Not Found

The requested URL /topic.htm was not found on this server.

Рентгеновская симптоматология и диагностика основных заболеваний височной кости

Заболевания наружного уха. В связи с общей клинической картиной рентгеновское исследование височной кости приобретает большую диагностическую ценность при целом ряде ушных заболеваний.

Показания к применению рентгеновского метода для распознавания патологических процессов в наружном слуховом проходе весьма ограничены. В большинстве случаев отоскопия дает достаточно исчерпывающую характеристику процесса, и в рентгенограммах почти нет надобности. При врожденной атрезии наружного слухового прохода рентгенография может дать указания на состояние среднего и внутреннего уха (Ulrich). Оперативное вмешательство целесообразно только при сохранившейся барабанной полости и функционирующем кохлеарном аппарате (Eisinger). Отиатра интересует степень атрезии, наличие и расположение барабанной полости и antrum, наличие слуховых косточек, лабиринта, анатомическая конфигурация сосцевидного отростка, расположение sinus'a и tegminis. Комбинированное применение основных проекций - Schullera, Mayer'а и Stenvers'a - часто может дать ответ на все эти вопросы, интересующие клинициста.

В литературе мы встречаем много работ, посвященных рентгеновской методике при диагностике атрезии - приобретенных и врожденных (Leidler, Alexander и Benesi, Politzer, Mayer, Deutsch).

Большое практическое значение имеет применение лучей в тех относительно редких случаях, где при клиническом исследовании встречаются затруднения в диференциальной диагностике между наружным и средним отитом. Известно, например, что периаурикулярный абсцесс в результате фурункула, припухание желез на сосцевидном отростке при заболевании наружного слухового прохода могут симулировать мастоидит. Прорыв холестеатомы в наружный слуховой проход можно смешать с ограниченным наружным отитом (Ulrich). Во всех этих случаях рентгенография может иногда внести ясность.

Воспалительные процессы среднего уха в большинстве случаев дают достаточно характерные объективные и субъективные симптомы. Распознавание их с помощью обычных клинических методов исследования не представляет затруднений. Только при временном или продолжительном закрытии наружного слухового прохода, когда отоскопия невозможна, диагностика становится затруднительной. В этих сомнительных для клинициста случаях только обнаружение уменьшенного содержания воздуха в клетках сосцевидного отростка может помочь в распознавании среднего отита. Для этого достаточно одновременного обзорного снимка обоих отростков. При этом следует помнить, что отростки и в нормальных условиях не всегда обнаруживают одинаковое строение в отношении степени пневматизации.¹

Рис. 14. Здоровая сторона. Хорошо пневматизированный отросток.	Рис. 15. Тот же случай. Больная сторона. Клеточная структура отростка едва намечается. Костные перегородки местами резко истончены, местами почти не контурируются. Сосцевидные клетки завуалированы.

Гораздо большее место рентгеновский метод исследования занимает в диагностике тех отитов (задних - по номенклатуре Wittmaack'a), которые сопровождаются одним из наиболее частых осложнений отитов - мастоидитом. Клиническая диагностика мастоидита при. остром воспалении среднего уха, при наличии типичных признаков - болезненности, самостоятельной или при надавливании, припухлости мягких тканей, температуры, изменений крови, при субпериостальных абсцессах, свищах - не трудна. Все же, в некоторых случаях, протекающих атипично, бессимптомно, рентгенография может играть решающую роль в диагностике. Укажем хотя бы на всю важность этого метода при mucosus - mastoiditis, где речь идет об инфекции капсульными бактериями, часто протекающей скрыто - при отсутствии гноетечения, при целости барабанной перепонки, и в то же время нередко дающей большие разрушения в сосцевидном отростке.

Одним из первых и самых важных признаков наличия патологического процесса в среднем ухе является завуалированность или затемнение клеток сосцевидного отростка. Изолированное заболевание пневматической системы встречается редко. Эта завуалированность не всегда говорит о наличии гноя в клетках. Патолого-анатомическим субстратом может быть гиперемия, припухание слизисто-периостального покрова, обычный экссудат. Изменения эти уже с самого начала могут распространяться на всю клеточную систему, но могут локализоваться в какой-либо группе клеток. Если в этой стадии наступает излечение или процесс подвергается обратному развитию, то все эти явления могут в течение недель или месяцев уменьшиться, чтобы в конце - концов совершенно исчезнуть.

Рентгеновское толкование этих начальных изменений при мастоидитах значительно облегчается, если сравнивать рентгенограмму больной стороны со здоровой, к чему, почти как правило, следует прибегать в таких случаях. На ряду с завуалированностью или затемнением клеток в начальных стадиях отита наблюдают истончение и смазанность клеточных перегородок, что, по Albrecht'y, на основании его работ с экспериментальным воздействием на изолированную височную кость декальцинирующей жидкостью, объясняется обеднением кости известью (рис. 14 и 15).

Если процесс, не прекращается и в клетках собирается много гноя, то затемнение все больше и больше усиливается, делается более густым, смазанным и приближается к интенсивности тени кости. Контуры костных перегородок, в начале процесса различимые еще относительно ясно, сейчас, местами, с трудом диференцируются. Сохранив свою интенсивность, костные перегородки или обнаруживают неравномерные, смазанные, местами суженные, с перерывами контуры, или, значительно уменьшенные в своей интенсивности, они, однако, хорошо контурируются. При серийных снимках, повторяющихся через определенные промежутки времени, примерно через восемь дней (Mayer) можно констатировать полное или частичное исчезновение костных перегородок на снимке. Иногда клеточная структура сохранена, но интенсивность костных перегородок постепенно уменьшается, пока - в конечном итоге - не образуются почти бесструктурные просветления, без резких границ переходящие в тень еще не вовлеченных в процесс костных балок. Отросток приобретает характер "мраморности".

Возможно в картине, как это описывает Mayer, уловить и разные формы патолого-анатомических поражений при мастоидите: с одной стороны, процессы, переходящие на костные перегородки со стороны полости клетки (Scheibe),- нормальная интенсивность костных перегородок при измененных контурах, с другой стороны, процессы, переходящие со стороны сосудов и мозговых пространств (Krainz), - уменьшение интенсивности (остеопороз) хорошо контурированных перегородок. Все же, в большинстве случаев такую тщательную диференцировку трудно провести, тем более, что эти явления протекают параллельно.

Чаще всего первичные изменения у взрослых встречаются в области краевых и терминальных клеток и, главным образом, крупных. Некоторые авторы (Вульфсон, Каплан, Рохлин и Рейнберг) обращают внимание на частое поражение при острых и подострых отитах группы клеток между sinus sigmoideus и n. facialis, что объясняется низким расположением костной пластинки над bulbus venae jugularis, на которой лежит эта группа клеток (Вульфсон). У детей деструкцию со стороны кости часто обнаруживают в области периантральных клеток - на рентгенограмме констатируют расширение antri и неравномерную контурировку его.

По мере вовлечения в процесс большего количества клеток и разрушения костных балок очаги сливаются друг с другом, образуя общую полость. Тонкий, компактный слой, отделяющий сосцевидные клетки от diploe соседней кости, обычно в процесс не вовлекается (Вульфсон, Mayer). Но иногда, когда воспалительный процесс захватывает самое кость и костный мозг - при остеите и остеомиэлите,- можно констатировать полное отсутствие пневматизации при одновременном наличии большего или меньшего количества участков просветлений, соответствующих наполненным гноем полостям.

Большое значение приобретает рентгенография в отношении локализации процесса, особенно, если пораженные клетки находятся в таких отделах, где переход на окружающую кость угрожает прорывом в заднюю или среднюю черепную яму (область sinus'a и tegminis). He меньшее значение имеет обнаруживание так называемых заблудшихся клеток в области чешуи височной кости, скуловой дуги, верхушки пирамиды. При симптомокомплексе Gradenigo (невральгия n. trigemini, боли в области виска и темени, паралич п. abducentis) можно иногда в области верхушки пирамиды обнаружить деструктивные очаги как результат вовлечения в процесс нередко локализующихся здесь пневматических клеток.

Рентгеновское исследование дает ценные указания и в отношении прогноза. В решении вопроса о целесообразности и необходимости оперативного вмешательства, наряду с другими клиническими данными, должны быть учтены и результаты рентгенографии. Если клинически нет абсолютных показаний (Neumann) - признаков внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс, тромбоз sinus'a, sepsis), явлений со стороны лабиринта, паралича п. facialis, периостальных абсцессов, и речь идет только об относительных показаниях (Т°, боль, характер выделений), - выяснить характер и степень пневматизации представляется практически важным. Придерживаясь Neumann'овского подразделения клинических симптомов на относительные и абсолютные, мы должны отнести рентгеновские симптомы к относительным. Хотя несомненны случаи, где рентгенография, при отсутствии достаточных объективных клинических данных, открывает иногда даже грубые морфологические изменения (mucosus otitis), тем не менее оценка этих данных должна быть сделана в рамках общего клинического исследования. Известно, ведь, на основании рентгеновского исследования, что даже при далеко зашедших изменениях со стороны кости мастоидит может самопроизвольно излечиться, в чем можно убедиться при серийных - с промежутками - снимках. Такие серийные снимки являются в некоторых случаях совершенно необходимыми. Если общее состояние или другие причины вынуждают не спешить с операцией, повторные серийные снимки позволяют либо спокойно выжидать, либо отказаться от выжидания. То же относится к мастоидитам, вызванным капсульными бактериями (Eisinger).

В процессе самоизлечения значительную роль играет всасывательная способность слизистой пневматической системы. Всасывание слизистой происходит легче при большем количестве мелких ячеек, чем при меньшем количестве крупных клеток. Чем больше таких клеток, тем, следовательно, меньше можно ожидать самоизлечения путем всасывания.

В то же время важно помнить, что отрицательные рентгеновские данные ни в коем случае не могут служить верным критерием отсутствия анатомических изменений. Патологические процессы могут локализоваться в таких отделах, которые недоступны или мало доступны лучам, в глубине клеток сосцевидного отростка (Либерман и Тальпис, Eisinger). Это особенно часто встречается при резко выраженном нарушении пневматизации. В хорошо пневматизированном отростке анатомические процессы распространены более.

Рис. 16. Здоровая сторона. Небольшая, в виде цепочки, группа клеток кпереди от slnus'a.	Рис. 17. Тот же случай. Больная сторона; хронический отит. Почти полное отсутствие пневматизации. Небольшая группа клеток кпереди от slnus'a; клетки интенсивно затемнены.

Пользуемся случаем указать, что результаты рентгеновского исследования могут быть ошибочными и по целому ряду других причин. Прежде всего следует отметить ошибки технического порядка - недостаточно контрастные и четкие снимки. Сюда же относится недостаточная контрастность детских височных костей. Поэтому до полного и совершенного развития пневматизации рентгенография у детей дает мало удовлетворительные результаты. С другой стороны, у старых субъектов (Steurer) здоровые сосцевидные отростки нередко завуалированы. Наибольшие затруднения для диагностики представляют отростки с несовершенным типом пневматизации, к которым принадлежат и такие отростки, клетки которых велики и неравномерны, а костные перегородки толще обычного. В таких отростках клетки местами завуалированы, контуры не четки и отдиференцировать эти изменения от обусловленных воспалительным процессом деструкции только при помощи рентгена трудно. Рассеянные в разных отделах отростка спонгиозные участки напоминают картину воспаления и, наоборот, большие деструктивные изменения могут ошибочно трактоваться, как спонгиоз сосцевидного отростка (Либерман и Тальпис). Наряду с клиническими данными помочь в разъяснении этих сомнений могут повторные контрольные снимки, позволяющие изучить развитие процесса. Полезно, как всегда, рентгенографировать и здоровый отросток, хотя нужно помнить и о возможности неодинакового строения отростков у одного и того же индивидуума.

При хроническом воспалении среднего уха и сосцевидного отростка рентгеновская картина характеризуется полным или почти полным отсутствием пневматизации. Действительно, очень редко при клиническом диагнозе "хронический отит" находят рентгеноскопически нормально пневматизированный отросток. Известно, на основании теории Wittmaack'a, что перенесенные в грудном возрасте и во внеутробной жизни заболевания слизистой в значительной мере отражаются на характере пневматизации. Результатом гиперплазии слизистой или фиброзного ее перерождения является несовершенная пневматизация отростка - эбурнизация или, реже, спонгиозность. В то же время такая структура отростка предрасполагает к хроническим воспалительным заболеваниям, что, в свою очередь, ведет к запустеванию еще сохранившихся клеток и к явлениям вторичного склероза. Костная ткань височной кости, как и всякой другой, реагирует на хроническое воспалительное раздражение остеосклерозом. То обстоятельство, что при хроническом отите мы имеем дело со склерозированным, спонгиозным или, во всяком случае, с несовершенно пневматизированным отростком, значительно затрудняет рентгеновские диагностические возможности. Затемнение или завуалированность при хроническом отите трудно отличить от аналогичной картины, в основе которой лежит недостаточная пневматизация с гиперпластической слизистой. Поэтому наибольшее значение для диагностики имеет обнаружение небольших количеств еще сохранившихся клеток, часто неравномерных, с толстыми перегородками. Излюбленная локализация их - в окружности antri (периантральные клетки), у места слияния sinus'ов (Petrosuswinkel). Иногда они расположены в виде цепочки, идущей от antrum к месту слияния sinus'ов (Mayer, Вульфсон, Либерман и Тальпис, Шлифер). При обострениях хронического отита эти клетки прежде всего вовлекаются в процесс (рис. 16 и 17). Ценною представляется также локализация и определение величины и формы antri. Верным критерием воспалительного процесса в отростке служит констатирование узуры кости. Это выражается в том, что antrum, аттик и сохранившиеся клетки затемнены, нерезко контурированы. Особенно важно расширение antrum и аттика, что свидетельствует о разрушении кости. Само собою разумеется, что оценка этих данных требует большой осторожности. Только в очень хорошо выраженных случаях эти данные могут служить базой для диагностики. Достаточно указать, что с нарушением пневматического процесса к концу первого года жизни antrum может навсегда остаться очень широким. Ясно, что не всегда расширение antri указывает на деструкцию (рис. 18). Серьезное внимание при хроническом отите должно быть обращено на костные стенки sinus'a и tegmen. Нечеткость, неясность этих контурных линий на рентгенограмме, перерывы по ходу их служат не только указанием на наличие патологических изменений в окружности их, но в недостаточно ясных для клиники случаях позволяют предупредить появление угрожающих для жизни осложнений (прорыв в среднюю черепную яму, синустромбоз). Но уловить эти изменения не всегда удается - это возможно только при тангенциальном к этим отделам ходе лучей.

Рис. 18. Хронический отит. Холестеатома. Полное отсутствие пневматизации. Antrum значительно расширен; контуры его четки. Просветление можно проследить до наружного слухового прохода. Вовлечен в процесс и аттик. Tegmen значительно истончен.	Рис. 19. Холестеатома Просветление с четкими контурами. Верхне-задняя стенка наружного слухового прохода почти полностью разрушена (по Mayer'у).

Значительное расширение antri и recessus epitympanici в связи с деструкцией чаще всего наблюдается при холестеатомах. Развиваясь из эпидермиса стенок слухового прохода, холестеатомы проникают в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Изменения эти часто находят достаточное отражение на рентгенограмме. В начальных стадиях холестеатомы дают на рентгенограммах мало характерных моментов. С увеличением холестеатомы antrum и аттик узурируются за счет латеральной стенки аттика и верхне-задней стенки наружного слухового прохода. В результате antrum и аттик сливаются в одну общую полость. На рентгенограмме - лучше всего в проекции по Mayer'у (рис. 19) - видно тогда большое круглое, неправильной языкообразной формы просветление с более или менее четкими контурами - в зависимости от того, врастает ли холестеатома в кость или только атрофирует ее своим давлением (Фомин и Вульфсон). Это может совершенно напоминать рентгеновскую картину после радикальной операции, почему ее называют "естественной радикальной операцией" (Mayer). Нередко весь сосцевидный отросток занят полостью холестеатомы. При этом в процесс могут быть вовлечены костные стенки sinus'a и tegminis. Для установления этих изменений наиболее целесообразна проекция по Schuller'y (рис. 20).

Рис. 20. Холестеатома. Вся сосцевидная часть занята большим просветлением с четкими контурами. В верхнем отделе задней границы просветления, несколько ниже верхнего колена sinus'a, диференцируется на небольшом участке перерыв контурной линии (см. стрелку) - прорыв в заднюю черепную ямку (по Mayer'у).

В начальных стадиях холестеатома не распознается. Холестеатомы, распространяющиеся от antrum, главным образом, к поверхности сосцевидного отростка, диагностируются легче, чем те из них, которые развиваются больше в глубину. Поэтому обычная рентгенограмма не позволяет с уверенностью исключить наличие холестеатомы. Некоторые авторы (Ruttin, Albrecht, Steurer) рекомендуют в таких случаях искусственное контрастирование йодистыми препаратами (иодинин), которые вводятся в аттик и antrum шприцем через перфорационное отверстие в барабанной перепонке. После введения контрастного средства наружный слуховой проход закрывается ватным тампоном. Steurer рентгенографирует через 4-5 часов после лежания больного в горизонтальном положении с запрокинутой назад головой. Но и этим путем не всегда удается выполнить полость. Mayer недостаточно высоко оценивает этот метод и в своей монографии не приводит соответствующих рентгенограмм.

Туберкулез среднего уха как тубарного, так и гематогенного происхождения, исходит из слизистой и отсюда распространяется на более глубокие слои. Инфильтративно-индуративная форма, первичная и присоединившаяся к неспецифическому острому или хроническому отиту, почти не дает ничего характерного в смысле распознавания специфичности процесса. Если затемнение сосцевидных клеток остается долгое время стационарным при одновременно незначительной деструкции кости, то при хорошо пневматизированном отростке и торпидном клиническом течении можно подозревать туберкулезную этиологию отита. Экссудативные формы со свойством к быстрому распространению позволяют обнаружить лучами изменения кости, выражающиеся в нечеткости костных перегородок и диффузных просветлениях вследствие резорбции костного вещества. Antrum и аттик расширены. О специфичности процесса можно говорить с большей или меньшей уверенностью только с появлением диффузной атрофии. Иногда она настолько резка, что с вовлечением в процесс всей пирамиды последняя едва виднана рентгенограмме. Наряду с разрушением костной стенки sinus'a и tegminis деструкция распространяется на костную капсулу лабиринта. В дальнейшем захватывается лабиринт, что сказывается на рентгенограмме в расширении vestibuli, нечеткости и неравномерности просветлений полукружных каналов. Возможны и явления репарации, иногда настолько выраженные, что вся сосцевидная часть эбурнизирована, на рентгенограмме интенсивное гомогенное бесструктурное затемнение. Lues сосцевидного отростка, прослеженный рентгеном, представлен в литературе одним случаем (Borri и Franchini). Речь идет о деструктивном процессе в области pars mastoidea на почве сифилитического остеопериостита.

Not Found

The requested URL /down.htm was not found on this server.