[На главную] [К оглавлению тома]

Среднее ухо

Подразделение среднего уха на отдельные части приведено в предыдущей главе. Перейдем непосредственно к описанию его гистологического строения.

Барабанная полость и пневматические придаточные полости В то время как барабанная полость и Евстахиева труба у всех людей (здоровых) построены почти одинаково, пневматические придаточные полости среднего уха, особенно ячейки сосцевидного отростка, у клинически здоровых людей представляют индивидуальное, необыкновенное разнообразие. Последнее зависит, прежде всего, от неодинакового строения и распределения пневматических полостей, с одной стороны, и диплоэтической кости с ее мозговыми ячейками - с другой. Поэтому, на основании грубо анатомических различий, большею частью выраженных в сосцевидном отростке, принято различать три или четыре типа индивидуально нормальных анатомических вариаций: 1) пневматический, 2) пневмо-диплоэтический, 3) диплоэтический и 4) компактный; последний некоторыми авторами признается патологической формой.

В своей классической монографии: "О нормальной и патологической пневматизации височной кости" Wittmaack подробно и научно изложил причины, явления и условия, при которых происходит пневматизация височной кости.

На основании своих систематических гистологических исследований височных костей животных и человека различных возрастов, Wittmaack стремился разъяснить до сих пор непонятные всевозможные гистологические структуры, происходящие при развитии пневматических полостей височной кости.

Wittmaack пытался установить также закономерность при этом хаотическом образовании всевозможных воздухоносных ячеек в слуховом аппарате. Все эти явления пневматизации он удачно классифицировал в связи с развитием височной кости в самом раннем детстве.

Исходя только из анатомических данных, он старался разрешить многочисленные патологоанатомические вопросы, связанные с пневматизацией.

Выяснилось, что вообще самое существенное состоит в том, чтобы установить наступающие после, рождения и последующие одна за другой ступени развития нормальной пневматизации.

Кроме того, считавшиеся нормально - анатомическими типы пневматизации, в зависимости от характера слизистой барабанной полости и придаточных полостей, определяющего форму пневматизации, необходимо было разделить на совершенно нормальный тип, которому соответствует чисто пневматический сосцевидный отросток, и тип с более или менее патологической пневматизацией вследствие латентных, катарральных и воспалительных процессов в первые месяцы жизни.

В разработке гистологических вопросов, относящихся к пневматизации височной кости, принимали участие такие ученые, как, например, Krainz, Eckert-Mobius и другие.

В дальнейшем изложении этого запутанного учения о пневматизации мы будем придерживаться взглядов Eckert -Mobius'a, которому удалось описать главные и существенные явления при пневматизации височной кости в очень краткой, ясной и доступной для понимания форме.

Костные стенки и слизистая оболочка барабанной полости и пневматических придаточных полостей (гистологическое разграничение нормальной и патологической пневматизации по характеру слизистой оболочки). Гистологические структуры при вполне нормальной пневматизации височной кости, то-есть превращение преформированных полостей среднего уха, выполненных вначале эмбриональной слизистой тканью, в пространства, содержащие воздух, с образованием в дальнейшем ячеек, содержащих воздух, происходит при ненарушенном ходе нормального развития у животного и человека одинаково закономерным путем.

Eckert - Mobius при вполне нормальной пневматизации различает три периода - в связи с изменениями, которые происходят в височной кости в первые четыре - пять лет послеутробной жизни.

I период. Развитие барабанной полости и полостей recessus epitympanicus и antrum mastoideum (первый год жизни). Эту стадию находят у новорожденного. Здесь происходит развитие воздухосодержащей полости в большей части барабанной полости, выполненной зародышевой слизистой тканью, появляется задняя часть recessus epitympanicus: начинает образовываться щель в передней части rececssus epitympanicus.

При этом более толстые слои слизистой (эмбриональной) ткани находятся в antrum mastoideum, в recessus и на основании барабанной полости, а менее толстые расположены на медиальной стенке барабанной полости (promontorium), но на барабанной перепонке остается едва заметный слой этой эмбриональной ткани. Сосцевидный отросток к этому времени мало развит и состоит из спонгиозной костной ткани (рис. 5).

Во второй половине первого года жизни эпителий стенок барабанной полости, одевающий также слуховые косточки и их связки, представляется однослойным кубическим, местами плоским эндотелиоидным, в особенности на барабанной перепонке.

Рис. 5. Вертикальный разрез через, antrum шестимесячного ребенка при совершенно нормальной пневматизации (увеличение 7). У задней стенки наружного слухового прохода еще сохранились некоторые костные пластинки, выступающие в расширенную яйцевидную полость antrum и отграничивающие углубленные бухты (по A. Eckert-Mobius'y).

На небольшом же участке в окружности входа в Евстахиеву трубу и на основании барабанной полости еще сохраняется эпителий в несколько слоев.

В течение первого года жизни в recessus epitympanicus и в antrum mastoideum происходит полная инволюция эмбриональной ткани, распространяющаяся на некоторые ниши и бухты, от которых исходит пневматизация. Одновременно с этим происходит увеличение полости antrum за счет окружающей спонгиозной кости по набавлению кзади, книзу и внутрь. При этом богатая сосудами слизистая ткань, еще не подвергшаяся полной инволюции, расплавляет лакунарно (от разъедания образуются лакуны) окружающую ткань.

Внутри полости antrum mastoideum стенки его, приблизительно на всем пространстве, делаются почти совершенно гладкими, но только в некоторых участках, особенно в области задней стенки наружного слухового прохода, образуются несколько различной формы углубленных бухт. Такое расплавление кости представляет собою явление настоящего роста, не имеющего никакого отношения к воспалительным процессам.

Богатая сосудами субъэпителиальная соединительная ткань при лакунарной костной резорбции через образующиеся костные отверстия вдоль расширенных костных каналов проникает в открытые мозговые пространства и вытесняет отсюда первичное мозговое вещество.

Вследствие этого - при дальнейшей одновременной инволюции субъэпителиальной ткани - происходит циркулярное увеличение преформированного костного пространства antrum mastoideum.

Подобным образом и от периоста durae соединительнотканные отростки, содержащие сосуды, проникают местами более или менее в спонгиозную кость, расплавляют ее и вытесняют из нее мозговую ткань.

II период. Развитие пневматических ячеек (второй и третий годы жизни). Около конца первого года жизни, как только полость antrum mastoideum достигает определенных размеров, гистологическая картина меняется постольку, поскольку при продолжающейся резорбции прилежащих костных стенок многочисленные костные пластинки, выступающие в полость (antrum), сохраняются. Вследствие этого после инволюции субъэпителиальной ткани образуются многочисленные костные ниши и костные бухты (иентрофугальное образование ячеек), выстланные тонким эпителиальным слоем и соединенные широко с полостью antrum mastoideum. Дальнейшее образование пневматической системы происходит, во-первых, вследствие разращения свободных концов костных пластинок в полость, во-вторых, от новообразования других костных отростков и отчасти от слияния их. Поэтому вторичные свободные полости antrum уменьшаются (центропетальное образование ячеек).

Таким образом, первоначально широкие костные ниши превращаются в многочисленные пневматические ячейки, покрытые тонким периост-эндотелиальным слоем и соединяющиеся относительно узкими ходами как между собою, так и с полостью antrum.

Только на местах продолжающейся пневматизации еще сохраняется более толстый субъэпителиальный слой ткани.

В некоторых костных пластинках, разделяющих ячейки, вследствие расплавления кости нередко может произойти потеря костного вещества, и тогда в таких местах две соседние ячейки бывают разделены только соединительнотканной перегородкой, более уязвимой при распространении гноя.

В это время сосцевидный отросток, еще большею частью спонгиозный, довольно медленно начинает пневматизироваться, исходя из ниш antrum по направлению к своей верхушке.

Процесс повторяется так, как это происходит при описанных явлениях центрофугального образования ячеек, а именно: здесь имеет место, во-первых, вытеснение красной мозговой ткани (красного мозга), смешанного или жирового мозга, посредством миксоматозной ткани при происходящем расплавлении кости; во-вторых, здесь происходит центральное образование минимальных полостей от внедрения (врастания) эпителия со стороны уже пневматизированных соседних ячеек, и, наконец, первоначально толстый субъэпителиальный слой ткани превращается в тонкую слизистую оболочку (инволюция). При этом от одновременного превращения и последующего слияния нескольких мозговых полостей всегда образуются большие пневматические пространства, которые только вторично делятся на меньшие пневматические клетки посредством вырастающих краевых костных пластинок, своими концами соединяющихся между собою. Поэтому в окружности antrum образуется густая сеть (мелких) пневматических ячеек в краевой зоне сосцевидного отростка; напротив, в местах закончившейся пневматизации его расположены большие, так называемые терминальные, ячейки, или клетки. Приблизительно одновременно с начавшейся пневматизацией сосцевидного отростка образовываются совершенно таким же образом системы ячеек, исходящие от стенок recessus epitympanicus и стенок самой барабанной полости. В этой стадии развития, которая совпадает со вторым и третьим годами жизни, сосцевидный отросток представляет смешанный спонгиозно-пневматический виде медленно происходящим постепенным превращением спонгиозной части в пневматическую по направлению к верхушке его (рис. 6).

Большею частью, при нормальном ходе пневматизации, в конце третьего года, самое позднее на четвертом году жизни уже заканчивается превращение всего сосцевидного отростка в пневматическую систему ячеек.

Если после пятого года жизни сосцевидный отросток не вполне пневматизирован, то должно признать расстройство процесса пневматизации.

Рис. 6. Вертикальный разрез через ячеистую систему сосцевидного отростка ребенка 2,5 лет (увеличение 5). Сосцевидный отросток до половины пневматизирован, верхушка же его компактно выполнена еще жировым костным мозгом. При * интерстициальное образование новых пневматических ячеек (по A. Ekkert-Mobius'y).

Тонкий мукозо-периостальный покров слизистой оболочки в области всей барабанной полости и ее придаточных полостей представляется кубическим или плоским эндотелиоидным эпителием, но только на местах продолжающейся пневматизации находится рыхлый, богатый сосудами, субъэпителиальный слой соединительной ткани.

III период. Распространение пневматической системы ячеек в более поздней жизни. Одновременно с постепенным увеличением отдельных частей костного среднего уха, после того как уже совершенно пневматизировался сосцевидный отросток, процесс пневматизации в височной кости медленно, но беспрерывно продолжается и в более поздней жизни как периферически, так и центрально.

Внутри образовавшихся ячеек процесс пневматизации характеризуется так называемым интерстициальным образованием ячеек. Оно происходит так: в утолщенных костных перекладинах костной сети пластинок, особенно в местах пересечения их, в окружности какого-нибудь сосуда, образуется мозговое пространство, выполненное соединительной тканью, проникшею сюда вследствие типической костной "аррозии" (т.е. разъедания кости).Одновременно с этим от слизистой оболочки соседней пневматической ячейки врастает сюда отросток субъэпителиальной ткани, который затем, по мере врастания (сюда же) эпителия, подвергается инволюции. Таким образом, получается новая ячейка, выстланная тонкой мукозо-периостальной слизистой оболочкой.

Дальнейшее распространение пневматических ячеек в периферических участках, именно в компактных костях (напр., в лабиринтной капсуле), происходит медленным темпом и прежде всего при образовании мелких краевых пространств в окружности какого-нибудь сосуда, как было сказано.

Однако, в тех участках, которые непосредственно граничат с костями, содержащими мозг (затылочная, чешуя височной кости, скуловой отросток) процесс пневматизации может происходить и в самом преклонном возрасте аналогичным образом. Только тогда субъэпителиальный слой здесь уже не такой рыхлый и не так богат сосудами, как обычно наблюдается это в слизистой ткани первого и второго периодов развития.

Рис. 7. Вертикальный разрез нормально пневматизированного сосцевидного отростка шестилетнего ребенка (увеличение 3). (по A. Eckert - Мobius'y).

Итак, к 4-5 годам жизни полная пневматизация сосцевидного отростка заканчивается, и то более грубая, то более тонкая структура его при нормальном ходе развития остается в существенном не измененной до самого преклонного возраста (рис. 7), хотя распространение периферических отростков пневматических ячеек с возрастом может увеличиваться, подвергаясь индивидуальным колебаниям.

Уже на втором году жизни некоторые места с происходящей пневматизацией бывают покрыты совершенно тонкой мукозопериостальной слизистой оболочкой. Этот покров выстилает как пневматическую систему ячеек, так и барабанную полость, включая слуховые косточки и барабанную перепонку.

Слизистая оболочка здесь состоит из плоского эндотелиоидного эпителия, который с его базальной мембраной расположенна неясном периосте; но в окружности устья Евстахиевой трубы и на основании барабанной полости он сохраняет еще переходную кубическую форму.

Ни желез, ни жировых клеток в нормальной слизистой здесь нет, только изредка - случайно - встречается цилиндрический эпителий у отверстия Евстахиевой трубы. Распространение же его на большом пространстве должно рассматривать как патологическое явление.

Такой же эндотелиоидный эпителий покрывает не только слуховые косточки с их мышцами, но и постоянные складки среднего уха, к которым, по Wittmaack'y, принадлежат, кроме двух карманных связок, только ligg. mallei sup., ant. и later, и складка стремени, между тем как все остальные, непостоянные образования складок барабанной полости должны быть рассматриваемы как явления, сопровождающие патологическую пневматизацию.

Совершенно нормальная слизистая оболочка в среднем ухе, связанная с пневматизацией, встречается только в 25-30% (рис. 8).

Большинство же височных костей, признаваемых нормальными, нередко обнаруживают резкие отклонения от нормы соответственно последствиям латентного патологического состояния их.

Так как для отиатра более интересны гистологические изменения при не нормальной (патологической) пневматизации, то мы о них должны упомянуть хотя бы в самом кратком описании.

Из изложенного ясно, что слизистая оболочка среднего уха для процесса пневматизации имеет решающее значение, а кость при этом играет подчиненную, более пассивную роль.

Анатомические условия, неблагоприятные для оттока из среднего уха, могут быть причиной того, что относительно еще толстая и соответственно очень чувствительная к реакции слизистая оболочка новорожденных и грудных детей очень часто подвергается заболеваниям. Статистика говорит, что более чем у 90% всех детей, умерших на первом году жизни, обнаружены воспалительные изменения среднего уха (Eckert -Mobius).

В этом возрасте принято различать две формы заболеваний.

Рис. 8. Совершенно нормальная слизистая оболочка среднего уха (пневматической антральной ячейки) взрослого человека при сильном увеличении (по A. Eckert-Mobius'у).

1) Латентные хронические воспалительные (пластические) процессы слизистой оболочки среднего уха, которые, развиваясь обычно без клинических явлений, вызывают сильную гиперплазию ее.

Воспалительные явления обусловливаются, вероятно, раздражением инородными телами - оставшейся в ухе околоплодной жидкостью, содержащей в себе частицы vernix'a и meconium'a (Aschoff).

Этому способствуют и частицы пищи, попадающие в ухо при рвоте, а также закупорка Евстахиевой трубы в более поздней жизни (рис. 9)

2) Острые воспалительные экссудативные процессы на бактериально - инфекционной почве обычно вызывают рубцово - фиброзные изменения слизистой оболочки и в большинстве случаев уже могут быть обнаружены клинически (рис. 10).

Эти заболевания среднего уха, в раннем детстве сопровождаемые гиперпластическими и фиброзными изменениями слизистой оболочки, остаются почти не измененными на всю последующую жизнь как верные признаки имевшего место воспалительного процесса.

Рис. 9. Средней интенсивности чистая гиперплазия слизистой оболочки среднего уха человека при умеренной задержке процесса пневматизации с ясной богатой сосудами подслизистой, похожей на эмбриональную ткань между периостом и кубическим эпителием (при сильном увеличении) (по A. Eckert - Mobius'y).

В зависимости от их интенсивности и времени появления, заболевания эти могут оказывать на пневматизацию влияние, которое может выразиться в большем или меньшем замедлении или в полном прекращении пневматизации, что может давать различные патологические структурные картины сосцевидного отростка, например: компактный, склеротический, эбурнизированный сосцевидный отросток.

Помимо указанных патологических влияний на процесс пневматизации, вероятно, не последнюю роль играет также и наследственное предрасположение.

Теперь необходимо рассмотреть детали грубой структуры различных типов с замедленной пневматизацией, обусловливающей патологические картины. Раньше описывались только изменения слизистой оболочки, которые, соответственно типическому ходу развития, распространяются из барабанной полости на пневматические ячейки, и прежде всего гиперпластические формы, почему они и признавались нормальными гистологическими структурами.

Для общей ориентации по отношению к взрослым мы можем сравнивать, с одной стороны, совершенно нормальный покров среднего уха, а с другой - три очень часто встречающихся патологических типа слизистой оболочки, которые исходят из пневматических антральных ячеек и которые нередко принимают за нормальные слизистые оболочки.

Рис. 10. Смешанная фиброзно-гиперпластическая слизистая оболочка среднего уха человека при замедленной мелкоячеистой толстостенной пневматизации (при сильном увеличении) (по Eckert-Mobius'у).

Обычно умеренно гиперпластическая слизистая оболочка взрослого своим кубическим эпителием и толстым миксоматозным соединительнотканным слоем обнаруживает совершенно такие же свойства, какие наблюдаются и в норме в барабанной полости, но только в первый месяц жизни, а при большей гиперплазии эпителий превращается в цилиндрический. В таких случаях на дне барабанной полости иногда появляется даже мерцательный эпителий, в котором, как в Евстахиевой трубе, обнаруживаются многочисленные бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. При этом в слизистой antrum также может быть мерцательный эпителий.

Слизистая оболочка барабанной перепонки, благодаря своему относительно раннему превращению (инволюции) в тонкую оболочку, большею частью защищена от появления на ней мерцательного эпителия.

Только при затянувшихся воспалениях мерцательный эпителий может распространиться с соседних краевых участков на поверхность барабанной перепонки. Это же относится и к слуховым косточкам, менее доступным для этого по своему анатомическому положению. При гиперпластических процессах слизистой в субъэпителиальной соединительной ткани наблюдается настоящая пролиферация ее, вследствие чего слизистая оболочка барабанной полости делается очень выпуклой.

Рис. 11. Бедная клетками фиброзно-атрофическая слизистая оболочка среднего уха человека при преждевременно прекратившейся пневматизации (при сильном увеличении) (по A. Eckert - Mobius'y).

Более глубокие слои слизистой оболочки остаются при этом почти совершенно свободными от воспалительных последовательных явлений, более же поверхностные ее слои, находящиеся непосредственно под эпителием, большею частью обнаруживают значительные накопления круглоклеточных элементов (один из признаков воспаления). Подобное явление может наблюдаться как при поражении слизистой оболочки верхних дыхательных путей, так и слизистой Евстахиевой трубы.

Как патологическая особенность гиперпластического превращения слизистой должно быть отмечено еще образование добавочных складок слизистой оболочки в бухтах среднего уха. Эти складки образуются путем организации и срастания противоположных стенок, мелких кистозных отшнурований, покрытых эпителием. Последние, вероятно, дали повод многим авторам смешивать их с описанными ими слизистыми железами барабанной полости.

В барабанной полости, как и в пневматических ячейках, появление жировых клеток связано с развитием ненормально толстого субъэпителиального тканевого слоя, но этого никогда не бывает в нормальной слизистой оболочке. Существование очень широких соединительнотканных швов между детскими височными костями до более позднего времени (fissura petro - squamosa, fissura petro-tympanica Glaseri и fissura mastoideo-squamosa) представляет явление, зависящее, вероятно, от патологической пневматизации (рис. 11).

Слуховые косточки. Слуховые косточки, связанные между собою, главным образом, соединительной тканью, покрыты тонким периостом и нежным эндотелиоидным эпителием барабанной полости. Слуховые косточки, очень богатые сосудами, состоят из наружного, относительно более толстого, компактного костного вещества и внутреннего - спонгиозного. Внутри костной ткани молоточка и наковальни встречаются так называемые интерглобулярные пространства, содержащие хрящевые клетки - как остаток эмбрионального гиалинового хряща. На отдельных местах костной поверхности, особенно на коротком отростке и рукоятке молоточка, со стороны периоста (перихондрия) происходит вторичное отложение гиалинового хрящевого покрова, который впоследствии опять замещается костью.

Подобный процесс наблюдается и в стремянной пластинке. Как здесь, так и в головке молоточка и в теле наковальни перихондрально происшедшая кость резко отграничена от кости, происшедшей энхон-дрально. Что касается суставных соединений между молоточком, наковальней и стременем, то о них, как о настоящих сочленениях, но более новым исследованиям, говорить не приходится.

На самом деле, сочленение молоточка и наковальни, с одной стороны, и сочленение наковальни и стремени - с другой, в действительности, подобно тазовому сочленению, представляют собою рыхлый симфиз - symphysis или syndesmosis. Сочленяющиеся концы слуховых косточек, покрытые тонким слоем гиалинового хряща, большею частью соединены связкой, образующей циркулярную капсулу, богатую эластическими волокнами. Кроме того, между соприкасающимися поверхностями и концами их находится волокнисто-хрящевая пластинка (диск), пронизанная узкими пересекающимися сквозными щелями.

Нередко в этих ложных суставах встречаются островки гиалинового хряща. В большинстве же случаев наблюдаются отложения извести в большем или меньшем количестве. Случаи костного анкилоза между молоточком и наковальней у человека могут быть рассматриваемы как атавизм, потому что слуховые косточки у человека в эмбриональном состоянии представляют собою одно целое, и у многих взрослых млекопитающих они образуют соединенную хрящом неподвижную цепь слуховых косточек.

Соединение пластинки стремени с овальным окном происходит посредством кольцевой связки - lig. annulare, богатой эластическими волокнами, конвергирующими в радиальном направлении между краем стремянной пластинки и внутренней поверхностью преддверного окна.

Эта связка образуется из периостального слоя пограничной кости овального окна (но не на всех местах одинаковой ширины), который переходит на стремянную пластинку таким же периостом и покрывает как тимпанально, так и вестибулярно поверхность ее (эндост).

Рис. 12. Нормальная кольцевая связка стремени с окраской эластических волокон (Ligamentum annulare) (no Zange).
1 - слизистая оболочка среднего уха; 2 - эндост лабиринта; 3 - самый густой наружный слой эластических, волокон этой связки; 4 - средний слой, эластические волокна которого проникают в хрящевую капсулу пластинки стремени 5 и оконной рамы 6; 7- внутренний слой связки.

Вестибулярная поверхность костной стремянной пластинки покрыта тонким слоем гиалинового хряща с неровной поверхностью, к которой и прикрепляется кольцевая связка. Оконная рама вдоль линии прикрепления этой связки покрыта также слоем гиалинового хряща.

Кроме того, в пограничных слоях кольцевой связки встречаются хрящевые клетки; особенно их много у новорожденных детей. На вестибулярной стороне периост преддверия переходит на кольцевую (круговую) связку, превращаясь в перихондрий, покрывающий хрящевой слой стремянной пластинки. Со стороны барабанной полости тонкий мукозно-периостальный покров слизистой ее непосредственно продолжается как на кольцевую связку, так и на костную стремянную пластинку (рис. 12).

Перепонка улиткового (круглого) окна - Membrana tympani secundaria. В узкой костной нише улиткового окна, книзу и кзади от promontorium, расположена почти горизонтально перепонка, в диа­метре около 1,5 мм, герметически закрывающая улитковое окно и не­сколько выдающаяся в барабанную полость.

Эта перепонка состоит из почти бессосудистой соединительной ткани - lamina propria. В средине этой пластинки волокна идут прямо­линейно, а ближе к периферии дугообразно идущие медиальные и латеральные соединительно - тканные волокна переплетаются с пе­риостальными волокнами, расходящимися от периоста ниши окна со стороны барабанной полости.

Со стороны улитки membrana прикрепляется также волокнами, из которых латеральные доходят до ligamentum spirale, а медиальные - до lamina spiralis улитки.

В промежутках и щелях между переплетающимися волокнами laminae propriae находятся протоплазматические с ядром, часто очень продолговатые, соединительнотканные тельца. Многочисленные эла­стические волокна laminae propriae сгущаются больше на кохлеарной стороне, между тем со стороны барабанной полости больше распо­ложены фиброзные волокна.

Lamina propria со стороны scala tympani улитки покрыта сначала гомогенной базальной мембраной, а потом тонким слоем эндотелия. С противоположной, наружной, стороны она покрыта продолжением покрова барабанной полости, т.е. базальной мембраной, а потом тонким однослойным плоским эпителием.

Мышцы среднего уха. Musculus tensor tympani - поперечно­полосатая мышца большей своей латеральной частью переходит не­посредственно в свое сухожилие, которое прикрепляется, по перед­нему краю ромбовидной поверхности, кнутри у шейки рукоятки молоточка в косом направлении к длинной оси молоточка.

Начинается мышца своими волокнами от свода хрящевой части Евстахиевой трубы и отчасти от большого крыла клиновидной кости и потом располагается в своем собственном полуканале, который открывается в барабанную полость. Своим круглым сухожилием мышца обходит, почти под прямым углом, processus cochleariformis и направляется к своему прикреплению, к шейке молоточка, пере­секая барабанную полость. Этот мускул иннервируется веточкой от III ветви n. trigemini. По некоторым авторам, иногда встречаются случаи соединения m. tensoris tympani с m. tensor veli palatini.

Musculus stapedius - поперечно - полосатая, самая маленькая мышца во всем организме. Она заключена в костный, конической формы, футляр (eminentia pyramidalis), прилегающий к canalis Faliopii, и на поперечном разрезе имеет треугольную форму. Своим сухожилием, исходящим из центральных мышечных пучков, которые располага­ются вокруг него веерообразно, мышца прикрепляется к головке стремени и к части наковально-стременного сочленения у Сильвиевой косточки.

Мышечные волокна другого конца начинаются своими прикрепле­ниями непосредственно от костного основания (eminentia pyramidalis). Таким образом, при сокращении мышцы пластинка стремени своим передним краем выступает в барабанную полость, а своим задним краем погружается несколько в лабиринт. Эти движения настолько незначительны, что при сравнительно больших и сильных движениях барабанной перепонки измеряются только десятками микронов (так, напр., у свиньи такое движение выражается около 50 микрон (no Harderst'y).

Musculus stapedius иннервируется веточкой n. facialis.

В мышцах среднего уха обнаружены как окончания моторных нервов, которые рассеяны по всему телу мышцы и в особенности ближе к сухожилиям, так и многочисленные мышечные веретена, подобно тому, как и в других мышцах, чем может обусловливаться способность этих мышц регулировать степень своего сокращения.

Кровоснабжение барабанной полости артериальными сосудами про­исходит из различных сосудистых систем.

Передние и средние части барабанной полости получают свои артериальные со­суды от arteria tympanica, ветви arteriae maxillarls internae-(конечная ветвь carotis exter­nae), которая, отделившись от ствола, направляется ко дну нижне-челюстной впадины, проникает через Glaser'ову щель в барабанную полость и разветвляется в слизистой оболочке указанных частей.

Arteria tympanica inferior, веточка arteriae pharyngeae ascendentis (последняя - ветвь carotis externae), проходит через дно барабанной полости по барабанному канальцу в полость и направляется вверх по promontorium'y, разветвляясь в его слизистой.

Эта артерия, подойдя к tegmen tympani, анастомозирует с arteria meningea media (ветвью arter. maxill. interna), которая проникает через foramen spinosum клиновидной кости в полость черепа, разветвляется в твердой мозговой оболочке и отсюда через hiatus canalis Falloppii и fissura petrosquamosa проникает в барабанную полость, снабжая здесь своею кровью m. tensor tympani и слизистую оболочку epitympani и antri mastoidei.

Arteria stylomastoidea (ветвь art. auricularis posterior, которая отходит от carotis externa) через foramen stylomastoideum входит в canalis Fallopii, откуда дает веточки кзади к ячейкам сосцевидного отростка - rami mastoidei, кпереди - к стремянной мышце - ramus stapedius.

Кроме того, через канал chordae tympani в барабанную полость отходит ветвь arteria tympanica posterior, снабжающая своими мелкими ветвями неврилему n. facialis и ана­стомозирующая в щели hiatus spurius canalis Fallopii с поверхностной каменистой ве­точкой art. meningeae mediae.

Ramus carotico tympanicus отходит от carotis interna в canalis caroticus и через со­именный каналец в дне барабанной полости проходит в самую полость и разветвляется в переднем отделе ее.

Politzer на своих анатомических препаратах доказал, что между сосудами среднего и внутреннего уха существует связь (анастомоз) при посредстве канальцев костной стенки, разделяющей эти отделы.

Вены барабанной полости, сопровождая соименные артерии, но в обратном напра­влении, частью благодаря многочисленным анастомозам, пронизывающим барабанную перепонку, вливаются в вены наружного слухового прохода. Кроме того, часть веноз­ных веточек направляется в венозные сплетения, окружающие carotis Interna в cana­lis caroticus. Имеются также венозные веточки, которые проходят через fissura petro­squamosa и вливаются в вены dura mater. Наконец, некоторые венозные веточки впа­дают в венозное сплетение нижне-челюстного сочленения.

Лимфатические сосуды барабанной полости до сих пор мало известны.

В иннервации барабанной полости и органов, заключенных в ней, принимают уча­стие: n. trigeminus, n. facialis, n. glossopharyngeus и n. sympaticus.

Барабанная ветвь n. glossopharyngei - n. tympanicus (Jacobsonii), отойдя спереди от каменистого узла ganglion petrosum (n. glossopharyngei) y foramen jugulare, через canalis tympanicus, вместе с art. tympanica inferior проникает в барабанную полость и далее, идя вверх по promontorium, направляется между овальным и круглым окнами. Здесь она отдает мелкие ветви к слизистой оболочке барабанной полости, сосцевид­ного отростка и Евстахиевой трубы. Указанный нерв, кроме того, образует анастомозы с симпатическим сплетением, одевающим arteria carotis в canalis caroticus. Веточки для анастомозов проникают из барабанной полости в canalis caroticus через canalis carotlco-tympanicus.

Наконец, n. tympanicus, или Якобсонов нерв, выходит из барабанной полости через canaliculus petrosus (на верхне - передней поверхности пирамиды височной кости) и с n. Vidianus спускается к Арнольдову узлу - ganglion oticum (III ветви n. trigeminl). Часть Якобсонова нерва (от барабанной полости до ganglion oticum) называется nervus petro­sus superficlalis minor, как чувствующий корешок этого узла.

N. sympathicus слизистой барабанной полости отходит от plexus sympathicus, окру­жающего carotis interna, в canalis caroticus.

Несколько веточек этого сплетения проникают в барабанную полость, как n-vi caroticotympanici, через отверстие в этом канале, чтобы в переднем отделе полости с разветвлениями n. tympanici (Jacobsonii) и n. petrosi superficial minorls (отходящего от n. trigeminus) образовать plexus tympanicus.

Тончайшие разветвления от этого сплетения снабжают всю слизистую оболочку барабанной полости.

Через барабанную полость, по ее внутренней и задней стенкам, проходит n. facia­lis, заключенный в костном канале - canalis Falloppii.

На своем пути n. facialis отдает сравнительно мощную ветвь - chorda tympani и ма­ленькую нервную веточку для m. stapedius.

Евстахиева труба - Tuba Eustachii. Евстахиева труба как в физио­логии, так и в патологии слухового аппарата, имеет большое значение.

На нее можно смотреть как на трубкообразную придаточную по­лость среднего уха, открывающуюся в носоглотку.

Как в наружном слуховом проходе, в Евстахиевой трубе различают два отдела - костный (латеральный) и хрящевой (медиальный). Ске­лет латеральной, т.е. костной части Евстахиевой трубы, образован os tympanicum и медиальной частью os petrosum. При этом должно заметить, что костные стенки трубы, подобно стенкам среднего уха, вследствие общей пневматизации височной кости, также обнаружи­вают в большей или в меньшей степени многочисленные воздухо-содержащие ячейки - cellulae tubariae. Эти небольшие, с конопляное зерно, костные клетки выстланы такой же слизистой оболочкой, как и Евстахиева труба. Пневматизация может происходить во всех стен­ках трубы, но чаще всего наблюдается она на основании и на ме­диальной стенке, и в таком случае ячейки могут образоваться между carotis и самой трубой, распространяясь книзу до isthmus, или могут появиться между каналом для m. tensor tympani и крышей carotis..

Присутствие здесь этих ячеек может иметь большое клиническое значение, например, при общем заболевании трубы могут остаться местные очаги, которые при истончении стенок костных ячеек легко могут прорваться в сосуды канала carotis или нарушить целость стенки самой carotis.

Трубный хрящ новорожденного по своей структуре в большей части представляется гиалиновым, в меньшей - сетчатым с незначи­тельной примесью волокнистого хряща по периферии. В последующей жизни весь этот хрящ подвергается различным превращениям, со­провождающимся местами размочаливанием, местами расплавлением (перерывами - dehiscentiae).

При образовании типической волокнисто-хрящевой зоны от вра­стания со стороны перихондрия соединительнотканных волокон могут происходить очаговые, густые, эластические сплетения, бо­гатые хрящевыми клетками, расположенными звездообразными груп­пами. В этом хряще, кроме того, наблюдается превращение гиа­линовой основной субстанции в асбестоподобные волокна, как это иногда происходит со стареющими реберными хрящами. Здесь также могут наблюдаться окостенения хряща, как они нередко встречаются в гиалиновом хряще у старых людей.

Нередко находят в трубном хряще взрослых совершенно отде­лившиеся участки хряща - как добавочные хрящи, которые в боль­шинстве случаев состоят из волокнистого хряща.

Вообще, как нормальные и патологические структуры среднего уха могут обусловливаться структурой слизистой оболочки его в раннем детстве (латентные заболевания, процессы пневматизации), так и на окончательное строение трубного хряща в дальнейшей жизни может влиять состояние слизистой оболочки Евстахиевой трубы в раннем детстве (Eckert - Mobius).

Слизистая оболочка, выстилающая Евстахиеву трубу, на ее основании образует продольные складки, которые, продолжаясь в костную часть трубы, постепенно уплощаются.

Случаи таких складок в барабанной полости объясняются пато­лого-гиперпластическими изменениями слизистой оболочки. Слизи­стая оболочка костной части трубы много тоньше, чем в хрящевом отделе ее, потому что она совершенно лишена подслизистого слоя, подобно слизистой барабанной полости, продолжение которой она представляет.

Но плоский эпителий барабанной полости здесь заменен двух­рядным мерцательным эпителием с многочисленными бокаловидными слизистыми клетками, который в общем несколько ниже, чем в хря­щевом отделе трубы.

При переходе в барабанную полость эпителий трубы уплощается до половины своей высоты. Таким уплощенным он продолжается и на ячейки, прилегающие к Евстахиевой трубе.

Базальная мембрана этого эпителия плотно связана с надкостницей стенки трубы посредством тонкого рыхлого слоя соединительной ткани. В этом слое заложены крупные сосудистые сплетения, ко­торые на основании костной трубы превращаются в сплетения, при­нимающие характер кавернозных.

В таких местах соединительно-тканный слой сильнее развит, отчего слизистая оболочка делается толще и образует продольные складки.

В слизистой оболочке хрящевой части трубы различают три слоя: эпителий, аденоидный слой и железисто - жировой.

Все эти слои один от другого отделены эластическими цирку­лярными волокнами.

Поверхность слизистой оболочки покрыта высоким слоистым мерцательным эпителием, который расположен на бесструктурной базальной мембране. Подобно эпителию костной части трубы, он содержит многочисленные бокаловидные (слизистые) клетки, которые при острых катаррах значительно увеличиваются как в числе, так и в объеме. За базальной мембраной следует плотно прилежащая к ней tunica propria, содержащая ядра и состоящая из слегка волни­стых соединительно-тканных волокон, которые пронизывают оба следующие нижележащие слоя, составляющие submucosam.

Tunica propria - рыхлая соединительно - тканная сеть - связана как с перихондрием, так и с фасцией перепончатой стенки трубы.

Лимфоидная ткань аденоидного слоя, находящегося под эпите­лием, выполняет петли подслизистой соединительной ткани (sub­mucosa) и имеет связь с аденоидной тканью Waldeyer'овского (глоточ­ного) кольца.

Здесь, у устья Евстахиевой трубы, она занимает всю слизистую оболочку, образуя резко выступающий лимфофолликул, который называется трубным миндаликом.

По направлению к барабанной полости слой лимфоидной ткани постепенно уменьшается, но дольше всего он сохраняется в окруж­ности выступов и складок слизистой оболочки. Под аденоидным слоем в подслизистой Евстахиевой трубы находится железисто-жировой слой, который, начавшись от устья трубы (носоглотки), уменьшается по направлению к isthmus. Этот слой состоит из грозде­видных (ацинозных), на поперечном разрезе - лопастных, смешанных и слизистых желез, имеющих соединительнотканную оболочку, бедную ядрами. На бесструктурной оболочке, в дольке этих желез расположен слой низкого (сравнительно с эпителием слизистой трубы) эпителия. В дольку железы, большею частью под острым углом, впадает выводной проток.

Железы, по всей медиальной стенке Евстахиевой трубы, образуют толстый слой, местами прерываемый фиброзными соединительно­тканными перемычками.

Самый мощный слой желез находится на основании трубы, а в латеральной стенке они расположены только в среднем и верхнем отделах.

Отдельные железы встречаются и в аденоидной ткани, которая обычно располагается вокруг устья протока железы.

Нижний отдел латеральной стенки Евстахиевой трубы не имеет желез; они здесь замещены жировым слоем, который как бы вклинивается между m. tensor veil palatini и m. levator veli palatini и при истощении организма может совершенно исчезнуть (зияние Евста­хиевой трубы).

Кровеносные сосуды Евстахиевой трубы образуют глубокую и поверх­ностную капиллярные системы сосудов, снабжающих слизистую, железистую и жировую ткань.

Лимфатические сосуды трубы расположены продолговатыми сетями в слизистой оболочке и находятся в соединении с капиллярными сетями, распространяющимися от ушной раковины до глотки.

Принадлежащие сюда регионарные железы будут glandulae retropharyngeales late­rales (место задне-глоточного нарыва у детей) и глубокие шейные железы вдоль vena jugularls.

Нервы Евстахиевой трубы образуют многочисленные сети, которые оплетают сли­зистые железы и прерываются группами ганглиозных клеток.

Из артерий, снабжающих Евстахиеву трубу, следует отметить: art. pharyngea ascen­dens, art. meningea media, art. maxillarfs interna.

Одна из веточек art. pharyngea ascendens (ветви carotls externae), а именно: ramus basilaris, проникает в Евстахиеву трубу и разветвляется в нижней ее стенке. В глубине крыло - небной ямки от art. maxillaris Interna отходит art, palatina descendens, от кото­рой кверху отходит art. canalls pterygoidei (Vidii), отдающая веточку для нижней стенки Евстахиевой трубы. Веточки от arteria meningea media - rami petrosi (ветвь arteriae maxlll. internae) из черепной полости через fissura petrosquamosa проникают в Евста­хиеву трубу и своими разветвлениями снабжают верхнюю стенку Евстахиевой трубы.

Вены Евстахиевой трубы, сопровождая артерии, но в обратном направлении, обра­зуют в ней сплетение, соединяющее вены барабанной полости и изливающее свою кровь в венозное сплетение крыло - небной ямки, а последнее, как известно, анастомозирует с sinus cavernosus и отчасти с vena jugularis.

Большее или меньшее переполнение кровью венозного сплетения трубного канала может иметь большое влияние на проходимость Евстахиевой трубы.

Что касается лимфатических сосудов, то они многочисленны, как в pars ossea, так и в pars cartilaginea Евстахиевой трубы. Они находятся в соединении с лимфати­ческими сосудами барабанной полости, с одной стороны, и с лимфатическими сосудами носоглотки, небной занавески и небных миндаликов - с другой. При изложении иннер­вации барабанной полости указывалось, что из ramus tympanicus (от ganglion petrosum - plexus tympanicus Jacobsonii от glossopharyngeus) барабанной полости заходят веточки в Евстахиеву трубу - как ram! tubae Eustachii, и разветвляются в слизистой ее как чувствующие веточки. Что касается иннервации двух мышц, расширяющих Евстахиеву трубу, то m. tensor veil palatini иннервируется двигательной веточкой n. tensor palatini (от III ветви n. trigemini, отходящей из ganglion oticum), a m. levator veli palatini снабжается двигательной веточкой ramus pharyngeus n. vagi.



1 2 3 4 5 6

[к оглавлению]