The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Этиология. Поскольку возбудитель скарлатины нам не известен, мы не имеем возможности определить, является ли поражение носа при скарлатине первичным (т.е. вызывается ли оно внедрением собственно скарлатинозного возбудителя) или вторичным, на почве ослабления организма скарлатиной, когда вирулентность находящихся в полости носа микробов может усилиться. С одной стороны, наблюдаются случаи скарлатины без сопутствующих изменений в полости носа; с другой стороны, в ряде случаев воспаление распространяется, как при некротических процессах, по продолжению из носоглотки в нос, а полость носа поражается только вторично. Окончательно можно будет решить вопрос только тогда, когда станет ясна природа возбудителя. Большой интерес не только для ринологов, но и для инфекционистов представляют дважды опубликованные Hirsch случаи бациллоносительства при скарлатине. Этот автор описывает эпидемии скарлатины в его ларингологическом отделении, упорно продолжавшиеся, несмотря на принятие всяких профилактических мер. Эпидемии прекратились только тогда, когда у одного из врачей, болевшего упорными насморками, была подвергнута тщательной санации и лечению полость носа, причем у него была обнаружена бацилла Мандельбаума. По мнению Hirsch, этот врач был источником распространения скарлатины. Данные сообщения заслуживают внимания, так как указывают на возможность нахождения скарлатинозного вируса и в полости носа. Все же вопрос требует дальнейшей настойчивой проверки.
 |
Рис. 1. Умеренная лимфоидная инфильтрация стромы, не выходящая за пределы нормально активированной мезенхимы (Земан) |
Патологическая анатомия. Характер изменений в слизистой носа при скарлатине исследовался много раз. Обычно больные погибают от тяжелых форм скарлатины в тот период, когда чисто скарлатинозные явления уже исчезли и наступило какое-нибудь грозное смертельное осложнение. Следовательно, гистологические изменения находили либо при тяжелых формах скарлатины, либо в отдаленные от начала скарлатины дни.
В нескольких случаях при различных формах скарлатины мы исследовали в течение заболевания кусочки ткани нижней раковины больных.
Привожу наиболее типичные данные гистологических исследований, произведенных на кафедре патологической анатомии I Харьковского медицинского института под руководством профессора Земана.
Случай 1. Мальчик, 5 лет. Легкая форма скарлатины. Температура - 38,2°. Третий день болезни. На теле - остатки мелкоточечной сыпи. В носу - умеренная секреция слизи, гиперемия и набухлость слизистой оболочки нижней раковины.
Гистологическое исследование кусочка нижней раковины: в соединительнотканной основе расположены слизистые железы обычного типа, частью окруженные лимфоидными инфильтратами из мелких темных клеток типа лимфоцитов. Равномерные, негустые инфильтраты расположены в субэпителиальном слое стромы. Эпителий многорядный цилиндрический - без особых изменений (рис. 1).
 |
Рис. 2. Глубокие инфильтраты в строме слизистой, концентрирующиеся вокруг выводных протоков желез. |
Случай 2. Мальчик, 8 лет. Септике - токсическая скарлатина. Шестой день болезни. Температура 39,2°. Сыпь по всему телу. Некротические налеты в зеве. В носу обильные хлопьевидные выделения, покрывающие гиперемированную слизистую.
Гистологическое исследование кусочка ткани из нижней раковины: ткань стромы резко инфильтрирована лимфоидными элементами и полинуклеарными лейкоцитами на довольно большом протяжении вглубь. Инфильтраты в глубине концентрируются вокруг желез и сосудов. В субэпителиальных отделах инфильтраты становятся сплошными и чрезвычайно густыми. Эпителий также пронизан большим количеством лейкоцитов, скопляющихся и на его поверхности. На некоторых участках эпителий отечно разрыхлен и слущивается, примешиваясь к экссудату. Острое глубокое катаральное воспаление (рис. 2).
Такова гистологическая картина в тех немногих случаях, которые нам пришлось исследовать под микроскопом при этих формах скарлатины. Мы исследовали под микроскопом также экссудат, взятый с поверхности нижней раковины у больного со среднесептической формой скарлатины при клинически выраженных явлениях некротического ринита, и нашли густые массы полинуклеаров в фиброзной сетке с примесью слущенного эпителия. Каких - либо особенностей, свойственных именно скарлатине, мы обнаружить не могли. Ruedi (цит. по Runge) описывает гистологическую картину в одном случае тяжелого фибринозного ринита. Гистологическая картина мало отличается от той, какую мы видели при некротических ринитах. Такие воспаления, по мнению Runge, могут повести к сильным разрушениям в носу и к образованию синехий. Изменение же без разрушений ведет к возникновению гипертрофических или атрофических процессов в полости носа, Формы поражения и симптомы. Поражение полости носа при скарлатине наблюдается не так часто, как при кори. Легкие и токсические формы скарлатины могут протекать без того, чтобы со стороны полости носа могли быть отмечены отчетливо выраженные отклонения от нормы. В первые дни при обычной не очень тяжелой скарлатине осмотром полости носа иногда удается выявить на слизистой нижней раковины некоторые отдельные места покраснения. По всей вероятности, это такое же высыпание, какое имеется и на коже больного. Подобного рода отдельные гиперемированные участки на слизистой нижней раковины мне приходилось видеть у скарлатинозных больных, но это явление совсем не частое. Наблюдая скарлатинозных больных в течение 11 лет, я должен отметить, что малые размеры полости носа, беспокойство больных детей при их осмотре и то обстоятельство, что больные поступают, как правило, уже с отчетливо выраженной картиной скарлатины, не дают возможности сделать окончательный вывод - есть ли в носу типичное высыпание, подобное имеющемуся на коже. Gatti в некоторых случаях сильно выраженного высыпания при скарлатине видел также высыпание и на слизистой носа.
Нам приходилось отмечать две формы вовлечения слизистой носа в процесс при скарлатине. В одних случаях наблюдается обычный острый ринит с ярко выраженной гиперемией слизистой и набуханием раковин, особенно нижней. Постепенно усиливается секреция из носа, что особенно заметно у малых детей. Секрет, сначала серозный, затем сгущается, принимая в ближайшие 2-3 дня характер слизисто - гнойного или чисто гнойного. Иногда секрета так много, что он целиком выполняет полость носа. Попытки освободить для осмотра нос ребенка от секрета большей частью ни к чему не приводят, так как заполнение полости носа секретом происходит исключительно быстро, прямо на глазах. В тех случаях, когда с большим трудом удается быстро очистить полость носа и осмотреть ее, кроме гиперемии и набухания слизистой, ничего отметить не удается. Спустя 5-6 дней, по мере снижения острых явлений скарлатины, уменьшается и количество отделяемого из носа. Остаются нерезко выраженная гиперемия и набухание слизистой - явления, которые часто наблюдаются у детей и без скарлатины. Особых ярко выраженных последствий в виде каких-либо отдаленных неприятных изменений в носу после скарлатины мы не наблюдали. Значительное число больных, перенесших много лет тому назад скарлатину с такой формой ринита, мне приходится видеть и теперь, и я не могу сказать, чтобы следствием таких ринитов являлись какие - либо стойкие изменения. Выделения из носа при такого рода ринитах, как правило, не оказывают раздражающего действия на кожу входа в нос. В противоположность дифтерии не отмечается обильного образования корок, экскориаций или же экзематозного раздражения кожи.
Совершенно другая картина в полости носа отмечается при так называемых септических формах скарлатины, когда в зеве имеется некротическая ангина. Помимо тех ярко выраженных форм скарлатины, когда больного доставляют уже с отчетливо проявленным некротическим тонзиллитом, ринофарингитом и отитом, мне много раз приходилось наблюдать эти формы поражения с момента их развития в больнице. У больного скарлатиной, находящегося в больнице в течение нескольких дней, уже после исчезновения сыпи и снижения температуры совершенно неожиданно вновь повышается температура. При осмотре полости рта отмечаются небольшие некротические очаги на миндалинах; большей частью это приходится видеть не на гипертрофированных миндалинах, а, наоборот, на углубленных, не выступающих из-за дужек. Некротические очаги постепенно увеличиваются. Слизистая дужек и затем задней стенки глотки постепенно покрывается сероватогрязным налетом. Отчетливо видно, как процесс распространяется вверх, в носоглотку. Спустя день - два в полости носа отмечаются явления некротического ринита. Масса пленчатых хлопьевидных образований покрывает нижний носовой ход, перегородку и нижнюю раковину. Осмотреть средний носовой ход и среднюю раковину очень трудно. Пленки легко отделяются от слизистой носа, не давая, как правило, кровотечений. Дыхание у ребенка очень затруднено. В виде исключения иногда можно отметить поражение одной только половины носа, большей же частью поражаются обе половины носа. Обычно за поражением носа, а иногда одновременно, наступает поражение таким же процессом, и ушей. Ежедневное наблюдение показывает, что никогда некротический скарлатинозный процесс в полости носа не начинается ранее, чем тот же процесс не разовьется в глотке и носоглотке.
Значительных кровотечений из носа, как правило, ни при некротических формах, ни при обычных ринитах во время скарлатины я не наблюдал. Нельзя сказать, чтобы у больных детей вовсе не было кровотечений из носа, но они и по качеству, и по количеству не выходят из рамок обычных кровотечений у детей. Как правило, эти кровотечения находят свое объяснение в той или иной форме травмы (пальцами) locus Kisselbachi или экскориаций и царапин на нижней раковине (последние наблюдаются значительно реже). Ни особой сухости слизистой, ни хрупкости сосудов в полости носа отметить не удается. Эти кровотечения ни в какой мере не могут быть сравнены с таковыми при гриппе, а особенно при некоторых формах дифтерии.
В тех случаях, когда больные справляются с септическими формами скарлатины, слизистая полости носа постепенно очищается от пленок, секрета становится меньше; при этом каких - либо дефектов на слизистой макроскопически отметить не удается.
Частота поражения придаточных полостей. Поражение придаточных полостей носа у детей при скарлатине - явление довольно частое. По нашим наблюдениям, изменения можно отметить в 4% всех случаев в среднем. Гецельд на 1000 случаев скарлатины отмечает 30 синуитов, Stamberger на 1175 случаев - 43 синуита. Некоторые авторы указывают на значительно больший процент поражений придаточных полостей. На 100 случаев скарлатины Baumler наблюдал клинически и рентгенологически 20 случаев поражения придаточных полостей носа. Я не сомневаюсь в том, что и на нашем материале при тщательном клиническом и рентгенологическом исследовании всех скарлатинозных больных, а не только тех, к которым вызывают ринолога для консультации, можно было бы отметить значительно больший процент поражений придаточных полостей. На 10 вскрытий после смерти детей от скарлатины в 7 случаях Гецельд обнаружила изменения в придаточных полостях. Трудность исследования детей и трудности вскрытия полостей post mortem из-за наступающего косметического обезображивания не позволяют сделать каких - либо окончательных выводов в отношении процента поражения.
Сплошь и рядом при осмотре скарлатинозных детей по поводу разных причин (отит, тонзиллит, дифтерия и т.п.) можно отметить клинически выраженную форму поражения придаточных полостей носа. До настоящего времени мысль педиатров направляется в сторону синуита только тогда, когда имеются видимые наружные изменения на лице больного.
Конечно, в частоте синуитов при скарлатине имеются значительные колебания в зависимости от характера эпидемий.
Симптомы и течение. Поражение придаточных полостей при скарлатине мне приходилось наблюдать в различный срок от начала заболевания. Сравнительно редко отмечаются синуиты раньше 5-6-го дня болезни; более ранние синуиты иногда возникают при бурных септических формах скарлатины.
Без рентгенологического исследования при обильной секреции из полости носа трудно сказать, имеем ли мы дело только с поражением главной полости носа или также и с поражением придаточных полостей. За поражение последних обычно говорят видимые изменения со стороны мягких тканей лица вокруг орбиты и корня носа. Killian первый подробно и детально описал эти изменения. Из советских авторов заболевание придаточных полостей носа при скарлатине описала Гецельд. Наши многолетние наблюдения в значительной мере совпадают с данными, представленными этими авторами. Видимо, поражение придаточных полостей носа большей частью бывает у детей младшего возраста, хотя лишь недавно мне пришлось видеть отчетливо выраженный гнойный гайморит при скарлатине у 35 - летнего врача, до этого никогда не болевшего какими - либо хроническими болезнями носа и придаточных полостей. У этого больного наблюдалась отечность мягких тканей вокруг орбиты и у корня носа.
Иногда отечность бывает так значительна, что ребенок не может самостоятельно раскрыть глаза. Характерно, что при таких отеках, как правило, нет никаких видимых изменений со стороны глаза, кроме смещения, если поражены клетки решетчатого лабиринта. В соответствии с тем, какая пазуха поражена, отек в подлежащих мягких тканях выражен более или менее отчетливо. При поражении гайморовой полости отекают больше нижнее веко, внутренний угол орбиты, мягкие ткани под орбитой. При поражении решетчатого лабиринта отекают главным образом верхнее веко и внутренний угол орбиты. При поражении лобных полостей отек локализуется у корня носа, на верхнем веке и в мягких тканях над областью придаточных полостей. Из-за малых соотношений обычно отек захватывает всю область вокруг орбиты и дифференциация по локализации отека очень затруднительна. Болезненность при пальпации в области отека незначительна. У беспокойных детей, подымающих крик при всяком исследовании, не наступает изменения характера крика и не проявляется болезненная реакция при легком надавливании на отечные места.
Температура, как правило, с первого дня клинически выраженного синуита очень высока и достигает 40° с небольшими ремиссиями в 1 - 1,5°. В первый же день или на второй появляется обильное слизисто - гнойное отделяемое из носа. При исследовании флоры в носу и в тех крайне редких случаях, когда приходилось оперировать на придаточных полостях, мы находили самые разнообразные микробы: стрептококки, стафилококки, диплококки, Вас. Hoffmann и другие, большей частью симбиоз нескольких видов микробов, так что трудно сказать, какой из них обусловил воспаление. Killian, Гецельд также отмечают разнообразие микробной флоры. На вскрытиях при осмотре придаточных полостей, а также во время операций на них макроскопически отмечается наличие секрета в большем или меньшем количестве. По характеру секрет бывает разнообразный: то гнойный, то окрашенный вследствие примеси крови, то серозный, то слизистый. Слизистая придаточных полостей, как правило, в меньшей или большей степени отечна и утолщена. Микроскопически отмечаются обычные виды острых воспалений: катаральное, гнойное, редко - фибринозно-некротическое. К операции приходится прибегать обычно в запущенных, нелеченных случаях.
Абсцесс большей частью располагается под периостом. Чаще всего прорыв происходит через lamina papyracea или через передне-внутренний угол гайморовой полости. Наблюдались случаи прорыва гноя через переднюю и заднюю стенки лобной полости (Killian). Мы ни разу не видели прорыва через переднюю стенку лобной полости. Через образующийся прорыв выделяется гной и может возникнуть полная секвестрация кости. Killian, Lange, Herbert и др. оперировали в отдельных случаях лобные синусы, но, как правило, поражаются решетчатые и гайморовы полости. Лобные полости у детей в возрасте до 6 лет обычно мало развиты, часто отсутствуют, и естественно, редки случаи вовлечения этих полостей в процесс. На вскрытиях очень часто находят измененными и основные полости (Wolf). Гайморову полость у малых детей рекомендуется вскрывать через переднюю стенку под глазницей (Свержевский), клетки решетчатого лабиринта - через нос; у детей из-за малых размеров это совсем не легко сделать. В случае прорыва гноя наружу ревизия решетчатого лабиринта производится по ходу свища.
Терапия. Скарлатинозный ринит у детей лечат по общим правилам. Применяют обычный скромный арсенал средств, главным образом протаргол, антипирин, адреналин, вазелин и т.п. Ментола ни в виде капель, ни в виде мазей у малых детей мы не применяем из-за возможности ларингоспазма. Категорически не рекомендуем производить детям промывания полости носа, так как эту манипуляцию ребенок никогда спокойно не переносит и жидкость может попасть через евстахиеву трубу в полость среднего уха.
Очень трудно бороться с некротическими формами ринита. Всякие попытки очистки механическим путем не достигают цели. Полость носа остается заполненной слизисто - гнойными массами. Закапывание капель обычно облегчения не приносит. Мы в этих случаях рекомендуем вводить в полость носа на тонком тампоне адреналин в чистом виде, хотя бы на 2 - 3 минуты. Возможность подышать через нос, очевидно, настолько приятна, что даже самый беспокойный ребенок после одного - двух раз сравнительно охотно допускает такую манипуляцию. Так как некротические риниты при скарлатине непродолжительны и сопутствуют обычно некротическим процессам в других местах, то исход их зависит от общего исхода септической скарлатины.
Несомненно эффективно консервативное лечение при синуитах, конечно, кроме случаев септической скарлатины, когда синуит является только одним из частных проявлений общего септического процесса. Все же и в этих случаях, именно при синуитах консервативное лечение приносит значительное облегчение. Вообще же синуиты мы наблюдали при всех формах скарлатины.
При первых признаках начинающегося синуита, обычно развивающегося бурно, со значительной температурной реакцией, мы назначаем тщательное смазывание носа адреналином 1 : 1000 (4 - 5 раз в день), компрессы на область глаза, грелки, горчичные ножные ванны (2 раза в день). Спустя 3 - 4 дня отечность, как правило, уменьшается или исчезает совсем, выделения из носа сокращаются, температура снижается, если нет повышения температуры за счет нового скарлатинозного осложнения. За много лет работы в скарлатинозном отделении при различной частоте синуитов мне пришлось оперировать только 2 раза, да и то у этих больных произошел быстрый и бурный прорыв гноя наружу в первые же дни болезни. В обоих случаях оказались пораженными клетки решетчатого лабиринта.
Описаны случаи менингитов, септикопиемий (Killian, Гецельд и др.) как следствие синуитов. Это вполне допустимо в тех случаях, когда не было предпринято соответствующее лечение в самом начале возникновения синуита, или при особой плотности костных стенок, когда невозможен самостоятельный прорыв гноя наружу. Большое значение, конечно, имеют в этих случаях иммунобиологический статус и конституция больного. С другой стороны, совместная консультативная работа педиатра и ларинголога во многих случаях может предотвратить возникновение грозных осложнений в виде менингита и септикопиемии.
Местное лечение поражений полости носа и придаточных полостей, конечно, не предрешает основного вопроса об исходе скарлатины.
Профилактика. Ввиду значительного распространения скарлатины и опасностей, какие несут с собой некоторые формы этой болезни для части больных, громадное значение приобретают обычные профилактические меры - изоляция больного и дезинфекция, карантин для детей, имевших контакт с больными скарлатиной.
Некоторое значение приобретает возможность определения посредством реакции Диков с большей или меньшей вероятностью восприимчивости к скарлатине. К сожалению, эта реакция на массовом материале оправдала себя неполностью.
Большое значение в профилактическом отношении имеют попытки пассивной и активной иммунизации. При пассивной иммунизации применяется сыворотка лошадей, иммунизированных гемолитическим стрептококком, или берется кровь выздоравливающих от скарлатины. Введение готовых антител при пассивной иммунизации имеет ряд отрицательных сторон: не всегда получается верное действие; иммунитет очень непродолжителен - всего 2 - 3 недели; в результате введения сыворотки может появиться повышенная чувствительность к сыворотке- анафилактическое состояние. Метод активной иммунизации получил наиболее широкое распространение и в настоящее время проверяется на большом материале. Первым пытался широко применять метод активной иммунизации путем вакцинации Габричевский в 1905 г. После смерти Габричевского некоторое время вакцинация против скарлатины не производилась, но в последние годы под влиянием работ Диков и других исследователей работы о профилактике скарлатины методом активной иммунизации возобновились в широком масштабе. Применяются разнообразные методы.
Последнее слово по этому сложному вопросу и по поводу того, какой из методов активной иммунизации наиболее выгоден в профилактическом отношении, пока еще не сказано.
Помимо обычного гигиенического и симптоматического лечения, большое значение имеет противоскарлатинозная сыворотка, действие которой несомненно. Как нам неднократно приходилось наблюдать, оно очень эффективно при токсических формах. В случаях тяжелых септических скарлатинозных форм особого влияния противоскарлатинозной сыворотки отметить не удается.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.