[На главную] [К оглавлению тома]

Нарыв мозга и мозжечка (abscessus cerebri et cerebelli)

По различным статистикам мозговых нарывов[1,2] при общем количестве секций от 6000 до 70000 (в круглых цифрах) мы имеем частоту от одного случая на 409 вскрытий вообще до одного случая на 784 вскрытия вообще. Думают, что здесь разница зависит от связанности данного патологоанатомического института с определенной отологической клиникой; если контакт есть, то абсцессы регистрируются чаще. Из этой цифры от 1/3 до 2/5 абсцессов были ушного происхождения (с учетом неизбежных статистических ошибок).

Из трех осложнений (пиэмия, менингит, абсцесс) абсцесс занимает третье место, т.е. около 10% всех осложнений, а, по некоторым авторам, бывает и на втором, но все-таки это самое редкое из осложнений. Частота абсцессов заметно преобладает во втором и третьем десятилетиях жизни. По клинической статистике, абсцессы наблюдаются чаще у мужчин: соотношение - 5:4; по одной же из обдукционных - 24:9 (Мюнхен). Стороной поражения (по большинству статистик) является чаще левая. На общее количество ушных оторрей приходится от 1:568 до 1:714 абсцессов, а по данным мюнхенской клиники - даже 1:1764 (если считать не последствия оторреи, а только существующие гнойные отиты). Соотношение мозговых и мозжечковых нарывов - от 4,5:1 до 2,3:1, а по бреславльской статистике даже почти 1:1; следовательно, мозжечковые абсцессы встречаются, во всяком случае, реже мозговых.

Общая характеристика. Абсцесс мозговой ткани - чрезвычайно важное во всех отношениях осложнение гнойных отитов. По статистике Pitt'a, на 9000 госпитальных вскрытий приходилось 18 мозговых гнойников, т.е. 0,2%, что составляет около 1/3 всех смертных случаев вследствие гнойных отитов. Заболевание поражает центральную нервную систему, следовательно, важнейший для жизни орган. Диагностика заболеваний еще далеко не совершенна, но все же новейшие приемы исследования часто позволяют вовремя определить локализацию гнойника. В свою очередь развитие ушной оперативной техники заметно влияет в благоприятном смысле на исходы этого осложнения. При хронических отитах нарывы встречаются в несколько раз чаще, чем при острых, причем соотношение колеблется в пределах от 9:1 до 3:1; очень часто в этиологии фигурирует холестеатома (от 64% до 87,5% всех хронических случаев).

Происхождение. Возбудители нагноения попадают в мозг через какое-либо нормально существующее отверстие или каналы височной кости, например, внутренний слуховой проход, водопровод преддверия или улитки, по каналам кровеносных и лимфатических сосудов, анастомозирующих с черепной полостью, или же через патологически образовавшийся ход, например, кариозное прободение черепной стенки. Гнойник мозга может быть непосредственным осложнением гнойного среднего отита или развивается вторично на почве какого-нибудь другого, ранее развившегося осложнения, например, тромбофлебита или лабиринтита.

Место гнойника - чаще всего в соседстве с гнойным гнездом в ухе, следовательно, в височной доле и мозжечке. Другие, более редкие локализации: внутренняя капсула, мост, темянная, затылочная, лобная доли (в них абсцессы могут рассматриваться, как пиэмические метастазы ушного происхождения). Случай Куликовского является примером контралатеральности абсцесса. Обычно гнойный процесс сначала образует ограниченное гнездо на поверхности мозга, откуда по влагалищам сосудов и по лимфатическим путям инфекция проникает через серое вещество в белое вещество мозга. Там развивается гнойный энцефалит, дающий в результате дальнейшего развития свободное скопление гноя (мозговой гнойник); таким образом, термин "абсцесс мозга" соответствует, по существу, не сущности самой болезни, а только одной стадии патологического процесса. Реакция в окружности гнойника выражается воспалительным отеком (частое проявление его - водянка желудочков) и в более благоприятных случаях - образованием соединительнотканной капсулы (иногда очень ранней, напр., уже через 1,5 недели после появления клинических симптомов болезни). Описаны случаи множественных гнойников мозга, а также запоздалое развитие второго гнойника.

Бактериология. По сводному реферату Hasslauer'a, на 61 случай был найден в половине острых и в одной трети хронических случаев - стрептококк; во вторую очередь шел стафилококк, найденный в четверти случаев. Затем следовали диплококк, кишечная палочка, различные анаэробы, палочки тифа, туберкулеза, псевдодифтерита, менингококк, пневмококк. Если был запах в гное, то обнаруживались и грамнегативные бактерии, при этом отмечалось плохое заживление, и капсулы не образовывалось. В застарелых абсцессах определялось сильное понижение жизненности микробов.

Способ проникновения инфекции. Инфекция, как сказано выше, распространяется: 1) путем контакта пораженного костного участка с твердой мозговой оболочкой, 2) через имеющиеся в кости люки (реже всего), 3) по костным каналам и венам, 4) по лабиринту и, далее, по нервам, сосудам, водопроводам лабиринта или же непосредственным переходом на оболочки, 5) при патологической пневматизации существуют, по Wittmaack'y, ненормальные сосудистые соединения, по которым воспаление передается на твердую мозговую оболочку.

Чаще абсцесс лежит не непосредственно на оболочках, а отделяется от них измененным слоем мозговой ткани, причем иногда имеется свищ, соединяющий абсцесс с основным гнездом в височной кости.

Первоначально абсцесс развивается в белом веществе, а потом может подвигаться постепенно к периферии, по периваскулярным лимфатическим пространствам или же по тромбозированным венам мягкой оболочки. Развитие абсцесса может быть и островчатым, т.е. из отдельных гнезд образуется одно общее гнойное скопление. По вене Троляра инфекция может из синуса пройти к вене Сильвиевой ямки и этим путем проникнуть в височную долю.

Взгляды на взаимоотношение гнойного и негнойного энцефалита расходятся. Некоторые считают, что абсцессу предшествует геморрагический энцефалит или же простое размягчение мозга. Очевидно, какая-то предшествующая стадия должна быть, но она может являться весьма кратковременной, ввиду слабой реактивной способности мозговой ткани.

Травма может содействовать как возникновению абсцесса, так и его прорыву в желудочек, вообще активировать его после латентного состояния.

Патологическая анатомия. Твердая и прочие мозговые оболочки нередко оказываются сращенными с окружающими костными частями и часто пронизываются упомянутым выше свищом. Величина абсцесса колеблется от булавочной головки до кулака взрослого человека и больше. Количество гноя доходит до 400 кубиков. Гной бывает различный по цвету и консистенции: маркий, кашицеобразный, слизисто - молочный; запах зависит от присутствия анаэробов. В гное встречаются гематоидиновые, маргариновые и холестериновые кристаллы. Как сказано, абсцессы бывают по большей части одиночными, однако, по Korner'у и Macewen'y, множественность наблюдается в 13-15% всех случаев, а по другим авторам - лишь в 4-5% и даже менее. Строение капсулы, если она есть: 1) слой гнойных телец, 2) бедная ядрами некротическая зона, 3) соединительнотканный слой. Во втором и третьем слоях попадаются остатки распадающихся мякотных нервных волокон. Отношение числа капсульных абсцессов к бескапсульным очень колеблется - у различных авторов по-разному. Отсутствие капсулы зависит от вирулентности микробов и от неспособности организма к образованию соединительной ткани. Капсула, повидимому, может образоваться, как сказано выше, очень рано - на 5-6 день (по экспериментальным данным). Даже после прорыва в желудочек возможно инкапсулирование абсцесса (Е. Urbantschitsch описал осумкованную эмпиему заднего рога бокового желудочка). Возраст абсцесса (доказанный) не превосходит 11/4 - 11/2 года (по Korner'у).

Симптомы делятся на четыре группы, соответственно периодам болезни:

  1. Начальная стадия: явления интрадурального гнойника или раздражения мозговых оболочек на ограниченном пространстве; выражаются кратковременными общими признаками нагноения и мозгового раздражения (лихорадка, головная боль, рвота). Продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
  2. Скрытая стадия: чувство недомогания без определенных жалоб или же намеки на мозговые симптомы, также весьма неясные. Продолжается неделями и месяцами (а в случае Mathewson'a даже 1,5 года).
  3. Очевидная стадия: ее симптомы удобнее всего делить на следующие четыре подгруппы: а) свойственные всякому нагноению, ничего характерного не представляющие: повышение температуры (может отсутствовать), слабость, истощение, герпес губной - одним словом, все признаки гнойной интоксикации; б) общие мозговые симптомы, т.е. возможные и при других внутричерепных осложнениях, и не указывающие на локализацию-зависящие, между прочим, от так наз. "давления на мозг"; головная боль, явления на глазном дне; оптический неврит и застойный сосок; гомонимная гемианопсия, рвота, замедление пульса (иногда до 30 ударов и меньше); коматозное состояние, вялая сообразительность; вазомоторные расстройства; в) мозговые явления, точнее локализированные, но зависящие от реакции на абсцесс более или менее обособленных от него частей мозга, напр., внутренней капсулы и др.: параличи конечностей, анестезии, расстройство глотания, страбизм и т.п. дизартрии; симптом Бабинского, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева; г) гнездные явления, зависящие от нарушения функции тех отделов мозга, где помещается гнойник, следовательно: а) при абсцессах височной доли: перекрестные аномалии обонятельной и слуховой функций (может быть от присоединяющегося менингита основания мозга) и амнестическая или сенсорная афазия (и большинстве случаев только при левосторонних абсцессах),* аграфия, алексия, обонятельная амнезия; б) при абсцессах мозжечка: мозжечковый нистагм, атония, нарушения мозжечковой координации движений,- обнаруживается опытами Barany с промахиванием, падением, феноменом адиадохокинеза и др.
  4. В летальных случаях можно выделить терминальную стадию, она продолжается несколько часов или несколько дней. Ее признаки - отеки наиболее жизненных отделов мозга (потеря сознания; Чейн-Стоксово дыхание).

Побочные симптомы абсцесса могут зависеть от сдавления соседних частей мозга и присоединяющегося менингита, пахименингита, экстра- и инградурального абсцесса, синустромбоза, лабиринтита, кровоизлияний в мозг, менингоэнцефалита, нередко серозного, ведущего к водянке мозга.

Исходы: 1) не исключается возможность самопроизвольного выздоровления, что, впрочем, бывает очень редко; 2) самостоятельный прорыв гноя через ухо или наружную поверхность черепа; 3) смерть от непосредственного вовлечения в процесс жизненных отделов мозга, или от присоединяющегося иного внутричерепного или общего осложнения (прорыв в желудочек, менингит, сепсис); 4) при хирургическом лечении - выздоровление, в среднем приблизительно в 25% всех случаев; 5) возврат болезни (автор наблюдал совместно с проф. Э.Р. Гессе и д-ром К.Л. Хиловым троекратный рецидив мозжечкового абсцесса).

Самопроизвольное излечение возможно и вследствие опорожнения через фистулу. Самопроизвольное всасывание абсцессов мозга не доказано. Возможность образования кисты в связи с абсцессом признается не всеми.

При исходе в выздоровление обычно получается полный или частичный возврат к норме всех пораженных функций, но могут остаться анатомические дефекты, напр., дефекты костной стенки черепа, или же образуется мозговая грыжа, что является источником известных опасностей в будущем (последующий менингит).

Прогноз - сам по себе неблагоприятен. Статистика (сборная) дает около 25% выздоровлений в среднем, причем на абсцессы большого мозга приходится 35% и на мозжечок - около 10% выздоровлений ; неизвестно, в какой степени это выздоровление можно считать стойким. Описаны случаи отдаленных влияний (напр., психоз), развившихся спустя несколько лет после благополучно перенесенной операции и кажущегося выздоровления.

Толерантность больных с гнойниками мозга часто находится в полном несоответствии с серьезностью заболевания: известен случай, когда больной в скрытом периоде нераспознанного абсцесса мозга выписался из больницы, вернулся к обычным занятиям и так прожил еще несколько месяцев.

Диагноз - даже в очевидной стадии наталкивается на затруднения, а в остальных трех стадиях, конечно, еще более запутан и неясен. Особые указания дает точно собранный анамнез (указание на бывший отит). Большое значение имеют также данные поясничного прокола, серологическое исследование, проба Абдергальдена, лабиринтная диагностика, но бывают частые смешения, напр., с серозным менингитом, геморрагическим энцефалитом, опухолями мозга и другими осложнениями. Опухоль мозга дает также симптомы давления на мозг и даже более выраженные, но абсцесс скорее ведет к развязке, ввиду более быстрого темпа развития.

Опухоли мосто-мозжечкового угла - обычно существуют 1-2 года по анамнезу; раньше поражают VIII пару и лицевой нерв. Нистагм бывает большею частью в обе стороны. Наоборот, ригидность затылка и головная боль при опухолях угла слабее.

Бугорчатка мозга отличается присутствием других признаков туберкулеза, напр., бывают узелки на сосудистой оболочке глаза и в других местах. Бугорки большею частью множественны, а абсцесс преимущественно одиночен (в остальном диференцировка опирается на сказанное об опухолях мозга).

Для диференцировки от похожих заболеваний нужно еще иметь в виду следующее: 1) головная боль при абсцессах мозга весьма часто ограничивается стороной поражения и даже соответственной областью головы; усиливается при перкуссии соответственного места молоточком, но в общем не бывает столь сильной, как при менингитах; 2) температура часто бывает мало повышена и даже описаны случаи, протекавшие при нормальной температуре; 3) застойный сосок и замедление пульса бывает чаще и резче выражено, чем при менингите; при мозговых опухолях - наоборот, явления на дне глаза могут быть еще сильнее, чем при абсцессах; 4) диференциальному распознаванию может помочь поясничный прокол.

Лечение - возможно только оперативное, причем общего наркоза некоторые советуют избегать из-за опасности остановки дыхания. Вскрытие гнойника по обще-хирургическим методам производилось раньше посредством трепанации височной чешуи или затылочной кости, отиатры же пользуются для этого раной сосцевидного отростка, который приходится так или иначе оперировать для исключения основного гнойного очага. После окончания обычной .антротомии (при острых отитах) или радикальной операции (при хронических) обнажают на протяжении 1,5-2 кв. см твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ямок, в последнем случае - впереди или кзади от синуса, смотря по тому, где подозревается гнойник; разрезают крестообразно твердую мозговую оболочку и затем приступают к последней мере, которая может убедить нас в правильности диагноза, именно - пунктируют в разных направлениях мозг толстой иглой, узеньким скальпелем или мозговыми ножами, углубляясь не более чем на 3,5 см, чтобы не поранить желудочка или других важных участков мозга. Когда удалось попасть на гной, осторожно раздвигают проколотый ход пэаном и вкладывают дренаж из марли, резиновой ленточки или резиновой трубки. На Копенгагенском международном лор-съезде было предложено для безопасности сначала вводить очень узкий дренаж и постепенно заменять его более широким, по мере образования спаек между оболочками и костью. Двойную перевязку синуса для облегчения вскрытия мозжечковых абсцессов Heine и Beck не рекомендуют, потому что оперировать приходится в гнойном соседстве, а хорошо изолировать синус при этом нельзя. Смысл противоотверстий для облегчения стока гноя также признается не всеми.

Последовательный уход отнимает нередко много времени и сил. Даже частыми и тщательными переменами дренажа не всегда удается предотвратить застой гноя в бухтообразных полостях абсцесса, и в конечном счете болезнь побеждает. Для осмотра гнойной полости в мозгу и отыскания гнойных затеков были предложены особые инструменты - энцефалоскопы. Заменить их отчасти можно Киллиановским носовым створчатым зеркалом.**

В тех случаях, когда нарыв явился осложнением синустромбоза, можно дойти до него, проникая через заднюю стенку вскрытого синуса. Если нарыв мозжечка имеет лабиринтное происхождение, т.е. источником его послужил гнойный лабиринтит, то нужно одновременно вскрыть и нагноившиеся полости лабиринта - сделать лабиринтотомию, подобно тому, как это показуется и при лабиринтогенных менингитах. Прогноз мозговых абсцессов больше, чем при гнойниках в других местах тела, зависит от взаимоотношения между вирулентностью микробов и защитной реакцией мозговой ткани. Противодействие ее бывает настолько ничтожным, что больной нередко погибает уже в стадии энцефалита, когда даже не успело еще сформироваться скопление свободного гноя. Если гнойник уже налицо, то вопрос заключается в том, будет ли он осумковываться или нет. Если соответственный барьер не успевает образоваться, то оперативное вскрытие абсцесса часто остается без пользы, так как гнойный процесс может неудержимо распространяться дальше. Инкапсулированные процессы, вовремя распознанные и оперированные, дают, повидимому, более значительный процент выздоровлений, по некоторым статистикам доходящий до 30 - 40%.

При обнажении большего или меньшего участка поверхности мозга иногда наблюдается послеоперационная мозговая грыжа - выпячивание в полость мастоидальной раны мозговой ткани. Думают, что это возможно только при воспаленном состоянии мозгового вещества. Грыжа весьма уменьшает продуктивность перевязок мозговых гнойников, и иногда обусловливает необходимость резецировать выпавшую часть, чтобы хоть таким способом расширить отверстие, ведущее в дренируемую полость. Наподобие тех грыж мозга, которые наблюдаются, как позднее осложнение после радикальной и других ушных операций (если одновременно была вскрыта почему-либо средняя или задняя черепная ямка на большем пространстве), и в случаях грыж после мозгового нарыва выпячивание мало-помалу может вдаваться в просвет наружного слухового прохода; покрывающая его истонченная твердая мозговая оболочка легко подвергается травме и инфекции, напр., при очистке или почесывании уха каким-нибудь предметом; наблюдались случаи гнойного менингита, развившегося на почве такой травмы. Эту опасность пробовали предотвращать своевременной пластической операцией, при помощи которой дефект в черепе закрывается лоскутом из широкой фасции бедра, костными пластинками и т.п.


* По Mayer'у, моторная афазия встречается как редчайшее исключение; изредка бывает "оптическая" афазия: больной не может назвать колокольчика, когда ему показывают этот предмет, но достаточно позвонить, и память на соответствующее название восстанавливается. Центр такой афазии на границе между левой затылочной и височной долями.[9]
** О возможности лечения без дренажа ср. случай автора (демонстрация в Русском хирург, о-ве им. Пирогова, 1923 г. и в Обществе врачей по горловым, носовым и ушным болезням в Ленинграде, 1923 г.).

1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]