[На главную] [К оглавлению тома]

Среднее и внутреннее ухо

После отсепарования и отвертывания кожных покровов черепа и после осмотра наружной его надкостницы (epicranium) распаторием входят в первый разрез (через темя) до кости, отслаивают надкостницу и этим обнажают костный свод черепа. При осмотре надкостницы могут быть отмечены различные формы воспаления ее (periostitis ossificans, purulenta, gummosa, геморрагии, абсцессы и другие патологические изменения). Потом осматривают череп, который также обнаруживает самые разнообразные индивидуальные колебания. Для отолога большое значение имеет форма черепа - она также подвергается разнообразным изменениям. Различают долихоцефалические (длинноголовые) черепа и брахицефалические (короткоголовые). Бывают также и ассиметрические черепа.

И здесь обращают внимание на цвет коней черепа - вследствие различных заболеваний она может быть и красной, и пятнистой, и лимонно-желтой, и грязно-зеленоватой и аспидной. Плотность кожи также может изменяться (rachitis, lues и др.).

Может быть атрофия кости от старости (atrophia senilis) и атрофия от механического давления (новообразования).

Встречаются на черепных костях также гиперостозы и дефекты (caries, некроз, lues, туберкулез).

Чтобы вынуть мозг из черепной коробки, проводят толстым скальпелем круговой разрез по черепу до самой кости, начиная от средины переносья (glabella), ведут его как с одной, так и с другой стороны до бугра затылочной кости (eminentia occipitalis externa),, перерезывая при этом до кости m. temporalis. Далее по этому разрезу делают циркулярный распил черепных костей до самой dura mater, но не повреждая ее пилой. После этого вставленным в распил долотом снимается черепная коробка, причем всякого рода сращения ее с dura рассекаются острым ножом. Осматривая черепную крышку с внутренней поверхности, отмечают всякого рода изменения, если они имеются (osteomyelitis, caries, некроз), ненормальную окраску кости, экзостозы, дефекты кости от Пахионовых грануляций.

Теперь перед нами твердая мозговая оболочка (dura mater convexitatis); необходимо отметить ее толщину, напряженность, цвет и содержание в ней крови.

Здесь могут быть различные воспалительные процессы (pachy-meningitis externa ossificans, pachymeningitis purulenta externa, pachyme-ningitis gummosa externa, tuberculosis) и новообразования. Через dura mater обычно прорастают грануляции, располагающиеся по краю sinus longitudinalis, в котором иногда бывает и тромб.

После такого осмотра снимают dura mater, рассекая ее по соответственному циркулярному распилу костей, начиная от переднего конца серповидного отростка и кончая задним его концом - с обеих сторон, не повреждая самого мозга. Снятую таким образом оболочку расправляют и рассматривают ее с внутренней поверхности, отмечая всякие патологические изменения (pachymeningitis purulenta interna, pachymeningitis fibrosa interna, pachymeningitis ossificans, pachymeningitis adhaesiva, lues, tuberculosis) и новообразования. Потом осматривают мягкую мозговую оболочку вместе с паутинной (pia mater). Обращают внимание на ее цвет и на содержание в ее сосудах крови - на ней могут быть различные воспаления (leptomeningitis purulenta, lept. fibrosa chronica, lept. tuberculosa, новообразования и друг.). Теперь надо вынуть головной мозг. Для этого подведенными под лобные доли сложенными пальцами левой руки поддерживают их, подымая и оттягивая их постепенно кзади, и перерезывают по порядку идущие от основания мозга головные нервы и сосуды. Дойдя до мозгового намета (tentorium), рассекают его с обеих сторон у самой кости кзади. После этого у самого начала позвоночного канала (foramen occipitale) перерезают спинной мозг и, поддерживая соответственными пальцами, извлекают из черепной коробки головной мозг.

Осматривают мягкую мозговую оболочку на основании черепа и отмечают всякие изменения на сосудах и на самой оболочке. Здесь также могут быть различные воспалительные процессы (meningitis purulenta basilaris, arachnoiditis tuberculosa, meningitis cerebrospinalis).

Исследуют осмотром головной мозг снаружи и отмечают различного рода заболевания (энцефалит, гуммозные узелки, новообразования и пр.). Далее исследуют мозг внутри и отмечают различные патологические находки. По удалении мягкой мозговой оболочки основание черепа остается покрытым dura mater, которую осматривают и отмечают встречающиеся иногда гнойные воспаления - последствия caries'a прилегающей пирамиды висбчной кости, гуммы, туберкулез и пр.

Далее внимательно осматривают все ее синусы и нередко при гнойном воспалении уха, находят в поперечной пазухе тромб (при caries'e пирамиды). Здесь особенное внимание обращают на состояние пирамиды височной кости, потому что при caries'e ее могут быть гнойные воспаления мозговых оболочек и даже абсцессы мозга. Продолжая осмотр durae matris, исследуют снаружи соответственным пуговчатым зондом дефекты кости, причиненные во время операции. Доходя до lamina vitiea, если она сохранена, проецируют эти дефекты на dura mater, точно устанавливая локализацию их. Исследуют также отношение dura к заболевшим участкам arachnoidea и pia (например, пути к абсцессу мозга или мозжечка, повреждения оболочек от разрезов скальпелем или иглой при пункции во время операции).

Далее обязательно вскрываются все синусы durae matris, в особенности при отогенном гнойном заболевании: sinus transversus до bulbus venae jugularis, sinus petrosus superior, inferior, sinus cavernosus.

Потом осматривают нервный пучок, находящийся в meatus acusticus internus и сопровождаемый arteria auditiva и vena auditiva.

После тщательного осмотра durae matris, ее снимают и этим обнажают основание черепа и височной кости. Для этого dura mater захватывается щипцами у края распила. При этом необходимо обратить внимание на те места, которые могут иметь прямое отношение к патологии височной кости. В месте aperturae aquaeductus vestibuli externae имеют в виду выходящий здесь ductus endolymphatlcus с saccus, помещающийся между листками durae matris (abscessus). Осматривают также костный жолоб, в котором проходит sinus sigmoideus (caries), fossa subarcuata (путь инфекции через отросток durae matris с его веной на задней поверхности пирамиды). Осматривают fissura petro-squamosa (на передней поверхности пирамиды), здесь, в особенности у детей, dura mater внедряется через открытый шов в полость среднего уха (путь для эндокраниального отогенного осложнения). Осмотрев обнаженные от durae matris височные кости и соседние к ней области, мы должны перейти к вскрытию полостей пирамиды. Вспоминая топографию этих полостей и проецируя их на переднюю поверхность пирамиды, пытаемся осторожно снять ее.

Для этого берем средней величины плоское долото и молоток и начинаем скалывать эту костную пластинку (передн. пов. пирам.) сверху, придерживаясь sulcus petrosus superior, начиная с латерального его конца в области antrum mastoideum. Поставив в этом месте долото и направив его приблизительно параллельно поверхности этой стенки, сильными короткими ударами снимаем слой кости, толщиною в несколько миллиметров. Удалив почти всю переднюю стенку пирамиды, открываем одновременно antrum mastoideum, барабанную полость, преддверие с двумя полукружными вертикальными каналами, улитку и часть п. facialis (во вскрытом его канале).

Чтобы обнажить n. octavus и при этом вскрыть vestibulum, снимаем долотом костные пластинки в соответственных местах. Потом открываем canalis caroticus и tuba Eustachii, снимая их крышку. Евстахиеву трубу рассекаем острыми ножницами со стороны tympanum.

Ячейки сосцевидного отростка открываются со стороны antrum (рис. 1).

Такой доступный, простой и скорый метод вскрытия полостей органа слуха дает возможность детально осмотреть и среднее и внутреннее ухо, выявить макроскопически патологические изменения, взять содержимое этих полостей для бактериологического исследования, а также исследовать каналы, свищи и ячейки сосцевидного отростка, улитку с ее нервным стволом и, наконец, обратить внимание на поражение кости и оперативные дефекты.

Рис. 1. Передняя поверхность пирамиды височной кости со вскрытыми полостями среднего и внутреннего уха.
А - antrum, периантральные ячейки и ячейки сосцевидного отростка; CSS - вскрытый верхний полукружный канал; V - вскрытое vestibulum; С - вскрытая улитка; NC - открытый nervus cochlearis; О - сочленение головки молоточка и тела наковальни.

Но при этом методе вследствие неравномерной хрупкости кости височной пирамиды и от неосторожных ударов молотком по долоту могут произойти несоразмерно большие разрушения пирамиды, она может расколоться на мелкие части, и нельзя будет точно проследить пути распространения болезненного процесса. При этом эффект операции также не может быть точно распознан.

Во избежание неудачи, вскрывают полости пирамиды височной кости для более точного и детального изучения их другим методом, и, чтобы не ломалась хрупкая часть пирамиды, вскрывают каждую часть ее отдельно.

Для предосторожности прежде всего снимают узким скошенным острым долотом tabula vitrea почти на всем протяжении пирамиды. Начинают скалывать крышку над meatus acusticus internus, потом tabula vitrea над улиткой и vestibulum. После этого осторожно удаляют tegmen tympani и вскрывают по всей длине верхний полукружный канал (острием долота). Вскрывают улитку и vestibulum, скалывая их верхние стенки. Для этого целесообразнее итти от meatus acusticus internus. Вставив сюда долото, сильные удары по нему направляют к верхушке пирамиды. При этом скалывается крышка улитки и vestibulum - тогда можно осмотреть их полости; здесь же открываются и свободно лежащие п. octavus и п. facialis. Потом можно вскрыть tuba Eustachii вместе с semicanalis m. tensoris tympani и carotis interna, удаляя долотом разделяющие их костные перегородки. При этом удается выпрепаровать хрящевую часть tubae Eustachii до ostium pharyngeum. Для этого удаляют часть alae majoris ossis sphenoidalis у foramen ovale (через который проходит третья ветвь n. trigemini) и скалывают верхушку пирамиды, приподнимая трубку крючком кверху.

При таком медленном методе удается точнее определить способы и пути распространения болезненного процесса при нагноениях, пути холестеатомы, образование перемычек, направление фистул, изменения в слуховых косточках и другие. При этом части слизистых оболочек могут быть повреждены и изменены, перепончатые органы внутреннего уха также могут быть разрушены, и пирамида височной кости с такими повреждениями не может-быть подвергнута микроскопическому исследованию.

Иногда бывают случаи, когда пути и способы распространения инфекции представляют особенный интерес, тогда, конечно, приходится исследовать их, не придерживаясь какой - либо секционной схемы.

Например, исследуют предполагаемые пути инфекции среднего или внутреннего уха со стороны Евстахиевой трубы, наружного или внутреннего слухового прохода.

При септическом тромбе в sinus sigmoideus исследуют пути инфекции, начиная с ячеек сосцевидного отростка, проникая в них сзади по направлению кпереди.

На каждом из этих путей инфекции можно брать материал для бактериологического исследования. Но бывают такие случаи, когда необходимо исследовать внутреннее ухо. гистологически, например, при глухонемоте или при профессиональной глухоте; тогда приходится выделять височную кость интактной и обрабатывать ее методами гистологической техники.

Выделяют также височную кость как музейный препарат, или для того, чтобы подробнее ее изучить в свежем состоянии, т.е. неде-кальцинированною и иногда декальцинированною.



1 2 3 4 5 6 7

[к оглавлению]