Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Подострые гнойные воспаления среднего уха

При экспертизе ушных заболеваний гнойного характера приходится решать вопрос, имеем ли мы дело с естественно возникшим и развившимся нагноением в среднем ухе или же с искусственно вызванным заболеванием, и представляется ли данный процесс острым или же хроническим. Так как хронические гнойные заболевания среднего уха освобождают от несения военной службы, то естественно, что все членовредители выдают свои заболевания за хронические.

Обычно в таких случаях речь идет о таких формах гнойных заболеваний среднего уха, которые по времени принадлежат к свежим процессам, а по клинической картине напоминают хронические заболевания.

Я не согласен в этом отношении с определением Юргенса,[117,118] который считает, что при искусственных гнойных отитах мы имеем дело с клинически острым процессом, а по времени - с процессом хроническим. Это воззрение уже потому, на мой взгляд, неприемлемо, что при искусственных отитах мы имеем дело с большими прободениями в барабанной перепонке, что не характерно для острых отитов.

Я отношу все подобные заболевания к разряду подострых гнойных отитов.

Для диференциальной диагностики между подострыми и хроническими гнойными отитами представляется важным установить такие признаки, которые клинически дают возможность отличить, одну форму заболевания от другой.

Эти признаки можно было бы искать в характере прободений в барабанной перепонке и свойствах секрета.

В отношении характера прободений нужно обратить внимание (ср. у Bezold'a[119]),на величину прободения и его локализацию.

При острых отитах прободение, по Bezold'y, настолько мало, что его обычно нельзя даже видеть при отоскопии. Место, где находится прободение, узнается в таких случаях либо по тому, где выходит капля секрета из полости среднего уха при опыте Valsalva или продувании уха по Politzer'y, либо путем применения воронки Зигле, либо, если имеется сосковидное выпячивание барабанной перепонки,- по тому априорному заключению, что обычно прободение расположено на вершине подобного выпячивания.

При генуинном отите прободение, по Bezold'y, получает большую величину только тогда, когда оно возникает на месте бывшего рубца; при тяжелом общем состоянии организма (туберкулез, старость, сепсис) прободение также может получить значительную величину.

При инфекционных отитах, в противоположность генуинным, прободение уже с самого начала может достигать значительных размеров (скарлатина, дифтерия, корь).

При хронических гнойных отитах прободение, по Bezold'y, всегда имеет достаточно хорошо видимую величину и может носить характер центрального или краевого.

Краевое прободение уже само по себе указывает на хронический характер болезни. Поэтому прободения в Шрапнеллевой перепонке, в верхне-заднем сегменте барабанной перепонки и тотальные дефекты последней свидетельствуют о хроническом характере болезни, и лишь центральные прободения могут подать повод к смешению с острыми и подострыми процессами.

Точно так же прободения, имеющие полулунную, серповидную и подкововидную формы, больше характерны для хронических форм. То же значение имеет множественный характер прободений.

Не всегда при хроническом отите края прободения должны быть мозолисто утолщенными: нередко можно при заведомо хроническом процессе видеть тонкие и заостренные края.

Вышеприведенные воззрения Bezold'a должны быть коррегированы, однако, в том отношении, что в редких случаях и при острых отитах прободения могут возникать в области Шрапнеллевой перепонки и что при артефициальных отитах прободения могут иметь краевой характер вследствие гибели всей барабанной перепонки.

Относительно локализации прободения Bezold того мнения, что прободение всего чаще находится при острых отитах взадне-верхнем сегменте, реже в задне-нижнем и всего реже в области umbo. Локализация в передне-нижнем сегменте принадлежит к исключениям: здесь наблюдаются прободения только при туберкулезе. Однако Politzer[32] в этом отношении придерживается как раз противоположного мнения и утверждает, что при острых генуинных отитах прободение всего чаще локализуется в переднем отделе барабанной перепонки, между рукояткой молоточка и сухожильным кольцом, и реже - в задней ее половине.

Таким образом, по локализации прободения нельзя судить о характере процесса, так как прободение, очевидно, может быть самым разнообразным в острых случаях. Ниже мы увидим, что и при искусственно вызванных отитах локализация прободении может быть, по данным различных авторов, также неодинаковой.

Для хронических отитов Bezold не указывает излюбленной локализации в том или ином сегменте, тогда как Politzer определенна указывает, что при хронических отитах прободения всего чаще находятся в передне-нижнем отделе барабанной перепонки, а затем, по частоте следует верхне-задний отдел.

Характер выделений при острых и хронических отитах представляется, по Bezold'y, также не одинаковым. В острых случаях выделения в самом начале процесса носят серозный характер, иногда с примесью крови. Вскоре они приобретают слизисто - гнойный характер, а к концу болезни несколько разжижаются вновь. Иногда на выделениях виден пульсирующий световой рефлекс. Только в очень запущенных случаях, а также при тяжелых инфекциях (скарлатина, дифтерия) выделения и в острых случаях могут иметь грязный цвет и дурной запах.

По Politzer'y,[32] и в острых случаях выделения могут иметь чиста гнойный характер. Подобные отиты отличаются затяжным течением.

При хронических отитах выделения, по Bezold'y, могут сохранить слизисто - гнойный характер, как и при острых отитах, только при условии центрального расположения прободения и при отсутствии костоеды. В таких случаях выделения лишены дурного запаха.

При краевых прободениях выделения содержат примесь эпидермиса или творожистых масс, состоящих из продуктов распада, холестерина, жировых игол и гнилостных бактерий, и имеют дурной запах. При костоеде выделения имеют чисто гнойный характер и также дурной запах. При полипах и грануляциях они, кроме того, содержат примесь крови. Самое наличие полипов свидетельствует о хроническом характере болезни.

Существует еще ряд других признаков, как, например: присутствие кровяных пузырей на барабанной перепонке и стенках слухового прохода, более или менее резкая чувствительность к давлению в области antri mastoidei или у верхушки и т. д., по которым можно судить об остром характере процесса, однако отсутствие их отнюдь не говорит против острого характера его.

По Bezold'y, высокий и резкий, далеко слышный свист, получаемый при опыте Valsalva, наблюдается при остром отите, так как он получает свои характерные особенности от набухания стенок Евстахиевых труб и барабанной полости и узости перфорационного отверстия.

Я лично подметил следующий признак: лица, болеющие острыми или подострыми искусственно вызванными отитами, обычно очень часто проделывают опыт Valsalva, желая таким путем поддерживать свист из уха или желая убедиться, что свист еще не исчез, так как они придают большое значение этому признаку, как бесспорно свидетельствующему о прободении барабанной перепонки. К сожалению, это заблуждение, будто только свист из уха указывает на прободение барабанной перепонки, разделяется не только больными, но нередко и врачами. От постоянного продувания уха выделения в слуховом проходе смешиваются с воздухом.

Присутствие пузырей воздуха в выделениях, находящихся в слуховом проходе, почти безошибочно говорит за острый характер процесса.

Лица, болеющие хроническим отитом, реже прибегают к описанному приему, потому что у них и без того существует уверенность в давности их заболевания.

Из всего вышесказанного о характере и локализации прободений в барабанной перепонке, а также о характере выделений из полости среднего уха явствует, что каждый из этих признаков, взятый сам по себе, совершенно недостаточен для постановки диагноза острого или хронического отита. Так как на анамнез в таких случаях полагаться невозможно, то приходится принимать во внимание всю совокупность симптомов, что также не всегда ведет к цели, ибо на практике остается еще ряд случаев, где возможен только предположительный диагноз болезни.

Некоторые исследователи пытались осветить вопрос о локализации искусственно вызванных в барабанной перепонке прободений экспериментальным путем.

Травматические руптуры барабанной перепонки, вызванные экспериментально на трупах, располагаются, по Zaufal'ю,[120] почти всегда без исключения в передней половине барабанной перепонки. Даже при проведении вдоль задней стенки такими предметами как соломинка, шпилька и т.п. они всегда соскальзывают и происходит прободение переднего отдела барабанной перепонки.

Дальнейшие исследования Passow'a[112] и Родзейовского[121] показали, что локализация повреждения зависит еще от стенки, вдоль которой проводится повреждающий инструмент, а также от положения трупа. В противоположность этому Люри[122] и Preysing[123] нашли, что искусственное прободение барабанной перепонки должно всегда локализоваться в задних отделах ее.

Однако всего важнее не опыты на трупах, а клинические наблюдения над людьми. В этом отношении Passow[112] показал, что искусственные прободения барабанной перепонки механического происхождения не имеют какой-либо определенной локализации, а могут помещаться в любом отделе перепонки, а потому на основании положения перфорации в том или ином сегменте барабанной перепонки ни в коем случае нельзя судить об искусственном ее происхождении в зависимости от механических агентов.

Диагностика искусственных прободений барабанной перепонки травматического происхождения не представляет затруднений в свежих случаях. Края прободения имеют обычно неправильную форму, иногда зигзагообразную; они бывают покрыты кровяными сгустками и струпиками; на стенках слухового прохода и уцелевшей части барабанной перепонки наблюдаются небольшие экхимозы; слизистая внутренней стенки барабанной полости, просвечивающая сквозь прободение, имеет цвет нормальной желтой кости.

Однако по прошествии нескольких дней, когда присоединяется гнойное воспаление среднего уха, диагностика травматического происхождения болезни делается весьма затруднительной и даже невозможной, ибо тогда гнойные отиты искусственного происхождения, вследствие исчезновения экхимоз и округления краев прободения, ничем не отличаются от естественно возникших отитов.

Химические (и термические) агенты могут вызвать обширные разрушения не только барабанной перепонки, но и глубже лежащих частей.

Так, Юргенс[124] сообщает о четырех таких случаях эксквизитного членовредительства с целью уклонения от военной повинности. Во всех этих случаях наблюдался некроз глубоких частей слухового прохода и обширное некротическое разрушение стенок барабанной полости; в трех случаях были разрушены стенки канала сонной артерии. Двое :из этих больных погибли от менингита, а один от кровотечения из сонной артерии. В четвертом случае кровотечения происходили из луковицы яремной вены; они были остановлены тампонадой.

Я лично[109] также наблюдал случай, когда у молодого человека 21 года искусственно вызванный отит осложнился менингитом, поведшим к летальному исходу.

По наблюдениям Трофимова,[114] с целью химического повреждения барабанной перепонки применяются особого характера пасты. Состав последних не выяснен, но от их нанесения барабанная перепонка "тает на глазах", и получается обнажение рукоятки молоточка. Характерным для такого искусственного обнажения рукоятки молоточка Трофимов считает ее свободное свисание книзу, тогда как при хронических отитах она бывает притянута к промонторию, прилегает к нему и даже прирастает.

В наблюдавшихся мною случаях искусственно вызванного гнойного отита я не видел свободного свисания рукоятки прямо вниз, а наблюдал некоторую ее ретракцию.

Мне бросились в глаза две другие особенности, а именно : 1) нормальный цвет свежей кости рукоятки молоточка и 2) кажущееся значительное утончение рукоятки молоточка по сравнению с тем, что мы привыкли наблюдать при хронических отитах.

Цвет свежей кости сохраняется, очевидно, по двум причинам: 1) потому, что процесс имеет незначительную давность, и 2) потому, что агент, повреждающий перепонку, недостаточно силен для повреждения кости.

Кажущееся утончение рукоятки молоточка объясняется следующим образом: при хронических отитах части барабанной перепонки, прилежащие непосредственно к молоточку, не уничтожаются нагноительным процессом, вследствие чего рукоятка нам кажется более толстой; когда же барабанная перепонка погибает под влиянием кислоты, рукоятка обнажается вполне и потому представляется нам более тонкой, чем при хронических отитах.

Трофимов[114] обращает внимание еще на один признак: на обнажение кости в sinus'e слухового прохода, что можно определить при помощи зонда, при употреблении которого получается ощущение шероховатости в упомянутом месте вследствие отсутствия кожного покрова.

Я обратил внимание еще на следующее: на легко появляющуюся кровоточивость глубоких частей слухового прохода при самом нежном дотрагивании к ним зондом, обернутым ватой. В этих глубоких отделах слухового прохода, почти недоступных непосредственному осмотру, под влиянием прижигающих жидкостей возникают экскориации, на которых образуются грануляции, чем и обусловливается кровоточивость при дотрагивании к ним.

По наблюдениям Трофимова, кислоты уничтожают либо всю барабанную перепонку целиком, либо только передние отделы ее. Того же мнения и Гейман125. Однако и при острых отитах, возникающих естественным путем, возможна такая же локализация прободения. Поэтому никаких заключений по местоположению прободения в барабанной перепонке выводить нельзя.

Из всего вышеизложенного явствует, что надежных признаков для распознавания искусственных отитов, собственно, нет ни со стороны локализации прободения, ни со стороны его размеров.

Поэтому дальше подозрений, в сущности, очень часто идти нельзя.

Подозрение же на искусственное происхождение ушных заболеваний создается на основании следующих признаков: наличия ожогов в частях, окружающих ухо, в наружном слуховом проходе; снимания мацерированного эпидермиса в виде грязных обрывков и пластов; кровоточивости стенок слухового прохода, в особенности в глубине (в sinus'e слухового прохода), где образуются грануляции; шероховатости кости там же, обнаруживаемой при исследовании зондом, а также на основании образования Рубцовых сужений и заращений в слуховом проходе или разрушения хрящевых и костных стенок его.

Искусственный характер гнойных воспалений среднего уха может быть подозреваем при несоответствии между величиной прободения в барабанной перепонке и длительностью болезненного процесса и при отсутствии всяких моментов, могущих, как известно из опыта, вызвать быстрое разрушение барабанной перепонки, и при наличии в слуховом проходе признаков искусственного заболевания его, хотя нужно помнить, что искусственные заболевания слухового прохода и среднего уха могут встречаться изолированно друг от друга.

Свободное свисание рукоятки молоточка также подозрительно для искусственного происхождения гнойного отита. Однако рукоятка молоточка может не просто свисать книзу, а слегка может быть ретрагирована. Более характерным надо считать свежий вид обнаженной кости молоточка и кажущееся утончение его рукоятки.

Локализация прободений не имеет значения, так как и при естественно возникающих отитах и при искусственных наблюдается одно и то же: преобладающая локализация прободений в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки.