[На главную] [К оглавлению тома]

Внутричерепные и общие осложнения гнойных отитов*

В.И. Воячек
(Ленинград)

Генез внутричерепных процессов при ушных заболеваниях легко объясняется топографическими отношениями между мозговыми оболочками и ухом. Органы уха соприкасаются не только с основанием черепа; соприкосновение может быть и с выпуклостью его, напр., если воздушные клетки заходят в височную чешую. Однако, в большинстве случаев исходным местом служит сосцевидный отросток и пирамида, отделяющая среднюю черепную ямку от задней.

Прямое соединение с черепной полостью образуется, благодаря каменисто - чешуйчатой щели, в особенности, если отросток твердой мозговой оболочки заходит в эту щель, что часто бывает у детей. В сферу влияния воспалительных процессов в перикохлеарных клетках входят Гассеров узел и корешки тройничного нерва.

Отводящий нерв проходит экстрадурально, поэтому его поражение, повидимому, зависит чаще от экстрадуральных процессов. Канал лицевого нерва также может служить путем распространения инфекции.

Менее значительную роль играют каменистые нервы, благодаря своим отверстиям и каналам, но в их области кость вообще отличается тонкостью (покрышка барабана, мышечно-трубный канал) и частыми дегисценциями.

Далее, проводниками могут быть: внутренний слуховой проход, слуховые вены, венозные соединения с синусами, эндолимфатический мешок, водопровод улитки, венозные сосуды мозга, подъарочная ямка.

Разделение патологических процессов: 1) эпи- и экстрадуральный гнойник, 2) интрадуральный гнойник, 3) интердуральные или субдуральные нагноения, 4) трансдуральный (мозговой) гнойник.

Путями проникновения инфекции могут быть: 1) упомянутые раньше нормальные пути, 2) патологические пути, 3) кровеносные и лимфатические сосуды, 4) лабиринт.

Непосредственной причиной является вирулентность микробов, причем некоторые виды инфекции обнаруживают особую злокачественность, напр., слизистый стрептококк, вирус скарлатины, гроздевидные анаэробы, bacillus pyogenes fotidus и др. Значение характера перфорации барабанной перепонки видят в том, что краевые чаще сопровождаются осложнениями, но и мезотимпаниты не являются вполне безопасными. Известное значение имеет также туберкулез. Опаснее всего считаются обострения хронической оторреи.

Травма, в особенности при экстракции инородных тел, при зондировании, вывихе стремячка, сотрясении от ударов молотка при трепанациях,- также может сыграть известную роль. Последнее обстоятельство служило поводом к выработке методики безмолоткового трепанирования кости.

Конституция височной кости, несомненно, также является важным фактором, обусловливающим тот или иной характер как ушных, так и внутричерепных процессов (ср. теорию Виттмаака).

Экстра- и интрадуральный нарыв (Pachymeningitis externa et interim purulenta)

Экстра- и интрадуральный нарыв - наиболее частое внутричерепное осложнение, почти всегда обязательное промежуточное звено между отитом или амстоидитом и лептоменингитом.

Экстрадуральный нарыв (наружный пахименингит) является следствием попадания гноя из барабанной полости, сосцевидного отростка или лабиринта в пространство между внутреннею поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой. Эти нарывы могут занимать различное место, причем в некоторых случаях они носят особые названия, напр., если скопление гноя граничит с синусом, то говорят о перисинуозном абсцессе, если гной проходит через лабиринт и по водопроводу преддверия в эндолимфатический мешок - об эмпиеме этого мешка или интрадуральном нарыве.

Патологоанатомическая картина слагается из фунгозных, пластических, пролиферирующих и некротических процессов. Чаще всего встречаются поверхностные изменения на общих типических местах, соответственно сигмовидному синусу и крышке барабанной полости (как известно, твердая мозговая оболочка здесь не очень плотно прирастает к кости, не так, как, напр., на вершине пирамидки).

Распространение гнойника может быть весьма обширным - до вершины пирамидки; по бокам от пирамидки может захватывать части средней и задней черепных ямок.

Нередко гной проедает тонкую пластинку покрышки барабанной полости и образует абсцесс в средней черепной ямке.

В дальнейшем течении гной из таких нарывов может опорожниться сам по себе в полость среднего уха или пролагать путь через твердую мозговую оболочку в менингеальную полость.

Диагноз экстрадурального абсцесса большею частью ставится только на операции или на вскрытии. Тем не менее, с некоторым вероятием, его можно заподозрить по следующим признакам: 1) количество выделений; при абсцессах - особенно обильное нагноение, временами резко уменьшающееся, по всей вероятности, от случайной закупорки костной фистулы, и снова, с возобновлением фистулы, увеличивающееся ; 2) боль при постукивании головы, головная боль; 3) вынужденное положение головы; все это, однако, мало характерно. Далее, заподозрить экстрадуральный нарыв можно, если в течение мастоидита или хронического гнойного отита появляются необъяснимые другими причинами повышение температуры, головные боли или другие симптомы легкого раздражения мозговых оболочек. Типичных симптомов экстрадуральный абсцесс не дает и, как сказано, большею частью распознается только на операции.

Прогноз экстрадурального абсцесса хороший.

Лечение. Вскрывать черепные ямки провизорно нужно только в случаях, когда находка в сосцевидном отростке так незначительна, что ее недостаточно для объяснения развертывающейся патологической картины.

Интердуральным или трансдуральным нарывом называется следующий этап распространения гноя внутрь черепной полости. Проникая через твердую мозговую оболочку, инфекция попадает в полость менингов и большею частью дает более разлитую форму воспаления, но иногда оно успевает локализоваться на одном участке и тогда получается интердуральный гнойник,- приблизительно то же самое, что и ограниченный гнойный менингит (pachymeningitis interlamellaris).


* Сопоставление различных причин оторреи и других обстоятельств, (напр., парацентез, холестеатома и пр.) и генезиса внутричерепных осложнений см. у Blau[4].

1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]