The requested URL /topic.htm was not found on this server.
Вряд ли есть в патологии заболевание, которое породило бы такое количество методов, предложенных для борьбы с ним, как озена. Это вполне понятно, если принять во внимание обилие теорий и гипотез о патогенезе озены. Наряду с методами, завоевавшими признание и утвердившимися в практике, предложено очень много способов, обычно дававших хорошие результаты в руках их авторов.
Не задаваясь целью перечислить все, что было предложено для лечения озены, поскольку это не только трудно выполнимо, но и бесцельно, мы остановимся лишь на отдельных этапах длинного пути, пройденного терапией озены.
Можно говорить о двух основных направлениях: одно ставит своей задачей борьбу с кардинальным, наиболее тягостным для больного симптомом - запахом; другое имеет целью побороть заболевание, устранив вызывающие его причины (чаще всего гипотетического характера). Весь арсенал методов лечения озены укладывается в две большие группы - терапевтическую и хирургическую. Терапевтические методы. Сюда относятся методы лечения как симптоматические, так и специфические (вакцинотерапия). Поскольку носителем запаха являются корки, необходимо их удалять. С этой целью прибегают либо к механической, resp. инструментальной, очистке носа, обычно связанной с травмированием слизистой, либо к промыванию теми или иными растворами, призванными удалять корки и дезодорировать полость носа. Пользуются физиологическим раствором поваренной соли, щелочными растворами, перекисью водорода (по Katz, с Kalium hypermanganicum), формалином (6 капель на 4 стакана воды), гипертоническим раствором (Kollarits). Промывание хорошо проводить при помощи кружки Эсмарха, причем голова больного должна быть наклонена кпереди во избежание попадания жидкости в евстахиеву трубу. К механическим процедурам очистки носа нужно отнести введение тампонов, сухих или пропитанных разными медикаментами, например люголем, протарголом и т.п. Наиболее широкое распространение получила готтштейновская тампонада (1878). Тампонный метод базируется на двух моментах: 1) временная изоляция носа от внешнего воздуха и 2) стимулирование слизистой длительным давлением; последний фактор должен способствовать усилению секреторной деятельности, т.е. образованию между слизистой и коркой жидкой прослойки, облегчающей отторжение (resp. выделение) корки. Такого рода раздражение, конечно, вряд ли может оживить функционально малоценную слизистую. Действие тампона на поверхностный эпителий является травмирующим; травма же, быть может, влечет за собой превращение остатков мерцательного эпителия в плоский с последующим ороговением. Вот почему имеется немало противников готтштейновского метода (Amersbach, Runge и др.).
Из медикаментозных средств, предложенных с целью воздействия на корки, можно указать на патентованные препараты: озенан (пепсин и борная кислота), пиперацин, ятрен. Luscher рекомендует мазь с пептоном, Grossmann - промывания с прибавлением к промывной жидкости пепсина или трипсина (акрустин). Brunetti и Bruzzi предлагают тампоны, пропитанные 10% глюкозой. Rovid вдувает кровяную сыворотку в сухом виде. Francchini, Moncourt придают значение дезинфицирующему и дезодорирующему свойству йода, назначаемого внутрь (50% йодистый калий), причем на очищенную от корок слизистую воздействуют водой и перекисью водорода в равном разведении. Известен ряд порошков, оказывающих раздражающее действие на слизистую носа и стимулирующих, таким образом, ее секреторную функцию: Cort. Quillariae (Nasozoen), Sapo viridis, Rhizoma viridis, Veratrin, Argentum nitricum. Soyka, Cusatelli, Leichsenring и др. применяли эти вещества с успехом.
Трофоневротическая теория озены вызвала к жизни применение средств, обладающих специфическим воздействием на вегетативную нервную систему. Из них прежде всего необходимо указать на адреналин. Так, Lieubault и Moure у молодых субъектов применяли дозы в 60-80 капель. Halphen и Schulmann прибавляли к адреналину пилокарпин, делая инъекцию в область крылонебного узла. Эти же авторы в дальнейшем присоединили к адреналину препараты желез внутренней секреции - гипофизин, оварин, тиреоидин. Нужно заметить, однако, что опотерапия в лечении озены не оправдала себя; комбинации из вытяжек разных желез оказались совершенно неэффективными.
Ильяшенко, впрыскивая адреналин с пилокарпином, мог отметить несомненное улучшение (исчезание корок, запаха, освежение слизистой); эффект, правда, длился недолго - от 3 до 6 месяцев. Delie предложил впрыскивания неопанкарпина - Extractum Jaborandi в качестве активатора парасимпатической нервной системы. Guns, Coene, Angelescu и др. пробовали препараты ацетохолина, основываясь на его гиповаготропном действии; они сообщают о длительном хорошем эффекте. Исходя из указаний Muck о значении отсутствия родана, имеющего бактерицидное действие, а также учитывая стимулирующее влияние калия на парасимпатическую систему, рекомендуют промывание носа роданистым калием, предлагают эрготамин, устраняющий сосудосуживающее действие симпатического нерва.
Вполне естественны стремления сторонников инфекционного происхождения озены найти эффективную "специфическую" терапию в методе вакцинации. В этом направлении сделано очень много. В период увлечения возбудителем Abel-Lowenberg ряд авторов применяли, по их словам успешно, автовакцину (Gabbu Nagel, Skillern, Burnwill, Holmes, Brown Kelly).
Logan Turner применял поливакцину (Вас. Abel+Proteus+B. pyocyaneas+Staphylococcus). Результаты были удовлетворительными, так как запах исчезал. Amersbach и Belter с таким же успехом пользовались вакциной из фридлендеровского диплококка. Чистой культурой Вас. Abeli лечил больных Schmidt.
Нахождение в слизи озенозных больных дифтерийных и дифтероподобных палочек оправдывает применение специфической сыворотки (Vogel, Dujardin-Beaumetz, Malherbe). Ильяшенко получал положительный результат от сыворотки в комбинации с дифтерийным анатоксином; срок наблюдения автором не указан. Fotie применял анатоксин в 13 случаях, получив удовлетворительные результаты: дурной запах и корки исчезли; срок наблюдения 2-3 месяца (sic!).
Работы Perez, проверенные Hofer и Kofler натолкнули авторов на мысль о том, чтобы применить поливакцину (к убитой нагреванием эмульсии культуры Вас. Perez прибавляется та же культура от здоровой собаки). Впрыскивания раз в неделю производились больным с истинной озеной; вводилось от 30 до 500 млн. микробов, взвешенных в солевом растворе. Уже после первой инъекции можно было иногда констатировать симптомы обострения носового процесса: насморк, покраснение входа в нос, крыльев носа, а также усиление запаха. К этому присоединялись общие явления: покраснение лица, приливы крови к голове, головные боли. На протяжении курса лечения постепенно выявлялся кардинальный эффект - значительное ослабление, а иногда и полное исчезновение запаха, причем корки, как отмечает Hofer, могли еще выполнять полость носа. В дальнейшем корки совершенно исчезают или количество их значительно уменьшается. В тех случаях, когда имеются глубокие атрофические изменения, корки продолжают образовываться, но они лишены запаха. Постепенно уступает и pharyngolaryngitis sicca.
Вакцина Переца вскоре получила относительно широкое распространение. Ее испытывали многие авторы: Amersbach, Rebattu и Proby, Portmann, Demetriades, Da - Silva, Фельдман, Кордатова, Адельсон, Лихачев и др. Все сообщают об удовлетворительных результатах. Встречаются даже указания на излечение, что, однако, при небольшом сроке наблюдения невольно вызывает недоверие. Marschik и Schnierer в 1928 г. на конгрессе в Копенгагене сообщили о результатах лечения смешанной вакциной капсульных бактерий по Marschik-Busson (150 случаев). В 75% случаев получено длительное исчезновение запаха, а в немногих- и корок; "возрождение" слизистой - редкость.
Вакциной действуют и местно - непосредственно на слизистую носа, вводя на тампоне или вдувая в виде порошка. Слизистую предварительно обрабатывают очисткой, смазыванием Argentum nitricum, желчью. Rebattu и Proby вливают вакцину в гайморову полость.
Применяют также автовакцину (Schmidt, Pollatschek, Safranek, Costiniu и Radia, Rebattu и Proby и др.). Смешанной вакциной Вас. Abeli+Belfanti+Perez+стафилококк+диплококк лечат Baldenweck, Moulonguet, Mosher, Sakagami, Rebattu и др. Елин применяет метод местной иммунизации поливалентной автовакциной из капсульных диплококков, вводя ее в нос на тампоне. По словам автора, через месяц исчезают запах и корки, причем бактерии в носовой слизи остаются.
Fuchs испытал действие бактериофага d`Herelle "Ринофаг". Он вводится на тампоне в нос ежедневно на 2 часа. Что действует при этом методе - тампон или "фаг" - остается невыясненным. Автор воздерживается от каких - либо выводов1.
Подводя итоги результатам, полученным от применения вакцинотерапии при озене, нужно сказать, что они в общем носят несколько неустойчивый характер. Поскольку существование специфического возбудителя озены до сих пор спорно, а многие и совсем его отрицают, такое впечатление не является неожиданным. Все больше утверждается точка зрения на вакцинотерапию озены как на неспецифический метод лечения, близкий по своему действию к протеинотерапии. Viggo Schmidt, горячий сторонник автовакцинации абелевским микробом (конечно, автор не считает его специфическим), полагает, что при хронических инфекционных заболеваниях, к которым нужно причислить и озену, с целью более рациональной и активной борьбы с инфекционным началом нужно отдать предпочтение автовакцинации перед протеинотерапией, показанной, по его мнению, при острых инфекциях. Он считает возможным применять, помимо вакцины, все то, что укрепляет организм больного, а потому не отвергает такие препараты, как вигантол, гельпин, инсулин. Той же точки зрения придерживается Demetriades, обладающий данными лечения вакциной, примененного в 274 случаях озены.
Несомненно, что и в дальнейшем будут попытки разрешить проблему лечения озены в том же (бактериальном) направлении, но пока эта задача не может считаться решенной.
Введение гетерогенного белка также испробовано рядом авторов; однако, протеинотерапия не дала ощутимых результатов. То же нужно сказать и об автогемотерапии. Впрыскивание венозной крови под слизистую носовой перегородки, предложенное Spiess, проверил в Одесской клинике Боржим, но длительного эффекта не наблюдал. В одном случае, аналогичном описанному Kummel, получилось осложнение в виде септического состояния. Цыпкин испытал метод в 35 случаях и в 50% наблюдал улучшение. Тартаковский (Одесская клиника) впрыскивал внутримышечно 27 озенозным венозную кровь; у 9 из них получился удовлетворительный результат. Этот метод хвалят Wisskowsky, Taptas, Donato и др.
Точка зрения Glasscheib на озену как авитаминоз нашла последователей, применивших с успехом вигантол (Jokokawa, Beselin, Murakami и др.).
Fleischmann рекомендует препараты печени (гельпин) для повышения содержания холестерина в крови. Schnierer наблюдал хороший эффект от гепатопона.
Trimarchi привил 7 озенозным малярию, вызвав до 10 приступов у каждого. В результате резко уменьшился запах, исчезли корки. Wisskowsky в 5 случаях озены также привил малярию, но никакого результата не получил.
Среди консервативных методов лечения озены нужно указать и на физические; большинство их не утвердилось в практике. Преследуя цель повышения функциональной активности слизистой, методы эти нередко приводили к обратному результату - травмированию и без того биологически малоценной ткани. К таким приемам нужно отнести: массаж слизистой (Moure, Liebault), вапоризацию (Thost), гальванизацию, электрокаустику, электролиз, токи высокого напряжения (Collet, Leroux - Robert), застойную гиперемию (Heermann), Ca - ионтофорез (Хаютин). Наконец, ряд авторов испытывали действие рентгеновских лучей и радия на атрофическую слизистую (Voel, Perez Mateos, Castelan, Grauer). Несмотря на "ободряющие результаты" ни рентген, ни радий, невидимому, не играют какой - либо роли в терапии озены.
Хирургические методы. Идея радикального, хирургического воздействия на озену была осуществлена еще в древности, во времена Цельзия и Галена, когда больную слизистую прижигали каленым железом или пытались удалить при помощи ножа. Методика эта была воскрешена Lasagna в 1870 г. Bardenheuer, Volkmann и др. также пробовали удалять пораженную слизистую целиком.
 |
Рис. 1. Операция по Лаутеншлегеру. |
Свое истинное воплощение хирургический метод лечения озены получил лишь в связи с развитием общей хирургии, resp. пластической, особенно же эндоназальной хирургии. Основной предпосылкой всех предложенных методов (а их очень много) является стремление сузить широкую носовую полость, которая, как уже было указано, первично или вторично способствует развитию всего синдрома. Еще в начале этого столетия Moure и Brindel вводили под слизистую носовой перегородки (а в дальнейшем и в другие отделы носа) парафин - точка плавления 45°. Первые сообщения носили оптимистический характер: Broeckaert из 39 случаев получил в 24 излечение, а в 8 - значительное улучшение. В далеко зашедших случаях атрофии, когда впрыскивание технически трудно осуществимо, можно, по предложению Weleminsky, вводить парафин в заранее образованный карман из слизистой и надхрящницы, resp. надкостницы, или же вкладывать туда кусочки твердого парафина. Парафинопластика преследовала цель не только сужения носовой полости, но и длительного раздражения слизистой. Вместо парафина вводили подслизисто вазелин с барием (Botey), белый вазелин (Trimarchi, Mancini, Caldera), воск с парафином (Pollack). Уже, был упомянут метод Spiess - впрыскивание под слизистую венозной крови.
Нужно указать на ряд предложений суживать носовую полость с помощью авто - или гетеропластики. В карман из слизистой и надхрящницы вшиваются кусочки кости из tibia (Schonstadt, Steurer), хрящ, взятый из носовой перегородки самого больного (Kendal), реберный хрящ теленка или самого больного (Gesez, Mill, Arring), жир (Brunings, Бурак, Hinojar), пластинки слоновой кости (Flatau, Kemler), кусочки целлулоида (Baldenweck), осколки стекла a arrete mousse (Causse), хрящ с надхрящницей (Pigache, Ballerin), кусочки мертвого сухожилия (Proby и Muscat). В заседании Парижского ларингологического общества 17 апреля 1936 г. Moulonguet и Lemoine сообщили о результатах применения метода Mill (пересадка реберного хряща самого больного): из 9 больных у 7 получен полный успех, в одном случае - улучшение и в одном - трансплантат выделился с одной стороны; срок наблюдения - годичный.
Eckert-Mobius предлагает пересаживать определенным образом обработанные пластинки губчатой кости из коленного сустава быка. Гинзбург, экспериментально и клинически проверивший этот метод, приходит к заключению, что имплантированная кость, хотя и рассасывается, но вызывает в слизистой реакцию, выражающуюся в увеличении количества и размеров слизистых желез. В 82% случаев автор наблюдал длительное улучшение. Unterberger с той же целью пользуется губчатой костью с гребешка подвздошной кости и в 70 случаях получил хороший результат; срок наблюдения - 4 года. Можно упомянуть предложение Glas о пересадке гипертрофированных нижних раковин от здоровых.
Всеми перечисленными методами стремятся не только сузить носовую полость, но и вызвать длительное раздражение слизистой с целью активирования еще деятельных ее элементов. Lautenschlager считает коренным недостатком большинства методов то, что имплантат вводится преимущественно в карман на носовой перегородке, которая, как показали исследования, поражается атрофическим процессом не в первую очередь, а значительно позже и меньше, чем латеральная стенка. Именно здесь, на латеральной стенке - центр тяжести процесса и условия для приживления неизмеримо лучше, а технически эта стенка более доступна, чем носовая перегородка.
 |
Рис. 2. Операция по Гинзбергу (I момент). |
С именем Lautenschlager связана новая хирургическая методика лечения озены. В 1917 г. он предложил мобилизацию латеральной стенки носа через широко открытую и тщательно выскобленную (даже при отсутствии макроскопических изменений) гайморову полость, а также решетчатую. Дислоцированная на всем протяжении - от apertura piriformis, resp. дна носа, до мягкого неба кзади и до места прикрепления средней раковины кверху - стенка фиксируется вплотную к носовой перегородке с помощью искусственных синехий или же длительным тампонированием. Тампонаде Lautenschlager придает большее значение, нежели синехиям, поскольку она не только удерживает латеральную стенку в новом положении, но и действует раздражающе на всю слизистую носа, способствуя ее биологическому переключению, resp. оздоровлению.
Кроме того, в тяжелых запущенных случаях Lautenschlager присоединяет к своей операции пересадку стенонова протока в гайморову полость, что предложено Wittmaack в качестве самостоятельного метода лечения озены. Остроумная идея Wittmaack об орошении полости носа секретом слюнной железы основана на том, что при озене слизистая носа с ее плоским ороговевающим эпителием нуждается в тех же условиях увлажнения, что и полость рта; слюна может предохранить ее от высыхания и, следовательно, от образования корок. К сожалению, опыт показал, что наблюдаемое после такой пересадки стенонова протока постоянное выделение слюны через нос, особенно во время еды, совершенно невыносимо для больных; они требуют, чтобы проток был перенесен на прежнее место. Lautenschlager, накладывая стойкую фистулу из гайморовой полости под губу, добился того, что слюна, выполняющая гайморову полость, изливается через нее в рот и лишь в незначительном количестве поступает в средний носовой ход (рис.1). Операция Лаутеншлегера, технически далеко не легкая, подверглась ряду модификаций (Hinsberg, Seifert, Kahler, Frese, Baldenweck, Mitthoefer, Halle, Харшак и др.). Операция Гинзберга заключается в фиксации обеих дислоцированных латеральных стенок вместе с нижними раковинами у носовой перегородки при помощи проведенной через обе стенки и носовую перегородку бронзовой проволоки, закрепляемой, как это показано на рис. 2, 3, 4, двумя пластинками из магнезии. При этой операции необходимо одновременно вскрыть обе гайморовы полости. В смысле трудности эта операция превосходит, по нашему мнению, другие вмешательства при озене. На съезде в Бреславле в 1930 г. Hinsberg сообщил о 220 операциях озены по этому способу за 10 лет с хорошими результатами. Его метод нашел сторонников в лице Goerke, Krampitz, Blau, Lewkowitz и др. Hinsberg усматривает преимущество предложенного им метода перед способом Лаутеншлегера в том, что наружная рана наглухо зашивается без применения трудно переносимой больными тампонады.
 |
 |
Рис. 3. Операция по Гинзбергу (II момент). |
Рис. 4. Операция по Гинзбергу (III момент). |
Наибольшее признание получил метод Галле. Фактически это операция Лаутеншлегера, но производимая эндоназально. Halle выкраивает четырехугольный слизисто - надкостничный лоскут, контуры которого обозначены на рис. 5. Латеральная стенка носа отделяется долотом от передней, нижней и задней стенок гайморовой полости, причем надо щадить кпереди косо проходящий слезный канал (b - b'), а кзади отпрепаровывать слизистую до валика евстахиевой трубы. Мобилизованная латеральная стенка крепким распатором передвигается к носовой перегородке, у которой фиксируется тампоном или синехиями, образующимися после скарификации слизистой нижней раковины и носовой перегородки. Гайморова полость выскабливается по мере надобности. Тампон меняется раз в 7 дней. Длительность послеоперационного периода - обычно около месяца. Преимущество операции Галле перед методом Лаутеншлегера, Гинзберга, Зейферта и др. заключается в том, что она щадит ткани и при условии овладения эндоназальной техникой, требующей большой тщательности, не представляет особых трудностей. Halle располагает данными нескольких сотен случаев, систематически им проверенных, и говорит о прекрасных результатах, полученных им. Автор подчеркивает восстановление у большинства его больных обоняния и объясняет это измененной динамикой носового дыхания. Неудачи у Halle были, особенно в очень запущенных случаях или же после других вмешательств. Автор рекомендует в таких случаях применять пересадку жира по Брюнингсу или кости по Эккерт-Мебиусу, наперед зная, что трансплантаты со временем рассосутся.
Нет необходимости перечислять множество авторов, оперировавших по способу Галле. Периодическая печать пестрит сообщениями о полученных результатах, в общем очень благоприятных. И все же операция Галле, как и другие хирургические методы воздействия при озенозном процессе, не застраховывает от возможного рецидива. У самого Halle встречаются указания на необходимость поддерживать в некоторых случаях достигнутое операцией благополучие больного систематическими промываниями. И другие авторы ясно подчеркивают необходимость использовать, помимо оперативного вмешательства, и другие методы. Halphen в прениях по докладу Moulonguet спросил: можно ли вылечить озену при помощи одного только сужения носовой полости? Он много оперировал по Лаутеншлегеру и Галле, часто наблюдал блестяще осуществленное сужение носа в передних его отделах, но в задних продолжали образовываться "громадные корки", которые из-за сужения спереди немыслимо было удалить. "Лечить озену только хирургически - это значит совершенно не считаться с ее комплексным патогенезом, это значит внушать больному иллюзии, которые не всегда оправдываются ", - говорит Halphen.
 |
Рис. 5. Операция по Галле. |
Необходимо еще упомянуть о попытках лечения озены периартериальной симпатектомией, предложенной Bergis и Asteriades в 1925 г. Исходя из взгляда на патогенез озены как на трофоневротический процесс, эти авторы применили операцию Лериша на наружной сонной артерии и получили видимый эффект. Portmann продемонстрировал больных, которым произведена была симпатектомия общей сонной артерии; непосредственный эффект уже через 24 часа после операции настраивал оптимистически: корки (resp. залах) исчезали, слизистая заметно оживлялась, становилась розовой, влажной, легко кровоточащей. Этот результат, однако, длился недолго и уже через 1-2 месяца можно было констатировать restitutio ad integrum pathologicum. Такой результат объясняют следующие моменты: 1) невозможность радикального удаления всей периартериальной сети на данном участке сосуда, как это показали микроскопические исследования Jeanneney, Cornet и др.; 2) экспериментально доказанное свойство этой сети к регенерации (работы Langley и Tucklett); 3) наличие других элементов вегетативной нервной системы, регулирующих невротрофику слизистой носа.
Древнее заболевание "озена" и в наши дни не утратило своего значения. Этот "ринологический кошмар", как ее называет Ferreri, не перестает быть в центре внимания исследователей. Интерес к нему возрастает по мере накопления новых данных, приближающих нас к выяснению патогенеза, а следовательно, к более эффективному преодолению болезни. Всякое мероприятие, которое хотя бы временно устраняет нестерпимый запах при озене, должно найти свое место в арсенале средств борьбы с этим заболеванием. Но этого недостаточно. Необходимо выработать профилактические мероприятия, главная цель которых - раннее распознавание озены. Для этого необходимо обнаружение озенозных очагов, resp. семей, члены которых должны находиться под постоянным наблюдением. Особое внимание должно быть обращено на детей раннего возраста, у которых под видом хронических гнойных ринитов может скрываться будущее озенозное заболевание. Своевременное распознавание "предозенозных" состояний и применение превентивных мероприятий, как это предлагает Schmidt, может благоприятно отразиться на течении будущего заболевания. К числу таких мероприятий нужно отнести изучение бытовых условий членов озенозных семей, частичную изоляцию здоровых от больных, диэтетический режим, особенно важный для детей с ослабленной конституцией.
Schmidt считает возможным раннее применение у таких подозрительных "предозенозных" субъектов вакцинотерапии. Не меньшее значение приобретает систематический осмотр школьников с регистрацией всех подозрительных на озену случаев.
|
The requested URL /down.htm was not found on this server.