[На главную] [К оглавлению тома]

Риноскопия

Под риноскопией понимают осмотр глубоких частей носовой полости при помощи искусственного освещения. Различают следующие виды риноскопии: переднюю, заднюю, среднюю и наружную.

Первый и третий виды риноскопии производятся при помощи источника света, рефлектора и носового зеркал а. При втором и четвертом видах риноскопии вместо носового зеркала применяют маленькое гортанное зеркальце.

Рис. 1. Обыкновенная электрическая лобная лампа Куттнера.

Передняя риноскопия (rhinoscopia anterior). Естественный свет мало пригоден для освещения носовой полости. Прежде всего не во всякое время дня, не при всякой погоде и не во всяком помещении можно использовать натуральное освещение. Помимо этого, естественный свет неудобен еще и потому, что в носовой полости он не дает достаточно яркой картины, и глубокие части остаются затемненными. Поэтому при всех условиях предпочтительнее пользоваться искусственным светом.

Источниками искусственного освещения могут служить электрические лампы - либо настольные, свет от которых направляют в сторону носовой полости, либо так называемые лобные лампочки, укрепленные на голове исследователя и бросающие прямые неотраженные лучи света непосредственно в нос. При использовании настольных ламп необходимо еще иметь приспособление для отражения света - лобный рефлектор; во втором случае нет надобности им пользоваться.

Там, где нет электрического света, приходится пользоваться, например, обыкновенной керосиновой лампой, лучше с круглой горелкой, газовой горелкой, спиртовой, если можно - калильным светом, а в случае крайней нужды - и светом обыкновенной стеариновой свечи. Однако, как правило, надо стараться прибегать к самому яркому освещению, какое только может быть в распоряжении, исследователя.

Рис. 2. Лобная лампа Кирштейн-Киллиана.

Наиболее употребительные лобные лампочки изображены на рис. 1, 2 и 3.

Наиболее ходкая лобная электрическая лампа, представленная на рис. 1, имеет существенный недостаток: зрительная ось исследователя не совпадает с пучком лучей, испускаемых лампой, между ними образуется угол, вследствие чего недостаточно ясно видны детали в носу.

Предпочтительнее поэтому пользоваться лампой Кирштейна в модификации Киллиана (рис. 2), в которой этот недостаток устранен. На осветительном приборе Кирштейн-Киллиана имеется небольшое зеркальце с центральным отверстием овальной формы. Это неподвижно укрепленное зеркальце играет роль своего рода рефлектора. Свет от электрической лампочки прибора падает прежде всего на указанное зеркальце и уже отсюда отражается в сторону носовой полости. Попадающий в носовую полость свет проделывает затем обратный путь, и через овальное отверстие в зеркальце часть лучей попадает в глаз исследователя. Другими словами, зрительная ось исследователя совпадает с пучком отраженных лучей.

Рис. 3. Лобная пампа Клара в модификации Кофлера.

Лобная лампа Клара (рис. 3) отличается от других моделей тем, что снабжена вогнутым рефлектором с двумя отверстиями для глаз исследователя, вследствие чего становится возможным бинокулярное рассматривание освещаемого поля зрения. В других лампах этого приспособления нет, и пользуясь ими, можно производить лишь монокулярное рассматривание предметов.

Укрепляются лобные электрические лампы на голове металлической пружинящей пластинкой, либо при помощи обруча, обычно изготовляемого из твердого каучука, либо лентой из материи. Лобные лампы нужно питать электрическим током в 6 вольт. В городской сети напряжение равно 110 или 220 вольтам, и поэтому необходим один из имеющихся в продаже аншлюсе - аппаратов, при посредстве которого понижается до необходимого уровня вольтаж и регулируется степень накала лобной лампы (рис. 4). Образцы настольных ламп изображены в 1-й части тома I настоящего руководства, на стр. 377.

Необходимым приспособлением для передней риноскопии при использовании настольной лампы является лобный рефлектор. Его обычно изготовляют из стекла, реже из гладкого отполированного металла. Рефлектор представляет собой отрезок сферического зеркала с отверстием в центре, преднапутей следует применять рефлектор с фокусным расстоянием в 15 см и диаметром в 10 см. Определенное фокусное расстояние позволяет исследователю находиться на определенном, наиболее выгодном отдалении от больного, а большой диаметр рефлектора необходим для того, чтобы падающие на него от источника света лучи отражались в сторону носовой полости не только от центральных, но и от периферических участков рефлектора, чем достигается большая интенсивность освещения.

Аномалии рефракции у исследователя можно корригировать не только очками или пенсне, но и установкой соответственных чечевиц позади рефлектора, на месте имеющегося в последнем центрального отверстия. Укрепление рефлектора на лбу исследователя производится так же, как и укрепление лобных электрических ламп, т. е. при помощи металлической пружинящей пластинки, обруча из твердого материала или матерчатой ленты с пряжкой (так называемая лобная повязка.)

Рис. 4. Незаземляющийся эншлюсс-аппарат для тока в 110 - 220 вольт.

Обруч из твердого каучука для лобного рефлектора был впервые рекомендован Bergeat.

Ход световых лучей при пользовании рефлектором таков: от источника света лучи падают на рефлектор и отражаются в сторону носовой полости. Из носовой полости световые лучи возвращаются, падают на рефлектор и отсюда идут к источнику света. Часть лучей, возвращающихся из носовой полости, проходит, однако, через центральное отверстие рефлектора и попадает в глаз наблюдателя. Глаз наблюдателя благодаря описываемым приспособлениям превращается как бы в самостоятельный источник света.

Еще одно приспособление для производства риноскопии - так называемое носовое зеркало, которое является ничем иным, как особого рода расширителем носовых крыльев. Без носового зеркала обычно редко удается хорошо осмотреть носовую полость, во - первых, потому что крыло носа слишком близко находится от носовой перегородки и щель между ними очень узка, во - вторых, осмотру в значительной степени мешают растущие у входа в носовую полость волосы (vibrissae).

Носовое зеркало получило всеобщее распространение, как и сама передняя риноскопия, сравнительно недавно - в 70-х годах прошлого столетия.

Предложено бесчисленное множество моделей носовых зеркал. Еще в 1900 г. Spiess в своей статье перечислял более 80 моделей. Наиболее употребительны в настоящее время носовые зеркала Френкеля (рис. 5), Гартмана (рис. 6) и Бекмана (рис. 7). Некоторые, особенно французы, отдают предпочтение носовому зеркалу Дюплай (рис. 8).

Рис. 5. Носовое зеркало Френкеля.
Рис. 6. Носовое зеркало Гартмана.
Рис. 7. Носовое зеркало Бекмана.
Рис. 8. Носовое зеркало Дюплай.

Многие специалисты предпочитают носовое зеркало Френкеля из-за окончатых браншей. При введении этого зеркала в нос можно осмотреть не только носовую полость, но и преддверие носа, что, конечно, является большим преимуществом перед осмотром с помощью зеркал Гартмана и Бекмана со сплошными брашнами. С другой стороны, однако, носовое зеркало Френкеля уступает зеркалам Гартмана и Бекмана в том отношении, что последние раскрываются при помощи одной только руки, тогда как для раскрывания зеркала Френкеля нужно одной рукой придерживать его, а другой - разводить бранши. Кроме того, при употреблении зеркала Френкеля часто осмотру мешают vibrissae, вдающиеся в окончатые бранши и заслоняющие поле зрения. Носовые зеркала Гартмана и Бекмана со сплошными браншами лишены этого недостатка. При снабжении зеркала Френкеля сплошными браншами теряется его главное преимущество.

Существует, однако, весьма простой способ раскрывать зеркало Френкеля при помощи одной руки (рис. 9): зеркало зажимают между указательным и средним пальцами левой руки, а большим и четвертым пальцами той же руки разводят бранши.

Помимо описанных, предложены еще модели с амодержащихся носовых зеркал. Они имеют большое преимущество: при операциях в области носа у оператора остаются свободными обе руки. На рис. 10 и 11 изображены самодержащиеся носовые зеркала.

Рис. 9. Способ применения носового зеркала Френкеля при помощи одной руки.
Рис. 10. Самодержащееся пружинящее носовое зеркало.

Производство передней риноскопии. Больного усаживают на стул и прежде всего производят наружный осмотр носа. Затем исследователь берет носовое зеркало в левую руку и правой налаживает освещение области носа, устанавливая рефлектор в соответственном положении. Источник света должен находиться справа от больного, а горелка примерно на высоте носовой полости. После этого исследователь кладет правую руку на затылок исследуемого, таким способом фиксируя его голову в определенном положении (фиксация головы необходима потому, что большей частью больные в момент введения носового зеркала отклоняют голову назад и освещение нарушается). После фиксации головы больного исследователь левой рукой вводит носовое зеркало с закрытыми браншами и, легко нажимая на ручку зеркала, постепенно раздвигает бранши до нужной степени. Имеющаяся в рукоятке пружина делает возможным плавное разведение бравшей. В зеркале Френкеля, как уже сказано, бранши разводятся при помощи вращения винта. В обоих случаях раздвигание бравшей и, следовательно, расширение носового отверстия должно производиться с достаточной осторожностью, чтобы не причинить болей, особенно если у больного имеются трещины при входе в нос или другие патологические явления (экзема, фурункул и т.п.). Носовое зеркало не следует вставлять глубоко в нос, потому что в таком случае оно попадает в костный отдел (apertura piriformis), который по понятным причинам не может быть расширен. Лучше всего при раскрывании носового зеркала класть большой палец на так называемый замок зеркала, где рукоятка сходится с частью, несущей бранши, а указательный палец той же руки - на соответственное крыло носа; рукоятка в это время зажимается в ладони остальными пальцами руки.

Рис. 11. Самодержащееся носовое зеркало более сложной конструкции

Различают две позиции при передней риноскопии; обе необходимы для того, чтобы осмотр носовой полости можно было назвать полным. Начинают осмотр в первой позиции и затем постепенно и незаметно переходят ко второй.

При осмотре в первой позиции голова больного должна находиться в прямом положении (рис. 12). При второй позиции голова больного должна быть запрокинута назад (рис. 13).

Рис. 12. Передняя риноскопия при прямом положении головы исследуемого (первая позиция).

В первой позиции можно видеть следующие части носовой полости: передний конец нижней раковины, передний отдел дна носовой полости и передний отдел носовой перегородки. Однако, если нос широк, особенно при атрофии слизистой оболочки, можно видеть и более глубокие участки носовой полости: всю нижнюю раковину и даже заднюю стенку носоглотки, заднюю поверхность мягкого неба, которое приподнимается при фонации. Иногда же эти детали бывают видны и тогда, когда нос не широк и нет атрофического ринита, но слизистая носовой полости перед исследованием повторно смазывается 10% раствором кокаина с прибавлением адреналина 1 : 1000 по 1 капле на 1 см3 раствора кокаина. Для осмотра мягкого неба больного заставляют тянуть гласные звуки "и" или "у", а также произносить слова, содержащие эти гласные звуки (например "ирис", "куку", "угу" и т.п.); при этом сокращается m. levator palati mollis, мягкое небо приподнимается и появляется в поле зрения.

При передней риноскопии получается всегда некоторое перспективное искажение картины. Это зависит от двух причин: 1) лучи света падают на латеральную и медиальную стенки носовой полости не в перпендикулярном, а в тангенциальном направлении, т. е. проходят касательно к указанным стенкам; 2) осмотр производится монокулярно.

Чтобы несколько устранить перспективное искажение, заставляют больного во время осмотра поворачивать голову то вправо, то влево. Если, например, желательно осмотреть лучше правую сторону носовой перегородки (locus Kisselbachi и т.п.), то больному предлагают повернуть голову влево. Для того, чтобы можно было лучше произвести осмотр переднего конца правой нижней носовой раковины, больной должен повернуть голову вправо.

Рис. 13. Передняя риноскопия при запрокинутой назад голове больного (вторая позиция).

Как уже сказано, незаметно переходят к осмотру во второй позиции: голову больного постепенно переводят из прямого положения в запрокинутое. При этом становятся доступными осмотру главным образом верхние отделы носа: передний конец средней раковины (operculum) и под ним костный пузырь bulla ethmoidalis, а также край processus uncinatus. Можно также видеть противолежащую несколько утолщенную часть носовой перегородки - tuberculum septi. Между средней раковиной и перегородкой высоко вверх простирается узкая щель, направляющаяся к крыше носа; это обонятельная щель - fissura olfactoria. Верхняя раковина никогда не бывает видна при передней риноскопии. В описанных в литературе случаях обнаружения верхней носовой раковины при передней риноскопии (Bergeat, Killian, Krieg), видимо, была ошибка наблюдения, обусловленная наличием раздвоения средней носовой раковины продольной бороздой на две части - верхнюю и нижнюю. В таких случаях верхний участок средней раковины можно ошибочно принять за верхнюю раковину. Иногда сильно выдвинутая вперед bulla ethmoidalis симулирует передний конец средней раковины, а так как последний всегда лежит поверх bulla, то он может быть принят за верхнюю раковину. То же бывает при значительном развитии края processus uncinatus.

При исследовании во второй позиции можно иногда видеть край хоаны, который имеет вид дуги, выпуклостью обращенной кверху; выше этой дуги расположена передняя стенка основной пазухи.

Иногда больной сопротивляется не только риноскопии, но и переводу головы из первой позиции во вторую. В таких случаях приходится убеждать больного держать голову совершенно пассивно, чтобы переход из одного положения в другое совершался не скачками, а медленно и постепенно.

Иногда при риноскопии является потребность произвести ощупывание в полости носа. Таким путем определяют консистенцию или подвижность патологических образований. Бывает нужно отодвинуть в сторону имеющиеся в носу гипертрофии или полипы, расположенные на пути лучей и вследствие этого мешающие исследованию. В этих случаях прибегают к помощи пуговчатого носового зонда (рис. 14).

Рис. 14. Пуговчатый носовой зонд.

Носовой зонд коленообразно изогнут и благодаря этому рука исследователя не заслоняет поля зрения. Зондирование носовой полости следует производить лишь после предварительной кокаинизации слизистой оболочки, в противном случае можно, во-первых, причинить боль и, во - вторых, вызвать чихательный рефлекс, мешающий исследованию.

Анестезия и одновременная анемизация слизистой имеют еще и диагностическое значение. Дело в том, что набухшую слизистую носа можно по ошибке принять за гипертрофическую и предпринять неправильное терапевтическое вмешательство. Между тем, после анестезии и анемизации гиперемированная слизистая спадается, тогда как гипертрофированная спадается лишь настолько, насколько к гипертрофии присоединялась гиперемия.

Осмотру носа иногда мешает патологический секрет, будь то жидкие выделения или засохшие массы. В здоровом носу не бывает сколько-нибудь значительного скопления слизи. Обычно лишь поверхность слизистой, увлажненная нормально выделившимся секретом, приобретает особый блеск. Люди со здоровой носовой полостью не нуждаются в сморкании. Только в моменты обильного выделения слизи из носа, например при плаче, здоровый человек начинает сморкаться или чихать.

Удаление патологических скоплений слизи из носа производится либо при посредстве сморкания (из каждой половины носа в отдельности при открытом рте), либо при помощи ватных тампонов, намотанных на носовой зонд, либо промыванием носа, тампонадой его или носовыми пинцетами (подробнее об этом - в главе "Общая терапия").

Рис. 15. Плоский шпадель.

Местонахождение секрета в носу или, вернее, место его выделения имеет большое значение для распознавания рода заболевших придаточных полостей носа, о чем будет сказано далее.

Ввиду возрастных различий величины носовых отверстий, а также индивидуальных вариантов, необходимо иметь несколько носовых зеркал с браншами различных размеров. Для производства передней риноскопии у маленьких детей приходится часто применять не носовые зеркала, а ушные, легкими винтообразными движениями вводя их в нос. Иногда у маленьких детей можно обойтись при риноскопии без носового зеркала, ограничившись лишь небольшим приподниманием кончика носа ребенка, после чего становятся довольно хорошо видимыми детали носовой полости.

Задняя риноскопия (rhinoscopia posterior). При передней риноскопии самые задние отделы носовой полости не могут быть осмотрены с достаточной полнотой. Для осмотра этих отделов носовой полости,, а также носоглотки необходимо прибегнуть к задней риноскопии. Впервые этот метод исследования предложил и ввел в ринологическую практику Czermak в 1859 г.

Рис. 16. Шпадель Тюрка.

Для задней риноскопии необходимы, помимо источника света и рефлектора, еще шпадель и маленькое гортанное зеркало.

Шпадель нужен для отдавливания вниз языка больного. Существует множество образцов шпаделей для языка, но все они могут быть подразделены на 2 категории: 1) прямые шпадели и 2) коленообразно изогнутые. Образцы наиболее ходких шпаделей изображены на рис. 15, 16, 17 и 18.

Прямой шпадель, который называют также плоским (рис. 15), изготовляют из металла или стекла. Для однократного применения можно также пользоваться деревянными шпаделями, однако предпочтение нужно отдавать металлическим шпаделям, которые не ломки и могут подвергаться стерилизации кипячением. Наиболее применяемые изогнутые шпадели - это модели Тюрка, Френкеля и Брюнингса.

Рис. 17. Шпадель Френкеля.

Шпадель Тюрка (рис. 16), хотя и очень неуклюж на вид, но зато весьма практичен. Его широкая ложка достаточно надежно отдавливает язык книзу. В этом отношении шпадель Френкеля (рис. 17) менее надежен, так как его узкой ложкой не всегда удается хорошо отдавить язык, а следовательно, не всегда удается и сама задняя риноскопия. Очень удобна модель Брюнингса (рис. 18): ряд окон при отдавливании языка позволяет ему выпячиваться, поэтому и очень мясистый язык удается отдавить книзу, не встречая особого сопротивления.

Все изогнутые шпадели удобны в том отношении, что рука исследователя не заслоняет осматриваемого поля зрения, так как находится ниже ротовой полости исследуемого.

Зеркало для задней риноскопии (рис. 19) - это гортанное зеркальце очень маленьких размеров с поперечником в пределах 6 - 20 мм. Чем зеркальце меньше, тем удобнее манипулировать им; однако, слишком маленькое зеркальце имеет тот недостаток, что его отражающая поверхность слишком невелика и, следовательно, в нем виден малый участок носоглотки. Зеркальце на амальгамированной стороне имеет металлическую обкладку (медную или никелированную), получаемую гальванопластическим путем, и потому допускает стерилизацию кипячением. Зеркальце укрепляется на металлической ручке; ручку лучше всего иметь съемную. Производство задней риноскопии. Положение больного и источника света - те же, что и при передней риноскопии. Больному предлагают открыть рот и спокойно дышать. Рефлектором свет от лампы направляют в рот больного. Обычно при открывании рта спинка языка сильно выгибается кверху и так близко подходит к твердому небу, что мягкое небо и глотка не видны. Потому то для задней риноскопии и необходим шпадель, при помощи которого язык отдавливают книзу и фиксируют в этом положении. Шпадель нужно накладывать на переднюю часть языка. При несоблюдении этого правила и накладывании шпаделя на заднюю часть языка, т. е. близко к его корню, у больного возникают рвотные движения. Давление на язык должно быть не порывистым, а достаточно равномерным и при том энергичным, особенно когда язык мало податлив. Начинающие не представляют себе тех усилий, которые иногда при этом приходится применять.

Рис. 18. Шпадель Брюнингса.

Некоторые субъекты (часто - это певцы) умеют сами осаживать язык при открывании рта; для задней риноскопии этого недостаточно, так как одновременно происходит сокращение мягкого неба и прикладывание его к задней стенке глотки.

При отдавливании языка получается некоторое пространство между задней стенкой глотки и свободно свисающим вниз мягким небом. В это пространство нужно ввести маленькое ларингоскопическое зеркальце, на которое будет падать отраженный от лампы свет, вследствие чего в нем станут видны задние отделы носовой полости и части носоглотки.

Исследователь слегка подогревает ларингоскопическое зеркальце на пламени спиртовой лампочки или погружает его для той же цели в горячую воду и при помощи правой руки вводит под углом в 45° в полость глотки больного. Предварительно следует, однако, убедиться в том, что зеркальце не слишком горячо, дабы не обжечь больного - нагретое зеркальце прикладывают к тыльной поверхности кисти руки больного.

Согревают зеркальце со стороны его стеклянной поверхности; стекло плохо проводит тепло и, чтобы прогреть зеркальце со стороны металлической поверхности пришлось бы очень долго держать его на огне, т. е. сильно перегреть. Согревание зеркальца необходимо для того, чтобы оно во рту больного не запотевало; на холодном стекле оседают капли воды из выдыхаемого воздуха, тогда в зеркальце ничего не видно.

Рис. 19. Зеркало для задней риноскопии.

Вместо согревания зеркальца можно погрузить его в раствор 0,5% лизола или же в 95° алкоголь; и то и другое предупреждает запотевание стекла.

При введении зеркальца в носоглотку нужно тщательно избегать прикосновения к мягкому небу, небным дужкам и языку, так как исследование производится обычно без предварительной кокаинизации слизистой, и всякое прикосновение к указанным местам вызывает более или менее выраженное рвотное движение, во время которого мягкое небо сокращается и прилегает к задней стенке глотки, вследствие чего задняя риноскопия становится невозможной.

Картина, которую исследователь видит в зеркальце, не соответствует действительности, а является перспективно искаженной. Это обусловливается, с одной стороны, тем, что зеркальце укреплено на стержне примерно под углом в 100°, и, с другой стороны, тем, что оно вводится в носоглотку и устанавливается там под углом в 45°.

Все детали не сразу становятся видимы в зеркальце вследствие малых его размеров и небольших пространственных соотношений носоглотки. Чтобы осмотреть задний отдел носа и все стенки носоглотки, нужно зеркальце поочередно приподнимать и опускать, поворачивать вправо и влево. Поэтому при задней риноскопии в сущности составляется синтетический образ, который складывается мысленно из отдельных картин, видимых в различных положениях введенного в носоглотку зеркальца.

Рис. 20. Картина, видимая при задней риноскопии.

На рис. 20 изображена такая синтетическая картина, относительно которой нужно помнить, что она еще вдобавок перспективно искажена. Виден задний край сошника, по обеим сторонам его - хоаны, а в них - задние концы всех трех раковин; этим задняя риноскопия и отличается от передней, при которой верхней раковины не видно. Кроме того, можно видеть заднюю поверхность мягкого неба, крышу носоглотки, фарингеальное отверстие евстахиевой трубы и розенмюллеровы ямки.

Необходимость применения ларингоскопического зеркальца при задней риноскопии понятна из топографических взаимоотношений носоглотки и полости рта. Они расположены под прямым углом друг к другу; поэтому простое освещение полости рта ведет лишь к осмотру деталей mesopharynx, но не носоглотки.

Чтобы сделать возможным попадание световых лучей в носоглотку, нужно выравнять угол между нею и полостью рта. Это выравнивание совершается оптическим путем при помощи ларингоскопического зеркальца. Выравнивание угла возможно, однако, произвести и механически, о чем речь будет ниже.

Описанный способ производства задней риноскопии далеко не всегда удается на практике. Целый ряд не всегда устранимых препятствий может мешать производству задней риноскопии. Однако, чем опытнее исследователь, тем меньше у него случаев неудачи. Поэтому каждый начинающий исследователь должен предварительно поупражняться в этом методе исследования, первоначально лучше всего на фантоме.

Рис. 21. Крючок Вольтолини.

Одной из частых причин неудачи, которую терпит исследователь при производстве задней риноскопии, является плохая податливость языка, о чем уже говорилось. Чтобы устранить это препятствие, приходится иногда в течение нескольких дней проделывать с больным соответственные упражнения. Можно поручить самому больному несколько раз в день повторно отдавливать себе язык шпаделем или столовой ложкой.

Труднее бороться с сокращением мягкого неба, которое наступает у многих больных одновременно с отдавливавшем языка; при этом мягкое небо прилегает к задней стенке глотки и не остается места, куда бы можно было ввести зеркальце.

Рис. 22. Самодержащийся крючок Соена для оттягивания мягкого неба.

Устранение этого препятствия достигается различными приемами. Самый простой - некоторое выжидание. Довольно часто можно наблюдать, как сократившееся мягкое небо расслабляется, опускается книзу, причем образуется нужное для производства задней риноскопии пространство между мягким небом и задней стенкой глотки. Для расслабления мягкого неба можно также заставить больного при открытом рте выдыхать через нос. Однако, этот прием не так прост, так как нередко больные закрывают рот при попытке произвести выдох через нос. Иногда расслабление мягкого неба наступает при фонации. Больного заставляют произносить гласные "а" или "о" на французский манер, т. е. придавая им носовой оттенок.

Если описанные выше приемы исчерпаны, а осмотр носоглотки все же не удается, то можно еще попытаться кокаинизировать мягкое небо и носоглотку 5-10% раствором кокаина.

На практике, однако, встречаются случаи, когда ни один из приведенных приемов не приводит к цели. В таких случаях приходится прибегать к механическим приемам - оттягивать мягкое небо при помощи соответственных крючков, накладываемых после предварительной кокаинизации мягкого неба.

Рис. 23. Самодержащийся крючок Шмидта.

Очень практичен крючок Волътолини (рис. 21). Накладывается этот крючок следующим образом: исследователь правой рукой вводит его в горизонтальном положении по языку в носоглотку, затем тянет крючок к себе до тех пор, пока не почувствует сопротивления от соприкосновения крючка с мягким небом. Если небо сильно сокращено, то для облегчения манипуляции заставляют больного проделать один из описанных выше приемов. Как только мягкое небо придет в состояние некоторого расслабления, его сразу энергично приподнимают крючком и тянут вперед. Затем крючок переводят в левую руку, а правой вводят в носоглотку предварительно подогретое зеркальце.

Существуют еще и другого вида крючки для оттягивания мягкого неба, предложенные Thornwald, Hartmann и др.

При необходимости манипулировать в носоглотке с помощью обеих рук пользуються самодержащимися крючками. Наиболее употребительны крючок Соена (рис. 22) и крючок Шмидта (рис. 23).

Крючок Соена вводится так: сначала бранши крючка прижимают друг к другу, для чего ездок крючка передвигают до самых задних концов браншей. В таком виде крючок вводят в полость рта и захватывают им мягкое небо по описанному способу. Тогда ездок крючка, находящийся вне полости рта, передвигают по направлению к щекам больного до тех пор, пока он не упрется в обе fossae caninae. В таком положении крючок будет держаться сам собой. Аналогично производится введение и самодержащегося крючка Шмидта.

Рис. 24. Ларингоскоп Шмукерта для задней риноскопии и ларингоскопии.

Заднюю риноскопию бывает особенно затруднительно производить у маленьких детей, очень часто оказывающих противодействие всякого рода исследованиям. Приходится насильственным путем открывать им рот, дети давятся при исследовании, у них выделяется в обильном количестве слюна. Все это делает заднюю риноскопию совершенно невозможной. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию, описываемому подробно в отделе об исследовании носоглотки.

Среди взрослых производство задней риноскопии становится невозможным у субъектов с весьма повышенными рефлексами. Обыкновенно это алкоголики, курильщики, лица с толстой, короткой шеей, а также легко возбудимые нервные субъекты, у которых один вид зеркала вызывает рвотные движения.

Иногда при отдавливании языка книзу между корнем языка и мягким небом образуется завеса из слюны, мешающая введению зеркальца. В таких случаях заставляют больного сделать "пустой глоток" или осторожно прорывают завесу зеркальцем, однако при этом последнем способе часто одновременно с прорывом слюнной завесы происходит и сокращение мягкого неба.

Для исследования носоглотки, т.е. производства задней риноскопии, можно пользоваться приборами, имеющими устройство цистоскопов.

Рис. 25. Шпадель Линдта.

Прибор такого рода предложил Hays. По­добный прибор в модификации Schmuckert изо­бражен на рис. 24.

Название фарингоскоп не совсем верно, так как при посредстве этого прибора можно осмо­треть не только носоглотку, но и гортань. При­бор имеет форму изогнутого под углом шпаделя. Находящаяся в нем лампочка питается че­рез аншлюсе - аппарат либо пантостат. Прибор лампочкой вверх вводят в mesopharynx и заставляют больного сжать над ним губы. Лампочка освещает носоглотку, отраженный свет проходит через малень­кую призму возле лампочки, и лучи преломляются так, что принимают напра­вление, совпадающее с длинной осью прибора. В глаз исследователя они попа­дают через оптическую чечевицу, находящуюся у наружного конца прибора.

При различных поворотах лампочки прибора можно по­следовательно осветить разные участки носоглотки: правую, левую стороны, крышу и переднюю стенку носоглотки, т. е. задний отдел носовой полости. При повороте лампочки вниз можно видеть гортань.

Выше говорилось, что выпрямление угла между ротовой полостью и носоглоткой возможно произвести еще и меха­ническим путем. Подобный осмотр носоглотки носит название epipharyngoscopia directa.

Для такого исследования нужно иметь в своем распоря­жении; особый шпадель - крючок, лучше всего - инструмент, предложенный Lindt (рис. 25).

Рис. 26. Зеркало Янкауэра для пря­мого осмотра носо­глотки.

Прибор накладывают на мягкое небо таким же способом, как и крючок Вольтолини, не прибегая к отдавливанию языка. После наложения шпаделя предлагают больному сильно отклонить го­лову кзади. Тогда становятся видны задняя стенка глотки, ее крыши и розенмюллеровы ямки. При боковых наклонах головы можно еще видеть складки сли­зистой, отходящие от фарингеальных отверстий евстахиевых труб. Однако, зад­ний отдел носовой полости остается недоступным осмотру и, следовательно, задняя риноскопия в узком смысле этого слова таким путем не удается. Прямой осмотр гортани по особому способу предложили еще Yankauer и Gyergyai. Первый рекомендует для непосредственного осмотра носоглотки осо­бое зеркало, изображенное на рис. 26.

Больной усаживается как обычно. После кокаинизации носоглотки и мягкого неба дистальный конец инструмента заводится за мягкое небо. Затем рукоятку инструмента опускают вниз, что вызывает приподнятие мягкого неба. Трубка ин­струмента прижимается боковой поверхностью к углу рта, после чего носоглотку освещают обычным способом при помощи лобного рефлектора. Ка­ждый раз в поле зрения устанавливается только одна сторона носоглотки. Поэтому для осмотра правой половины носоглотки инструмент прижи­мают к левому углу рта и наоборот. Осмотр облегчается, если больной поворачивает свою го­лову на 45° в исследуемую сторону и насколько воз­можно запрокидывает ее.

Рис. 27. Наложение шпаделя Gyergyai.

Gyergyai укладывает больного со свешенной вниз головой на стол, оттягивает пальцем мягкое небо и вво­дит в носоглотку прямые трубки, которые освещаются при помощи электроскопа, реко­мендованного Briinings для пря­мого осмотра гортани.

Впоследствии Gyergyai предлагал еще для оттягивания мяг­кого неба особый шпадель, который удерживается на месте при помощи гири (рис. 27), а также особую трубку для исследования (рис. 28), делающую излишним применение шпаделя с гирей.

Средняя риноскопия (rhinoscopia media). Впервые среднюю риноскопию предложил Killian, назвавший так осмотр среднего носового хода. Но, как мы сейчас увидим, под этим понимают также и осмотр обонятельной щели; следовательно, название описываемого при­ема не совсем соответствует его сущности. Для осмотра среднего носового хода Kil­lian рекомендовал особое носовое зеркало, которое отличается от обыкновенного зер­кала Гартмана длиной браншей. Kil­lian пользуется зеркалами с браншами в 5 - 7,5 мм. На рис. 29 изображено зеркало Киллиана для производства средней риноскопии.

Рис. 28. Наложение тубуса Gyergyai.

Перед производством средней риноскопии необходимо кокаинизировать пространство под средней носовой раковиной, т. е. крышу среднего носового хода. Зеркало в закрытом виде вводят под среднюю раковину, после чего медленно и осторожно разводят его бранши. Сквозь образовавшуюся между браншами щель можно осмотреть средний носовой ход, processus uncinatus, bulla ethmoidalis, hiatus semilunaris и выводные отверстия придаточных по­лостей первой серии, т. е. лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и гайморовой полости. Само собой понятно преимущество подобного осмотра: можно видеть место выхода гнойного секрета из той или иной пазухи и таким путем поставить диагноз. Под средней раковиной можно также обнаружить скрываю­щиеся там полипы и гипертрофии, мешающие регулярному оттоку патологиче­ского секрета из упомянутых полостей.

Рис. 29. Зеркало Киллиана для производства средней риноскопии.

Не всегда удается простое отодвигание средней раковины в сторону, иногда это связано с надломом ее; однако, в этом последнем обстоятельстве нельзя ус­матривать большой беды, так как по окончании исследования раковину можно поставить на место, где она и приживает.

Как уже было сказано, при помощи того же приема можно осмотреть и обо­нятельную щель. В таких случаях предварительно кокаинизируется fissura olfactoria и носовое зеркало Киллиана в закрытом виде вводится между средней раковиной и носовой перегородкой, после чего осторожно раскрывают бравши зеркала. Попеременно закрывая и открывая носовое зеркало, постепенно про­двигая его вглубь, можно осмотреть всю fissura olfactoria вверх - до крыши носовой полости, т. е. до lamina cribrosa, назад - до отверстия основной пазухи и латерально - до верхней раковины, включая последнюю. Осмотр верхней носовой раковины спереди возможен только при этом методе исследования. Кроме того, таким путем можно осмотреть выводные отверстия придаточных полостей так называемой второй серии, т. е. задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи, что опять - таки уточнит диагностику их поражения.

Разница между осмотром среднего носового хода и fissura olfactoria состоит в том, что в первом случае мы отодвигаем среднюю раковину медиально, а во вто­ром - латерально.

При введении носового зеркала под передний конец нижней носовой раковины иногда представляется возможным осмотреть носовое отверстие слезноносового хода.

Наружная риноскопия (rhinoscopia externa). Под наружной риноскопией понимают осмотр переднего отдела преддверия носа у его кончика - recessus apicis nasi. Название не совсем удачное, так как речь идет все же не о наруж­ном осмотре носа, а об осмотре особого отдела носовой полости. Однако, это на­звание за неимением лучшего принято в ринологии.

Для наружной риноскопии пользуются тем же ларингоскопическим зеркаль­цем, что и для задней риноскопии, но иногда, пожалуй, еще меньшим. Предвари­тельно подогретое зеркальце вводится стеклянной поверхностью кверху в пред­дверие носа. Рассматривается изображение recessus apicis nasi. Здесь могут на­ходиться недоступные обыкновенной передней риноскопии трещины, фурунку­лы, пустулы и т.п.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13

[к оглавлению]