[На главную] [К оглавлению тома]

Септикопиэмические процессы ушного происхождения

В терминологии сепсисов употребительны следующие названия "сепсис" (в противоположность "пиэмии"), "бактериемия" (наводнение крови бактериями), "токсэмия" (отравление токсинами), "сапремия" и др.; понятия эти, однако, не имеют резких границ и применяются с большою гибкостью, смотря по взглядам отдельных школ. Вообще говоря, заражение крови гнойной инфекцией из уха может происходить по двум путям: кровеносным и лимфатическим. В первом случае гнойный процесс сначала переходит на один или несколько кровеносных (венозных) сосудов, расположенных по соседству с барабанной полостью и сосцевидным отростком, напр., на сигмовидный синус, верхнюю луковицу яремной вены, каменистый синус или же мелкие вены сосцевидного отростка. Здесь образуется промежуточный фокус - гнойный тромбофлебит, из которого инфекция попадает по яремной и другим анастомозирующим венам в правое сердце, и далее - в общее кровообращение. Второй путь - это всасывание по лимфатическим ходам; в этом случае инфекционный материал поступает непосредственно из слизистой оболочки и других гнойно пораженных участков в лимфатические сосуды и лимфатические железы, вызывая в них более или менее заметную реакцию, а затем и далее - в венозную систему и общее кровообращение. Иногда оба вида заражения крови комбинируются.* Бывает еще так, что из вторичных гнойных гнезд в венозных сосудах происходит в свою очередь всасывание по лимфатическим ходам, реакция со стороны соответственных лимфатических желез и поступление заразы в кровь через лимфатическую систему таким же образом, как при непосредственном всасывании из первичного очага. Заражение крови первого типа, т.е. идущее по венозному пути, принято называть "пиэмией ушного происхождения", прочие формы обозначают термином "сепсис", но, как сказано выше, вполне установленной номенклатуры еще не существует. Более соответствуют патологоанатомической подкладке названия: венозная ушная пиэмия и ушная лимфопиемия.

Смотря по тому, проникают ли в общее кровообращение гнойные микробы или только их токсины, оба эти вида ушного, как и всякого другого, гноекровия делятся на: 1) гноемикробокровие и 2) гноетоксинокровие. Первая форма считается более тяжелой, и при ней бывают гнойные метастазы - переносные гнойники - в отдельных участках тела; при второй бывают также осложнения со стороны отдаленных органов, но только в виде токсических воспалительных процессов или перерождений. Так как всасывание токсинов происходит в известной степени и при неосложненном гнойном отите, то, говоря здесь о токсинемии, мы ее понимаем в узком смысле, как особенно сильное всасывание гнойных ядов, резко отражающееся на общем состоянии организма.

Гнойный процесс, вышедший из пределов органов уха и распространившийся на вену, синус или лимфатические железы, может задержаться на этом промежуточном этапе. Если барьерная реакция организма достаточно сильна, то здесь образуется непреодолимая преграда для дальнейшего распространения инфекции, и тогда осложнение ограничивается лишь местным флебитом или лимфаденитом с их последствиями. Те редкие случаи, когда на операции или вскрытии находили заросший и превращенный в рубец синус, доказывают, что возможно самопроизвольное излечение синусфлебита; по в громадном большинстве этот процесс неуклонно ведет к развитию венозной пиэмии, и в больничной практике под названием тромбофлебита часто уже подразумевают обобщенную картину ушной пиэмии.

Несколько замечаний к анатомии синусов: обычно правая поперечная пазуха и правая верхняя луковица яремной вены более развиты, чем левая. Сигмовидный синус может более или менее круто или полого спускаться вниз, а луковица может быть выражена также очень неодинаково, поэтому иногда на месте впадения синуса в эту луковицу существует ясный "порог", а иногда место перехода гладкое, мало заметное.

В сосцевидном выпускнике проходит сосцевидная вена, соединяющая синус с задней ушной веной или с затылочной веной (ср. дисс. И.П. Волошина). Передняя и задняя кондиловидные вены соединяют сигмовидный синус или прямо луковицу с позвоночным сплетением и глубокими затылочными венами.

Тромбофлебит и тромбоз (Sinusthrombosis) происходят от инфицирования гноем соседних с ухом венозных сосудов и чаще всего - сигмовидного синуса** верхней луковицы яремной вены*** и мелких костных вен сосцевидного отростка. Описаны также случаи первичного тромбоза верхнего каменистого синуса сагиттальной и пещеристой пазух. Тромбоз этих последних сосудов наблюдали: Kramm, Habermann, Hessler, Politzer, Beyer и др.

Ход процесса заключается сначала в развитии воспаления стенок, а затем в образовании в просвете сосудов тромба, сначала пристеночного, а потом и сплошного (закупоривающего);**** тромбоз может распространяться на любом протяжении по длине сосуда, как в сторону сердца (вниз по внутренней яремной вене), так и по периферии - напр., по поперечной пазухе, до Герофилова водоворота, и даже переходить на другую сторону тела, или же тромб может распространяться в сторону верхнего или нижнего каменистого синуса и сосцевидного выпускника, а из яремной вены заходить в лицевую и т. д.

Гипотезы о причинах свертывания: 1) Одно давление само по себе никогда не вызывает тромбоза, пока эндотелий цел (эксперименты Haymann'a). 2) Изменения в крови, может быть, и играют роль, но они трудно определимы (впрочем, существует даже термин - гемолитический). 3) Повреждение эндотелия играет важную роль. Возможность образования чисто пристеночного, не закупоривающего сгустка теперь более уже не оспаривается. Пристеночные тромбы могут долго оставаться такими и давать повод к отрыву от них инфицированных частиц, но могут и организоваться и не быть более гнездом дальнейшей пиэмии. Патологические изменения самой стенки сосуда часто распространяются на более значительном протяжении, чем тромбозированное место. Распад и размягчение чаще всего бывают выражены наиболее сильно в средине тромбозированного места. Конечные части тромба признаются более доброкачественными и менее способными к отрыву инфекционных частиц, чем центральные. Распределение бактерий в тромбе может быть различным и не всегда более густое в центре.

Замедление тока крови тоже играет известную роль в тромбозировании сосудов. При острых процессах тромбозирование не успевает так далеко распространиться как при хронических (в среднем - в 2 раза менее). Наблюдалось распространение скачкообразное, прерывистое.

Судьба тромбов - организация. Самопроизвольное выздоровление (лишено практического значения). Васкуляризация. Реканализация.

Изменения в окружности синустромбоза. Ограниченные воспалительные изменения мягких мозговых оболочек. Размягчение коры (причина временной афазии). Поражение пещеристой пазухи может, в свою очередь, вызвать некроз гипофиза (Ивановский).

Смерть при синусфлебитах зависит: 1) от общего сепсиса, 2) метастазов (пиопневмоторакс), 3) менингита и мозгового абсцесса, 4) паралича vagus'a и 5) венозного кровотечения (редко).

По Wittmaack'y, предрасполагают к внутричерепным осложнениям известные сосудистые анастомозы между слизистой барабанной полости и твердой мозговой оболочкой; эти анастомозы иногда остаются на всю жизнь при гиперпластической конституции слизистой оболочки и патологической пневматизации,- и тогда содействуют тромбозированию. Это, однако, объясняет, по Wittmaack'y, не частоту флебитов, а их быстрое прогрессирование при отсутствии видимых изменений в кости.

Частички гнойного тромба - эмболы отрываются и заносятся током крови через правое сердце сначала в легкие, где более крупные эмболы застревают и где может образоваться простой инфаркт (если частица была стерильная), или же гнойный метастаз (если эмбол был инфицирован); при небольшой же величине эмболов они проскальзывают в большой круг кровообращения, и тогда получаются метастазы в любом месте тела, но чаще всего в суставах, где образуются синовиты и артриты. Более доброкачественной считается та форма флебита, когда поражаются только мелкие вены сосцевидного отростка; она называется Korner'овской пиэмией. Возможность такой пиэмии подтверждается и некоторыми другими авторами.

Статистика пиэмии.[1] Общее отношение синустромбозов к числу вскрытий: около 0,25% на общее число 6000 - 40000 вскрытий (по данным Берлинской клиники на 2000 гнойных отитов пришлось около 0,75% синустромбозов). Взаимоотношение разных осложнений: по Bezold'y - все распределяются поровну, а по Mygind'y - на 141 менингит приходится 106 синусфлебитов, 42 абсцесса мозга и 19 субдуральных абсцессов, так что больше всего менингитов. Часты комбинации тромбоза с абсцессом мозга и менингитом (по Mygind'y - в половине случаев). В отношении пола: мужчины поражаются вдвое чаще. По возрасту: в третьей декаде жизни чаще всего, а потом во второй. По стороне: по Korner'у - справа чаще (это подтверждается, однако, не всеми авторами). По хроничности основного процесса: по Hegener'y при острых - 16, при хронических- 37 случаев; по Heymann'y, при острых - 48, при хронических-37 случаев.

Статистика первичной локализации тромба:

По Fieandt'y По Heymann'y
Сигмовидная пазуха 78,3% 81,0%
Луковица 12,4% 12,7%*****
Пещеристая пазуха 1,0%

В подавляющем большинстве случаев как при острых, так и при хронических отитах путь проникновения процесса к синусу отмечен макроскопическими изменениями; размягчение кости; свищи - нагноение перисинуозных клеточек, следовательно, везде контакт - инфекция. Но все-таки синус может оказаться пораженным и без этих изменений желобка.

Травматическая этиология. При операциях случаев пиэмии пробная пункция может вызвать инфицированный сгусток. Почему же пробная пункция считается безопасной, а случайные повреждения синуса влекут за собою осложнения? Потому, что пробный прокол делается на подготовленной почве, очищенной от гноя, после смазывания йодом и т. д., а при случайных повреждениях синус ранится замаранной гноем острой ложкой, острием костного осколка, также не стерильного и т. д. Случаи, когда просто только от обнажения синуса при операции впоследствии разыгрывалась пиэмия, нужно считать не зависящими от этого обнажения. Непосредственное прилегание тампонов к синусу нежелательно, особенно, когда они начинают загнивать.

По Brieger'y и Weigert'y (см. у Stein'a) микробы, в особенности пневмококки, подобно гонококкам, могут массами проникать в кровь непосредственно из мастоидальных гнезд и образовывать бактериальные эмболы, помимо тромбоза вен.

Бактериологические данные. Стрептококки найдены в 58-60% случаев, стафилококки - в 15-17% случаев, пневмококки - в 7-8%, диплококки - в 5-7%, слизистые кокки - в 3-4% случаев и еще реже - кишечная палочка и протей. Чаще всего здесь мы имеем дело с моноинфекцией.

Некоторые авторы оспаривают особенности слизистого кокка. Вероятно, ему следует приписать ползучий характер болезни и поздние вспышки ее. В крови пиемиков находят обычно другие микробы.

Симптоматология. Поступление каждой новой порции микробов в кровь вызывает значительное повышение температуры, которое, однако, когда это поступление ликвидировано, может так же быстро смениться нормальной температурой. Обрывистые скачки температуры (с потрясающими ознобами) и метастазы составляют два главные отличительные признака ушной венозной пиэмии. Bondy, Eulenstein, Leidler, Mahler, Miodowsky, Г.Н. Чиркин и др. сообщают о безлихорадочном и бессимптомном течении синустромбоза.

Состояние крови. Кровь для исследования берется лучше во время повышенной температуры, из локтевой вены, не менее 10-15 кубиков, засеивается в бульон или прямо на жидкий агар. Важно спешить с обработкой и отделять аэробов от анаэробов. Liebmann'y удалось в 45 тромбозах получить положительный результат 44 раза, Germann'y - в 20 случаях из 43, Haymann'y - в 42 из 54. Причины этого различны: бактерии могут только по временам выбрасываться в общий круг кровообращения; сыворотка может убить культуру (значение ретикулоэндотелия). Где прячутся микробы при пиэмии, мы еще точно не знаем. Положительный результат говорит за общую пиемию, а при отсутствии других гнойных очагов - за ушную ее этиологию.

Образование метастазов обязано отрыву эмболов или прямо бактерийному засеву. Различают легочные и суставные метастазы.

Их относительная частота:

Только в малом кругу В обоих кругах Только в большом кругу
По данным клиники 14% 11% 75%
По данным вскрытия 60% 28% 12%

В летальных случаях легочные метастазы значительно преобладают (88%); но при острых отитах они встречаются реже, чем при хронических, а именно: от 17% до 83% по Heymann'y, от 35% до 65% по Giesswein'y, и от 37% до 63% - по Fieandt'y.

Непосредственно обусловливающие смерть легочные метастазы - явление редкое. Локализация в большом кругу отличается большим разнообразием: в подкожной клетчатке, мышцах, суставах, внутренних органах, в боковой глоточной области. Сопутствующие явления со стороны мозга: сопорозное состояние, бред, недержание мочи, повышение внутричерепного давления. Со стороны глазного дна наблюдаются застойный сосок и оптический неврит (но реже, чем при менингитах и абсцессах). При воспалении пещеристой пазухи: экзофтальм, отек век, набухлость конъюнктивы.

Другие признаки не столь постоянны или же определяются только во время мастоидальной операции. К первым принадлежат: симптом Gerhardt'a - малое наполнение яремной наружной вены на стороне заболевания, вследствие ее беспрепятственного опорожнения в пустой отрезок внутренней яремной вены (ниже тромбозированного участка); симптом Griesinger'a - инфильтрат в области задне-верхнего квадранта сосцевидного отростка (при распространении тромба в emissarium mastoideum); симптом Voss'a - отсутствие венного шума при аускультации с небольшим надавливанием у угла нижней челюсти; болезненный тяж по ходу внутренней яремной вены на шее (при флебите этого участка); припухание регионарных лимфатических желез, преимущественно глубоких шейных; симптомы венозного застоя в мозгу (сонливое состояние) вследствие выключения одной яремной вены при сплошном тромбозе ее; параличи IX, X, XI и реже всего XII****** пары нервов при тромбозе яремной луковицы и др. Ко вторым относятся: изменение цвета стенки синуса (зеленовато-желтый оттенок), выпячивание его и результаты пробного прокола шприцем при сплошном тромбозе - не высасывается ничего и получается гной.******* В начале заболевания, когда еще нет метастазов, единственным его характерным признаком является скачущая температура, но так как она может быть и при других патологических формах, напр., при малярии, а у детей и при обычном неосложненном гнойном отите, то мы не имеем, в сущности, ни одного достоверного признака пиэмии, и в ранней стадии диференцировать ее от других острых лихорадочных процессов приходится поневоле путем отрицательных признаков при контрольных исследованиях, напр., при реакции Vidal'я, пробном действии хинина, при исследовании крови на плазмодии или спириллы возвратного тифа и т. д. В позднейшем периоде, когда появляются метастазы, их симптомы могут со своей стороны маскировать основную болезнь, что также дает повод к диагностическим ошибкам, напр., при одновременном существовании гнойного отита и гнойного плеврита может остаться нераспознанным промежуточное звено - тромбофлебит синуса.

Диференциальный диагноз. Можно смешать синустромбоз с рожей, корью, скарлатиной, инфлуэнцией, пневмонией, эндокардитом, тифом, малярией, туберкулезом, родовым сепсисом. Полезно для дифференцирования сравнительное бактериологическое исследование крови из локтевой вены и синуса. Меньшее значение имеет цитологическое исследование крови.

Операционная диагностика может значительно уточнить распознавание. Пульсаторные движения синуса, которым иногда придавалось значение, теперь не считаются характерными, так как могут существовать при полной облитерации его.

Данные пункции синуса. Шприцем высасываются газы, гной, кровь, или же в шприце образуется пустое пространство, и поршень начинает пружинить.

Исходы пиэмии - самопроизвольное выздоровление, выздоровление после соответственной операции - полное или относительное, ******** развитие другого внутричерепного осложнения (менингита, мозгового гнойника) с его последствиями. Смертельный исход может последовать или от перерождения внутренних органов, от гнойной интоксикации или от образования метастазов и гнойных воспалений в важном для жизни органе (менингит, пневмоторакс и пр.).

Вообще смертность при пиэмии колеблется, по разным авторам, от 20 до 80%. В дооперационную эпоху смертность достигала 80-100%. Теперь констатируется наклонность к обратному отношению, т.е. приближается к тому же уровню процент выздоровлений. По статистике Korner'а[2] имеем 62% выздоровлений, а по данным последующих авторов, включающим материал более чем в 1000 случаев,- даже 66% выздоровлений.

Прогноз зависит от тяжести инфекции, возраста больного (исходы хуже всего - в первом пятилетии жизни и в возрасте от 60 лет). Ухудшают дело другие внутричерепные осложнения, метастазы, причем хуже всего - легочные. Своевременное оперирование улучшает прогноз. Бактериальная флора не дает определенных данных (хуже всего, повидимому, смешанная инфекция). Острые отиты дают в среднем 83% выздоровлений, хронические - только 61%.

Окончательный исход ушной пиэмии во многом зависит от вирулентности инфекции и сопротивляемости данного организма. Для успешности лечения выгодно, чтобы, независимо от силы симптомов, главная борьба с инфекцией происходила в доступных для хирургической помощи этапах и чтобы локализация их была определенной. С этой точки зрения более всего опасными представляются ползучие процессы, с вялой реакцией и в особенности смешанные формы, когда одновременно с поражением венозных сосудов происходит всасывание гнойных продуктов и по лимфатическим путям. Таким распространением инфекции по лимфатической системе прямо из нагноившейся барабанной полости, в без задержки регионарных лимфатических железах, объясняются молниеносные формы ушной пиэмии, при которых смерть Может наступить через несколько дней после начала острого отита, причем обычные промежуточные звенья (сосцевидный отросток, синус, лимфатические железы) остаются незатронутыми. С другой стороны, если реакция со стороны этих этапов была определенно выражена, и удалось благодаря этому и соответственным операциям уничтожить поступление в кровь нового септического материала, то место борьбы переносится в кровяное русло: застрявшая в нем инфекция может еще целыми неделями вызывать пиемическую температуру. И в этом случае исход в значительной мере зависит от иммунных и бактерицидных сил организма. *********

Терапия тромбозов преследует прежде всего уничтожение первичного очага. Если наталкиваются при операции на перисинуозное гнойное гнездо, то руководствуются тяжестью симптомов и, если существует подозрение на тромбоз, то делают пробную пункцию синуса.

При пристеночном тромбе, ввиду возможности спонтанного излечения после ликвидации причинного гнезда, лучше придерживаться выжидательной тактики (согласно с Heine, Passow'ым и Неуmann'ом), тем более, что границы тромба трудно определить. Если же первая операция прошла безрезультатно, то нужно, по мнению части авторов, иссечь пораженную стенку, запрудив искусственно русло синуса. Но эта цель трудно выполнима, потому что тампонада по Meyer -Whiting'у сама по себе может оторвать частички, дай трудно осуществима далее среднего участка сигмовидного синуса.

Перевязка яремной вены тоже не гарантирует обескровливания, так как нижний каменистый синус может проводить кровь, как анастомоз. Если грозные явления заставляют оперировать пристеночный тромб то можно опорожнить синус быстрым разрезом, несмотря на хлещущую кровь, и тампонадой добиться превращения тромба из пристеночного в обтурирующий, считая, что дальнейшим дренажем он будет поставлен в лучшие условия для излечения. Но это, конечно, только полумера.

Лечение обтурирующего тромбоза. При отсутствии метастазов и лихорадки, если рассчитывать на доброкачественность концов тромба, можно следовать F. Voss'y - делать окно в средине стенки синуса и оставить в покое тромб. В остальных же случаях нужно удалять весь тромб путем разреза или иссечения одной из стенок синуса, вплоть до появления жидкой крови из обоих концов раны. Но так как результаты вскрытий доказывают, что полная очистка синуса от тромбов вообще неосуществима, то лучше ограничиваться удалением распавшихся масс, откладывая дальнейшие меры на вторую операцию, если бы непрекращающиеся пиэмические симптомы ее потребовали. При полном удалении тромба получилось до 67% выздоровлений, а при неполном - 75%; следовательно - неполное удаление благоприятнее. Опасно вслепую выскабливать ложкой синус, не вполне широко раскрытый. Рыхлые сгустки можно извлекать целиком. Если желательно оперировать бескровно, то делают тампонаду по Meyer-Whiting'y.

Диагноз пристеночного бульбус-тромбоза (Bulbusthrombosis) ставится только предположительно, а обтурирующего - посредством, изолирующей тампонады или при посредстве шейной операции на яремной вене, когда при высокой ее перевязке из периферического отрезка не вытекает крови. Естественно, что первые проекты вскрытия луковицы примыкали к вскрытиям самого синуса(способ О. Voss'a и А. Ф. Иванова). Способ А. Ф. Иванова; подходят к бульбусу больше сзади наперед, приподнимая синус в месте его перехода в бульбус, и вырезывая наружную его стенку. Отверстие, ведущее к синусу, расширяется удалением костных частей сверху вниз. Способ Voss'a: костные части нужно удалять снизу кверху. При способе Voss'a можно при тромбозированном синусе предварительно ориентироваться зондом в величине бульбуса.

Grossmann принципиально удаляет при этом и верхушку сосцевидного отростка. Piffl после радикальной операции (необходимое условие) отворачивает перепончатый слуховой проход кпереди так, чтобы обнажилась нижняя стенка костного слухового прохода, и трепанирует переднюю и нижнюю стенки костного прохода, пока не покажется бульбус. Kramm также предлагал подобный подход. А. В. Беляев предложил подходить к бульбусу через особый разрез кпереди от козелка. ********** Grunert предложил оперировать бульбус после перевязки яремной вены на шее. Видоизменение Neumann'a состояло в том, что, через вену и синус проводили катетер, над которым разрезали все мягкие ткани; затем проводили пилу Джигли и ею перепиливали костный мостик. Tandler предлагает предварительно изолировать лицевой и прибавочный нервы, чтобы не повредить их. Denker при этой операции получил на 24 случая бульбус-тромбоза, 62,5% выздоровлений. Guttich, наоборот, указывает, ,что надобность в этом воздействии крайне мала (так, в Берлине за 4 года операция была сделана только несколько раз). Alexander на 300 случаев синус-флебита имел только четыре раза бульбус-операцию, a Haymann за последние десять лет - только шесть раз.

По вопросу о перевязке яремной вены авторы делятся на два лагеря. Haymann на основании сборных статистик считает, что случаи принципиальной перевязки вены по благоприятным исходам не превосходят тех, когда вену перевязывают только по особым показаниям. Статистика Haymann'a с 72% выздоровления без перевязки и экспериментальные исследования В. Ф. Ундрица[14, 15] говорят против взгляда, о непременной перевязке (ср. также работу Г.И. Гринберга[9]). Замечательно, что после перевязки в вене выше лигатуры тромб быстро образовывался и загнивал. Haymann перевязывает только в случаях, когда сама вена поражена, а также при бульбус-тромбозе и тяжелых общих явлениях, если центральный конец тромба в бульбусе и из-за кровотечения из синуса его нельзя другим способом удалить. При пристеночных тромбах он делает перевязку, если тяжесть общих явлений это заставляет, а в дальнейшем течении,- если наступают подобные симптомы (тогда, следовательно, двух моментно).

Пещеристую пазуху F. Voss вскрывает по методу Lexer'a и Krause для резекции Гассерова узла (очень крупное воздействие). Верхний каменистый синус можно вскрыть по ребру пирамидки, а нижний каменистый - только при посредстве Грунертовой операции.

Итак, оперативное лечение обычно является дополнением к антротомии или радикальной операции (только при Korner'овской форме достаточно одной антротомии и широкого вскрытия сосцевидного отростка, так как при этом одновременно удаляются и все пораженные вены в сосцевидной области); после окончания основной операции следует обнажить синус, сначала на небольшом пространстве, достаточном, чтобы сделать пробный прокол. Если шприцем высасывается жидкая кровь, то можно предполагать, или - что синус здоров и причина пиемических симптомов находится в другом месте, или, что в синусе имеется пока только пристеночный тромб. Тогда можно поступать двояко: или синус с обеих сторон запружается Whiting'овским тампоном, но не вскрывается; если же симптомы пиэмии будут прогрессировать, тогда нужно вскрыть и синус на протяжении запруженного участка; следовательно, здесь операция разделяется на два темпа. Или же поступают так: прекращают операцию после прокола и наблюдают дальнейший ход болезни; если признаки пиэмии в следующие дни не исчезают, то при второй операции обнажают стенку синуса на протяжении около 3-4 см ********** и больше и вскрывают его по длине кверху и книзу, стараясь дойти или до чистой крови, т.е. до конца тромба, или, по крайней мере, до конца распадающейся части тромба. Если по направлению к центру тромбоз доходит до самой луковицы, то приходится вскрывать и ее (по способу Voss'a, А. Ф. Иванова или Grunert'a).

Связь между тромбозом яремной вены и гнойным процессом в височной кости была известна уже в сороковых годах прошлого столетия, но лишь в 1880 г. Zaufal'ем, а в 1886 г. Horsley было предложено вскрытие синуса и перевязка вены как лечебный прием. Широкое распространение операция получила только в первых годах этого столетия после выступлений Jansen'a, Brieger'a и Grunert'a.

В дальнейшем полемика разыгралась вокруг вопроса о полном удалении тромба в синусе; Fieandt принципиально настаивает на этом и, наоборот, F. Voss требует оставлять тромб в покое.

Вопрос о перевязке вены разделил авторов на принципиально перевязывающих (Alexander), условно перевязывающих (Heine, Korner, Polltzer) и не перевязывающих.

Если воспалительным процессом захвачена яремная вена на шее, то предлагали обнажать ее, вскрывать и вшивать в шейную рану для последовательного промывания через нее луковицы, или же экстирпировали весь пораженный участок.

Лекарственные средства назначаются для поддержания сил больного (камфора, алкоголь) или же с, надеждой нейтрализовать или разжижить гнойный яд (urotropini 40%; впрыскивание поливалентной сыворотки, хлористого кальция, дериватов хинина, колларгола, физиологического раствора, виноградного сахара).


* О случаях бестромбозной пиэмии упоминается Denker'ом и Frey'ем, Bondy и рядом других авторов. Возможность такого перехода инфекции из барабанной полости в кровяное русло вполне вероятна (см. лит. 1; ч. III; стр. 82).
** Промежуточным звеном служит эмпиема сосцевидного отростка, кариес его черепной стенки и перисинуозный абсцесс, остеомиелит височной кости или же тромбоз внутренней слуховой вены при заболевании лабиринта. Но, по Haymann'y, это посредствующее звено - необязательно: пристеночный тромб может образоваться прямо на почве гнойного отита (и после мастоидальной операции способен к самопроизвольному излечению).
*** Возможное промежуточное звено: кариес дна барабанной полости.
**** При этом не всякий тромб бывает инфицированным и также не всегда сопровождается лихорадкой (Taptas и др.).
***** Из которых в 5,3% тромбоз ограничивался одной только луковицей.
****** Участие кондиловидной вены.
******* Метастазы дают, разумеется, свои собственные симптомы.
******** Выздоровление считается относительным, если по миновании процесса остаются стойкие изменения в других органах в зависимости от метастазов (напр., анкилозы суставов).
********* Думают, что цитологическое исследование крови может до известной степени уточнить прогноз пиэмии.
********** В этих случаях для удаления больших участков кости предложено пользоваться рихано-трепаном Штоля (П.П. Шевелев).


1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]