[На главную] [К оглавлению тома]

Менингиты (лептоменингиты, leptomeningitis)

Классификация. По видам микробов делить формы еще невозможно, по экссудату также не практично, так как существует много промежуточных форм (напр., фибринозно-пластическая форма, серозно-гнойная, геморрагическая и т. д.). Только термин "серозный менингит" имеет известную практическую ценность. По темпам развития отличают менингит апоплектиформный от затяжного или бурно протекающий от вялого, а по захвату территории: 1) осумкованный- считается излечимым, 2) остропрогрессирующий - тоже может быть излечимым и 3) общий (разлитой)-почти всегда смертельный менингит.

По путям распространения классифицируют:

А. Прямые (первичные): 1) гематогенный (напр., при остеомиелитических процессах), 2) тимпаногенный, 3) лабиринтогенный.

Б. Непрямые (вторичные), возникающие: 1) от синус - тромбоза, 2) субдурального абсцесса, 3) от нарыва мозга; при этом может быть: а) прорыв в субарахноидальное пространство, б) прорыв в желудочек ("внутренний" менингит). Кроме того, бывает так называемый сопутствующий или симптоматический менингит при формах 1, 2 и 3 этой последней группы.

Патологическая анатомия менингитов. Экссудат может иметь все оттенки - от прозрачно - водянистой жидкости до густого гноя. Серозный менингит может быть доброкачественным или же злокачественным (молниеносным, гной не успевает загустеть). Впрочем реакция со стороны менингов, иногда столь незначительна, что макроскопически не удается заметить каких-либо изменений.

По Korner'y, тягучий пластический характер экссудата иногда является причиной так наз. сухой люмбальной пункции. Участие мозгового вещества обусловливает сопутствующую картину менинго-энцефалита.

Экстенсивность процесса важна для прогноза (некоторые считают, что разлитой безусловно смертелен, так что только осумкованные, ограничивающиеся известным участком, излечиваются). Изолированные воспалительные процессы обратного развития на менингах в форме бляшек наблюдались Alexander'ом и Preysing'ом. Думают, что они от ударов долотом при операциях могут снова дать вспышку и повести к диффузному менингиту.

Желудочки участвуют в менингитическом процессе в различной степени. Они или только отекают или же образуется прорыв от давления, от которого, однако, они отчасти защищены набухлостью сосудистого сплетения. Цистерны тоже принимают участие в процессе. *

Разлитой гнойный менингит представляет наиболее грозное осложнение, почти всегда смертельное. Возникает непосредственно, если инфекция попадает в менингеальную полость из среднего уха по лимфатическим путям или сосудистым каналам, или же через лабиринт по нервным влагалищам, или же посредственно, т.е. от какого-нибудь другого осложнения: экстра- или интрадурального, или мозгового нарыва, или же гнойного тромбоза синуса.

Клиника менингитов. Тяжесть клинических симптомов не всегда совпадает с распространенностью анатомического процесса.

Предвестники менингита: гиперестезия к звукам, психическая депрессия, плаксивость, парез лицевого нерва, болезненность при надавливании на глазные яблоки. В противоположность к сонливости при абсцессах, здесь повышенная возбудимость, даже если больной находится в сонном состоянии. В развитой стадии появляется ригидность затылка, симптомы повышенного внутричерепного давления, рвота, застойный сосок, параличи черепных нервов; захваченность мозгового вещества сказывается различной степенью коматозного состояния. Может быть афазия. Обычно сопровождается высокой лихорадкой, выраженным симптомом Кернига.

О значении люмбальной пункции мнения расходятся. Прежний лозунг Schwartze "прозрачный liquor исключает, мутный означает менингит", теперь уже устарел. Теперь считается, что мутность не пропорциональна тяжести случая. Исследования Knick'a, Borries'a и Fleischmann'a содействовали выяснению вопроса о патогномоничности этой пробы, и мы теперь признаем, что количественное и качественное клеточное измерение, указывающее на преобладание полинуклеаров, говорит за менингит, а выраженный лимфоцитоз - за мозговой абсцесс. Не менее показательно также и исследование на белок, причем уменьшение его содержания указывает не серозный менингит, а увеличение - на начинающийся лептоменингит.

Диагностическое и практическое значение поясничного прокола и реакции Pandy, Nonne-Appelt'a и с "гольдсолем" составляет предмет дискуссии. Так, напр., Gorke не приписывает большого значения реакции Nonne-Appelt'a и Pandy (Globulinreaction), так как и у нормальных эта реакция также бывает.

При молниеносном серозном менингите люмбальная жидкость, как правило, содержит белок и клетки. При абсцессах мозга жидкость сначала мутная, при повторных пункциях светлеет (данные Borries'a, подтверждено Gorke).

Симптомокомплекс менингита отличается от настоящего менингита по Chevalier Jackson'y тем, что легко успокаивается от морфия (дифференциальный признак).

Терапия менингитов. Хирургическое вмешательство включает основательную чистку причинного гнойного очага. При лабиринтной этиологии показательна операция Neumann'a или Uffenorde на лабиринте.

Специфическое воздействие состоит в приемах вскрытия и дренажа мосто-мозжечковой и боковой цистерны моста и ляминэктомии.

Если считать при менингите допустимым хирургическое лечение, то оно может состоять вообще в широком вскрытии средней и задней черепных ямок и дренировании их, а также во вскрытии боковой мостовой или мозжечково-медуллярной цистерны.

Лекарственное лечение: уротропин,** производные хинина (интра-люмбальные инъекции), впрыскивание сывороток, повторные поясничные проколы (в одном случае применялись более 30 раз на одном и том же больном), хотя значение их оспаривается, так же, как и прочих упомянутых средств и воздействий; промывания антисептическими жидкостями через люмбальную канюлю, постоянный дренаж через нее.

Декомпрессивная трепанация при серозном менингите может иметь не только симптоматический, но и вылечивающий характер.

Далеко не всегда менингитические симптомы указывают на гнойный процесс в мозговых оболочках. Как и в других полостях, так и в менингеальной, может происходить серозное воспаление, серозный менингит, в виде ответа на раздражение менингов токсинами из близлежащего гнойного очага. Таким очагом является иногда среднее ухо; у детей в разгаре острого среднего отита (в особенности при эпитимпанитах) нередко наблюдаются головная боль, бред, судороги, рвота и прочие мозговые симптомы, объяснить которые нельзя иначе, как участием мозговых оболочек (вследствие интимной связи детских барабанной и черепной полостей посредством костных щелей и обильных лимфатических сосудистых соединений). Быстрое и самопроизвольное прекращение указанных признаков после перелома основной болезни в барабанной полости говорит об отсутствии в менингах гнойной инфекции. Такие же менингитические симптомы (менингизм) наблюдаются при гнойных отитах и у взрослых, но только у них источником раздражения мозговых оболочек служит, большею частью, не самый процесс в барабанной полости, а какие-либо его осложнения, напр., перисинуозный абсцесс или гнойный лабиринтит. Серозный менингит проходит сам по себе, после того как эти осложнения оперативно устраняются. В противоположность этому злокачественный серозный (молниеносный) менингит наблюдается при настолько сильной гнойной инфекции мозговых оболочек, что больной погибает уже в первой серозной стадии их воспаления.

Туберкулезный менингит. По статистике Pitt'a, на 9000 вскрытий приходится 162 туберкулезных менингита, из которых 25 ушного происхождения. По Brieger'y, каждый четвертый случай туберкулеза, определяемого на вскрытии, имеет гнойный средний отит, который в 50% оказывался явно туберкулезным. Следовательно, путь к туберкулезному менингиту через ухо не представляет большой редкости и, кроме того, нужно помнить, что возможна и вторичная инфекция.


* Закупорка мозжечково-медуллярной цистерны - болезнь Barany.
** Предложено вводить уротропин внутривенно (40%. раствор) в количестве до 30 кубиков. Вуцин впрыскивается повторно в растворе 1:1000 в количестве 10 кубиков на раз, противомикробные сыворотки вводятся в менингеальную полость через поясничный прокол.

1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]
      Как за раз стать богаче? Вместе с казино va bank - легко!