидивы деформации - более или менее выраженную вторично наступившую изогнутость, образование выступов и утолщений на прежних или на новых местах скелета перегородки. Все это происходит в разные сроки после операции, обычно же в ближайшие месяцы. Очевидно, здесь играют роль и нанесенная травма, и конституциональные особенности тканей перегородки. Нередко можно наблюдать так называемую гиперкоррекцию, т.е. изгиб перегородки в ту сторону, где она прежде была вогнутой. В общем, после технически безупречной операции и при отсутствии неблагоприятных условий, о которых говорилось выше, вторичные деформации бывают значительно менее выражены, чем первоначальные, и редко ведут к расстройствам прежней степени. Если все - таки желательно добиться большего эффекта, то можно сделать повторную или дополнительную операцию приблизительно по тому же плану, что и первая, или в сокращенном виде (например подслизистое удаление оставшегося выступа). Нужно помнить, что повторное вмешательство выполняется гораздо легче при использовании рекомендуемого нами способа консервативной редрессации. B случае удаления совершенно искривленных скелетных частей перегородки повторная операция становится излишней, так как перегородка превращается на большом протяжении в тонкий листок, состоящий из двух плотно сросшихся слизистых оболочек, аккуратно расслоить которые почти никогда не удается, а без этой сепаровки и другие моменты операции уже не выйдут типично "подслизистыми".

Рис. 18. Первый этап транссептального вскрытия основной пазухи. Мобилизация носовой перегородки.
1 - один из дисков мобилизованного скелета перегородки; 2 - отсепарованный листок слизистой; 3 - передняя стенка одной из основных пазух (4); 5 - другая основная пазуха; 6, 7 - гайморовы пазухи.

Если анализировать даже идеально удавшиеся на вид септумоперации, то окажется, что и они не лишены некоторых отрицательных сторон, к которым можно отнести последующие трофические изменения оставшихся мягких и скелетных частей. Травмированная слизистая оболочка становится более тонкой, чем прежде; некоторые сосуды запустевают; атрофируется часть желез; случайные надрывы во время операции оставляют после себя рубцовые поверхности, на которых по общему правилу откладываются корки; в итоге возникает состояние, производящее впечатление известной степени сухого ринита. Эти последующие симптомы требуют применения дополнительных процедур - смягчающих мазей, слегка раздражающих смазываний, масляных и щелочных пульверизации и других средств, применяемых против сухих носовых катаров. О возможном отрицательном значении септумоперации для певцов (порча деки) упоминается в руководстве по фониатрии.

Гипертрофии мягких тканей перегородки, чаще всего выражающиеся в виде большого переднего бугорка (tuberculum septi) или подушкообразными утолщениями у заднего конца перегородки, лечат оперативно, применяя гальванокаустику или кровавые способы (резекция конхотомом, холодной носовой петлей).

Обычно такое воздействие не бывает самостоятельным, а присоединяется к другим оперативным процедурам (септумоперация, конхотомия).

Рис. 19. Второй этап той же операции.
1,2 - мобилизованные диски, выкроенные из перегородки и отодвигаемые в стороны створками длинного расширителя Киллиана; 3 - оставшееся заднее ребро сошника; 4 - место пробной трепанации (в данном случае - левая основная пазуха).

Септумоперация как вспомогательный прием. Септумоперацию иногда приходится производить на вполне правильно сформированной или же на искривленной перегородке, не вызывающей самостоятельных расстройств, и не по поводу заболевания самой перегородки, а как вспомогательный момент при какой - либо другой операции. Например, если узость носовых ходов мешает подойти эндоназально к слезному мешку, к стенкам придаточных носовых пазух или к носоглоточной опухоли, то путем "мобилизации" скелета перегородки мы можем сделать ее податливой и в нужный момент посредством расширителя Киллиана отодвинуть ее в одну сторону, сильно увеличивая свободное пространство той половины носа, куда вставлен расширитель. Эта "мобилизация" (рис. 18, 19) производится совершенно так же, как и предложенная нами консервативная септумоперация. Когда для хондропластики необходима тонкая пластинка хряща, можно заимствовать материал из носовой перегородки самого больного; при этом делают подобие септумоперации, но уже не консервативным способом, а по Киллиану, т. е. отслаивают слизистую с надхрящницей на обеих сторонах четырехугольного хряща и резецируют из него нужный кусок (получается полная подслизистая септумоперация)2.


1 Тесной связью кровеносной и лимфатической систем носовой перегородки, глазницы и черепа объясняются изредка наблюдавшиеся осложнения после анестезии: головные боли, амаврозы, временные симптомы поражения моста.

2Экспериментально процессы заживления после консервативной и киллиановской операций были проверены Паутовым и Самойленко.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13

[к оглавлению]