[На главную] [К оглавлению тома]

Вестибулярный аппарат

Так как в большинстве случаев притворной глухоты исследуемые симулируют заболевания внутреннего уха, то само собою разумеется, что и исследование вестибулярного аппарата должно обязательно входить в цепь тех испытаний, которым должен подвергнуться подозреваемый в симуляции.

Нужно, однако, уже с самого начала иметь в виду одно важное обстоятельство: это - неодинаковую устойчивость кохлеарного и вестибулярного отделов слухового органа по отношению к вредным на них воздействиям. Вестибулярный аппарат, как филогенетически более старый, представляется также и более устойчивым по сравнению с кохлеарным и потому нет ничего удивительного в том, что повреждающий агент, вызывающий большую или меньшую потерю функции кохлеарного аппарата, не вызывает изменений со стороны вестибулярного аппарата.

Таким образом на практике могут встречаться случаи с изолированным повреждением кохлеарного аппарата, а потому сохранение вестибулярных реакций отнюдь не свидетельствует о симулятивности показаний исследуемого.

Зато потеря возбудимости вестибулярного аппарата может служить почти достоверным доказательством наличия также и поражения кохлеарного аппарата, так как изолированные повреждения вестибулярного аппарата наблюдаются крайне редко и описаны в литературе только как единичные случаи. Во всяком случае, и изолированная потеря возбудимости вестибулярного аппарата указывает на заболевание внутреннего уха и, таким образом, является бесспорным доказательством верности жалоб исследуемого в данном направлении.

По Imhofer'y,[100] бывают случаи односторонней невозбудимости вестибулярного аппарата при обоюдосторонней глухоте. Кроме того, невозбудимость вестибулярного аппарата сама по себе еще не дает возможности судить о давности процесса. Наличие возбудимости, хотя и не говорит против существования глухоты, все же служит предостережением для более внимательного подтверждения жалоб на глухоту.

По Guttich'y[101] у истеричных субъектов может наблюдаться резко пониженная возбудимость и даже полная невозбудимость вестибулярного аппарата. Это обстоятельство также нужно иметь в виду при суждениях о заболеваниях внутреннего уха.

По Вагину,[102] различают две категории лиц среди перенесших травму уха. Одна категория лиц жалуется на то, что, придя в себя после несчастного случая, они с первой же минуты чувствовали головокружение и проявляли расстройства равновесия. Эти жалобы характерны для раздражения лабиринта в зависимости от несчастного случая. И действительно, исследуя таких субъектов, можно найти у них глухоту и полную потерю возбудимости вестибулярного аппарата. Вторая категория лиц вначале не испытывает никаких расстройств со стороны вестибулярного аппарата. Лишь в дальнейшем появляются временные припадки головокружения и расстройств равновесия, которые наступают при наклонении головы, вставании, быстрых поворотах головы, а иногда и без всякого внешнего повода. В таких случаях, исследуя вестибулярный аппарат, находят его нормально возбудимым. Для проверки справедливости жалоб таких субъектов Barany советует в этих случаях производить быстрые наклоны или повороты головы исследуемого и наблюдать, не появляется ли нистагм.

У здоровых людей перемена положения головы не вызывает нистагма, если его не было до того при прямом положении головы. У пострадавших от несчастных случаев нистагм при прямом положении головы может отсутствовать и обнаруживаться лишь при изменении положения головы, всего чаще при наклонах головы кзади. Примерно в 50% всех случаев при этом появляется припадок головокружения и ротаторный Ny.

В тех случаях, когда при наклоне головы Ny не появляется, можно прибегнуть к следующему приему, также рекомендованному Barany: исследуемого вращают на стуле при прямом положении головы, с целью вызвать головокружение и последовательный горизонтальный Ny. Если исследуемый не симулирует, то он заявит, что появившийся после вращения на стуле припадок головокружения не похож на тот, который он испытывает спонтанно, что объясняется тем, что этот последний постоянно сопровождается ротаторным, а не горизонтальным нистагмом. Но, если вращать исследуемого, установив фронтальный канал в плоскости вращения, т.е. наклонив голову вперед на 90°, то это вызывает ротаторный Ny и припадок головокружения, тождественный с тем, который исследуемый испытывает спонтанно. Если исследуемый подтвердит это, то его показаниям следует верить. Для вызывания ротаторного Ny очень часто не приходится делать 10 оборотов стула, а достаточно ограничиться меньшим числом.

Признаком, свидетельствующим о повреждении вестибулярного аппарата, Barany считает также преобладание длительности ротаторного Ny над длительностью горизонтального. В норме всегда бывает наоборот.

Спонтанный Ny, появляющийся только в определенном положении головы или туловища вместе с головою, также является бесспорным признаком заболевания вестибулярного аппарата. Этот, так называемый "нистагм положения" считается характерным для заболевания отолитового аппарата.

На основании соответственных литературных данных[103] можно в этом отношении высказать следующие положения.

  1. Нистагм не всегда должен быть направлен в ту сторону, при лежании на которой появляется припадок головокружения.
  2. По характеру Ny может быть то горизонтальным, то ротаторным, то смешанным.
  3. Иногда при определенном положении появляется только припадок головокружения без Ny.
  4. Большей частью речь идет о Ny первой степени (по Ruttin'y) и значительно реже о Ny второй и третьей степеней.
  5. Наблюдаются случаи, когда Ny носит вертикальный характер. Это бывает тогда, когда головокружение наступает при наклонах головы кзади.
  6. Иногда Ny наступает не сразу, а спустя некоторый латентный период, который может длиться 1/2 - 1 минуту.

Необходимо также исследовать указательную пробу и противовращение глаз.

Промах, по Barany,[104] получается только на здоровой стороне, на больной его не бывает. Симулянту не может прийти в голову мысль, что промах должен произойти как раз на больной стороне. Поэтому, если после вращения не наступает коррекции на стороне, где предполагается заболевание вестибулярного аппарата (или мозжечка), то исследуемый должен быть признан в этом отношении здоровым (симулянтом).

При заболеваниях отолитового аппарата спонтанное промахивание наблюдается редко. Оно наступает обычно в "положении головокружения". Иногда же, если оно появляется спонтанно и в других положениях, то в положении головокружения наблюдается усиление промаха, а в противоположном - ослабление. Во всяком случае, промах постоянно бывает направлен в сторону медленного компонента спонтанно наступающего нистагма.

Противовращение глаз определяется с помощью соответственных приборов (см. главу "Методы исследования слухового аппарата").

В норме (R. Barany[105]) разница в углах противовращения глаз при наклонах головы к правому и левому плечу не превышает 1-3° (maximum 5°), при головокружении эти углы доходят до 10-19°.

Кроме того, в норме при повторных исследованиях получаются небольшие колебания, не превышающие 5°, при головокружении эта разница в разные дни может доходить до 15°.

При заболеваниях отолитового аппарата всегда получается определенная разница в углах при наклонах головы к правому и левому плечу. Иногда эта разница исчезает при повторных исследованиях.

Исследуя контуженных, у которых было основание предположить поражение отолитового аппарата, я[106] обнаружил, что углы противовращения глаз становились иногда минимальными, не превышая 1°; разница между углами противовращения глаз при наклонах головы к правому и левому плечу доходила до 9° (в норме, по моим исследованиям, она не превышает 2°), а в разные дни также до 9° (в норме, по моим исследованиям - 3°).

Frey[107] и Reinhold,[108] независимо друг от друга, сделали следующее наблюдение: до вращения на стуле здоровый человек может безошибочно указать направление звука, исходящего от какого-нибудь источника и помещенного в любом положении относительно головы исследуемого. После вращения появляются ошибочные показания: если источник звука находится по средней линии головы, то после вращения вправо появляется ошибочное указание вправо, и наоборот. Этим обстоятельством можно также пользоваться для определения симуляции.



1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]