[На главную] [К оглавлению тома]

Носовые кровотечения, вызываемые причинами местного порядка

Местные причины, вызывающие кровотечение из носа, отличаются значительным разнообразием. На первом плане надо поставить травматические повреждения носа.

Всякая травма носа, будь это ушиб, огнестрельное ранение, неосторожное инструментальное исследование полости носа или эндоназальное оперативное вмешательство, неизбежно влечет за собой более или менее интенсивное кровотечение. При травмах носа - как наружных, так и внутренних - возможно не только нарушение целости слизистой оболочки, но нередко вывих и перелом костей носовой перегородки, а при тяжелых травмах - глубокое повреждение лицевого скелета. Понятно, что интенсивность кровотечения находится в прямой зависимости от характера вызываемого травмой повреждения и величины поврежденного сосуда.

Травма слизистой носа может обусловливаться также и присутствием в носу инородных тел, не говоря уже о возможности нарушения целости слизистой оболочки в момент их попадания. Источником кровотечения в таких случаях могут служить образующиеся при длительном пребывании в носу инородных тел грануляции. Большей частью при инородных телах дело ограничивается небольшим примешиванием крови к обычным слизистым выделениям из носа.

К кровотечениям травматического характера относят также кровотечения, вызываемые сильным кашлем, сморканием, чиханием, а также обусловливаемые внезапным изменением атмосферного давления, как это имеет место при восхождении на высокие горы, подъеме в воздух, при работе под водой в кессонах, и т.п.

Так как характер и интенсивность носового кровотечения при травме носа зависят от величины поврежденного сосуда, то понятно, что, наряду с небольшими безобидными кровотечениями из носа, могут наблюдаться очень обильные, угрожающие жизни пострадавшего, а при тяжелых травмах - и безусловно смертельные.

Послеоперационные кровотечения особенно часто наблюдаются при вмешательствах на носовых раковинах и являются результатом нарушения целости кавернозной ткани слизистой оболочки носа. Однако, не исключается возможность серьезных кровотечений и при других эндоназальных вмешательствах. Мне однажды пришлось наблюдать случай исключительно тяжелого носового кровотечения в результате произведенной мной же эндоназальной пластической операции. Небольшой разрез слизистой носа, необходимый для введения под кожу спинки носа костного протеза, дал столь обильное кровотечение, что потребовалось в течение нескольких дней применять плотную тампонаду. При этом дело осложнилось рожистым воспалением лица, от которого больная с трудом оправилась. В данном случае кровотечение, повидимому, обусловливалось ранением большого, может быть ненормально расположенного сосуда, ибо, как показал анализ, свертываемость крови от нормы не отклонялась.

Известны также случаи обильных кровотечений после подслизистой резекции носовой перегородки. При этом обычно источником кровотечения служат поврежденные вмешательством костные сосуды в области сошника и дна носовой полости.

К группе травматических повреждений относятся также царапины и ссадины, наносимые ногтями и наблюдаемые у лиц, имеющих дурную привычку сдирать пальцем корочки, образующиеся в носу и особенно на носовой перегородке. Такие корочки обычно возникают при атрофическом изменении слизистой оболочки переднего отдела носовой перегородки. Заболевание сопровождается зудом, побуждающим больных удалять корочки чисто механически - при помощи ногтя. В таких случаях, кроме прямой травмы слизистой оболочки носа, большую роль играет и заносимая пальцем инфекция. Не исключается возможность развития перихондрита, вызывающего нередко омертвение хряща и прободение носовой перегородки. Шмидт отмечает, что одновременно с прободением перегородки имеет место также изменение стенок сосудов, обусловливающее особую их ломкость, чем и объясняются частые носовые кровотечения у таких больных.

Наряду с травматического происхождения прободениями носовой перегородки известны перфорации как результат действия некоторых химических веществ на слизистую оболочку. К таким прободениям, в первую очередь, относятся те, которые наблюдаются иногда среди рабочих хромовых заводов, а также среди имеющих дело с кислотами. Понятно, что такие прободения носовой перегородки могут служить источником носовых кровотечений; это связано с образованием по краям отверстий грануляций, с изменением кровеносных сосудов пораженной части носовой перегородки, а также с неизбежной травмой при сдирании образующихся корочек.

Язвенные процессы в полости носа при известных условиях могут являться причиной носовых кровотечений. Чаще всего на слизистой оболочке носа наблюдаются поражения туберкулезного и сифилитического характера. Наличие изъязвлений в носу обычно выявляется небольшой примесью крови к выделениям. Кровотечения в прямом смысле встречаются как исключения. Это явление, по объяснению Thost, зависит от того, что как при туберкулезе, так и при сифилисе образованию язв предшествует инфильтрация мягких тканей, приводящая к распространенному запустеванию кровеносных сосудов в пораженной области. Однако, в полной мере возможность тяжелых кровотечений при язвенных процессах в носу не исключается; описаны случаи чрезвычайно обильных, даже смертельных кровотечений.

Носовые кровотечения встречаются и в других стадиях сифилитического процесса. Fournier отмечает возможность кровянистых выделений из носа при развитии здесь первичного очага. Равным образом могут быть кровотечения из носа и при вторичных проявлениях сифилиса; в таких случаях источником кровотечения являются кровоточащие эрозии, легко образующиеся при слущивании эпителия в области специфического инфильтрата.

Изъязвления слизистой оболочки носа, становящиеся источником кровотечений, в редких случаях наблюдаются при брюшном тифе и при других острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь).

Новообразования носа, его придаточных полостей и носоглотки также могут быть причиной носовых кровотечений. Среди доброкачественных опухолей следует прежде всего упомянуть так называемый полип. Это своеобразное новообразование в виде небольшой опухоли на ножке обычно располагается в переднем отделе носовой перегородки и по гистологическому строению является богато васкуляризированной опухолью соединительнотканного характера.

Кровоточащий полип носовой перегородки дает выделение крови при малейшем прикосновении, а часто и самопроизвольно, при полном отсутствии какой бы то ни было травмы. Это безобидное по существу новообразование может привести вследствие неизбежных часто повторяющихся кровотечений к резко выраженному малокровию.

Известны также кровотечения из носа при таких доброкачественных опухолях, как твердые папилломы, фибромы, остеомы, однако очень редко эти кровотечения возникают самостоятельно; чаще всего они бывают в результате травмирования каким - либо инструментом при неосторожном исследовании.

Особого внимания заслуживают кровотечения при фибромах носоглотки, известных также под названием фибром или полипов черепа. Эти опухоли, развивающиеся, как известно, у мальчиков в период полового созревания, состоят из плотноволокнистой, пронизанной эластическими волокнами соединительной ткани и обильно снабжены кровеносными сосудами, отличаясь совершенно необычайной кровоточивостью. Это наблюдается на всем протяжении развития данных новообразований, кровоточащих независимо от их величины и степени прорастания в соседние области. По малейшему поводу, а чаще без всякого повода, наступают тяжелые кровотечения из носа, нередко вызывающие резкую анемию и упадок сил больного.

Совершенно особого внимания заслуживают носовые кровотечения при злокачественных опухолях, нередко являющиеся первым признаком развивающегося новообразования. Кровотечения из носа наблюдаются при опухолях как эпителиального, так и соединительнотканного строения. По наблюдениям Thost, при саркоме кровотечения наступают значительно чаще, чем при карциноме. Наши данные также подтверждают это положение. Смешанные опухоли дают обильные, иногда профузные носовые кровотечения. Нам пришлось наблюдать одну молодую артистку, которая обратилась в клинику с жалобой, что ей чрезвычайно мешают работать на сцене внезапно появляющиеся кровотечения из левой половины носа. При риноскопическом исследовании в своде носа была обнаружена небольшая, формы полипа опухоль, оказавшаяся при гистологическом анализе карциносаркомой. В дальнейшем, у больной внезапно наступило профузное кровотечение, едва не стоившее ей жизни. Необходимо подчеркнуть, что по внешнему виду опухоль легко могла быть принята за вульгарный полип, и только необычная кровоточивость заставила заподозрить в данном случае наличие злокачественной опухоли.

Носовые кровотечения наблюдаются не только при злокачественных опухолях, расположенных в самой полости носа, но и при новообразованиях, которые развиваются в придаточных полостях его.

Тяжелые артериальные кровотечения как при саркомах, так и при карциномах наблюдаются в стадии гангренозного распада опухоли. В таких случаях возможна гибель больного в результате тяжелой кровопотери.



1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]